懸雍垂腭咽成形術(shù)圍手術(shù)期嚴重并發(fā)癥的處理

懸雍垂腭咽成形術(shù)圍手術(shù)期嚴重并發(fā)癥的處理

干預睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（oppp和改良oppp）的手術(shù)治療在中國正在進行近20年。通過對osahs基本理論和臨床經(jīng)驗的深入研究，提高了手術(shù)治療的效率。但鑒于本病的復雜性和具有的潛在危險性,如術(shù)者對于圍手術(shù)期各種可能發(fā)生的意外情況估計不足,盲目操作,易發(fā)生嚴重并發(fā)癥。我們對180例采用全身麻醉下手術(shù)治療的OSAHS患者進行回顧性分析,并就出現(xiàn)的嚴重并發(fā)癥總結(jié)經(jīng)驗和教訓。材料和方法一、術(shù)后發(fā)生嚴重并發(fā)癥我院1990~2001年共手術(shù)治療OSAHS患者180例,全部為男性;年齡38~56歲,平均為46歲;術(shù)后發(fā)生嚴重并發(fā)癥9例,占5%。根據(jù)今年杭州會議的OSAHS分類,9例中屬中度為3例,重度為6例;其中行UPPP手術(shù)5例,改良UPPP手術(shù)4例,均在氣管切開后進行手術(shù)。1例為鼻部探查止血的患者。二、嚴重并發(fā)癥及治療結(jié)果1.治療的臨床注意事項1.0、1.3和1.5cm,患者睡眠憋氣癥狀在術(shù)后明顯加重,1例經(jīng)手術(shù)減張和功能治療好轉(zhuǎn),另2例拒絕再次手術(shù),行持續(xù)性正壓通氣(continuouspositiveairwaypressure,CAPA)治療,癥狀明顯好轉(zhuǎn)。2.相關(guān)性血藥濃度分別發(fā)生在術(shù)后2、6和8d。出血部位均在扁桃體窩下級,累計出血量分別為500、700和1200ml。經(jīng)全身麻醉下縫合結(jié)扎止血及輸血補充血容量治療后痊愈。3.uppp術(shù)后期間心肌損傷1例術(shù)前有高血壓和糖尿病病史,術(shù)中出現(xiàn)頻繁心絞痛癥狀,心電圖出現(xiàn)ST段移位。經(jīng)心內(nèi)科搶救并轉(zhuǎn)入心內(nèi)科治療后好轉(zhuǎn)出院。另1例既往史為高血壓病、冠心病5年,術(shù)前血壓為150/95mmHg(1mmHg=0.133kPa),心電圖正常。UPPP術(shù)后36h反復出現(xiàn)心前區(qū)疼痛,心電圖示心肌前壁大面積梗塞。術(shù)中發(fā)生心絞痛患者經(jīng)心內(nèi)科即刻搶救治愈。4.手術(shù)后，發(fā)現(xiàn)吞咽反流、開放鼻音和分泌物性中耳炎經(jīng)鼓膜切開置管和功能訓練2年后好轉(zhuǎn)。5.麻醉情況下患者因口腔狹窄,重復插管未成功患者因嚴重鼻出血,反復前后鼻孔填塞無效后轉(zhuǎn)入我科,擬行全身麻醉下探查和止血。在誘導麻醉時,因咽腔狹窄,反復插管未成功,患者突然窒息,經(jīng)氣管切開及心肺復蘇無效后死亡。因患者已死亡,無法進行血氧飽和度及呼吸暫停次數(shù)的檢查,后經(jīng)詢問家屬患者病史發(fā)現(xiàn)患者長期睡眠打鼾憋氣,檢查發(fā)現(xiàn)患者體態(tài)肥胖,頸項粗短,咽腔狹窄,懸雍垂松弛,可診斷為重度OSAHS。確定osac溶血率測量的操作程序OSAHS的患者為全身性和代謝性疾病,表現(xiàn)為肥胖,白天困倦,入睡后呼吸道阻塞,引起低氧血癥。由于長期缺氧和高碳酸血癥,導致一系列的病理生理改變,造成多器官的損傷。表現(xiàn)為腦組織微循環(huán)失去調(diào)節(jié)功能,內(nèi)臟和外周微循環(huán)發(fā)生嚴重細胞聚集及出血;腦、肝、脾、腎、肺等臟器毛細血管通透性增加,使機體對缺氧耐受性變差,給手術(shù)造成潛在危險。本組死亡病例是在未做氣管切開情況下,由于患者下咽腔狹小和頸部短粗,插管困難導致急性呼吸衰竭,窒息死亡。本病例雖未行UPPP手術(shù),但據(jù)我們初步統(tǒng)計,我國OSAHS患者行UPPP手術(shù)中,因麻醉意外死亡的病例已有數(shù)起,多數(shù)發(fā)生在麻醉誘導期或術(shù)后蘇醒期,因為誘導后插管不成功,或術(shù)后拔管過早,均可造成窒息死亡。麻醉醫(yī)師應充分認識OSAHS患者全身各臟器損害的嚴重性和解剖的特殊性,在麻醉過程中,嚴格掌握鎮(zhèn)靜劑的使用和氣管插管的操作。我們的經(jīng)驗是手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師應密切配合,根據(jù)OSAHS患者多臟器損傷和對缺氧耐受性差的特點,應充分估計麻醉危險,在沒有建立通氣道時,減少鎮(zhèn)靜劑和麻醉劑的用量,延長拔管時間,甚至可于手術(shù)次日拔管。對于嚴重OSAHS患者,動脈血氧飽和度<50%,呼吸低通氣指數(shù)>50次/h,體胖,頸部粗短的患者在局部麻醉下做氣管切開術(shù)后,再行全身麻醉是必要的?？傊?建立完整的OSAHS患者特殊麻醉操作程序是保證手術(shù)安全的關(guān)鍵。造成上呼吸道狹窄的部位多發(fā)生在懸雍垂、軟腭和舌根的后部,這些部位由于沒有骨性支架,空間的保持主要靠骨骼肌的支撐。OSAHS患者由于這部分呼吸道狹窄,清醒時擴張咽腔肌肉的肌興奮性增強,在一定程度內(nèi)可以保持咽腔的容量;而在睡眠時,肌興奮性降低,咽腔隨之縮小,血氧飽和度降低,患者進入呼吸暫停階段,刺激肺內(nèi)小血管收縮,導致肺動脈壓升高。由于上呼吸道阻塞,使吸氣不暢,至缺氧情況更加嚴重。隨著患者吸氣動作的加強,胸腔內(nèi)的負壓增強,激發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng),使交感神經(jīng)興奮性增強,心率和血壓升高,缺氧情況有所改善,逐漸又進入呼吸暫停期,反復循環(huán),可造成OSAHS患者心血管系統(tǒng)疾病發(fā)病率增高。研究表明,OSAHS患者的IHD(ischemicheartdisease)發(fā)病率為正常人群的1.2~6.9倍,OSAHS患者中約有24%的患者患有IHD。本研究中出現(xiàn)的心血管意外的患者均有高血壓或(和)冠心病病史,但術(shù)前心電圖正常。我們認為OSAHS患者具有狹窄性心臟病的高發(fā)傾向,即使在清醒安靜的情況下心電圖未指示有心肌缺氧情況,也要高度懷疑患者發(fā)生IHD的可能。術(shù)前做24h動態(tài)心電檢查對診斷有幫助。對于OSAHS患者,應在術(shù)前行CPAP治療2~4周,并請心內(nèi)科醫(yī)生協(xié)同治療。另外,在麻醉中和清醒后,可適當應用降壓藥物,以免誘發(fā)心肌梗塞。術(shù)前行預防性氣管切開可預防心血管意外的發(fā)生。對于IHD高?；颊咝g(shù)后應轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房(intensivecareunit,ICU)。本組患者中出現(xiàn)的術(shù)中、術(shù)后心血管意外,均為術(shù)前心電圖正常而使醫(yī)生忽略了IHD的預防。本研究中出現(xiàn)的3例咽狹窄的患者均在術(shù)后1~3月內(nèi)出現(xiàn)不同程度的口咽腔狹窄,使夜間睡眠憋氣癥狀加重,難以維持正常呼吸。對于OSAHS患者腭咽部軟組織的研究發(fā)現(xiàn)OSAHS患者的肌肉比例明顯降低,纖維性成分明顯增高。這也可能是造成某些患者術(shù)后咽腔狹窄的組織學因素。此外,手術(shù)中若損傷腭提肌,切除過多的咽腭弓黏膜和反復使用電凝止血也是造成術(shù)后瘢痕過多的原因。如果出現(xiàn)瘢痕性口咽狹窄,我們認為應慎用手術(shù)治療,盡量行功能訓練和CPAP治療,以免使狹窄加重。對于不能耐受CPAP治療的患者,在氣管切開的情況下行瘢痕組織切除,并行組織擴張3~6個月,也可獲得良好治療效果。本組發(fā)生的3例咽腔狹窄,為切除過多軟組織和反復使用電凝所至。UPPP術(shù)后出血情況不多,出血的原因可能是由于OSAHS患者微循環(huán)障礙導致血管通透性增加和高血壓引起?？煞譃樵l(fā)性出血和繼發(fā)性出血:原發(fā)性出血是指在術(shù)后24h內(nèi)發(fā)生的創(chuàng)口出血,一般是由于術(shù)中止血不徹底造成;繼發(fā)性出血是指在手術(shù)24h以后的出血。本組出血患者均發(fā)生在術(shù)后6~10d,出血量較多,均為咳嗽或進固體食物后開始,并逐漸加重。對于UPPP術(shù)后1周左右的患者,均應作好防止繼發(fā)性出血的準備。本組3例出血部位均位于扁桃體窩下極,出血原因可能是由于創(chuàng)面感染,偽膜脫落,咳嗽和進食時使血管內(nèi)血栓脫落所至。由于OSAHS患者通常血壓較高,再加上初次止血不成功,造成患者精神緊張,血壓進一步升高,出血加重。一旦發(fā)生術(shù)后出血情況,由于燈光,器械等原因,應進手術(shù)室止血,必要時請麻醉師作好全身麻醉插管的準備。盡量在直視下縫合結(jié)扎止血,術(shù)中少用電凝止血,以免術(shù)后咽部疼痛不適,反射性咳嗽造成再次出血。本組患者術(shù)后發(fā)生吞咽反流,開放性鼻音和分泌性中耳炎1例,按Malamptti分類法,軟腭為III型,即開口發(fā)聲未見軟腭緣。采用UPPP切除約1.8cm軟腭組織。術(shù)后2d發(fā)生吞咽反流,開放性鼻音。1個月后聽力下降,診斷為分泌性中耳炎。這可能是軟腭肌肉組織切除過多,造成腭咽閉合不全及腭帆張肌功能障礙所至。有資料顯示軟腭切除長度大于2cm時,腭咽閉合不全發(fā)生率為20%~50%,根據(jù)我國OSAHS患者的情況,一般術(shù)中切除軟腭組織應不超過1.5cm,并保持懸雍垂形態(tài)。圍手術(shù)期對于伴糖尿病、甲狀腺功能低下、高血壓和心肌供血不足等疾病的患者必須認真治療,待病情好轉(zhuǎn)的情況下再行手術(shù)治療。還要嚴格掌握手術(shù)適應證及UPPP手術(shù)原則,結(jié)合每個患者情況制定