鼻咽癌放療后口干癥狀的研究進展

鼻咽癌放療后口干癥狀的研究進展

眾所周知，癌癥的治療主要是放療。傳統(tǒng)放療5年生存率約為50%，早期患者的生存率可達90%以上。鼻咽癌常規(guī)放射野包括顳葉下極、垂體、腦干、頸髓、部分顱神經(jīng)及眼、耳、鼻、口腔等正常組織和器官,而這些組織和器官承擔著人體的許多重要功能。隨著鼻咽癌放療后生存率的提高,生存期的延長,這些組織損傷對生存質量的影響越來越明顯。我們就近年來文獻報道的鼻咽癌患者放療后并發(fā)癥及其改善措施做一綜述。一、放療后主要并發(fā)癥1.口干癥狀的緩解放療后幾乎所有患者均出現(xiàn)口干,具體表現(xiàn)為頻繁喝水,外出時需隨身攜帶水杯,進食時用湯水幫助攪拌及咽下食物。隨著生存時間的延長,口干癥狀均有不同程度的緩解,但易導致齲齒、進食及語言不便。其發(fā)病機制主要因為唾液腺受放射線破壞。2.放射性齒輪的發(fā)病機制羅玉俠等報道,放射野內(nèi)出現(xiàn)的齲齒占總齲齒數(shù)的81%,磨牙齲齒占81%;7例放療量在80Gy的患者中6例在放療后2.5~3年內(nèi)發(fā)生齲齒。曾曉娟等認為,放療后患者常在1~2年內(nèi)牙齒發(fā)生大量齲壞;放射性齲齒發(fā)病快,發(fā)展迅速,發(fā)病部位以牙頸部及面為多,甚至成為殘冠或殘根,嚴重影響患者的咀嚼功能、飲食質量及社會交往。其發(fā)病機制主要為唾液腺受放射線破壞,分泌功能喪失或極度喪失,口腔中缺乏唾液致使食物嚴重滯留和細菌大量孳生;牙齒脫鈣,易受侵蝕;有些患者張口受限,不僅易患齲齒,甚至可出現(xiàn)猖獗性齲的嚴重后果。3.重度、級放療后張口困難是放射性顳頜關節(jié)和咀嚼肌纖維化的結果。陳明等報道,顳頜關節(jié)受照劑量、張口鍛煉和患者年齡是主要的影響因素。以雙顳野為主野的鼻咽癌患者在放療結束后6個月內(nèi)張口困難發(fā)生率為14.9%,6~12個月為50.8%,13~24個月為72.2%,25~60個月為66.4%,61個月以后為52.6%。重度(Ⅲ、Ⅳ級)張口困難發(fā)生率為7.1%,放療后堅持張口鍛煉與未進行鍛煉者的發(fā)生率分別為51.6%和61.7%(P=0.028);≤42歲和>42歲兩組患者張口困難發(fā)生率分別為54.1%和62.7%(P=0.040)。吳永如等報道,常規(guī)使用兩側野加鼻前野的“三野”照射的鼻咽癌患者,放療后門齒距比放療前縮小1cm、2cm、3cm和牙關緊閉的發(fā)生率分別為30.8%、9.7%、3.4%和0.8%。張口困難會明顯影響患者進食,嚴重者僅能進食米湯,或需鼻飼。4.放療后0d聽力面頸聯(lián)合野或顳側耳前野都照射到耳道,劑量達到50Gy左右就可能出現(xiàn)耳道黏膜濕性反應或中耳積液或穿破鼓膜形成耳道積液,可伴重聽,甚至完全失聰。李志玖等報道,在放療前分泌性中耳炎的發(fā)生率為30.3%(63/208只耳),放療后分泌性中耳炎的發(fā)生率為44.1%,其中50.1%在放療后6個月內(nèi)發(fā)生;放療后新發(fā)生分泌性中耳炎的病例,最早出現(xiàn)在放療劑量30Gy時,最晚者在放療結束后6個月出現(xiàn)。Low等報道,放療前存在分泌性中耳炎者,其放療后長期分泌性中耳炎的發(fā)生率是放療前未有者的7倍。李兵等報道,放療前聽力正常者占42%,傳導性聾占18%,混合性聾占26%,感音神經(jīng)性聾占14%;放療后1,2年聽力正常分別為8%、18%,傳導性聾分別為30%、26%,混合性聾占42%、32%,感音神經(jīng)性聾分別為20%、24%。蘇芳等報道,放療后2年聽力正常者占9.4%,傳導性聾占20.8%,混合性聾占28.1%,感音神經(jīng)性聾占46.9%。張有望等報道,存活10年患者35%有Ⅲ或Ⅳ級聽力下降,需配戴助聽器。其產(chǎn)生原因主要與下列因素有關:①電離輻射損傷中耳血管及淋巴管內(nèi)皮,導致組織液滲出增加及淋巴回流障礙;②電離輻射損傷耳咽管軟骨,耳咽管的彈性變差,功能障礙而導致中耳壓力的不平衡;③中耳壓升高增加了組織液的滲出、漏出;④咽鼓管的通暢功能及動力功能受損;⑤放射線可直接損害耳蝸毛細胞及支持細胞,同時也改變了血管的生理功能,干擾了耳蝸氧供給和代謝,尤其是外毛細胞的破壞和基底螺旋神經(jīng)結構的變形,使放療后的聽力損害加重,且高頻聽力損害更為明顯,加重了感音性耳聾的成分。5.呼吸不暢者以常見的低血壓病發(fā)生的方式城市面頸相關并發(fā)癥發(fā)生情況,見表1放射性鼻竇炎是鼻咽癌放療后常見的并發(fā)癥。張學輝等報道,放射治療前有鼻竇炎表現(xiàn)者占11.3%,放射治療末期、放射治療后3,6,12個月出現(xiàn)鼻竇炎者分別占12.8%、14.2%、57.6%和15.4%,其中嗅覺不靈或喪失者占29.5%,流涕伴呼吸不暢者占77.1%;面頸聯(lián)合野+耳前野的發(fā)生率為88.2%,耳前野+耳后野+鼻前野的發(fā)生率為99.1%。張偉軍等報道,放射性上頜竇炎和篩竇炎的發(fā)生率分別為84.8%和71.21%,蝶竇炎和額竇炎的發(fā)生率分別為34.85%和21.21%。其發(fā)生早期主要由于放射線作用引發(fā)竇腔與鼻腔黏膜急性充血性炎性反應,黏膜腫脹和分泌物增加而影響引流;后期由于竇壁骨質受放射線作用變性硬化,鼻竇竇口鼻道復合體狹窄和阻塞,鼻腔黏膜水腫粘連,肉芽樣組織阻礙竇口引流,致竇內(nèi)黏膜缺血性壞死,竇腔黏膜纖毛運動清除功能受損,引起竇內(nèi)潴留。6.視力損傷的預防放射性視網(wǎng)膜病變是一種遲發(fā)性改變,多在放射治療后18個月~3年內(nèi)發(fā)生。多數(shù)學者支持血管源性改變,認為放射治療誘發(fā)的毛細血管內(nèi)層損害,是視網(wǎng)膜病變的一種形式。用視覺誘發(fā)電位(VEP)檢測發(fā)現(xiàn),放射性視神經(jīng)損傷的發(fā)生率達26%~30%。李德銳等認為,視神經(jīng)作為串聯(lián)器官,只要某一點受到較高劑量的照射,某一功能亞器官單位發(fā)生放射損傷,便可造成整條視神經(jīng)功能的損傷。Parsons等報道,總劑量≥60Gy且每分次劑量<1.9Gy,15年的視神經(jīng)損傷發(fā)生率為11%,而每分次劑量≥1.9Gy者,其損傷發(fā)生率可達47%。Zimmerman等認為,在照射劑量超過60~70Gy時,視神經(jīng)和視網(wǎng)膜易發(fā)生不同程度的放射性損傷,照射后0.5~1年可出現(xiàn)視神經(jīng)視網(wǎng)膜萎縮。周平等報道,接受60Co分段治療后4~7年內(nèi)可突然出現(xiàn)視力下降,并發(fā)急性視野和眼底視神經(jīng)及視網(wǎng)膜改變。李剛等還報道了1例患者因放療后雙側頸總動脈狹窄而繼發(fā)雙眼缺血綜合征。7.放射性腦損傷的發(fā)生與發(fā)生機制放射性腦脊髓損傷根據(jù)放射反應出現(xiàn)的時間分為3種:(1)急性放射損傷:發(fā)生在放療期間或在結束時出現(xiàn),可能與個體對脫髓鞘產(chǎn)物的超敏變態(tài)反應有關,此類損傷報道較少;(2)早期遲發(fā)性損傷:一般在放療后數(shù)周或6個月內(nèi)出現(xiàn);(3)遲發(fā)性損傷:一般在放療后6個月或數(shù)年出現(xiàn),約有70%的放射性腦病患者在放療后2年內(nèi)出現(xiàn)癥狀,一般是不可逆的。其典型的病理特征是脫髓鞘性改變和白質凝固性壞死。射線造成的血管組織和少突膠質細胞的損傷在該病的發(fā)生和發(fā)展過程中起了重要作用?？琢盏日J為,放射性腦損傷可能與下列因素有關:①外照射直接損傷腦組織是主要原因;②腦供應血管損傷引起缺血性改變;③機體對放射損傷產(chǎn)生變態(tài)反應。章國芬等報道,單程和再程放射性腦病的發(fā)生率分別為3.1%和26.7%;常規(guī)分割、超分割、后程加速超分割放射性腦病的發(fā)生率分別為3.2%、3.2%、12.5%,單程放射治療者出現(xiàn)腦病的時間為1年10個月~6年5個月,中位時間2年9個月;再程放射治療者則為6個月~2年4個月,中位時間8.5個月,大部分為單側顳葉受累。劉雅潔等報道,首程常規(guī)照射放射性腦病病變出現(xiàn)時間為1.25~12.33年,中位時間4.67年;二程放療者則為0.42~1.83年,中位時間1.16年。楊云利等報道,腦干放射損傷的發(fā)生率為0.6%,并認為因未行MRI檢查,對無明顯臨床癥狀者常常漏診,再加上誤診或由于隨診時間不夠的病例,估計實際發(fā)生率會更高。歐廣飛等報道,鼻咽癌患者放療后記憶力下降與腦損傷的程度成正比,記憶力下降程度隨放射治療后的生存時間延長而加重,提示對鼻咽癌患者放射治療后進行記憶力的動態(tài)評測有助于早期發(fā)現(xiàn)和診斷嚴重的放射性腦損傷。放射性腦病患者不同程度出現(xiàn)頭痛、頭暈、記憶力下降、表達能力差等癥狀,生活自理能力差,且該類患者往往心情壓抑,離群索居,給患者本人及家庭帶來較大的痛苦。二、肺癌放療并發(fā)癥鼻咽癌放射治療后的并發(fā)癥嚴重影響了患者的生存質量。Lee等報道,鼻咽癌放射治療后有31%病例出現(xiàn)一種或多種放療并發(fā)癥,7%有典型功能障礙,1%死于放療并發(fā)癥。因此,在追求根治患者的基礎上,如何避免放療后并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展,很值得臨床醫(yī)師重視和研究。1.放射治療的方法對于中樞神經(jīng)系統(tǒng),一旦出現(xiàn)放射損傷,基本是不可逆的,對癥處理效果亦差,因而關鍵在于預防。應在注意保護顳葉、腦干、垂體、顱神經(jīng)等的基礎上根治腫瘤。孔琳等認為,多程放射治療、大分割劑量、放射總劑量是放射性腦脊髓損傷的主要因素,放射面積及個體放射敏感性差異也是其中的重要因素;合并化療、動脈硬化、高血壓、老年患者等因素會降低腦脊髓的放射耐受量;多程放射治療是放射性腦損傷發(fā)生率上升的最重要的決定因素。因而在首程放療前應進行CT(平掃+冠狀位)或MRI檢查,準確了解鼻咽腫瘤侵犯范圍,設計不規(guī)則適形放射野,包括腫瘤外一部分正常組織以免遺漏亞臨床灶,同時保護鄰近腫瘤的重要正常組織免受放射損傷。放療時應注意避免大分割、過多的腦部照射體積、過高的照射總劑量。對合并腦動脈硬化、高血壓、老年患者,應注意根據(jù)具體情況合理選擇照射總劑量。劉雅潔等認為,對照射野包括較多腦組織及總劑量較高者,可嘗試在放療中給予激素、擴張血管及營養(yǎng)腦神經(jīng)等藥物進行預防。一些研究認為,放射治療與化療聯(lián)合應用后腦白質損傷的發(fā)生率明顯增加。值得注意的是,后程加速分割照射,放射性腦病的發(fā)生率明顯高于超分割和常規(guī)分割,應引以為戒。鄧珊認為,在合理設野、及時縮野以控制大腦受照在可耐受范圍內(nèi)的同時,采用超分割技術可減少大腦的損傷。面頸聯(lián)合野照射后不宜用鼻前野、耳后野加量照射,以免腦干受到過高劑量的照射;耳前野采用鉛塊屏蔽腦橋放射是減少腦橋損傷的一種重要方法。對T1~3期鼻咽癌進行屏蔽垂體放射不但安全,還可以有效減少垂體損傷所致的神經(jīng)內(nèi)分泌并發(fā)癥的發(fā)生。在已較少采用耳前野加上頸前切線照射以避免后組顱神經(jīng)損傷后,視神經(jīng)的保護也得到了重視。李德銳等認為,常規(guī)鼻咽癌放射治療設野的上界偏高,前界偏靠前,視神經(jīng)過多地被包括在照射的前上角之內(nèi),用CT模擬定位所做的治療計劃,能明顯減少眼球、視交叉和視神經(jīng)的照射劑量。另外,照射技術的改進使放射治療計劃得以準確實施,如鼻咽癌放射治療中采用塑料面模頭顱固定,低熔點鉛擋塊,保證了照射野的穩(wěn)定性和重復性,使垂體、腦干、小腦等重要正常組織得到保護,應成為鼻咽癌放射治療的常規(guī)使用裝置;后程調(diào)強適形放療技術在成熟應用并推廣后,應能更有助于腦組織的保護。2.放療后的預防應以早預防、早發(fā)現(xiàn)、早治療為主,同時應加強衛(wèi)生宣教。防治放射性齲,應囑患者放療后注重口腔衛(wèi)生,如使用含氟牙膏,進食后刷牙,經(jīng)常漱口,餐間少進甜食或飲料,并定期到?？漆t(yī)院進行牙齒檢查。胡建英等認為,玻璃離子粘固劑(GIC)可長時間、緩慢地向周圍組織釋放氟離子,具有再礦化和抑菌作用,使齲損進展停止,在放射性齲齒治療上有較好的實用性。陳明等認為,張口困難于放療結束6~12個月后發(fā)生率趨于穩(wěn)定,避免過高劑量的照射及放療后的張口鍛煉尤其重要。Low等認為,放療前存在分泌性中耳炎,其放療后長期分泌性中耳炎的發(fā)生率是放療前未有者的7倍。蘇芳等認為,放療前有耳鳴、耳悶、聽力下降的患者,應及時排出中耳積液,或鼓膜置管;對于放療后的患者,疑有鼓室積液,或覺耳悶明顯的患者,可做同樣的治療,以防止黏膜及聽骨鏈粘連。但Ho等認為,中耳積液者不應該常規(guī)進行鼓膜切開置管術,因為會出現(xiàn)頑固性耳漏和穿孔。李志玖等認為,放療后分泌性中耳炎基本在放療后6個月內(nèi)出現(xiàn),并認為是否施行鼓膜置管或鼓膜切開仍有待研究。有關放療后分泌性中耳炎的防治措施爭論較大。不應悲觀地認為助聽器的使用值得推廣,而應加強此方面的系統(tǒng)研究。我們認為,保證咽鼓管的引流通暢,如采用咽鼓管導管擴張的方法,才是可能有效的研究方向。張學輝等認為,預防放射性鼻竇炎的基本原則是保持鼻腔鼻竇竇口復合體的引流通暢;一旦出現(xiàn)病變,以保守治療為首選,一般給予鼻腔滴藥、沖洗和上頜竇穿刺抽吸排膿沖洗后注入慶大霉素、甲硝唑等藥物;微波熱凝對鼻腔粘連的治療有顯著療效。張偉軍等推薦除了放療期間堅持每日鼻咽沖洗1~2次,放療后仍需鼻咽沖洗每周3~4次,持續(xù)時間不少于6個月。我們認為,放療后的鼻腔沖洗非常有用,不但可以有效預防鼻腔粘連、鼻竇炎的發(fā)生,而且可以通過清除鼻咽分泌物來恢復咽鼓管的引流。綜上所述,鼻咽癌患者放療后并發(fā)癥的發(fā)生,有些是現(xiàn)