腰骶段脊柱結(jié)核的手術(shù)治療

腰骶段脊柱結(jié)核的手術(shù)治療

脊柱結(jié)節(jié)是肺外淋巴結(jié)最常見的結(jié)節(jié)，占骨關(guān)節(jié)炎的50%。其致殘率高,對(duì)患者生活影響大,治療頗為棘手,一般均采用以手術(shù)治療為主的綜合治療方案。腰骶段脊柱結(jié)核約占脊柱結(jié)核的2%~3%。由于腰骶段脊柱結(jié)核在生物力學(xué)和解剖學(xué)方面與其他節(jié)段的脊柱結(jié)核有較大不同,所以其外科治療在手術(shù)入路、病灶處理、植骨融合和內(nèi)固定選擇等方面均有特別之處。我科自2005年1月~2008年8月,對(duì)23例腰骶段脊柱結(jié)核患者行一期后路內(nèi)固定、前路病灶清除植骨融合術(shù),現(xiàn)報(bào)告如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1腰椎間隙高度及c反應(yīng)蛋白crp23例腰骶段脊柱結(jié)核患者。其中男性14例,女性9例;年齡19~68歲,平均(41.3±2.1)歲。病變只累及L5者5例,累及L4、L5者6例,累及L5、S1者12例。術(shù)前腰骶角為10.5°~26.6°,平均18.8°±4.2°。術(shù)前椎間隙高度為6.8~9.2mm,平均(7.9±0.4)mm。術(shù)前ESR(血沉)為28~65mm/h,平均(40.8±10.2)mm/h。術(shù)前C反應(yīng)蛋白(CRP)為9.6~22.5mg/L,平均(16.2±4.0)mg/L。術(shù)前脊髓損傷ASIA分級(jí):B級(jí)1例,C級(jí)4例,D級(jí)15例,E級(jí)3例。1.2治療方法1.2.1病料及藥物治療術(shù)前行三大常規(guī)、結(jié)核抗體、血沉、C反應(yīng)蛋白等相關(guān)檢查。拍攝胸部正位片以排除活動(dòng)性肺結(jié)核及急性粟粒性肺結(jié)核。拍攝腰骶椎X線、CT及MRI片以觀察病變情況。術(shù)前予營(yíng)養(yǎng)、臥床休息等支持治療,正規(guī)四聯(lián)抗結(jié)核治療4周。四聯(lián)抗結(jié)核藥物治療為:異煙肼(300mg,口服,1次/d);利福平(450mg,口服,1次/d);吡嗪酰胺(750mg,口服,1次/d);乙胺丁醇(750mg,口服,1次/d)。同時(shí)予護(hù)肝治療,待患者全身狀況良好,結(jié)核中毒癥狀改善,血紅蛋白>100g/L,血沉正?；蛎黠@下降時(shí)施行手術(shù),術(shù)前3天流質(zhì)飲食,術(shù)前1天行腸道準(zhǔn)備。1.2.3不同拔管時(shí)間術(shù)后觀察呼吸、血壓、體溫、脈搏等生命體征變化,復(fù)查血常規(guī)及肝腎功能。密切觀察引流管引流量及雙下肢感覺、運(yùn)動(dòng)情況,引流管于48~72h內(nèi)拔除,如有特殊情況,可適當(dāng)延遲拔管時(shí)間。術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素3~5d,期間繼續(xù)四聯(lián)抗結(jié)核治療,吡嗪酰胺治療3個(gè)月后停藥,其余三聯(lián)抗結(jié)核藥物持續(xù)12~18個(gè)月,術(shù)后3d復(fù)查腰骶椎X線片或CT,術(shù)后3周內(nèi)每周復(fù)查血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白、肝腎功能1次,以后每2~3個(gè)月復(fù)查上述生化指標(biāo)及腰骶椎X線片以觀察病情變化、植骨融合腰骶角及椎間隙的變化情況。1.2.4手術(shù)前后aisa分級(jí)評(píng)分的隨訪及療效評(píng)價(jià)所有數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析處理。腰骶角、椎間隙高度、血沉、C反應(yīng)蛋白的術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪數(shù)據(jù),采用配對(duì)t檢驗(yàn),對(duì)脊髓損傷AISA分級(jí)的術(shù)前、術(shù)后數(shù)據(jù),采用多樣本頻數(shù)H檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2腰脊角、腰椎間隙高度變化對(duì)術(shù)后血沉、c反應(yīng)蛋白的影響手術(shù)時(shí)間180~240min,平均200min。術(shù)中出血400~1100mL,平均543mL,術(shù)后病理檢查均為結(jié)核。所有病例均獲隨訪,隨訪6~42個(gè)月,平均26個(gè)月。至末次隨訪時(shí),所有植骨均獲骨性融合,無(wú)骨不連、假關(guān)節(jié)形成及內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂、結(jié)核復(fù)發(fā)等現(xiàn)象出現(xiàn)。腰骶角、椎間隙高度分別由術(shù)前的(18.8°±4.2°)、(7.9±0.4)mm增加為術(shù)后的(27.1°±3.8°)、(10.4±0.5)mm,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),至末次隨訪時(shí),腰骶角及椎間隙高度較術(shù)后無(wú)明顯丟失。ESR、CRP分別由術(shù)前的(40.8±10.2)mm/h、(16.2±4.0)mg/L下降為術(shù)后的(28.6±6.9)mm/h、(11.5±2.3)mg/L,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);末次隨訪時(shí)血沉、C反應(yīng)蛋白較術(shù)后又有明顯降低(P<0.05)(見表1)。脊髓損傷ASIA分級(jí)變化情況為:術(shù)前有神經(jīng)功能障礙者20例,1例由B級(jí)改善為C級(jí),4例C級(jí)均恢復(fù)到D級(jí),15例D級(jí)14例恢復(fù)到E級(jí),術(shù)后ASIA分級(jí)較術(shù)前改善,經(jīng)多樣本頻數(shù)H檢驗(yàn),有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表2)。3徹底清除的血管瘤脊柱結(jié)核手術(shù)治療的目的是徹底清除病灶、解除脊髓壓迫、維持脊柱的穩(wěn)定性。徹底清除的病灶應(yīng)包括:膿腫、死骨、壞死椎間盤、結(jié)核性肉芽腫、干酪樣組織及病灶周圍的硬化骨。徹底清除病灶可減少機(jī)體結(jié)核桿菌負(fù)荷量、減輕全身的結(jié)核中毒癥狀、改善病灶周圍血運(yùn)、提高藥物的局部滲透能力及組織修復(fù)力。3.1l5腰椎和s1腰椎滑脫結(jié)構(gòu)腰骶段脊柱結(jié)核相對(duì)胸腰段較少見,RA-JASEKARAN報(bào)道,304例脊柱結(jié)核,腰骶段僅有12例,占3.9%。腰骶段脊柱是由活動(dòng)度較大的腰椎前凸和無(wú)活動(dòng)的骶椎后凸交界部位組成,軀干重量集中于該段,對(duì)穩(wěn)定性要求高。因S1椎體上面向前傾斜,所以L5椎體承受的軀干重量有向前下滑移的趨勢(shì)。正常情況下,L5/S1小關(guān)節(jié)突和椎間盤是對(duì)抗L5椎體向前滑移的主要結(jié)構(gòu),其破壞將會(huì)大大增大L5椎體向前滑脫的機(jī)會(huì)。另外,S1椎體破壞后,其遠(yuǎn)端骶椎截面積驟然減小,使植骨塊放置變得異常困難,極大地增加了植骨融合難度,且腰骶椎前方局部解剖復(fù)雜,腰椎前方左側(cè)為腹主動(dòng)脈,右側(cè)為下腔靜脈。腹主動(dòng)脈降至第4腰椎分出髂總動(dòng)脈。L4椎體前方及兩側(cè)和S1椎體的側(cè)方均為腹主動(dòng)脈、下腔靜脈、髂總動(dòng)靜脈和骶中動(dòng)、靜脈所覆蓋。所以施行腰骶段脊柱前路手術(shù),較其他部位有明顯的不同。3.2腰脊段腰椎結(jié)節(jié)形成或合并需要進(jìn)行外科手術(shù)干預(yù)的疾病都有其手術(shù)適應(yīng)證。根據(jù)筆者的體會(huì),施行本術(shù)式的主要適應(yīng)證包括:(1)腰骶段脊柱結(jié)核伴竇道形成或合并有混合感染者;(2)腰骶段結(jié)核合并腰大肌膿腫、骶前膿腫及髂窩膿腫;(3)術(shù)前診斷尚不能排除化膿性脊椎炎者;(4)腰骶段脊柱結(jié)核累及2個(gè)或2個(gè)以上節(jié),骨質(zhì)破壞明顯者。上述適應(yīng)證的選用針對(duì)的必須是手術(shù)前已出現(xiàn)脊柱不穩(wěn)或單純病灶清除后可能出現(xiàn)脊柱不穩(wěn)者。3.3路內(nèi)固定治療腰脊炎的手術(shù)方法可執(zhí)過(guò)去對(duì)脊柱結(jié)核的外科治療采取單純膿腫引流、病灶清除外固定,以后逐漸發(fā)展為病灶清除+植骨融合及病灶清除+植骨融合+內(nèi)固定,其療效肯定。目前尚缺乏適合于腰骶段的前路內(nèi)固定材料,且腰骶椎前方由于髂血管的阻擋使內(nèi)固定置入有一定的困難和風(fēng)險(xiǎn)。因此,用后路腰骶椎經(jīng)椎弓根螺釘固定融合是一種有效的措施,可矯正和預(yù)防脊柱后凸畸形。本次行一期后路內(nèi)固定前路病灶清除術(shù),23例腰骶段脊柱結(jié)核患者得到隨訪,筆者體會(huì)本術(shù)式具有如下優(yōu)點(diǎn):(1)前路手術(shù)可以徹底地清除結(jié)核病灶,植骨融合可靠(2)后路內(nèi)固定減少了前路手術(shù)時(shí)術(shù)野的暴露和手術(shù)并發(fā)癥,KEMP等報(bào)道脊柱結(jié)核采用前路內(nèi)固定后,由于術(shù)野暴露的增寬及內(nèi)固定物放置至正常椎體,術(shù)后并發(fā)癥增加50%;(3)目前結(jié)核菌的耐藥性逐漸增強(qiáng),前路固定,內(nèi)固定物位于病灶內(nèi),是潛在的感染源,若結(jié)核未控制或再活躍,再次取出內(nèi)固定物困難,而本術(shù)式采用后路內(nèi)固定,內(nèi)固定置于病灶外,減少潛在感染;(4)經(jīng)椎弓根內(nèi)固定,能夠有效地恢復(fù)腰骶角的正常生理曲度,減少了術(shù)后下腰痛的發(fā)生;(5)本術(shù)式經(jīng)后路內(nèi)固定、前路植骨融合,實(shí)現(xiàn)了腰骶段環(huán)形融合,能更好地維持脊柱的穩(wěn)定性。一期后路內(nèi)固定前路病灶清除植骨融合術(shù)的缺點(diǎn):需行2個(gè)切口,術(shù)中需要更改體位,創(chuàng)傷相對(duì)較大,手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng),個(gè)別患者可能不能耐受。3.4植骨融合術(shù)(1)一般先行后路手術(shù)內(nèi)固定矯正畸形,再行前路病灶清除、植骨融合術(shù),若先行前路病灶清除、植骨融合術(shù)再行后路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù),在變換體位時(shí)前方植骨出現(xiàn)松動(dòng)及脫落的可能性遠(yuǎn)大于前者。(2)若結(jié)核病灶累及骶椎且骨質(zhì)破壞明顯者,可將螺釘打在髂骨上。(3)L5、S1椎體側(cè)方有髂總動(dòng)、靜脈阻擋,向?qū)?cè)牽拉時(shí)動(dòng)作需輕柔,避免損傷血管,捫及動(dòng)脈搏動(dòng)時(shí)要盡量避開。(4)處理膿腫時(shí)應(yīng)沿膿腫壁縱行切開,邊切邊鉗夾后縫扎止血。通過(guò)分析,筆者認(rèn)為一期后路內(nèi)固定、前路病灶清除植骨融合術(shù)是一較為有效、可行的手術(shù)方法。該術(shù)式能夠徹底清除結(jié)核病灶并可有效地重建腰骶段脊柱的穩(wěn)定性,利于患者早期下床活動(dòng)。手術(shù)一期完成,術(shù)中先行后路椎弓根螺釘內(nèi)固定,矯正腰骶角,融合后柱,再行前路病灶清除植骨融合前中柱,實(shí)現(xiàn)了腰骶段的環(huán)形融合,并減少結(jié)核菌對(duì)內(nèi)固定的干擾。應(yīng)該注意的是,行前路病灶清除術(shù)時(shí),應(yīng)仔細(xì)區(qū)分、辨認(rèn)膿腫內(nèi)組織,以免損傷重要的血管和神經(jīng)。1.2.2腰椎間植骨術(shù)氣管插管全身麻醉下取俯臥位,行腰骶部后正中縱行切口,常規(guī)暴露雙側(cè)椎板至小關(guān)節(jié)外側(cè),C臂透視確認(rèn)病椎后,于病椎上、下相鄰的正常椎體內(nèi)置入椎弓根螺釘,若病變累及多個(gè)連續(xù)的椎體,可于病變較輕的椎體內(nèi)置入椎弓根螺釘。本組23例中累及L4、L5者6例,其中2例因L4椎體病變較輕在L4椎體內(nèi)置入椎弓根螺釘;累及L5、S1者12例除4例因S1椎體破壞嚴(yán)重安裝髂骨釘外,其余均安裝在S1椎體,因S1椎體有骨質(zhì)破壞,螺釘應(yīng)盡量靠下。根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查,若病變侵犯椎管則應(yīng)行椎板切除椎管減壓。固定棒預(yù)彎成前曲約20~30°(腰椎前曲),根據(jù)術(shù)前X線片所示椎體塌陷、高度丟失情況決定是否撐開。放置引流管再逐層縫合筋膜、皮下及皮膚。然后改仰臥位,取倒“八”字切口,切開淺筋膜,沿腹外斜肌纖維方向鈍性分開,切斷腹內(nèi)斜肌、腹橫肌和腹橫筋膜,腹膜外脂肪自創(chuàng)口顯出,用鹽水紗布裹成紗布球?qū)⒏鼓つ逸p輕向中線推移,顯露腰大肌,處理腰大肌膿腫。切開腰大肌吸盡膿汁,搔刮膿腔,用生理鹽水反復(fù)沖洗并用3%雙氧水沖洗膿腔。Cobb剝離器剝開腰