抗抑郁藥的戒斷反應(yīng)

抗抑郁藥的戒斷反應(yīng)

抗抑郁藥被使用以來(lái)，有一篇關(guān)于抗抑郁藥停止引起的戒斷反應(yīng)的報(bào)告，但這種反應(yīng)被醫(yī)生低估了。近來(lái),盡管還存在爭(zhēng)論,但停用抗抑郁藥后出現(xiàn)戒斷反應(yīng)的觀點(diǎn)漸漸被普遍接受,我們不能忽視它的存在。本文綜述有關(guān)的文獻(xiàn),來(lái)探討抗抑郁藥所致的戒斷反應(yīng)及其相關(guān)問(wèn)題。一、抗抑郁藥戒斷反應(yīng)上世紀(jì)80年代以前,美國(guó)衛(wèi)生官員拒絕承認(rèn)苯二氮ue108類(如安定、氯羥安定)的依賴問(wèn)題,因?yàn)樾l(wèi)生官員、廠家和醫(yī)生認(rèn)為每百萬(wàn)張苯二氮ue108類處方中僅有幾個(gè)病例產(chǎn)生依賴。直到上世紀(jì)80年代初,人們逐漸認(rèn)識(shí)到苯二氮ue108類的依賴問(wèn)題。到80年代中期,人們清楚地認(rèn)識(shí)到在美國(guó)大約50萬(wàn)人肯定產(chǎn)生藥癮,特別是老年人。在80年代晚期,苯二氮ue108類的處方量銳減,SSRIs(如氟西汀)的處方量增加。盡管沒(méi)有進(jìn)行過(guò)抗抑郁藥潛在依賴性的研究,但這些新的SSRIs受到廣泛歡迎,常常被作為苯二氮ue108類的替代品,這一觀念被多數(shù)精神病學(xué)家所認(rèn)可。他們?cè)凇皯?zhàn)勝抑郁的戰(zhàn)役”中強(qiáng)調(diào)抗抑郁藥在治療中非常有效,同時(shí)不出現(xiàn)苯二氮ue108類的藥物依賴問(wèn)題。這個(gè)“戰(zhàn)役”在相當(dāng)大程度上受到了SSRIs廠家的資助。盡管抗抑郁藥已經(jīng)使用近40年,并有散在的抗抑郁藥戒斷反應(yīng)的報(bào)道,但是抗抑郁藥戒斷反應(yīng)直到最近才引起重視。上世紀(jì)90年代初,新藥帕羅西汀使用后這個(gè)問(wèn)題才開(kāi)始被關(guān)注。Oehrberg等(1995年)在一項(xiàng)雙盲對(duì)照的研究中發(fā)現(xiàn)服用帕羅西汀治療12星期后的驚恐障礙患者中35%在停藥2星期內(nèi)出現(xiàn)戒斷反應(yīng)(大部輕度或中度),而對(duì)照組卻只有14%。盡管這項(xiàng)研究是在驚恐障礙的患者中完成的,但可能提示所有此類病人停用帕羅西汀后會(huì)有少數(shù)出現(xiàn)戒斷反應(yīng)。2002年發(fā)生在美國(guó)加尼福利亞州的一場(chǎng)訴訟案件使生產(chǎn)帕羅西汀的廠家GlaxoSmithkline公司修改了帕羅西汀的藥物使用說(shuō)明書(shū)。美國(guó)35名患者起訴了GlaxoSmithkline公司,理由是服用帕羅西汀后出現(xiàn)了戒斷反應(yīng)或戒斷綜合征。這場(chǎng)訴訟案后,GlaxoSmithkline公司修改了帕羅西汀的藥物說(shuō)明書(shū),特別提到了帕羅西汀的“停藥反應(yīng)”(discontinuationreaction)的危險(xiǎn)性。之后其它SSRIs藥也清楚地被發(fā)現(xiàn)有相似的戒斷反應(yīng),至少有50篇文章報(bào)道了SSRIs藥物的這一反應(yīng),有的病人甚至為此反應(yīng)而要求住院。但目前許多SSRIs藥的藥物使用說(shuō)明書(shū)沒(méi)有提出藥物發(fā)生戒斷反應(yīng)可能性的警告。1990年英國(guó)國(guó)家藥品集提出了抗抑郁藥能引起戒斷反應(yīng)的警告。但抗抑郁藥所致戒斷反應(yīng)幾乎沒(méi)有系統(tǒng)的研究,許多臨床醫(yī)生不知道抗抑郁藥戒斷反應(yīng)的存在。由于缺乏相關(guān)研究,抗抑郁藥戒斷反應(yīng)的發(fā)病率尚不清楚,另外抗抑郁藥戒斷反應(yīng)僅僅是一個(gè)使人痛苦的癥狀反應(yīng)還是提示一個(gè)疾病的先兆還不清楚,尚須進(jìn)一步研究。研究也顯示:半衰期短的SSRIs藥如帕羅西汀、舍曲林、文拉法新的戒斷反應(yīng)較半衰期長(zhǎng)的SSRIs藥如氟西汀多見(jiàn)。二、臨床表現(xiàn)及表現(xiàn)綜合一些研究結(jié)果,抗抑郁藥戒斷反應(yīng)可出現(xiàn)以下一些癥狀:①胃腸道癥狀:如惡心、嘔吐、厭食、腹瀉、腹部不適等。②流感樣癥狀:發(fā)熱、肌痛、疲勞、寒戰(zhàn)、頭痛、頭昏、眩暈等。③睡眠障礙:失眠、惡夢(mèng)、生動(dòng)夢(mèng)境、昏睡等。④感覺(jué)障礙:電擊感、麻刺感、感覺(jué)倒錯(cuò)等。⑤運(yùn)動(dòng)障礙:肌張力障礙、協(xié)調(diào)障礙、步態(tài)障礙、震顫等。⑥情感障礙:心境低落、焦慮、激惹、激越、驚恐、躁狂等。⑦其它癥狀:如記憶和注意集中困難、身體不適、虛弱、坐立不安、精神錯(cuò)亂、出汗、心律失常、攻擊行為等。三、藥物依賴的提出抗抑郁藥戒斷反應(yīng)的作用機(jī)制至少部分與膽堿能的反跳相關(guān),其它作用機(jī)制可能還涉及五羥色胺功能減退,以及多巴胺、鴉片受體等神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)的參與?？挂钟羲幨欠翊嬖谒幬镆蕾囀莻€(gè)有爭(zhēng)議的話題。按照ICD-10中關(guān)于“依賴”的定義,抗抑郁藥戒斷反應(yīng)的存在并不能說(shuō)明它存在藥物依賴。而在ICD-10中,戒斷狀態(tài)對(duì)依賴的診斷既不是充分條件也不是必要條件。在1998年至1999年美國(guó)藥物安全委員會(huì)(theCommitteeonSafetyofMedicine)分析了有關(guān)SSRIs戒斷反應(yīng)和可能依賴的文章指出所有SSRIs可能與停藥后的戒斷反應(yīng)有關(guān),但不存在藥物依賴。美國(guó)藥物安全委員會(huì)分析的所有的SSRIs信息都是當(dāng)時(shí)最新的信息。歐洲醫(yī)藥產(chǎn)品專賣委員會(huì)(CPMP)也得出相似結(jié)論,美國(guó)食品和藥物管理局也接受這個(gè)觀念?？挂钟羲帥](méi)有依賴的理由之一是據(jù)稱它們不出現(xiàn)耐受性,然而有研究指出持續(xù)使用丙咪嗪會(huì)出現(xiàn)抗膽堿能效應(yīng)的耐受性。因此抗抑郁藥沒(méi)有依賴的觀點(diǎn)尚缺乏強(qiáng)有力的說(shuō)服力。是否象苯二氮ue108類一樣存在潛在依賴的危險(xiǎn)性還需積累資料來(lái)證實(shí)。四、大學(xué)生抗抑郁藥戒斷反應(yīng)出現(xiàn)的原因之一是受認(rèn)識(shí)抗抑郁藥的戒斷反應(yīng)在臨床上有其重要意義,這種重要性在于:①盡管大多數(shù)戒斷反應(yīng)較輕,持續(xù)時(shí)間較短,但仍有少數(shù)是嚴(yán)重的或存在時(shí)間長(zhǎng),給病人帶來(lái)新的痛苦和不適。如果醫(yī)生能充分認(rèn)識(shí)到抗抑郁藥的戒斷反應(yīng),及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取措施減少或控制戒斷反應(yīng),就會(huì)減少或消除患者的痛苦。②由于缺乏抗抑郁藥戒斷反應(yīng)的認(rèn)識(shí),會(huì)導(dǎo)致不合適的治療。比如將抗抑郁藥戒斷反應(yīng)誤診為精神病的復(fù)燃,從而導(dǎo)致抗抑郁藥不必要的重新使用。下面兩點(diǎn)可以用來(lái)區(qū)別抗抑郁藥戒斷反應(yīng)與抑郁癥復(fù)燃:①抗抑郁藥的戒斷反應(yīng)常常在突然停服抗抑郁藥幾天內(nèi)出現(xiàn)(或在減量中出現(xiàn),但較少見(jiàn))且持續(xù)時(shí)間較短,在一天到三星期消失;相反,抑郁癥復(fù)燃在停用抗抑郁藥后第一星期內(nèi)出現(xiàn)是不常見(jiàn)的,復(fù)燃癥狀傾向于慢性遷延。②抗抑郁藥的戒斷反應(yīng)常在重新服用抗抑郁藥治療24小時(shí)內(nèi)控制,相反抑郁癥復(fù)燃控制則慢得多。另外還有許多抗抑郁藥的戒斷反應(yīng)是軀體不適,也可能導(dǎo)致為明確原因而去做大量的實(shí)驗(yàn)室檢查,以致浪費(fèi)金錢,加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此認(rèn)清抗抑郁藥的戒斷反應(yīng),能減少不必要的治療和不必要的費(fèi)用。③抗抑郁藥戒斷反應(yīng)使患者藥物治療依從性下降,而醫(yī)生缺乏對(duì)這種隱藏的依從性差的認(rèn)識(shí),可能導(dǎo)致醫(yī)生作出加大劑量或換用另一種抗抑郁藥的錯(cuò)誤決定。認(rèn)清抗抑郁藥的戒斷反應(yīng),并采取一些措施,比如采取心理治療來(lái)改善患者的依從性就不會(huì)導(dǎo)致不適當(dāng)?shù)闹委煛Ｎ濉⒖挂钟羲幍氖褂煤驼w處理不當(dāng)為了減少抗抑郁藥戒斷反應(yīng)發(fā)生的可能性,英國(guó)國(guó)家藥品集推薦:抗抑郁藥在連續(xù)使用8星期或更長(zhǎng)時(shí)間時(shí)不應(yīng)突然停藥,應(yīng)在4星期左右逐漸減量?，F(xiàn)在研究認(rèn)為:抗抑郁藥在一星期或兩星期減量能使戒斷反應(yīng)減少到最少。當(dāng)患者在剛停用抗抑郁藥或還在治療時(shí)出現(xiàn)其它不能解釋的軀體或心理癥狀,醫(yī)生應(yīng)考慮戒斷反應(yīng)的存在。當(dāng)然幾天的抗抑郁藥使用后停服,不需要考慮戒斷反應(yīng)。當(dāng)患者服用抗抑郁藥依從性