急性冠脈綜合征抗栓治療課件

抗栓之計(jì)在于早

急性冠脈綜合征抗栓治療的策略探討

抗血小板抗凝風(fēng)險(xiǎn)目錄ACS臨床救治仍面臨巨大挑戰(zhàn)，救治延誤惡化臨床結(jié)局PCI預(yù)處理抗血小板治療必要性PCI早期抗凝的治療策略ACS診治水平雖有提高，但仍存在巨大挑戰(zhàn)1.M.Tubaro,NDanchin,P.Goldstein,etal.AcuteCardiacCare,2021;13(1-2):56-67.2.PorterTR，LiSP，OsterR,etal.AmJCardiol，1998；82(10):1173-7

未接受再灌注治療的STEMI患者達(dá)35%1STEMI患者死亡率高達(dá)15-20%1ACS診治的巨大挑戰(zhàn)15%25-50%15-20%35%

2h行PPCI患者僅占15%1恢復(fù)冠脈血流為T(mén)IMI3級(jí)的患者中25%～50%未到達(dá)心肌組織水平的完全灌注2時(shí)間就是心肌，心肌就是生命

缺血時(shí)間延長(zhǎng)＝心肌細(xì)胞死亡增多BernardJ.G,GreggWS,HarveyDW,etal.JAMA,2005;293:979-986.ShiftsinPotentialOutcomesD-B–HarmA-C–BenefitB-C–BenefitD-C–HarmA-B–NoBenefit救治延誤——STEMI治療初始即面臨的挑戰(zhàn)

STEMI患者在救治各環(huán)節(jié)均可能發(fā)生延誤，從而影響最終治療結(jié)局ChristianJT,JacobTS,MichaelM,etal.JAMA2021;304:763-771治療延誤惡化STEMI臨床結(jié)局隨著系統(tǒng)延誤時(shí)間增加，STEMI患者死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增高JAMA2021;304:763-771及時(shí)、有效的院前救護(hù)是STEMI患者救治成功的重要環(huán)節(jié)M。Tubaro，N.Danchin,P.Goldstein,etal.AcuteCardiacCare,2021;13(1-2):56-67FMC：首次醫(yī)療接觸D2N：首次醫(yī)療接觸至開(kāi)始溶栓治療；D2B：FMC至再次開(kāi)通相關(guān)梗死冠脈STEMI患者院前有效的救護(hù)措施M。Tubaro，N.Danchin,P.Goldstein,etal.AcuteCardiacCare,2021;13(1-2):56-67.迅速派遣相應(yīng)的醫(yī)護(hù)人員配備現(xiàn)場(chǎng)診斷設(shè)備的救護(hù)車(chē)給予初始藥物治療尋求醫(yī)療救護(hù)運(yùn)送至適宜的心臟救護(hù)中心首次醫(yī)療接觸,運(yùn)用ECG輔助STEMI診斷越早撥打首次急救，越能為現(xiàn)場(chǎng)救治爭(zhēng)取時(shí)間，越有利于生命救治與并發(fā)癥的預(yù)防院前溶栓治療

院前抗血小板治療院前抗凝治療關(guān)鍵作用表達(dá)在在EMS上為病人提供救護(hù)訓(xùn)練有素，能根據(jù)ECG快速、準(zhǔn)確診斷出STEMI，并給予相應(yīng)治療院前積極抗血小板治療，有助于降低STEMI患者缺血事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)EurHeartJ.2021,10(SuplA):A13-A20冠脈內(nèi)皮損傷血小板激活/聚集↑冠脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)↑入院后PCI手術(shù)期術(shù)后及出院后血小板粘附/激活/聚集，血栓形成抗血小板治療：最大程度降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn)長(zhǎng)期及遠(yuǎn)期缺血風(fēng)險(xiǎn)院前風(fēng)險(xiǎn)抗血小板抗凝目錄ACS臨床救治仍面臨巨大挑戰(zhàn)，救治延誤惡化臨床結(jié)局PCI預(yù)處理抗血小板治療必要性PCI早期抗凝的治療策略不斷積累的研究證實(shí)STEMI患者院前抗血小板負(fù)荷治療，可帶來(lái)顯著臨床獲益JakobD，MichaelE，HannesFA，etal。EuropeanHeartJournal.2021,32:2954-2961SashaK,J.GustavS,FredrikS,etal.EuropeanHeartJournal.2021,32:2989-2997所謂院前抗血小板負(fù)荷治療是指在到達(dá)PCI導(dǎo)管室之前給予氯吡格雷等負(fù)荷治療，如：急診科醫(yī)生處方藥物負(fù)荷治療在轉(zhuǎn)診醫(yī)院處方藥物負(fù)荷治療轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心時(shí)處方藥物負(fù)荷治療院前負(fù)荷，有利于早期冠脈再通PieterJV.ToneSK,BartJ.G.J,etal.Circulation.2021,118:1828-1836.多變量分析提示，氯吡格雷早期負(fù)荷，顯著增加TIMI2/3級(jí)血流患者比例〔OR1.51；；P<0.0001〕本研究共納入26項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，涉及8429例患者，其中4114例患者在PCI術(shù)前冠脈造影前接受氯吡格雷負(fù)荷治療。氯吡格雷負(fù)荷劑量為600mg或300mg院前負(fù)荷治療，顯著降低院內(nèi)死亡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)JakobD，MichaelE，HannesFA，etal。EuropeanHeartJournal.2021,32:2954-2961.院前負(fù)荷氯吡格雷院前未負(fù)荷氯吡格雷死亡率〔%〕相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低44%(P<0.01〕為一項(xiàng)多中心、前瞻性注冊(cè)研究，共納入5955例行PPCI的STEMI患者，其中1635例子接受院前負(fù)荷氯吡格雷治療，4320例未接受院前負(fù)荷氯吡格雷治療。主要研究終點(diǎn)為自PCI醫(yī)院出院時(shí)的不良事件，包括死亡率、大出血等。院前負(fù)荷治療顯著降低再梗與卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)JakobD，MichaelE，HannesFA，etal。EuropeanHeartJournal.2021,32:2954-2961再梗發(fā)生率〔%〕卒中發(fā)生率〔%〕院前負(fù)荷氯吡格雷院前未負(fù)荷氯吡格雷院前負(fù)荷氯吡格雷院前未負(fù)荷氯吡格雷R(shí)RR=57%(P=0.02)RRR=50%(P=0.05)院前負(fù)荷氯吡格雷再梗風(fēng)險(xiǎn)降低57%院前負(fù)荷氯吡格雷卒中風(fēng)險(xiǎn)降低50%為一項(xiàng)多中心、前瞻性注冊(cè)研究，共納入5955例行PPCI的STEMI患者，其中1635例子接受院前負(fù)荷氯吡格雷治療，4320例未接受院前負(fù)荷氯吡格雷治療。主要研究終點(diǎn)為自PCI醫(yī)院出院時(shí)的不良事件，包括死亡率、大出血等導(dǎo)管室接受GPIIb/IIIa治療的患者院前負(fù)荷氯吡格雷，院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著降低JakobD，MichaelE，HannesFA，etal。EuropeanHeartJournal.2021,32:2954-2961RRR=60%95%CI0.19-0.83P=0.01院前負(fù)荷氯吡格雷院前未負(fù)荷氯吡格雷vs導(dǎo)管室內(nèi)GPIIb/IIIa治療常用在血栓負(fù)荷較高的情況下，多由介入手術(shù)者決定使用研究結(jié)果提示具有更嚴(yán)重的血栓前狀態(tài)的STEMI患者可受益于聯(lián)合抗血小板治療。目前尚需要進(jìn)一步研究證實(shí)在早期ADP受體拮抗劑治療的根底上強(qiáng)化抗血小板治療更適合哪些患者為一項(xiàng)多中心、前瞻性注冊(cè)研究，共納入5955例行PPCI的STEMI患者，其中1635例子接受院前負(fù)荷氯吡格雷治療，4320例未接受院前負(fù)荷氯吡格雷治療。主要研究終點(diǎn)為自PCI醫(yī)院出院時(shí)的不良事件，包括死亡率、大出血等院前負(fù)荷氯吡格雷不會(huì)降低院內(nèi)大出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)JakobD，MichaelE，HannesFA，etal。EuropeanHeartJournal.2021,32:2954-2961大出血發(fā)生率〔%〕院前負(fù)荷氯吡格雷院前未負(fù)荷氯吡格雷院前負(fù)荷氯吡格雷不會(huì)增加院內(nèi)大出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)〔1.0%vs.1.0%,P=0.9〕為一項(xiàng)多中心、前瞻性注冊(cè)研究，共納入5955例行PPCI的STEMI患者，其中1635例子接受院前負(fù)荷氯吡格雷治療，4320例未接受院前負(fù)荷氯吡格雷治療。主要研究終點(diǎn)為自PCI醫(yī)院出院時(shí)的不良事件，包括死亡率、大出血等院前負(fù)荷氯吡格雷，實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期臨床獲益SashaK,J.GustavS,FredrikS,etal.EuropeanHeartJournal.2021,32:2989-2997.上游未負(fù)荷氯吡格雷上游負(fù)荷氯吡格雷R(shí)RR=20.1%95%CI:

0.82(0.73-0.93)95%CI:

0.90(0.77-1.06)95%CI:

0.76(0.64-0.90)上游負(fù)荷氯吡格雷降低聯(lián)合終點(diǎn)〔死亡/心肌梗死〕、死亡以及心肌梗死1年發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)RRR=24%RRR=17%聯(lián)合終點(diǎn)死亡率心肌梗死為一項(xiàng)多中心、前瞻性注冊(cè)研究，共納入13847例行PPCI的STEMI患者，其中9813例上游負(fù)荷氯吡格雷，4034例上游未負(fù)荷氯吡格雷，隨訪1年，主要研究終點(diǎn)為1年死亡與MI聯(lián)合終點(diǎn)院前氯吡格雷負(fù)荷治療患者獲益呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)SashaK,J.GustavS,FredrikS,etal.EuropeanHeartJournal.2021,32:2989-2997上游負(fù)荷氯吡格雷1年死亡率時(shí)間趨勢(shì)亞組分析1年死亡率時(shí)間趨勢(shì)亞組分析提示，院前氯吡格雷負(fù)荷治療患者獲益呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)2003年-2021年期間院前氯吡格雷負(fù)荷治療患者比例不斷增加新型P2Y12抑制劑的出臺(tái)，為ACS治療提供新選擇RRR=16%事件率(％)CV死亡/MI/卒中CV死亡非致死性MI非致死性卒中(P<0.001)(P=0.31)(P<0.001)(P=0.93)RRR=19%RRR=24%普拉格雷：顯著降低15個(gè)月CV死亡/MI/卒中風(fēng)險(xiǎn)達(dá)19%替格瑞洛：顯著降低12個(gè)月CV死亡/MI/卒中風(fēng)險(xiǎn)達(dá)16%Wiviott,S.D.Braunwald,E.McCabe,C.H,etal.NEnglJMed.2007;357:2001-15.Wallentin,L.，Becker,R.C.，Budaj,A，etal.NEnglJMed.2021;361:1045-57.MICV死亡全因死亡新型P2Y12抑制劑的臨床凈獲益尚需進(jìn)一步驗(yàn)證Wiviott,S.etal.NEnglJMed.2007;357:2001-15.Wallentin,L.，etal.NEnglJMed.2021;361:1045-57RRI=相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增加（與氯吡格雷組相比）P=0.03TIMI大出血出血相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增加(%)危及生命出血致死性出血(非CABG相關(guān)出血)普拉格雷出血RRI替格瑞洛出血RRI非CABG相關(guān)PLATO大出血非CABG相關(guān)TIMI大出血顱內(nèi)出血P=0.01P=0.0023252319192587P=0.03P=0.03P=0.06.氯吡格雷致死性顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)僅為替格瑞洛的1/10(0.01%vs.0.1%，P=0.02)足量負(fù)荷，實(shí)現(xiàn)更多臨床獲益

600mg氯吡格雷可更快速、強(qiáng)效抑制血小板MontalescotGetal.ABIONstudy.JACC2006;48:931-8600mg負(fù)荷劑量在服藥2小時(shí)后即到達(dá)300mg5小時(shí)后的血小板抑制率相對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)劑量，600mg的氯吡格雷可顯著降低主要終點(diǎn)事件ShamirRM,Jean-FT,JohnWE,etal.LancetPublishedonlineSeptember1,2021DOI:10.1016/S0140-6736(10)61088-4一級(jí)療效終點(diǎn):是指30天時(shí)首次發(fā)生的心血管〔CV〕死亡、心?！睲I〕、或卒中的聯(lián)合終點(diǎn)事件RRR=

14％

加倍劑量氯吡格雷顯著降低30天一級(jí)療效終點(diǎn)事件率，RRR達(dá)14％冠脈造影檢查確診的支架血栓形成率顯著降低，RRR達(dá)46％臨床獲益自給藥后第2天即開(kāi)始〔HR0.49,95%CI0.27–0.89,p=0.018〕，直至治療30天(HR0.58,95%CI0.37–0.90,p=0.016)600mg氯吡格雷顯著降低支架血栓形成，實(shí)現(xiàn)早期獲益

ShamirRM,Jean-FT,JohnWE,etal.LancetPublishedonlineSeptember1,2021DOI:10.1016/S0140-6736(10)61088-4臨床獲益第二天即顯現(xiàn)RRR=46％無(wú)論是DES還是BMS，600mg氯吡格雷治療均明顯獲益ShamirRM,Jean-FT,JohnWE,etal.LancetPublishedonlineSeptember1,2021DOI:10.1016/S0140-6736(10)61088-4DESBMS氯吡格雷標(biāo)準(zhǔn)劑量氯吡格雷加倍劑量RRR=55%RRR=39%加倍劑量組的TIMI大出血、致命性出血、顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)無(wú)顯著升高CURRENT定義的大出血風(fēng)險(xiǎn)略有升高，但CURRENT定義的嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)無(wú)升高600mg氯吡格雷負(fù)荷治療不增加出血風(fēng)險(xiǎn)

ShamirRM,Jean-FT,JohnWE,etal.LancetPublishedonlineSeptember1,2021DOI:10.1016/S0140-6736(10)61088-4薈萃分析提示：氯吡格雷600mg能更有效降低ACS患者主要心血管不良事件JolantaM，etal.Heart2021；97:98-105.與接受300mg氯吡格雷治療的患者相比較，600mg氯吡格雷負(fù)荷劑量治療MACE相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低達(dá)34%?！睷R=0.66；，P<0.001〕本項(xiàng)薈萃分析共納入7項(xiàng)研究，涉及到25383例患者，主要觀察終點(diǎn)為包括死亡、心梗、卒中或目標(biāo)靶血管血運(yùn)重建術(shù)等在內(nèi)的主要不良心血管聯(lián)合事件〔MACE〕。薈萃分析提示：600mg氯吡格雷治療出血風(fēng)險(xiǎn)未顯著增高JolantaMS-M,KurtH,GunterC,etal.Heart2021；97:98-105.評(píng)估平安性數(shù)據(jù)分析：氯吡格雷600mg負(fù)荷治療組并未發(fā)生更高的出血風(fēng)險(xiǎn)〔RR=0.91；95%CI=0.73~1.15;P=0.44〕。本項(xiàng)薈萃分析共納入7項(xiàng)研究，涉及到25383例患者，主要觀察終點(diǎn)為包括死亡、心梗、卒中或目標(biāo)靶血管血運(yùn)重建術(shù)等在內(nèi)的主要不良心血管聯(lián)合事件〔MACE〕。薈萃分析提示，氯吡格雷600mg負(fù)荷劑量與其他P2Y12的療效相當(dāng)SabineSteiner,DeddoMoert;LiChen,etal.ThrombHaemost2021;108:318-327.網(wǎng)絡(luò)薈萃分析納入14項(xiàng)口服抗血小板藥物的頭對(duì)頭隨機(jī)對(duì)照研究，證實(shí)高劑量氯吡格雷、普拉格雷和替格瑞洛均可降低心血管死亡率、MI、卒中和MACE，但未發(fā)現(xiàn)某一治療策略具有顯著優(yōu)勢(shì)2021年ESC急性心臟治療工作小組科學(xué)聲明明確指出：STEMI患者應(yīng)積極接受院前氯吡格雷負(fù)荷治療M。Tubaro，N.Danchin,P.Goldstein,etal.AcuteCardiacCare,2021;13(1-2):56-67指南對(duì)P2Y12預(yù)處理的推薦AmsterdamEA,etalCirculation.2021;130:e344-e426.WindeckerS,etal.EurHeartJ.2021;35(37):2541-2619.O‘GaraPT,etal.JAmCollCardiol.2021;61(4):e78-e140.2021AHA/ACCNSTE-ACS管理指南NSTE-ACS患者PCI術(shù)前應(yīng)盡快給予抗血小板治療，給予負(fù)荷劑量P2Y12受體抑制劑〔ⅠA〕。氯吡格雷〔I,B〕普拉格雷〔I,B〕替格瑞洛〔I,B〕2021ESC/EACTS血運(yùn)重建指南擇期PCI的穩(wěn)定型CAD患者術(shù)前2小時(shí)或更早給予氯吡格雷預(yù)處理〔I,A〕對(duì)于冠狀動(dòng)脈解剖特點(diǎn)不明的NSTE-ACS患者不推薦普拉格雷預(yù)處理〔I,B〕行直接PCI的STEMI患者應(yīng)盡早接受P2Y12受體抑制劑治療。氯吡格雷〔I,B〕，或普拉格雷〔I,B〕，或替格瑞洛〔I,B〕2021年ACCF/AHASTEMI指南推薦中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南2021中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)會(huì)分會(huì)介入心臟病學(xué)組，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).中華心血管雜志，2021,40:271-7擇期PCI:PCI術(shù)前應(yīng)給予負(fù)荷劑量氯吡格雷，術(shù)前6h或更早服用者，通常給予氯吡格雷300mg負(fù)荷劑量。如果術(shù)前6h未服用氯吡格雷，可給予氯吡格雷600mg負(fù)荷劑量，此后給予75mg/d維持。NSTE-ACS的PCI未服用過(guò)氯吡格雷:者術(shù)前可給了600mg負(fù)荷劑量，其后75mg繼續(xù)維持。有研究說(shuō)明，術(shù)后氯吡格雷150m/d，維持7d，以后改為75mg／d維持，可減少心血管不良事件而不明顯增加出血已服用過(guò)氯吡格雷的NSTE-ACS患者可考慮術(shù)前再給予氯吡格雷300～600mg負(fù)荷劑量STEMI的直接PCI未服用過(guò)氯吡格雷者可給予600mg負(fù)荷劑量，其后75mg／d繼續(xù)維持SectionheaderSectionheaderSectionheader目錄ACS臨床救治仍面臨巨大挑戰(zhàn)，救治延誤惡化臨床結(jié)局PCI預(yù)處理抗血小板治療必要性PCI早期抗凝的治療策略如何實(shí)現(xiàn)ACS患者

從急診室到導(dǎo)管室的順利過(guò)渡34比小劑量肝素抗凝效果更好固定劑量，可以預(yù)計(jì)的臨床效果良好的藥代動(dòng)力學(xué)抗因子X(jué)a作用較抗凝血酶作用強(qiáng)血小板減少癥發(fā)生減少由于對(duì)血小板聚集的影響減少，對(duì)最初的止血影響減少然而也存在對(duì)低分子肝素引起的導(dǎo)管內(nèi)血栓的擔(dān)憂……這些擔(dān)憂來(lái)自于一些臨床的病例報(bào)道低分子肝素可能是更好的選擇拔鞘時(shí)間：假設(shè)放置閉合裝置，術(shù)后可立即拔管；假設(shè)無(wú)，那么在最后一次皮下給藥6小時(shí)后〔靜脈給藥4小時(shí)后〕拔管。i.v.：靜脈給藥STEMI直接PCI（ATOLL研究）擇期PCI患者(STEEPLE研究)一般患者給藥劑量為：0.5mg/kgi.v.

手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)的復(fù)雜患者給藥劑量：0.75mg/kgi.v.最新PCI輔助抗凝研究中依諾肝素的用法用量

——術(shù)前未接受抗凝者36Lancet2021;378:693-703依諾肝素在直接PCI術(shù)中的應(yīng)用ATOLL支架內(nèi)血栓（%）補(bǔ)救應(yīng)用GPIIb/IIIa（%）術(shù)后未達(dá)TIMI3級(jí)血流（%）術(shù)后ST段回落<50%（%）依諾肝素131216UFH121216ATOLL研究-----STEMI患者行直接PCI依諾肝素給藥方法：術(shù)前0.5mg/kg靜脈注射一次，假設(shè)PCI手術(shù)持續(xù)時(shí)間超過(guò)2h那么靜脈追加半劑量依諾肝素〔0.25mg/kg〕37依諾肝素比普通肝素顯著降低三聯(lián)缺血事件〔死亡/復(fù)發(fā)心梗/ACS＋急診血運(yùn)重建術(shù)〕的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)41％GillesMontalescot,etal.Lancet2021;378:693–703.平安性終點(diǎn)：

無(wú)論何種出血定義，依諾肝素均不增加出血風(fēng)險(xiǎn)大出血小出血輸血大出血＋小出血TIMI大出血GUSTO中重度出血GillesMontalescot,etal.Lancet2021;378:693–703.57%大出血(p=0.004)23%死亡或再梗(p<0.001)MontalescotGetal.NEnglJMed2006;355:1006–17GibsonMCetal.JAmCollCardiol2007;49:2238–4641%死亡,心梗/ACS或急診再灌注(p=0.02)PCI術(shù)中靜脈依諾肝素vs.UFH依諾肝素更好UFH更好一項(xiàng)在行PCI治療的ACS患者中比較依諾肝素與UFH療效和平安性的薈萃分析，納入了23項(xiàng)隨機(jī)和非隨機(jī)研究，共30966例患者，其中包括10243例STEMI行直接PCI的患者，8750例行溶栓后PCI治療的患者；11973例UA/NSTEMI和穩(wěn)定型心絞痛擇