血液透析評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

二十二、血液凈化管理與持續(xù)改善評(píng)審原則評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審辦法鑒定成果（達(dá)成“A”檔的闡明）4．22．1專(zhuān)業(yè)設(shè)立、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施合理，符合國(guó)家法律、法規(guī)及衛(wèi)生部《血液透析室基本原則》、《血液凈化原則操作規(guī)程（）》、《血液透析室管理規(guī)范》的規(guī)定，滿足醫(yī)院功效任務(wù)規(guī)定。．22．1．1

血液透析室設(shè)立符合規(guī)范。【Ｃ】

1．血液透析為省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)核準(zhǔn)的診療科目。

2．按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室基本原則》的各項(xiàng)規(guī)定設(shè)立。

3．按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析管理規(guī)范》加強(qiáng)管理。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

有主管部門(mén)對(duì)血液透析室進(jìn)行監(jiān)督管理?！荆痢糠稀埃隆保?/p>

血液透析室建設(shè)符合原則規(guī)定，管理規(guī)范。4．22．1．2

醫(yī)、護(hù)、技崗位設(shè)立滿足醫(yī)院功效與任務(wù)規(guī)定。【Ｃ】

1．最少有2名執(zhí)業(yè)醫(yī)師，其中最少有1名含有腎臟病學(xué)中級(jí)以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。20臺(tái)血液透析機(jī)以上，每增加10臺(tái)血液透析機(jī)最少增加1名執(zhí)業(yè)醫(yī)師；血液透析室負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)由含有腎臟病學(xué)副高以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔(dān)任。

2．每臺(tái)血液透析機(jī)最少配備0.4名護(hù)士；血液透析室護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理組長(zhǎng)應(yīng)由含有一定透析護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)的中級(jí)以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的注冊(cè)護(hù)士擔(dān)任。

3．最少有1名技師，該技師應(yīng)當(dāng)含有機(jī)械和電子學(xué)知識(shí)以及一定的醫(yī)療知識(shí)，熟悉血液透析機(jī)和水解決設(shè)備的性能構(gòu)造、工作原理和維修技術(shù)；

4．上述崗位有明確職責(zé)。

5．醫(yī)師、護(hù)士和技師應(yīng)含有3個(gè)月以上三級(jí)醫(yī)院血液透析工作經(jīng)歷或培訓(xùn)經(jīng)歷。查看班表人員配備；查看護(hù)長(zhǎng)、組長(zhǎng)及護(hù)士的資格證書(shū)或培訓(xùn)證書(shū)、培訓(xùn)統(tǒng)計(jì)；查看崗位職責(zé)及提問(wèn)護(hù)士【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有保障崗位配備和人員培訓(xùn)的管理方法。

2．有主管部門(mén)推行監(jiān)督管理職責(zé)，對(duì)問(wèn)題和缺點(diǎn)有改善方法。查看培訓(xùn)制度；查看質(zhì)量管理與持續(xù)改善統(tǒng)計(jì)及改善效果【Ａ】符合“Ｂ”，并

對(duì)醫(yī)、護(hù)、技人員的履職能力進(jìn)行定時(shí)評(píng)價(jià)，各崗位配備符合規(guī)范。查看護(hù)士能力評(píng)定及考核狀況4．22．1．3

分區(qū)布局、設(shè)施設(shè)備符合有關(guān)規(guī)定。【Ｃ】

1．分區(qū)布局

（1）布局和流程應(yīng)滿足工作需要，符合醫(yī)院感染控制規(guī)定，分辨清潔區(qū)和污染區(qū)。

（2）含有對(duì)應(yīng)的工作區(qū)，涉及普通透析治療區(qū)、隔離透析治療區(qū)、水解決間、治療室、候診區(qū)、接診區(qū)、儲(chǔ)存室、污物解決區(qū)和醫(yī)務(wù)人員辦公區(qū)等基本功效區(qū)域。開(kāi)展透析器復(fù)用的，還應(yīng)設(shè)立復(fù)用間。

2．房屋、設(shè)施

（1）每個(gè)血液透析單元由一臺(tái)血液透析機(jī)和一張透析床（椅）構(gòu)成，使用面積不少于3.2平方米；血液透析單元間距能滿足醫(yī)療救治及醫(yī)院感染控制的需要；

（2）每一種透析單元配有電源插座組、反滲水供應(yīng)接口和廢透析液排水接口，透析中心配備供氧裝置、中心負(fù)壓接口或者可移動(dòng)負(fù)壓抽吸裝置。

（3）透析治療區(qū)內(nèi)設(shè)立護(hù)士工作站，便于護(hù)士對(duì)患者實(shí)施觀察及護(hù)理技術(shù)操作；

（4）水解決間的使用面積不低于水解決機(jī)占地面積的1.5倍；

（5）治療室等其它區(qū)域面積和設(shè)施能夠滿足正常工作的需要。

3．設(shè)備

（1）基本設(shè)備：最少配備10臺(tái)血液透析機(jī)；配備滿足工作需要的水解決設(shè)備、供氧裝置、負(fù)壓吸引裝置，必要的職業(yè)防護(hù)物品；開(kāi)展透析器復(fù)用的，應(yīng)當(dāng)配備對(duì)應(yīng)的設(shè)備。

（2）急救設(shè)備：心臟除顫器、簡(jiǎn)易呼吸器、急救車(chē)。

（3）信息化設(shè)備：最少含有1臺(tái)能夠上網(wǎng)的電腦?，F(xiàn)場(chǎng)查看各區(qū)域設(shè)立合理【Ｂ】符合“Ｃ”，并

有保障上述規(guī)定貫徹的方法，對(duì)問(wèn)題和缺點(diǎn)及時(shí)反饋，有改善?！荆痢糠稀埃隆保?/p>

持續(xù)改善有成效，布局與分區(qū)、設(shè)施設(shè)備配備完全符合有關(guān)規(guī)定。4．22．2有質(zhì)量管理制度與緊急解決預(yù)案，貫徹方法，保障安全。鑒定成果（達(dá)成“A”檔的闡明）4．22．2．1

有質(zhì)量管理制度與崗位職責(zé)。

【Ｃ】

1．有質(zhì)量管理制度和崗位職責(zé)，按照《血液凈化原則操作規(guī)程》開(kāi)展血液透析質(zhì)量及有關(guān)工作，建立合理、規(guī)范的血液透析治療流程。

2．有崗位職責(zé)，有關(guān)人員知曉其履職規(guī)定。查看工作流程、原則及工作指導(dǎo)，抽查2名護(hù)士對(duì)操作規(guī)程、崗位職責(zé)的知曉狀況【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．對(duì)有關(guān)制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程的貫徹狀況進(jìn)行檢查。

2．對(duì)血液透析室的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和影響醫(yī)療安全的高危因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和反饋，提出控制方法?，F(xiàn)場(chǎng)抽考護(hù)士的操作技術(shù)；查看高危因素的監(jiān)測(cè)、分析狀況，并查看或提問(wèn)護(hù)士的應(yīng)急解決；【Ａ】符合“Ｂ”，并

通過(guò)信息系統(tǒng)加強(qiáng)血液透析質(zhì)量監(jiān)測(cè)，追蹤和分析有關(guān)數(shù)據(jù)，增進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改善。查看質(zhì)量管理數(shù)據(jù)與持續(xù)改善的狀況。4．22．2．2

有血液透析患者登記及病歷管理制度?！荆谩?/p>

1．有血液透析患者接診、登記有關(guān)制度，實(shí)施患者實(shí)名制管理。

2．透析病歷涉及初次病歷、透析統(tǒng)計(jì)、化驗(yàn)統(tǒng)計(jì)、用藥統(tǒng)計(jì)等。

3．病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，有培訓(xùn)與教育。書(shū)寫(xiě)精確及時(shí)，有培訓(xùn)統(tǒng)計(jì)?！荆隆糠稀埃谩?，并

院科兩級(jí)對(duì)制度貫徹狀況有監(jiān)督檢查，有問(wèn)題與缺點(diǎn)及時(shí)反饋，有改善方法?！荆痢糠稀埃隆?，并

登記資料完善，病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，改善方法貫徹。4．22．2．3

有設(shè)備的操作規(guī)范與設(shè)備維護(hù)制度?！荆谩?/p>

1．有設(shè)備的操作規(guī)范，使用者通過(guò)培訓(xùn)。

2．建立透析設(shè)備檔案，對(duì)透析設(shè)備進(jìn)行日常維護(hù)，確保透析機(jī)及其它有關(guān)設(shè)備正常運(yùn)行。設(shè)備使用與維護(hù)有統(tǒng)計(jì)?！荆隆糠稀埃谩?，并

對(duì)制度貫徹狀況進(jìn)行監(jiān)督檢查并統(tǒng)計(jì)，對(duì)存在的問(wèn)題與缺點(diǎn)有改善方法?！荆痢糠稀埃隆?，并

設(shè)備操作規(guī)范，設(shè)備維修響應(yīng)及時(shí)，使用、維修統(tǒng)計(jì)完整，改善方法貫徹。4．22．2．4

有緊急意外狀況與并發(fā)癥的緊急解決預(yù)案。【Ｃ】

1．有緊急意外狀況（停電、停水、火災(zāi)、地震等）的解決預(yù)案。

2．有常見(jiàn)并發(fā)癥（透析中低血壓、肌肉痙攣、惡心和嘔吐、頭痛、胸痛和背痛、皮膚瘙癢、失衡綜合征、透析器反映、心律失常、溶血、空氣栓塞、發(fā)熱、透析器破膜、體外循環(huán)凝血）的緊急解決流程。

3．對(duì)上述內(nèi)容有培訓(xùn)，有關(guān)人員均能純熟掌握。

4．對(duì)應(yīng)急預(yù)案與解決流程有演習(xí)（最少每年一次），有統(tǒng)計(jì)，有討論與評(píng)價(jià)。查看應(yīng)急預(yù)案及解決狀況；查看培訓(xùn)及演習(xí)統(tǒng)計(jì)；提問(wèn)應(yīng)急預(yù)案的掌握。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有完整的意外狀況及并發(fā)癥登記，定時(shí)總結(jié)分析，有改善方法。

2．按規(guī)定實(shí)施不良事件無(wú)責(zé)報(bào)告。查看意外狀況統(tǒng)計(jì)、總結(jié)及分析【Ａ】符合“Ｂ”，并

對(duì)方法貫徹狀況進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改善。查看持續(xù)質(zhì)量改善狀況4．22．3嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與流程，有完整的監(jiān)測(cè)統(tǒng)計(jì)與應(yīng)急管理預(yù)案。鑒定成果（達(dá)成“A”檔的闡明）4．22．3．1

執(zhí)行醫(yī)院感染管理的有關(guān)制度與流程?！荆谩?/p>

1．有醫(yī)院感染管理的有關(guān)制度。

2．有傳染病患者隔離制度與具體方法。

3．有醫(yī)院感染緊急狀況的解決預(yù)案，并能定時(shí)演習(xí)。現(xiàn)場(chǎng)查看資料及考核制度的執(zhí)行；有感染案例的應(yīng)急演習(xí)及解決?！荆隆糠稀埃谩?，并

1．主管部門(mén)和科室檢查制度貫徹狀況，對(duì)存在問(wèn)題與缺點(diǎn)有改善的方法。

2．建立醫(yī)院感染控制監(jiān)測(cè)制度，設(shè)定感染控制指標(biāo)，開(kāi)展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和感染病例監(jiān)測(cè)。查看主管部門(mén)及科室的監(jiān)管統(tǒng)計(jì)?！荆痢糠稀埃隆?，并

醫(yī)院感染管理與有關(guān)主管部門(mén)對(duì)問(wèn)題與缺點(diǎn)改善狀況進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)，持續(xù)改善有成效。對(duì)存在問(wèn)題有分析及改善。4．22．3．2

患者進(jìn)入血液凈化室邁進(jìn)行血液傳輸性疾病檢測(cè)?！荆谩?/p>

1．有接診制度，對(duì)全部初次透析的患者進(jìn)行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的有關(guān)檢查，每六個(gè)月復(fù)查1次。

2．乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋體及艾滋病病毒感染的患者應(yīng)當(dāng)分別在各自隔離透析治療間或者隔離透析治療區(qū)進(jìn)行專(zhuān)機(jī)血液透析。

3．向患者及家眷、授權(quán)委托人進(jìn)行血液傳輸性疾病方面的解釋闡明，訂立血液透析知情同意書(shū)。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

有主管部門(mén)監(jiān)督檢查統(tǒng)計(jì)，科室對(duì)存在問(wèn)題與缺點(diǎn)有改善方法?！荆痢糠稀埃隆保?/p>

醫(yī)院感染管理與主管部門(mén)對(duì)問(wèn)題與缺點(diǎn)改善狀況進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)，有持續(xù)改善。4．22．3．3

醫(yī)療廢物管理符合有關(guān)規(guī)定?！荆谩?/p>

1．按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行對(duì)的分類(lèi)和解決。

2．廢液排入污水解決系統(tǒng)。

3．定時(shí)對(duì)反滲機(jī)和供水管路進(jìn)行消毒和沖洗，沖洗后檢測(cè)消毒劑殘留量，有統(tǒng)計(jì)。1.現(xiàn)場(chǎng)查看醫(yī)療廢物的解決狀況?！荆隆糠稀埃谩?，并

主管部門(mén)定時(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問(wèn)題與缺點(diǎn)有改善方法。1.查看持續(xù)質(zhì)量改善統(tǒng)計(jì)?！荆痢糠稀埃隆?，并

醫(yī)院感染管理與主管部門(mén)對(duì)醫(yī)療廢物管理進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)，有持續(xù)改善。1.查看醫(yī)療廢物管理檢查統(tǒng)計(jì)。4．22．4血液透析機(jī)與水解決設(shè)備符合規(guī)定。鑒定成果（達(dá)成“A”檔的闡明）4．22．4．1

血液透析機(jī)符合國(guó)標(biāo)規(guī)定?！荆谩?/p>

1．血液透析室設(shè)立4個(gè)以上透析單元，血液透析機(jī)符合國(guó)標(biāo)規(guī)定。

2．有設(shè)備檔案與統(tǒng)計(jì)，每一臺(tái)透析機(jī)都建立檔案，檔案內(nèi)容最少涉及透析機(jī)的出廠信息（技術(shù)信息和操作信息）、操作運(yùn)行和維修統(tǒng)計(jì)等。

3．在用的透析機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)正常，超濾精確、監(jiān)測(cè)系統(tǒng)和報(bào)警系統(tǒng)工作正常，有定時(shí)校驗(yàn)統(tǒng)計(jì)。

4．有操作運(yùn)行和維修統(tǒng)計(jì)?！荆隆糠稀埃谩?，并

1．科室對(duì)存在問(wèn)題與缺點(diǎn)有改善方法。

2．主管部門(mén)進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)。【Ａ】符合“Ｂ”，并

各項(xiàng)工作統(tǒng)計(jì)完整。4．22．4．2

在用水解決設(shè)備的前解決和反滲機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)正常，供應(yīng)充足的反滲水。【Ｃ】

1．水解決設(shè)備符合國(guó)標(biāo)規(guī)定。

2．有設(shè)備檔案與統(tǒng)計(jì)，最少涉及水解決設(shè)備的出廠信息（技術(shù)信息和操作信息）、消毒和沖洗統(tǒng)計(jì)、出現(xiàn)的問(wèn)題和定時(shí)維修統(tǒng)計(jì)。

3．反滲水供應(yīng)線路上不設(shè)開(kāi)放式儲(chǔ)水裝置，避免二次污染的方法。

4．有操作運(yùn)行和維修統(tǒng)計(jì)。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．科室對(duì)存在問(wèn)題與缺點(diǎn)有改善方法。

2．主管部門(mén)進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)?！荆痢糠稀埃隆?，并

各項(xiàng)工作統(tǒng)計(jì)完整。4．22．4．3

多個(gè)透析器材管理符合規(guī)定?！荆谩?/p>

1．多個(gè)透析器材符合國(guó)標(biāo)，寄存在符合條件的庫(kù)房?jī)?nèi)。

2．有提取使用流程與登記制度。

3．使用前認(rèn)真檢查，無(wú)過(guò)期、破損現(xiàn)象。

4．統(tǒng)計(jì)有關(guān)的不良反映，并有應(yīng)對(duì)解決流程?！荆隆糠稀埃谩保?/p>

1．科室對(duì)存在問(wèn)題與缺點(diǎn)有改善方法。

2．主管部門(mén)進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)?！荆痢糠稀埃隆保?/p>

醫(yī)院感染管理與主管部門(mén)對(duì)問(wèn)題與缺點(diǎn)改善狀況進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改善。4．22．5透析液的配制符合規(guī)定，透析用水化學(xué)污染物、透析液細(xì)菌及內(nèi)毒素檢測(cè)達(dá)標(biāo)。鑒定成果（達(dá)成“A”檔的闡明）4．22．5．1

有透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測(cè)制度與執(zhí)行的流程，有完整的水質(zhì)量監(jiān)測(cè)統(tǒng)計(jì)?！荆谩?/p>

1．有透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測(cè)制度與執(zhí)行的流程。

2．有完整的水質(zhì)量監(jiān)測(cè)統(tǒng)計(jì)。

（1）透析用水符合有關(guān)規(guī)范。參考美國(guó)醫(yī)療器械協(xié)會(huì)（ＡＡＭＩ）對(duì)血液透析用水的規(guī)定管理。

（2）透析用水定時(shí)進(jìn)行殘存氯及硬度檢測(cè)及電導(dǎo)率監(jiān)測(cè)（前解決系統(tǒng)）。

（3）透析液內(nèi)毒素和反滲水化學(xué)污染物檢測(cè)合格?！荆隆糠稀埃谩保?/p>

科室有監(jiān)督檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題有改善方法?！荆痢糠稀埃隆保?/p>

對(duì)改善方法貫徹狀況有評(píng)價(jià)，持續(xù)改善有效。4．22．5．2

透析液配制符合規(guī)定?！荆谩?/p>

1．透析液和透析粉符合國(guó)標(biāo)。

2．透析液配制有操作常規(guī)。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

科室按照制度和流程貫徹監(jiān)督檢查并統(tǒng)計(jì)【Ａ】符合“Ｂ”，并

主管部門(mén)對(duì)問(wèn)題與缺點(diǎn)進(jìn)行追蹤，持續(xù)改善有成效。4．22．6執(zhí)行《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》。鑒定成果（達(dá)成“A”檔的闡明）4．22．6．1

醫(yī)院對(duì)透析器復(fù)用有管理制度和流程，患者知情同意有明確的規(guī)定?！荆谩?/p>

1．對(duì)透析器復(fù)用有明確的管理制度和流程。

2．除依法同意的有明確標(biāo)記的可重復(fù)使用的血液透析器外，不復(fù)用其它任何透析器。

3．醫(yī)院對(duì)透析器復(fù)用的知情同意有明確的規(guī)定。

（1）復(fù)用前應(yīng)向患者或其家眷、授權(quán)委托人闡明復(fù)用的意義及可能碰到的不可預(yù)知的危害，可選擇與否復(fù)用并訂立知情同意書(shū)。

（2）乙型肝炎病毒抗原、丙型肝炎病毒抗體標(biāo)志物陽(yáng)性的患者，以及艾滋病毒攜帶者或艾滋病患者嚴(yán)禁復(fù)用。對(duì)可能通過(guò)血液傳輸?shù)膫魅静』颊卟荒軓?fù)用。

4．全部復(fù)用統(tǒng)計(jì)都應(yīng)符合醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)的規(guī)定，需注明統(tǒng)計(jì)日期及時(shí)間并簽名。查看復(fù)用人員培訓(xùn)的統(tǒng)計(jì)及考核狀況；現(xiàn)場(chǎng)考核復(fù)用人員的操作；環(huán)境設(shè)立合理，儲(chǔ)存間與復(fù)用間分開(kāi)設(shè)立。查看應(yīng)急解決設(shè)施和復(fù)用人員的防護(hù)裝置?！荆隆糠稀埃谩?，并

1．復(fù)用登記統(tǒng)計(jì)完整，復(fù)用案例與透析器可追溯。

2．科室有監(jiān)督檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題有改善方法。查看追溯及分析改善統(tǒng)計(jì)?！荆痢糠稀埃隆?，并

醫(yī)院感染管理與職能部門(mén)對(duì)問(wèn)題與缺點(diǎn)進(jìn)行追蹤，持續(xù)改善有成效。4．22．6．2

對(duì)從事血液透析器復(fù)用的人員資質(zhì)有規(guī)定?！荆谩?/p>

1．從事血液透析器復(fù)用的人員必須是護(hù)理人員、技術(shù)員或通過(guò)培訓(xùn)的專(zhuān)門(mén)人員。復(fù)用人員通過(guò)充足的培訓(xùn)及繼續(xù)教育，能理解復(fù)用的每個(gè)環(huán)節(jié)及意義，能夠按照每個(gè)流程進(jìn)行操作，并符合復(fù)用技術(shù)資格規(guī)定。

2．復(fù)用過(guò)程中對(duì)消毒劑過(guò)敏的患者使用過(guò)的血液透析器不能復(fù)用。

3．有血液透析器復(fù)用操作流程，有設(shè)備檢測(cè)統(tǒng)計(jì)。

（1）復(fù)用設(shè)備合理設(shè)計(jì)，并經(jīng)測(cè)試能夠完畢預(yù)定的任務(wù)。

（2）血液透析器復(fù)用只能用于同一患者，標(biāo)簽必須能夠確認(rèn)使用該血液透析器的患者，復(fù)用及透析后筆跡應(yīng)不受影響，血液透析器標(biāo)簽不應(yīng)遮蓋產(chǎn)品型號(hào)、批號(hào)、血液及透析液流向等有關(guān)信息。

4．抽查血液透析器復(fù)用次數(shù)均不超出規(guī)定規(guī)定。

（1）采用半自動(dòng)復(fù)用流程，低通量血液透析器復(fù)用次數(shù)應(yīng)不超出5次，高通量血液透析器復(fù)用次數(shù)不超出10次。

（2）采用自動(dòng)復(fù)用流程，低通量血液透析器推薦復(fù)用次數(shù)不超出10次，高通量血液透析器推薦復(fù)用次數(shù)不超出20次。

5．廢棄血液透析器有登記、有解決流程。查看復(fù)用人員資質(zhì)材料；現(xiàn)場(chǎng)查看復(fù)用材料與否合符規(guī)定；查看復(fù)用材料的使用登記及解決?！荆隆糠稀埃谩?，并

科室有監(jiān)督檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題有改善方法。有監(jiān)督檢查統(tǒng)計(jì)【Ａ】符合“Ｂ”，并

醫(yī)院感染管理與職能部門(mén)對(duì)問(wèn)題與缺點(diǎn)改善狀況進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改善。有持續(xù)改善統(tǒng)計(jì)4．22．7科主任與含有資質(zhì)的質(zhì)量控制人員構(gòu)成團(tuán)體，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，保障血液透析患者的安全，重點(diǎn)是定時(shí)對(duì)血液透析常見(jiàn)并發(fā)癥的防止解決和血液透析充足性評(píng)價(jià)，增進(jìn)持續(xù)改善。4．22．7．1

有科室質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)科室質(zhì)量與安全管理。

【Ｃ】

1．由科主任、護(hù)士長(zhǎng)等有關(guān)人員構(gòu)成質(zhì)量管理小組，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理，有工作計(jì)劃與工作統(tǒng)計(jì)。

2．有確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的有關(guān)文獻(xiàn)（各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和有關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程）。1.查看計(jì)劃與工作統(tǒng)計(jì)。2.查看有關(guān)制度?！荆隆糠稀埃谩?，并

科室質(zhì)量管理小組定時(shí)活動(dòng)，每季最少一次。1.檢查活動(dòng)統(tǒng)計(jì)?！荆痢糠稀埃隆保?/p>

質(zhì)量管理資料完整，體現(xiàn)持續(xù)改善。1.查看持續(xù)質(zhì)量改善統(tǒng)計(jì)。4．22．7．2

建立與完善運(yùn)行中的數(shù)據(jù)庫(kù)，做到實(shí)時(shí)統(tǒng)計(jì)，有質(zhì)量與安全管理指標(biāo)?！荆谩?/p>

1．血液透析室有運(yùn)行