風濕性心臟病主動脈瓣狹窄臨床路徑

風濕性心臟病主動脈瓣狹窄臨床途徑()一、風濕性心臟病主動脈瓣狹窄臨床途徑原則住院流程（一）合用對象。第一診療為風濕性心臟病主動脈瓣狹窄（ICD-10︰I35.000）行主動脈瓣人工瓣膜置換術（ICD-9-CM-3︰35.24）（二）診療根據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南－心臟外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）1.病史：風濕熱病史。2.有明顯癥狀體征：心絞痛，暈厥，活動后乏力，呼吸困難，胸悶，典型心臟雜音。3.輔助檢查：心電圖、胸部X線檢查，超聲心動圖，冠狀動脈造影（年紀不不大于50歲）。（三）選擇治療方案的根據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南－心臟外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），《臨床技術操作規(guī)范-心血管外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社）1.臨床沒有癥狀但經(jīng)超聲心動圖示平均跨主動脈瓣壓差為50mmHg，或瓣口面積0.8cm2的主動脈瓣狹窄患者。2.現(xiàn)在無明顯風濕活動的主動脈瓣重度狹窄患者。3.無其它嚴重內科疾病。4.患者選擇置換主動脈瓣機械瓣或生物瓣。（四）原則住院日≤18天。（五）進入途徑原則。1.第一診療必須符合ICD-10︰I35.000風濕性主動脈瓣狹窄疾病編碼。2.有適應證，無禁忌證3.心功效≤III級或左室EF值≥45%4.超聲測定主動脈瓣跨瓣峰值壓差≥75mmHg5.患者選擇主動脈瓣膜置換6.當患者同時含有其它疾病診療，但在住院期間不需要特殊解決也不影響第一診療的臨床途徑流程實施時，能夠進入途徑。（六）術前準備（評定）不超出6天。1.必須完畢的檢查項目：（1）血尿便常規(guī)、肝腎功效、電解質、凝血功效、術前感染性疾病篩查、風濕三項、血型；（2）胸片或胸部CT、心電圖、超聲心動圖。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目：（1）血氣分析和肺功效（高齡或既往有肺部病史者）、冠狀動脈造影（年紀≥50歲）；（2）有其它專業(yè)疾病者及時請有關科室會診。（七）防止性抗菌藥品選擇與使用時機?？咕幤肥褂茫焊鶕?jù)《抗菌藥品臨床應用指導原則（）》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔〕43號）執(zhí)行。（八）手術日為入院7天以內。1.麻醉方式：全身麻醉+體外循環(huán)支持。2.手術植入物：人工機械瓣或生物瓣。3.術中用藥：心臟外科、麻醉及體外循環(huán)常規(guī)用藥。4.輸血：視術中病情需要決定。（九）術后住院恢復≤11天。1.術后早期持續(xù)監(jiān)測治療，觀察生命體征。2.必須復查的檢查項目：（1）血常規(guī)、電解質、肝腎功效、抗凝監(jiān)測；（2）心電圖、胸部X線片、超聲心動圖。3.術后用藥：（1）抗菌藥品使用：根據(jù)《抗菌藥品臨床應用指導原則（）》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔〕43號）執(zhí)行。（2）抗凝：根據(jù)所測INR值調節(jié)抗凝藥用量，根據(jù)選用的心臟瓣膜種類和患者狀況擬定抗凝治療方案。（3）根據(jù)病情需要進行強心、利尿治療。（十）出院原則。1.體溫正常，血常規(guī)、電解質無明顯異常。2.引流管拔除、切口愈合無出院禁忌。3.沒有需要住院解決的并發(fā)癥和/或其它合并癥4.胸部X線平片、超聲心動圖證明人工瓣膜功效良好，無有關并發(fā)癥。（十一）變異及因素分析。1.圍手術期并發(fā)癥：主動脈根部出血、人工瓣功效障礙、心功效不全、出血、瓣周漏、與抗凝有關的血栓栓塞和出血、溶血、感染性心內膜炎、術后傷口感染等造成住院日延長和費用增加。2.合并有其它系統(tǒng)疾病，可能造成這些疾病加重而需要治療，從而延長治療時間和增加住院費用。3.人工機械瓣的選擇：由于患者的規(guī)定選擇了不同的瓣膜（國產(chǎn)和進口）會造成住院費用存在差別。4.其它因素：術前心功效及其它重要臟器功效不全需調節(jié)；特殊因素（如稀有血型短缺等）造成的住院時間延長費用增加。

二、風濕性心臟病主動脈瓣狹窄臨床途徑表單合用對象：第一診療為風濕性心臟病主動脈瓣狹窄（ICD-10：I35.000）行主動脈瓣人工瓣膜置換術（ICD-9-CM-3：35.24）患者姓名：性別：年紀：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日原則住院日≤18天時間住院第1天住院第2-5天（完畢術前準備日）住院第6天（術前日）主要診療工作詢問病史及體格檢查上級醫(yī)師查房初步的診療和治療方案住院醫(yī)師完畢住院志、初次病程、上級醫(yī)師查房等病歷書寫開檢查、化驗單上級醫(yī)師查房繼續(xù)完畢術前化驗檢查完畢必要的有關科室會診調節(jié)心臟及重要臟器功效上級醫(yī)師查房，術前評定和決定手術方案住院醫(yī)師完畢上級醫(yī)師查房統(tǒng)計等向患者和/或家眷交待圍手術期注意事項并訂立手術知情同意書、自費用品合同書、輸血同意書、委托書（患者本人不能簽字時）麻醉醫(yī)師查房并與患者及/或家眷交待麻醉注意事項并訂立麻醉知情同意書完畢各項術前準備重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：心外科二級護理常規(guī)普食術前調節(jié)心功效（強心利尿）洋地黃化（口服地高辛）臨時醫(yī)囑：血尿便常規(guī)檢查、凝血功效、術前感染疾病篩查、肝腎功效、電解質、血氣分析X線、心電圖、超聲心動圖根據(jù)患者狀況選擇肺功效、冠狀動脈造影長久醫(yī)囑：（加）患者基礎用藥既往用藥根據(jù)病人病情適宜予以營養(yǎng)心肌治療臨時醫(yī)囑：根據(jù)會診科室規(guī)定開檢查和化驗單對癥解決長久醫(yī)囑：同前臨時醫(yī)囑：術前醫(yī)囑：準備明日在全麻體外循環(huán)下行主動脈瓣人工瓣膜置換術術前禁食水術前用抗生素皮試術區(qū)備皮配血術中特殊用藥（甲強龍、白蛋白等）其它特殊醫(yī)囑重要護理工作介紹病房環(huán)境、設施設備入院護理評定避免皮膚壓瘡護理觀察患者病情變化避免皮膚壓瘡護理心理和生活護理做好備皮等術前準備提示患者術前禁食水術前心理護理病情變異統(tǒng)計□無□有，因素：1．2．□無□有，因素：1．2．無□有，因素：1．2．護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第7天（手術日）住院第8天（術后第1日）住院第9天（術后第2日）主要診療工作手術向家眷交代病情、手術過程及術后注意事項術者完畢手術統(tǒng)計完畢術后病程上級醫(yī)師查房觀察生命體征及有無術后并發(fā)癥并做對應解決上級醫(yī)師查房住院醫(yī)師完畢常規(guī)病程統(tǒng)計根據(jù)病情變化及時完畢病程統(tǒng)計觀察傷口、引流量、體溫、生命體征狀況、有無并發(fā)癥等并作出對應解決上級醫(yī)師查房住院醫(yī)師完畢病程統(tǒng)計根據(jù)引流量拔除引流管，傷口換藥觀察生命體征狀況、有無并發(fā)癥等并作出對應解決重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：特級護理常規(guī)禁食留置引流管并計引流量生命體征/血液動力學監(jiān)測強心利尿藥抗生素呼吸機輔助呼吸保存尿管并統(tǒng)計尿量胃粘膜保護劑其它特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：今天在全麻體外循環(huán)下行主動脈瓣人工瓣膜置換術補液血管活性藥血常規(guī)、生化全套、X線床旁像、血氣分析、凝血功效檢查、超聲床旁檢查輸血及或補晶體、膠體液（必要時）其它特殊醫(yī)囑長久醫(yī)囑：特級或一級護理，余同前臨時醫(yī)囑：復查血常規(guī)輸血及/或補晶體、膠體液（必要時）換藥止痛等對癥解決補液血管活性藥強心利尿藥拔除氣管插管后開始常規(guī)抗凝治療、抗凝監(jiān)測長久醫(yī)囑：同前臨時醫(yī)囑：復查血常規(guī)、生化全套（必要時）輸血及/或補晶體、膠體液（必要時）換藥，拔引流管止痛等對癥解決常規(guī)抗凝治療、根據(jù)狀況進行抗凝監(jiān)測重要護理工作觀察患者病情變化并及時報告醫(yī)生術后心理與生活護理避免皮膚壓瘡解決觀察患者病情并做好引流量等有關統(tǒng)計術后心理與生活護理避免皮膚壓瘡解決觀察患者病情變化術后心理與生活護理避免皮膚壓瘡解決病情變異統(tǒng)計□無□有，因素：1．2．□無□有，因素：1．2．□無□有，因素：1．2．護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第10天（術后第3日）住院第11天至出院（術后第4日至出院前）住院第≤18天出院日主要診療工作上級醫(yī)師查房住院醫(yī)師完畢病程統(tǒng)計傷口換藥（必要時）常規(guī)抗凝治療上級醫(yī)師查房住院醫(yī)師完畢病程統(tǒng)計傷口換藥或拆線（必要時）調節(jié)各重要臟器功效指導抗凝治療防止感染上級醫(yī)師查房，評定患者與否達成出院原則，明確與否出院完畢出院志、病案首頁、出院診療證明書等全部病歷向患者交代出院后的后續(xù)治療及有關注意事項，如：抗凝治療、心功效調節(jié)等重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：同前臨時醫(yī)囑：復查血尿常規(guī)、生化（必要時）輸血及或補晶體、膠體液（必要時）換藥（必要時）止痛等對癥解決常規(guī)抗凝治療、根據(jù)狀況進行抗凝監(jiān)測長久醫(yī)囑：根據(jù)病情變化調節(jié)抗生素等長久醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：復查血尿常規(guī)、生化、血凝等檢查（必要時）輸