醫(yī)院護(hù)理培訓(xùn)課件：《急性重癥膽源性胰腺炎護(hù)理查房》

急性重癥膽源性胰腺炎護(hù)理查房消化內(nèi)科

3.知識(shí)討論2.病例查房31.疾病相關(guān)知識(shí)一、概念急性胰腺炎為胰酶消化自身胰腺及其周圍組織引起的化學(xué)性炎癥，是急診臨床較常見的胰腺疾病，也是消化系統(tǒng)常見的急腹癥之一。臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱和血胰酶增高等為特點(diǎn)。根據(jù)臨床表現(xiàn)與累及的臟器分為輕癥急性胰腺炎與重癥急性胰腺炎，其中重癥胰腺炎約占急性胰腺炎病例的10%-20%，病情危重，并發(fā)癥多，預(yù)后不良，死亡率高達(dá)40%。病理：急性胰腺炎的病理變化一般分為2型一：急性水腫性二：急性壞死型11/23/2023癥狀：1腹痛2惡心嘔吐及腹脹3發(fā)熱4低血壓及休克5水電解質(zhì)及酸堿平衡及代謝紊亂11/23/2023體征：1輕癥急性胰腺炎腹部體征較輕，往往與主訴腹痛程度不十分相等，可有腹脹及腸鳴音減少，無肌緊張及反跳痛。2重癥急性胰腺炎上腹和全腹壓痛明顯，腹肌緊張，反跳痛，腸鳴音減弱或消失，可出現(xiàn)移動(dòng)性濁音、11/23/2023并發(fā)癥:1局部并發(fā)癥：1）胰腺膿腫2）假性囊腫2全身并發(fā)癥：重癥胰腺炎常并發(fā)不同程度的多器官功能衰竭。1）急性呼吸衰竭2）急性腎功能衰竭3）心力衰竭與心律失常4）消化道出血5）胰性腦病6）敗血癥與真菌感染7）高血糖8）慢性胰腺炎11/23/2023實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

1白細(xì)胞計(jì)數(shù)2血尿淀粉酶測定3血清脂肪酶測定4C反應(yīng)蛋白5生化檢查6影像學(xué)檢查：1）腹部平片：哨兵樣和結(jié)腸切割征為胰腺炎的間接指征.2）腹部B超：應(yīng)作為常規(guī)初篩檢查3）CT顯像：增強(qiáng)CT是診斷胰腺壞死的最佳指征。11/23/2023診斷根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查?？勺鞒鲈\斷。由于重癥胰腺炎病程發(fā)展險(xiǎn)惡且復(fù)雜，其中關(guān)鍵是在發(fā)病48小時(shí)或72小時(shí)內(nèi)密切監(jiān)測病情和實(shí)驗(yàn)室檢查的變化，綜合評(píng)判。如有以下表現(xiàn)應(yīng)當(dāng)按重癥胰腺炎處置：1臨床癥狀：煩躁不安，四肢厥冷皮膚呈青紫樣改變等休克癥狀。2體征：腹肌強(qiáng)直，腹膜刺激征3實(shí)驗(yàn)室檢查：血鈣顯著下降2mmol/l以下；血糖＞11.2（無糖尿病史）血淀粉酶突然下降。4腹腔診斷性穿刺有高淀粉酶顯性的腹水。11/23/2023病因：1、膽道疾病由于主胰管和膽總管合為同一通道均開口于膽道口，壺腹部進(jìn)入十二指腸處有Oddi括約肌控制膽汁和胰液排入十二指腸。如果因膽道感染而致膽道口水腫或痙攣，因膽道蛔蟲癥、膽石癥或腫瘤造成壺腹部梗阻，以及少見的Oddi括約肌功能不全時(shí)可造成膽汁或堿性腸液逆流流入胰管，在堿性條件下腸激酶和膽汁使胰液中的胰酶原活化成為具有消化功能之胰酶，當(dāng)胰的消化液由胰管壁、胰泡壁逸出時(shí)即可對胰腺本身及其臨近組織發(fā)生消化作用，造成不同程度的急性胰腺炎。此外，膽道系統(tǒng)的感染及其毒素也可通過膽道淋巴管及淋巴液傳播至胰腺引起胰腺炎。臨床所見，膽道疾病中以膽囊炎、膽石癥發(fā)生膽源性胰腺炎為多見。11/23/202311/23/2023病因：

2、胰管阻塞不論胰管結(jié)石、蛔蟲、腫瘤，還是胰腺臨近器官的炎癥波及胰管，均能造成胰管阻塞，尤其是在飽餐或飲酒后胰腺分泌增強(qiáng)，必然增加胰管及其分支的壓力，若胰小管或腺泡被脹破，則胰液外溢，引起胰腺炎癥。3、胰動(dòng)脈供血障礙：導(dǎo)致胰腺動(dòng)脈供血障礙，以致胰腺缺血、壞死，由此產(chǎn)生胰腺的炎性反應(yīng)。

11/23/2023病因：4、酒精刺激急、慢性酒精中毒時(shí)可引起胃和十二指腸炎，壺腹水腫或Oddi括約肌痙攣，均可造成胰管阻塞。乙醇能刺激胃酸分泌，胃酸和乙醇也能刺激胰液分泌增加，造成胰管內(nèi)壓力增加5、胰腺損傷胰腺受到外傷，腹部手術(shù)的直接損傷，Oddi括約肌切開或形成術(shù)，內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）等均容易發(fā)生急性胰腺炎，特別是BillrotothⅡ術(shù)后胃腸吻合部上方的小腸盲端處細(xì)菌易繁殖，可引起膽道及膽管的炎癥而發(fā)生急性胰腺炎。11/23/2023病因：6、繼發(fā)于感染如敗血癥、傷寒、流行性腮腺炎等，病原體可通過血流、淋巴流引起胰腺炎癥。7、藥物因素長期應(yīng)用皮質(zhì)激素者胃酸分泌旺盛，增強(qiáng)胰腺分泌，也可因水、鹽、糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂，尤其是高脂血癥易誘發(fā)胰腺炎。

11/23/2023病因：8、變態(tài)反應(yīng)及免疫性疾病如蕁麻疹、支氣管哮喘等疾病有時(shí)并發(fā)胰腺炎。9、其他因素高脂血癥、低蛋白血癥、糖尿病、肝硬化、尿毒癥、甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀盤腺功能亢進(jìn)等疾病也易合并急性胰腺炎。10、特發(fā)性胰腺炎16病情簡介病員男，89歲，主因“中上腹疼痛2天加重伴嘔吐半天而于2016年2月19日20：32分入院”。現(xiàn)病史：入院前兩天，患者無明顯誘因出現(xiàn)中上腹疼痛，呈持續(xù)性，不向他處放射，伴反酸、噯氣，無發(fā)熱，無肛門停止排便排氣，無咳嗽、咳痰、胸痛、心累等，在外院未予治療，半天前腹痛加劇，并出現(xiàn)嘔吐胃內(nèi)容物3次，量不詳。今為進(jìn)一步治療而入院于我科?；疾∫詠?，患者精神食欲差，小便量少，大便不成形。11/23/2023病情簡介既往史：既往身體健康，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傷寒、菌痢等傳染病史；否認(rèn)手術(shù)外傷史；預(yù)防接種史不詳，無輸血及應(yīng)用血制品史，否認(rèn)藥物、食物過敏史。個(gè)人史：生于原籍，否認(rèn)疫區(qū)、疫源接觸史。否認(rèn)毒物及放射性物質(zhì)接觸史。適齡婚育，育子女3人，子女體健。無酒煙等不良嗜號(hào)。家族史：否認(rèn)家族遺傳病史。否認(rèn)家族中有類似患者。11/23/2023查體T:36℃P:120次/分R:

26次/分BP:136/90mmHg神志清楚，痛苦表情，皮膚鞏膜II度黃染，腹部飽滿，中上腹壓痛，無反跳痛及肌緊張，腸鳴音消失，肝脾肋下未觸及陰性，墨菲氏征陰性。11/23/2023輔助檢查CT示：提示膽囊炎。彩超示：肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，提示下段梗阻。提示胰腺體積增大。積增大，膽囊多發(fā)結(jié)石，雙腎囊腫、雙腎結(jié)石，主動(dòng)脈瓣及二尖瓣輕度關(guān)閉不全。腹腔少量積液，雙側(cè)胸腔中量積液.11/23/2023血常規(guī)：淋巴細(xì)胞數(shù)0.39X109/L,中性粒細(xì)胞數(shù)9.0X109/L，淋巴細(xì)胞比率4.0%，中性粒細(xì)胞比率90.1%。，血凝：PT15.3S，肝功：谷丙轉(zhuǎn)氨酶222U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶226umol/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶236U/L,總膽紅素239.8umol/L，間接膽紅素70.8umol/L，直接膽紅素169.0umol/L血淀粉酶：2258U/L尿淀粉酶：14280U/L，11/23/2023診斷1急性重癥膽源性胰腺炎2膽道梗阻、膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石、膽囊炎3痹性腸麻痹梗阻？4梗阻性黃疸5雙腎結(jié)石、雙腎囊腫6

冠心病，心率不齊，心功能I-II級(jí)治療原則1、禁食水。2、胃腸減壓。3、抑酸抑酶分泌。4、預(yù)防休克治療。5、中藥灌腸治療。6、控制感染。11/23/2023護(hù)理問題———護(hù)理措施疼痛與胰腺及其周圍組織炎癥、水腫和出血壞死有關(guān)。目標(biāo)：減輕疼痛。措施：1.禁食水，有效胃腸減壓。（胃腸減壓目的、注意事項(xiàng)）

2.休息與體位：病人應(yīng)絕對臥床休息以降低機(jī)體代謝率，增加臟器血流量，促進(jìn)組織修復(fù)和體力恢復(fù)。取彎腰、屈膝側(cè)臥位可使胰腺局部張力下降，按摩背部以減輕疼痛。疼痛劇烈者給予安全防護(hù)。11/23/202311/23/2023護(hù)理問題——護(hù)理措施3.

遵醫(yī)囑給予哌替啶等止痛藥物，但注意成癮性（禁用嗎啡，以免引起oddi括約肌痙攣加重病情），注意觀察用藥后的反應(yīng)。4.傾聽患者主訴，有病情變化及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，盡量滿足病人需求，為患者創(chuàng)造一個(gè)舒適的環(huán)境。評(píng)價(jià)：入院第三天患者疼痛減輕。11/23/202311/23/202311/23/2023護(hù)理問題------護(hù)理措施體液不足

與嘔吐、禁食及感染性休克有關(guān)。目標(biāo)：患者維持正常體液量，尿量＞30ml/h，皮膚彈性好，血壓和心率平穩(wěn)。措施：1.病情觀察：注意觀察嘔吐的量及性質(zhì)，行胃腸減壓期間，觀察和記錄引流量及性質(zhì)，觀察病人皮膚黏膜色澤彈性有無變化，判斷失水程度。

2.準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，作為補(bǔ)液的依據(jù)。定時(shí)留取標(biāo)本，監(jiān)測血尿淀粉酶、血糖、血清電解質(zhì)的變化，做好動(dòng)脈血?dú)夥治龅臏y定。

11/23/202311/23/202311/23/2023護(hù)理問題------護(hù)理措施

3.維持水電解質(zhì)平衡：禁食病人每天的液體入量常需要達(dá)到3000ml以上，注意根據(jù)病人脫水程度，年齡和心肺功能調(diào)節(jié)輸液滴速，及時(shí)補(bǔ)充因嘔吐發(fā)熱和禁食所丟失的液體和電解質(zhì)，糾正酸堿平衡失調(diào)。

4.建立2條以上的靜脈通道，遵醫(yī)囑輸入液體，做到及時(shí)、足量、準(zhǔn)確。評(píng)價(jià)：出入量基本平衡，尿量正常，重要器官灌注得以維持。11/23/202311/23/202311/23/2023

病人出入量統(tǒng)計(jì)

時(shí)間

輸入量（ML）

尿量（ML）2月19日219030（10小時(shí)）2月20日31409002月21日315014002月22日3150200011/23/202311/23/2023護(hù)理問題------護(hù)理措施

焦慮與病情變化，環(huán)境陌生、家人不能陪伴、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)目標(biāo)：患者情緒穩(wěn)定措施：1.加強(qiáng)情人的心理疏導(dǎo)，多陪伴患者。

2.各種操作動(dòng)作輕柔，減少對患者刺激。

3.講解疾病相關(guān)知識(shí)，告知疾病是可以控制的.4.為患者營造一個(gè)安靜舒適的環(huán)境。評(píng)價(jià)：患者情緒穩(wěn)定，配合治療。11/23/202311/23/202311/23/2023護(hù)理問題------護(hù)理措施

營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要與消耗增加、禁食水有關(guān)目標(biāo)：體重?zé)o減輕，無貧血發(fā)生.措施：1.禁食期間給予腸外營養(yǎng)，靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)物質(zhì)及膠體物質(zhì)，進(jìn)食期間給予低脂、碳水化合物。2.動(dòng)態(tài)評(píng)估患者營養(yǎng)情況，監(jiān)測血糖變化，了解機(jī)體營養(yǎng)狀況。11/23/202311/23/202311/23/2023護(hù)理問題------護(hù)理措施

生活自理能力缺陷與臥床疾病限制有關(guān)目標(biāo)：患者生活得到滿足。措施：1.患者口腔護(hù)理bid、會(huì)陰擦洗bid。2.保持床單清潔干燥，及時(shí)更換污物被單。

3.了解患者所需，盡可能滿足生理需求。4.協(xié)助患者使用便器。

5.皮膚的護(hù)理。

評(píng)價(jià)：生活得到滿足11/23/202311/23/202311/23/2023護(hù)理問題------護(hù)理措施

體溫過高的危險(xiǎn)與組織壞死，感染引發(fā)炎癥有關(guān)目標(biāo):體溫正常措施：1.遵醫(yī)囑早期運(yùn)用抗生素預(yù)防感染。

2.監(jiān)測生命體征變化，調(diào)節(jié)合適的病室溫度。

3.如體溫≥38.5℃采取物理降溫和藥物降溫相結(jié)合。評(píng)價(jià)：患者體溫正常。11/23/202311/23/202311/23/2023護(hù)理問題------護(hù)理措施

潛在并發(fā)癥休克、ARDS、腎功能衰竭、MODS、出血等。目標(biāo)：無并發(fā)癥發(fā)生，能及早識(shí)別并發(fā)癥，及早處理。措施：1.密切觀察患者神志、主訴、生命體征和腹部體征、腹腔壓力的變化。

2.監(jiān)測血尿、淀粉酶的變化，電解質(zhì)及酸堿平衡的變化，監(jiān)測尿量、尿比重、血肌酐和尿素氮，及時(shí)評(píng)價(jià)腎功能。3.監(jiān)測血?dú)夥治?，及早發(fā)現(xiàn)呼吸窘迫綜合征。11/23/202311/23/202311/23/202311/23/2023日期

陽性檢查結(jié)果

臨床轉(zhuǎn)歸及處置2月19日血淀粉酶：2258U/L腹痛、腹脹、嘔吐、皮膚黃染、腸鳴音消失，行胃腸減壓。尿淀粉酶：14280U/L總膽紅素：239.8UMOL/L2月24日血淀粉酶：225U/L腹痛、腹脹、皮膚黃染減輕，腸鳴音消失。尿淀粉酶：558U/L總膽紅素：88UMOL/L3月1日血淀粉酶：47U/L無腹痛、腹脹皮膚黃染消失，腸鳴音較弱，停胃腸減壓。尿淀粉酶：40U/L總膽紅素：22UMOL/L

奧曲肽的藥理作用：

主要藥理作用有:①可抑制生長激素、促甲狀腺激素、胃腸道和胰腺內(nèi)分泌激素的病理性分泌過多。

②可選擇性地減少門靜脈及其側(cè)枝循環(huán)血流量和壓力；降低食管胃底靜脈的壓力；抑制胰高糖素的分泌和拮抗胰高糖素對內(nèi)臟血管的擴(kuò)張作用，而對全身血液動(dòng)力學(xué)影響小。11/23/202311/23/202311/23/202311/23/2023奧曲肽的藥理作用③可抑制膽囊的排空，抑制膽囊收縮素，促胰液素的分泌，減少胰酶的損傷作用；對Oddi括約肌具有松弛作用，有利于胰液的排泄。④可抑制胃酸-胃蛋白酶和胃泌素的分泌，可改善胃粘膜血液供應(yīng)。⑤本品可抑制胃腸蠕動(dòng)。用于門脈高壓所致的食管及胃底靜脈破壞出血；應(yīng)激性潰瘍及消化性潰瘍所致出血；預(yù)防和治療急性胰腺炎及其并發(fā)癥；治療胰瘺和胃腸道瘺管，以及其他突眼性甲狀腺腫、肢端肥大癥、特發(fā)性假性腸梗阻。11/23/2023奧曲肽的不良反應(yīng)：11/23/2023不良反應(yīng)：

①注射部位疼痛。

②有消化道不良反應(yīng)；厭食、惡心、腹痛、腹瀉及脂肪便等。

③長期應(yīng)用可致膽石癥和胃炎。

④偶見高血糖、糖耐量異常和肝功能異常。

11/23/202311/23/202311/23/2023使用奧曲肽的注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)

①禁用于對本品過敏者以及妊娠和哺乳期婦女。

②少數(shù)患者長期治療有可能形成膽結(jié)石，因此于治療前及治療后6～12個(gè)月作B超檢查。

11/23/202311/23/2023使用奧曲肽的注意事項(xiàng)：③對胰島素瘤本品有可能加重低血糖的程度，應(yīng)注意觀察。

④本品可減少環(huán)孢菌素的吸收，延緩西米替丁的吸收，應(yīng)避免同時(shí)使用。11/23/202311/23/2023大黃湯和清胰湯的治療方法應(yīng)用大黃湯或清胰湯改善急性重癥胰腺炎胃腸功能的恢復(fù)急性重癥胰腺炎（SAP）早期出現(xiàn)胃腸動(dòng)力改變表現(xiàn)為，胃潴留，十二指腸遲緩，腸麻痹菌群移位。胃腸功能衰竭誘發(fā)多臟器衰竭而死亡。常規(guī)用大黃湯或清胰湯（基本方為：柴胡15g,黃芩15g，金錢草15g，茵陳15g，金銀花15g，梔子15g，厚樸15g，生大黃30g后下，芒硝30g沖服）從胃管注入，一天兩次。保留一小時(shí)后繼續(xù)胃腸減壓也有利于胃腸蠕動(dòng)功能的恢復(fù)，促進(jìn)排氣，緩解腹痛腹脹癥狀。應(yīng)用大黃湯或清胰湯，有利于腸道黏膜屏障損傷的恢復(fù)，有利于腸蠕動(dòng)的凈化作用，減少細(xì)菌移位的機(jī)會(huì)，避免大量內(nèi)毒素的吸收。大黃湯或清胰湯的應(yīng)用對改善微循環(huán)及增加胰腺的血流有積極作用。11/23/202311/23/2023大黃湯和清胰湯的治療方法

灌注清胰湯時(shí)，溫度以38-40度為宜，灌注前護(hù)士應(yīng)先抽出胃內(nèi)容物再經(jīng)胃管緩緩注入，，以免發(fā)生惡心嘔吐，注入清胰湯后要用溫水注洗胃管前段，防止藥液停留在胃管內(nèi)，堵塞胃管，并夾閉胃管1h，防止藥液被引流而降低藥效。記錄引流的量、性質(zhì)。用大黃湯灌腸時(shí)，囑患者排便后左側(cè)臥位，抬高雙臀部及床尾15-20cm，緩緩插入肛門20-30cm，以40-50滴/分滴入，插管動(dòng)作要輕柔，（肛管插入深度要適宜，過長易損傷腸道黏膜，過短不宜藥液保留）灌腸過程中觀察患者腹痛、腹脹程度，注意患者排便的次數(shù)、性狀、量的變化，如排便次數(shù)過多（6次以上）應(yīng)減少灌腸的次數(shù)，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑補(bǔ)充液體，防止發(fā)生水電解質(zhì)紊亂，并做好肛周護(hù)理。加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日2-3次，防止口腔潰瘍或霉菌感染，如有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。11/23/202311/23/202311/23/2023梗阻性黃疸的相關(guān)知識(shí)梗阻性黃疸：是由于各種原因引起的膽汁排泄障礙，從而引起膽汁在肝內(nèi)淤積的一種病變，主要表現(xiàn)為全身皮膚，鞏膜黃染，血膽紅素明顯升高，其癥狀有皮膚色澤改變，皮膚瘙癢，腹痛，發(fā)熱，寒戰(zhàn)，尿，糞色澤改變。護(hù)理：1疼痛：（1）臥床休息（2）取合適的體位，采用下肢彎曲仰臥位或側(cè)臥位等舒適體位以減輕腹痛。（3）禁食，胃腸減壓及指導(dǎo)患者進(jìn)行有節(jié)律的深呼吸放松，轉(zhuǎn)移注意力。11/23/202311/23/2023梗阻性黃疸的相關(guān)知識(shí)2皮膚完整性受損：（1）保持皮膚清潔，可用溫水擦洗皮膚，防止潮濕，保持干燥。（2）皮膚護(hù)理，入院后剪短指甲，囑其勿抓繞皮膚，以免造成破潰，繼發(fā)感染，穿柔軟棉質(zhì)內(nèi)衣，每日用清水清潔皮膚，涂抹甘油潤滑皮膚，積極配合用藥治療，減輕皮膚黃染。3焦慮：（1）心理護(hù)理跟患者講解疾病相關(guān)知識(shí)。（2）鼓勵(lì)病人及其家屬樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，只要注意勞逸結(jié)合，情緒穩(wěn)定，是可以完全正常工作和生活的。11/23/202311/23/202311/23/202311/23/202311/23/202311/23/2023健康教育1、定期檢查，便于觀察機(jī)體的健康狀況，也便于自身防護(hù)，做好初級(jí)預(yù)防保健。積極治療基礎(chǔ)疾病，增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力。如有高脂血癥患者，應(yīng)嚴(yán)格限制脂肪的攝入，如有糖尿病，應(yīng)該注意嚴(yán)格按照醫(yī)囑服用藥物或注射胰島素。2、預(yù)防膽道疾病。如無可以進(jìn)行早期的預(yù)防，如已患有膽道疾病，及時(shí)治療膽道結(jié)石以及避免引起膽道疾病急性發(fā)作。因?yàn)榛加心懙拦Ｗ杓膊〉娜巳?，進(jìn)油膩食物時(shí)，膽汁分泌增加經(jīng)“共同通道”反流胰管，損傷胰腺，從而引起胰腺組織壞死，就可引起急性胰腺炎。11/23/202311/23/202311/23/2023健康教育3.嚴(yán)禁過度飲酒。平素酗酒的人由于慢性酒精中毒和營養(yǎng)不良而導(dǎo)致肝膽胰臟等器官受到損傷，使得機(jī)體免疫力下降。在此基礎(chǔ)上，可因一次酗酒而致急性胰腺炎，所以不要大量飲酒也是預(yù)防方法之一