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有限空間作業(yè)許可證編號:年月日+序（）管理單位作業(yè)單位作業(yè)地點(diǎn)有限空間名稱主要介質(zhì)主要危險(xiǎn)因素作業(yè)內(nèi)容應(yīng)急裝備作業(yè)人監(jiān)護(hù)人作業(yè)時(shí)間年月日時(shí)分至年月日時(shí)分采樣分析分析項(xiàng)目有毒有害物質(zhì)含量可燃?xì)夂垦鹾咳訒r(shí)間分析人分析數(shù)據(jù)序號主要安全措施確認(rèn)簽字1作業(yè)前對進(jìn)入有限空間的作業(yè)人員進(jìn)行生產(chǎn)安全與應(yīng)急處置措施的教育2對有限空間作業(yè)進(jìn)行預(yù)先危險(xiǎn)性分析，作業(yè)方案經(jīng)過會審3與作業(yè)有關(guān)聯(lián)介質(zhì)的閥門、管線、控制箱均進(jìn)行了可靠切斷、隔斷、鎖定，并掛禁止操作牌4有限空間內(nèi)經(jīng)過置換、吹掃、蒸煮、通風(fēng)等措施，溫度、環(huán)境滿足作業(yè)需求，配備相適應(yīng)的勞動防護(hù)用品5配備通風(fēng)設(shè)備、安全帶、爬梯、繩纜、防爆照明等設(shè)備和工器具6檢查有限空間進(jìn)出口通道，不得有阻礙人員進(jìn)出的障礙物7作業(yè)人員與監(jiān)護(hù)人員應(yīng)事先規(guī)定明確的聯(lián)絡(luò)信號，配備空氣呼吸器、擔(dān)架等應(yīng)急救援器材，緊急情況迅速撤離8嚴(yán)格執(zhí)行先檢測后作業(yè)的原則，作業(yè)環(huán)境空氣中的氧氣、可燃?xì)怏w、有害氣體濃度經(jīng)檢測合格，作業(yè)人員隨身佩戴便攜式報(bào)警裝置作業(yè)單位填寫危害因素辨識作業(yè)安全措施管理單位負(fù)責(zé)人意見作業(yè)單位負(fù)責(zé)人意見作業(yè)現(xiàn)場負(fù)責(zé)人意見年月日年月日年月日完工驗(yàn)收作業(yè)單位負(fù)責(zé)人簽名：年月日時(shí)完工驗(yàn)收管理單位負(fù)責(zé)人簽名：年月日時(shí)有限空間采樣分析表序號有毒有害物質(zhì)含量可燃?xì)夂垦鹾咳訒r(shí)間分析人123456789101112進(jìn)、出有限空間人員簽字確認(rèn)表

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