曼月樂(lè)-治療應(yīng)用

曼月樂(lè)－治療應(yīng)用

婦產(chǎn)科

曼月樂(lè)臨床應(yīng)用1、治療部分婦科疾病2、避孕A1:曼月樂(lè)?治療月經(jīng)過(guò)多/功能性子宮出血子宮內(nèi)膜異位癥子宮腺肌癥子宮肌瘤

對(duì)子宮內(nèi)膜的保護(hù)作用乳腺癌術(shù)后三苯氧胺治療的內(nèi)膜保護(hù)作用對(duì)子宮內(nèi)膜增生和子宮內(nèi)膜癌的影響1.Andersson,Rybo.BrJObstetGynaecol19902.LuukkainenT,L?hteenm?kiP.In:Immunology;PerspectivesinReproductionandInfection(1992),Oxford36;261-2673.SivinI,SternJ,InternationalCommitteeforContraceptionResearch(ICCR).FertilSteril1994;61(1):70-77.4.ChiI-C,FarrG.AdvancesinContraception1994;10:271-285大量研究證實(shí)曼月樂(lè)?可顯著減少出血量月經(jīng)過(guò)多藥物治療指南推薦LNG-IUS(曼月樂(lè)?)A氨甲環(huán)酸,非甾體抗炎藥,復(fù)方口服避孕藥

AAB炔諾酮片，

孕激素注射劑ANICEguideline2007.藥物治療應(yīng)按如下順序選擇：與其它藥物相比，Mirena治療月經(jīng)過(guò)多的療效更加顯著（治療一年）平均出血量的減少每個(gè)周期MBL<80ml的女性的百分比研究樣本量血量減少(持續(xù)時(shí)間)Henshawetal.,2002LNGIUS2073%(20.9m)Microwaveablation3582%(8.3m)IstreandTrolle,2001LNGIUS3090%(12m)TCRE2998%(12m)Rauramoetal.,2004LNGIUS1997%(36m)TCRE2299%(36m)曼月樂(lè)療效與各種手術(shù)沒(méi)有顯著性差異，但曼月樂(lè)保留了生育能力，而手術(shù)治療不可避免的造成不同程度的損傷，且容易復(fù)發(fā)。曼月樂(lè)?治療月經(jīng)過(guò)多－－小結(jié)

曼月樂(lè)是治療月經(jīng)過(guò)多的唯一長(zhǎng)效局部用藥方法與其它治療手段相比（包括藥物及手術(shù)），曼月樂(lè)顯著減少出血量，升高血紅蛋白，減少貧血發(fā)生提高生活質(zhì)量眾多指南推薦曼月樂(lè)為月經(jīng)過(guò)多治療首選方法之一月經(jīng)過(guò)多/功能性子宮出血子宮內(nèi)膜異位癥子宮腺肌癥子宮肌瘤

對(duì)子宮內(nèi)膜的保護(hù)作用曼月樂(lè)?治療子宮內(nèi)膜疾病？子宮內(nèi)膜異位癥治療考慮手術(shù)二線無(wú)效高效孕激素雄激素衍生物GnRH-a+二線治療口服避孕藥一線治療藥物治療選擇作者樣本量疾病隨訪月觀察指標(biāo)主要結(jié)果Fedeleetal.,199723子宮腺肌癥12出血量和子宮大小16名女性規(guī)則出血；子宮體積顯著降低。Fedeleetal.,200111直腸陰道隔

I到IV級(jí)12痛經(jīng)、盆腔疼痛性交痛治療至3個(gè)月，重度痛經(jīng)均治愈；深部性交痛有緩解；治療12月時(shí)直腸陰道隔病變顯著縮小。Pettaetal.,200539

I至IV級(jí)6盆腔疼痛、出血量和生活質(zhì)量與GnRH-a的隨即對(duì)照臨床研究。兩組均可顯著降低出血量和改善疼痛癥狀。L.Bahamondesetal./Contraception75(2007)S134–S139.曼月樂(lè)治療子宮內(nèi)膜異位癥、腺肌癥及其相關(guān)盆腔疼痛治療EM指南－RCOGA級(jí)推薦，Ia類證據(jù)LNG-IUS緩解EM的疼痛癥狀

對(duì)兩個(gè)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)和3個(gè)前瞻性觀察研究進(jìn)行系統(tǒng)綜述較好證據(jù)顯示LNG-IUS能夠緩解EM的疼痛癥狀，療效能維持3年以上EM治療指南－RCOGA級(jí)推薦，Ia類證據(jù)小型隨機(jī)對(duì)照臨床研究，對(duì)EM患者進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)后放置LNG-IUS為期一年的隨訪結(jié)果顯示，LNG-IUS可顯著降低中、重度痛經(jīng)的復(fù)發(fā)危險(xiǎn)緩解痛經(jīng)指標(biāo)疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分VAS：1102648完全不痛非常疼痛曼月樂(lè)?與GnRH的對(duì)照研究（隨訪3年)ChandlerR.Marrsa,etal.EuropeanJournalofObstetrics&GynecologyandReproductiveBiology143(2009)126–129Vas評(píng)分LNG-IUS組（n=32）GnRH組（n=36）0－320（63％）19(53%)4－65(16%)16(44%)7－107(22%)1(3%)研究結(jié)論：兩組均可顯著減輕疼痛對(duì)于近期無(wú)懷孕要求的內(nèi)異癥患者，可優(yōu)先選擇曼月樂(lè)曼月樂(lè)?治療子宮內(nèi)膜異位癥－－小結(jié)曼月樂(lè)可顯著改善子宮內(nèi)膜異位癥患者的相關(guān)癥狀（減少月經(jīng)量、緩解疼痛、減少疼痛復(fù)發(fā)等）如患者需要長(zhǎng)期治療，優(yōu)先選擇LNG-IUS，因不引起類絕經(jīng)癥狀（潮熱、陰道干澀、骨密度減少等）L.A.MANETTAetal.UltrasoundinMed.&Biol.,Vol.34,No.12,pp.1914–1918,2008月經(jīng)過(guò)多/功能性子宮出血子宮內(nèi)膜異位癥子宮腺肌癥子宮肌瘤

對(duì)子宮內(nèi)膜的保護(hù)作用曼月樂(lè)?還可用來(lái)治療哪些子宮內(nèi)膜疾病？LNG-IUS治療AM系統(tǒng)綜述

文獻(xiàn)中包括非盲RCT，前瞻性觀察研究和病例報(bào)告所有研究均證實(shí)LNG-IUS可以緩解AM相關(guān)痛經(jīng)和月經(jīng)過(guò)多等癥狀

月經(jīng)血量顯著減少前瞻性觀察研究（1）FedeleL,etal.FertilSteril.1997.211

p<0.001月經(jīng)血量(PBAC)484344

p<0.001

p<0.001

B.疼痛明顯緩解新近研究BraghetoAM,etal.Contraception.2007.0246810基線3個(gè)月6個(gè)月VAS評(píng)分

MRI檢查顯示病灶交界區(qū)厚度明顯減小新近研究BraghetoAM,etal.Contraception.2007.12圖1：顯示使用LNG-IUS前子宮腺肌癥交界區(qū)的厚度為21mm圖2：顯示使用LNG-IUS6個(gè)月后子宮腺肌癥交界區(qū)的厚度減小為7mm國(guó)內(nèi)研究何淑明等為42例診斷為子宮腺肌癥的患者宮內(nèi)放置LNG-IUS，隨訪22個(gè)月。結(jié)果顯示：月經(jīng)血量顯著減少疼痛減輕100

p<0.0014316927

p<0.001

p<0.001占使用前月經(jīng)量的百分率何淑明等.中華婦產(chǎn)科雜志.2005.曼月樂(lè)?治療子宮腺肌癥－－小結(jié)曼月樂(lè)是治療子宮腺肌癥的有效手段之一越來(lái)越多的研究已證實(shí)，曼月樂(lè)顯著改善子宮腺肌癥相關(guān)癥狀，如減少出血量、減輕疼痛以及縮小病灶等月經(jīng)過(guò)多/功能性子宮出血子宮內(nèi)膜異位癥子宮腺肌癥子宮肌瘤引起的月經(jīng)過(guò)多

對(duì)子宮內(nèi)膜的保護(hù)作用曼月樂(lè)?還可用來(lái)治療哪些子宮內(nèi)膜疾病？曼月樂(lè)?可否用于治療子宮肌瘤引起的月經(jīng)過(guò)多MercorioF,etal.Contraception.2003.以前由于宮腔形態(tài)改變，子宮肌瘤常為放置IUD的禁忌證LNG-IUS治療子宮肌瘤引起月經(jīng)過(guò)多減少陰道出血量預(yù)防和糾正貧血現(xiàn)在觀念的轉(zhuǎn)變曼月樂(lè)?治療子宮肌瘤相關(guān)的月經(jīng)過(guò)多作者發(fā)表年份研究類型樣本量對(duì)照結(jié)果(如無(wú)特殊說(shuō)明，均為1年隨訪時(shí)間）SoysalandSoysal2005回顧前瞻性隊(duì)列研究6432LNG-IUSvs.32熱球內(nèi)膜剝離術(shù)減少出血量相似(約90%)；升高血紅蛋白相似；子宮肌瘤大小沒(méi)有測(cè)量Grigorievaetal.2003回顧前瞻性研究67沒(méi)有對(duì)照出血量顯著減少；鐵和血紅蛋白含量顯著改善；肌瘤體積縮小(33%)WildemeerschandSchacht2002前瞻性14沒(méi)有對(duì)照13名患者出血量顯著減少肌瘤大小沒(méi)有顯著改變R.Varmaetal./EuropeanJournalofObstetrics&GynecologyandReproductiveBiology125(2006)9–28.

在1個(gè)群組研究、5個(gè)前瞻性觀察研究及1個(gè)病例報(bào)告中，對(duì)LNG-LNS治療子宮肌瘤的情況進(jìn)行了評(píng)估研究均顯示LNG-IUS可以顯著降低月經(jīng)血量(84%~90%)，增加血紅蛋白水平(2~3g/dL)LNG-INS治療子宮肌瘤相關(guān)月經(jīng)過(guò)多

系統(tǒng)綜述(2006年)VarmaR,etal.EurJObstetr&GynecandReprodBiol.2006NICE指南NICEguideline2007.當(dāng)子宮平滑肌瘤直徑小于3cm，沒(méi)有引起子宮腔畸變時(shí)（排除粘膜下子宮肌瘤），應(yīng)當(dāng)考慮藥物治療如果病史和檢查表明藥物治療是恰當(dāng)?shù)模⑶壹に鼗蚍羌に刂委煻伎山邮?，如果期望長(zhǎng)期使用的話，應(yīng)首先考慮應(yīng)用LNG-IUS治療[A]使用LNG-IUS的婦女應(yīng)當(dāng)考慮到出血方式的預(yù)期變化，應(yīng)當(dāng)考慮堅(jiān)持至少6個(gè)周期以觀察治療的效果曼月樂(lè)?治療子宮肌瘤－－小結(jié)宮腔沒(méi)有顯著變形子宮肌瘤（排除粘膜下子宮肌瘤）并月經(jīng)過(guò)多的患者，曼月樂(lè)是理想治療選擇。曼月樂(lè)長(zhǎng)久顯著改善子宮肌瘤引起的月經(jīng)過(guò)多，改善貧血等癥狀。月經(jīng)過(guò)多/功能性子宮出血子宮內(nèi)膜異位癥子宮腺肌癥子宮肌瘤

對(duì)子宮內(nèi)膜的保護(hù)作用曼月樂(lè)?還可用來(lái)治療哪些子宮內(nèi)膜疾?。柯聵?lè)?對(duì)子宮內(nèi)膜的保護(hù)作用？雌激素引起子宮內(nèi)膜腺體、間質(zhì)生長(zhǎng)，暴露于無(wú)對(duì)抗的內(nèi)、外源雌激素時(shí)，可增加子宮內(nèi)膜增生和癌變的風(fēng)險(xiǎn)激素替代治療(HRT)他莫昔芬治療(乳癌等)BeresfordSA,etal.Lancet.1997.每月至少需要10天的孕激素治療以降低風(fēng)險(xiǎn)曼月樂(lè)?子宮內(nèi)膜保護(hù)作用CritchleyHO,etal.HumReprod.1998.

LNG-IUS相似點(diǎn)持續(xù)誘導(dǎo)子宮內(nèi)膜腺體萎縮、間質(zhì)蛻膜樣變，有效對(duì)抗雌激素誘發(fā)的內(nèi)膜增優(yōu)勢(shì)子宮局部藥物作用針對(duì)子宮內(nèi)膜達(dá)到高效藥物濃度全身副作用小與傳統(tǒng)序貫口服孕酮100mg/d比較陰道放置孕酮100～200mg/dHRT聯(lián)合曼月樂(lè)?治療RCT研究BoonJ,etal.Maturitas.2003.020406080第13周期100第26周期分泌期內(nèi)膜患者比例(%)治療時(shí)間LNG-IUS+雌激素組孕激素+雌激素組1.3%70.4%79.4%ING-IUS組宮內(nèi)膜均呈萎縮或失活狀態(tài)，無(wú)內(nèi)膜增生改變0HRT聯(lián)合曼月樂(lè)?治療長(zhǎng)期前瞻性觀察研究Hampton等報(bào)道一項(xiàng)為期5年使用口服雌激素+LNG-IUS治療82例圍絕經(jīng)期婦女研究：

未發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜增生現(xiàn)象

5年后，92.7%的患者閉經(jīng)

LNG-IUS續(xù)用率達(dá)到79.84%HamptonN,etal.HumanReproduction.2005曼月樂(lè)?對(duì)乳腺癌術(shù)后三苯氧胺治療的內(nèi)

膜保護(hù)作用（隨訪3年）

對(duì)照研究共納入142例正在接受他莫西芬治療絕經(jīng)后女性

70例置入LNG-IUS，72例為對(duì)照組

隨訪3年Kesimetal.，CLIMACTERIC2008;11:252–257.結(jié)果LNG-IUS組對(duì)照組P診斷不清（取樣太少）4（5.7％）4（5.5％）>0.05萎縮28（40％）46（64％）<0.05增殖/分泌4（5.6％）4（6％）>0.05蛻膜樣變30（43％）－<0.05良性息肉4（5.7％）14（19％）<0.05內(nèi)膜增生（無(wú)非典型增生）－4(5.5%)<0.05Kesimetal.，CLIMACTERIC2008;11:252–257.曼月樂(lè)顯著降低他莫西芬誘發(fā)子宮內(nèi)膜息肉、增生風(fēng)險(xiǎn)曼月樂(lè)?對(duì)子宮內(nèi)膜保護(hù)作用－－小結(jié)使用雌激素替代治療時(shí)，合并應(yīng)用曼月樂(lè)有效保護(hù)子宮內(nèi)膜正在使用他莫西芬治療乳腺癌患者，曼月樂(lè)合并應(yīng)用可有效保護(hù)子宮內(nèi)膜，顯著降低子宮內(nèi)膜息肉、增生癌變的風(fēng)險(xiǎn)曼月樂(lè)?治療子宮內(nèi)膜疾?。R床研究總結(jié)作為月經(jīng)過(guò)多藥物治療首選治療子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌癥引起月經(jīng)過(guò)多，痛經(jīng)、性交痛等有效保護(hù)子宮內(nèi)膜治療子宮肌瘤引起月經(jīng)過(guò)多尚需大樣本量的更深入研究

咨詢重要性和必要性步驟和內(nèi)容避孕相關(guān)的咨詢治療相關(guān)的咨詢有關(guān)曼月樂(lè)咨詢?yōu)槭裁匆M(jìn)行咨詢？由曼月樂(lè)特點(diǎn)決定:

有激素避孕常見(jiàn)副反應(yīng)隨著使用時(shí)間延長(zhǎng)，副作用會(huì)逐漸減輕，甚至消失提前告知使用者，可避免不必要驚慌患者知情選擇，提高臨床療效、滿意度和依從性

有效減少醫(yī)患矛盾良好咨詢提升曼月樂(lè)?使用者滿意度基線TiinaBackman,etal.,AdvanceInformationImprovesUserSatisfactionWiththeLevonorgestrelIntrauterineSystem.OBSTETRICS&GYNECOLOGY.99(4),2002,608-613.設(shè)定1為基線值，數(shù)值越大，滿意度越高。咨詢的步驟和內(nèi)容？咨詢的內(nèi)容避孕時(shí)咨詢步驟治療時(shí)咨詢步驟曼月樂(lè)可接受性和長(zhǎng)期成功關(guān)鍵在于咨詢咨詢主要內(nèi)容咨詢的主要內(nèi)容1.有效性和作用機(jī)制2.優(yōu)勢(shì)3.副作用4.使用方法5.價(jià)格6.隨訪用于治療的溝通步驟口服藥物的局限性、避免手術(shù)最佳治療效果+避孕作用使用方法+價(jià)格副反應(yīng)患者利益理想方法價(jià)格分析顧慮、隨診曼月樂(lè)?應(yīng)用于不同人群時(shí)放置時(shí)間？曼月樂(lè)避孕月經(jīng)周期7天內(nèi)流產(chǎn)后術(shù)后即刻放置產(chǎn)后分娩后4-8周月經(jīng)過(guò)多在月經(jīng)周期第5-7天曼月樂(lè)?的常見(jiàn)副作用常見(jiàn)副作用卵巢囊腫低位腹部疼痛痤瘡乳房腫脹頭痛心情的改變/抑郁最常見(jiàn)的副作用是月經(jīng)出血模式的改變閉經(jīng)咨詢要點(diǎn)除外妊娠