胃癌病程記錄范文

胃癌病程統(tǒng)計(jì)范文住院病歷首頁(yè)醫(yī)療付費(fèi)方式：全自費(fèi)健康卡號(hào)：第1次住院病案號(hào)：姓名：劉X性別：男年紀(jì)：36歲職業(yè)：無(wú)業(yè)民族：漢族婚姻：離異出生地：哈爾濱市住址：哈爾濱市XXX114號(hào)入院日期：1998-09-16統(tǒng)計(jì)日期：1998-11-99病史敘述者：患者本人可靠程度：可靠主訴左上腹痛十余天現(xiàn)病史患者于十余天前無(wú)誘因下出現(xiàn)左上腹部陣發(fā)性隱痛并伴有噯氣，于進(jìn)食后疼痛加劇，按壓后稍有緩和。無(wú)惡心、嘔吐。于20xx年4月9日入住我院，病程中無(wú)發(fā)熱，大便量少，小便正常，肛門(mén)排氣次數(shù)頻繁，睡眠可，精神可，食納差，發(fā)病至今體重減輕4斤。既往史有胃病史，低血壓，否認(rèn)高血壓、糖尿病史，否認(rèn)特殊藥品、食物過(guò)敏史系統(tǒng)回想頭頸五官無(wú)視力障礙，耳聾、耳鳴、眩暈、鼻出血、牙痛、牙齦出血及聲音嘶啞史呼吸系統(tǒng)無(wú)咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難、發(fā)熱、胸痛、盜汗等循環(huán)系統(tǒng)無(wú)心悸、活動(dòng)后氣促、心前區(qū)痛、下肢水腫、腹水、頭暈、頭痛、暈厥、血壓增高史消化系統(tǒng)無(wú)噯氣、反酸、吞咽困難、腹痛、腹瀉、嘔吐、黃疸、嘔血和黑便史。泌尿系統(tǒng)無(wú)尿頻、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量異常、排尿困難、血壓升高、顏面水腫史造血系統(tǒng)無(wú)皮膚蒼白、頭暈、眼花、耳鳴、記憶力減退、心悸、舌痛、皮膚粘膜出血、黃疸、淋巴結(jié)及肝脾腫大、骨骼痛史內(nèi)分泌與代謝系統(tǒng)無(wú)怕熱、多汗、乏力、頭痛、視力障礙、煩渴、多尿、水腫、明顯肥胖或明顯消瘦史。無(wú)毛發(fā)增多或脫落、色素從容、性功效變化。肌肉骨骼系統(tǒng)無(wú)疼痛、關(guān)節(jié)紅腫、關(guān)節(jié)畸形、肢體活動(dòng)障礙及肌無(wú)力、肌肉萎縮神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)頭痛、暈厥、記憶力減退、語(yǔ)言障礙、失眠、意識(shí)障礙、皮膚感覺(jué)異常、癱瘓、抽搐精神狀態(tài)無(wú)幻覺(jué)、妄想、定向力障礙、情緒異常史。個(gè)人史生于哈爾濱，長(zhǎng)于哈爾濱，無(wú)外地久居史，無(wú)血吸蟲(chóng)病疫水接觸史，無(wú)煙酒與特殊嗜好，否認(rèn)吸毒冶游史，無(wú)工業(yè)毒物接觸史，無(wú)重大精神創(chuàng)傷史婚育史已婚已育，現(xiàn)有1子，家人體健家族史家族中無(wú)遺傳性疾病及傳染病史體格檢查體溫37oC脈搏100次/分呼吸18次/分血壓110/70mmHg普通狀況發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，體型正常，呈急性面容，神志清晰。皮膚粘膜溫度正常，未見(jiàn)黃疸、皮疹或出血點(diǎn)淋巴結(jié)全身淺淋巴結(jié)無(wú)腫大頭部頭型正常，頭發(fā)色黑，有光澤，分布均勻，頭部無(wú)疤痕，雙頰微紅眼：眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜未見(jiàn)出血點(diǎn)，鞏膜無(wú)黃染，角膜透明，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在，集合反射存在，閱讀視力正常耳：無(wú)流膿及乳突壓痛，聽(tīng)力正常鼻：鼻道暢通，中隔無(wú)偏曲，無(wú)流涕，上頜竇與額竇無(wú)壓痛口：唇紅，無(wú)發(fā)紺，牙齒排列整潔，牙齦無(wú)紅腫流膿，扁桃體正常無(wú)紅腫，聲音無(wú)嘶啞頸部無(wú)抵抗，兩側(cè)對(duì)稱(chēng)，無(wú)頸靜脈怒張，并可見(jiàn)頸動(dòng)脈搏動(dòng)，氣管居中，甲狀腺不再腫大胸部胸廓對(duì)稱(chēng)，胸式呼吸為主，呼吸節(jié)律正常肺臟：視：呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)相等觸：兩側(cè)呼吸動(dòng)度均等，兩側(cè)語(yǔ)言震顫無(wú)明顯差別，無(wú)胸膜摩擦感。叩：呈清音，肺下界位于右側(cè)鎖骨中線(xiàn)上第5肋間，肩胛線(xiàn)第9肋間，左側(cè)肩胛線(xiàn)第10肋間，雙肺下界移動(dòng)度約4cm。聽(tīng)：呼吸音粗糙，無(wú)病理性呼吸音。心臟：視：心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)于左側(cè)第5肋間鎖骨中線(xiàn)內(nèi)1.0cm。搏動(dòng)范疇直徑約1.5cm觸：心尖部無(wú)震顫、摩擦感及抬舉性搏動(dòng)，心尖搏動(dòng)位置同上叩：心臟相對(duì)濁音界以下：鎖骨中線(xiàn)與前正中線(xiàn)之間距離為9厘米聽(tīng)：心率100次/分，心律整潔，無(wú)心包摩擦音橈動(dòng)脈：搏動(dòng)有力，節(jié)律整潔，無(wú)奇脈或脈搏短絀、水沖脈，血管壁彈性正常，脈率100次/分。周邊血管征：無(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng)及槍擊音腹部視：腹對(duì)稱(chēng)，可見(jiàn)胃型，腹壁靜脈無(wú)怒張，無(wú)皮疹、瘢痕。觸：無(wú)壓痛、反跳痛，肝、脾和腎未觸及。叩：無(wú)移動(dòng)性濁音，聽(tīng)：腸鳴音亢進(jìn)，聞及振水音。肛門(mén)與直腸：無(wú)肛裂、脫肛、瘺管和痔瘡，直腸指檢正常，未發(fā)現(xiàn)腫物，無(wú)狹窄和壓痛。外生殖器：陰毛分布不正常，外陰發(fā)育正常骨骼肌肉：脊柱正常，四肢無(wú)畸形，無(wú)紅腫，關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限，肌張力無(wú)異常。神經(jīng)系統(tǒng)：深淺感覺(jué)存在，腹壁反射存在，二頭肌、膝腱及跟腱反射正常。Babinski征（—），Oppenheim征（—），Kernig征（—），Brudzinski征（—）。實(shí)驗(yàn)室及其它檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、胸部X片、CT、胃鏡、心電圖摘要患者于十余天前無(wú)誘因下出現(xiàn)左上腹部陣發(fā)性隱痛并伴有噯氣，于進(jìn)食后疼痛加劇，按壓后稍有緩和。無(wú)惡心、嘔吐。于19xx年9月16日入住我院，病程中無(wú)發(fā)熱，大便量少，小便正常，肛門(mén)排氣次數(shù)頻繁，睡眠可，精神可，食納差，發(fā)病至今體重減輕4斤?；颊哌^(guò)去有胃病史，平日有低血壓，無(wú)血吸蟲(chóng)病疫水及結(jié)核病接觸史。個(gè)人史、婚育史、家族史無(wú)特殊。體檢：體溫37oC，脈搏100次/分，呼吸18次/分，血壓110/70mmHg。神志清晰，呼吸運(yùn)動(dòng)正常，顏面口唇無(wú)發(fā)紺。胸廓對(duì)稱(chēng)，兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱(chēng)，心率100次/分，心率整潔，無(wú)心包摩擦音。腹部可見(jiàn)胃型，無(wú)壓痛、反跳痛，叩診無(wú)移動(dòng)性濁音，肝脾肋下未觸及。實(shí)驗(yàn)室及其它檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、胸部X片、CT、胃鏡、心電圖初步診療：〈胃角〉印戒細(xì)胞癌。醫(yī)師簽名：哈爾濱市第四醫(yī)院手術(shù)記錄胃癌姑息切除術(shù)，遠(yuǎn)端胃部分切除，畢Ⅱ式吻合手術(shù)日期：1998-10-25術(shù)前診療：〈胃角〉印戒細(xì)胞癌。術(shù)后診療：手術(shù)方式：胃癌姑息切除術(shù)，胃部分切除，畢Ⅱ式吻合，肝門(mén)部淋巴結(jié)無(wú)水酒精注射麻醉方式：插管全麻術(shù)中所見(jiàn)：腹腔內(nèi)未見(jiàn)明顯腹水，胃小灣側(cè)胃角處后壁巨大潰瘍性病灶，6*8cm大小，質(zhì)硬，浸出漿肌層，侵犯胰腺，橫結(jié)腸系膜，及肝門(mén)。胃小彎側(cè)，肝門(mén)部多枚腫大淋巴結(jié)。肝臟、膽囊、脾臟、雙腎、腹壁及盆腔等未見(jiàn)轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)。手術(shù)通過(guò)：1．氣插全麻，常規(guī)導(dǎo)尿，消毒鋪巾。2．取上腹部正中由劍突至臍下1cm切口。3.逐級(jí)進(jìn)腹,探查腹腔，見(jiàn)肝、膽、脾、腹壁及盆腔未見(jiàn)明顯轉(zhuǎn)移。4．在橫結(jié)腸上緣剪開(kāi)胃結(jié)腸韌帶，見(jiàn)胃后壁細(xì)胞癌廣泛侵犯橫結(jié)腸系膜。分離胃后壁與橫結(jié)腸系膜后見(jiàn)細(xì)胞癌侵犯胰頭部，同時(shí)見(jiàn)肝門(mén)部多枚腫大淋巴結(jié)，難以根治切除，決定行胃癌姑息切除術(shù)，遠(yuǎn)端胃次全切除，畢Ⅱ式吻合，肝門(mén)部淋巴結(jié)無(wú)水酒精注射。5．分離胃后壁與胰腺組織，游離胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈根部，將胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈由胰十二指腸動(dòng)脈分支根部離斷結(jié)扎。6．游離小網(wǎng)膜，在肝下緣切開(kāi)小網(wǎng)膜，清掃肝十二指腸韌帶及肝總動(dòng)脈旁淋巴結(jié),離斷胃右動(dòng)脈。7．在幽門(mén)右側(cè)約4cm處離斷十二指腸。采用2-0Vicycle線(xiàn)全層持續(xù)縫合和絲線(xiàn)漿肌層間斷縫正當(dāng)關(guān)閉十二指腸殘端。8．切斷胃左動(dòng)靜脈。于小彎側(cè)距細(xì)胞癌6cm處，大彎側(cè)脾門(mén)下方離斷胃，移去標(biāo)本。10.胃腸吻合重建通路：距屈氏韌帶25cm處提起空腸行