順式阿曲庫銨持續(xù)輸注與間斷給藥對肌松殘余作用的影響

順式阿曲庫銨持續(xù)輸注與間斷給藥對肌松殘余作用的影響

肌肉松弛劑的使用已經(jīng)成為現(xiàn)代麻醉的重要組成部分。但肌松藥的殘余作用不僅延長術(shù)后恢復(fù)時間,而且影響呼吸功能,損害呼吸道保護反射［１］。順式阿曲庫銨是近年來廣泛應(yīng)用于臨床的新型中時效非去極化肌松藥,不同給藥方式對術(shù)后殘余肌松作用的影響不同［２］。本研究觀察順式阿曲庫銨的兩種不同給藥方式對殘余肌松作用的影響,為臨床提供參考。順式阿曲庫銨降壓藥誘導(dǎo)麻醉一般資料本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準,所有患者簽署了知情同意書。擇期行腰椎管狹窄或胸腰椎椎體骨折手術(shù)的全麻患者80例,ASAⅠ或Ⅱ級,年齡18~70歲,體重45~90kg。術(shù)前無嚴重心、肺、肝臟、腎臟功能障礙及神經(jīng)肌肉疾病,術(shù)前2周內(nèi)未使用過已知可影響神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能的藥物。隨機分為A1、A2、B1和B2四組,每組20例。麻醉方法患者術(shù)前常規(guī)禁食禁水,術(shù)前30min肌注鹽酸戊乙奎醚0.3mg。入室后監(jiān)測ECG、無創(chuàng)動脈血壓、HR、SpO２、體表溫度,以及VＴ和RR。麻醉誘導(dǎo):靜脈注射丙泊酚2.0mg/kg、舒芬太尼0.4μg/kg?；颊呷胨笮休o助或控制呼吸,安置肌松監(jiān)測儀,將患者左側(cè)上肢貼于身體,用肌松監(jiān)測儀的傳感器套在拇指和食指固定。將刺激電極片固定在尺神經(jīng)兩側(cè)。刺激方式為TOF,每個單次刺激的頻率為2Hz,電流強度為60mA,持續(xù)時間0.2ms,時間間隔為20s。靜脈注射順式阿曲庫銨0.2mg/kg,待TOFr=0后,行氣管內(nèi)插管,接麻醉機行機械通氣,調(diào)節(jié)VＴ和RR,使PＥＴCO２維持于30~40mmHg。吸入1.8%~3.5%七氟醚維持麻醉。A1和A2組分別微量泵持續(xù)輸注順式阿曲庫銨1.5和0.75μg·kg－１·min－１,B1和B2組分別靜脈間斷注射順式阿曲庫銨0.1和0.05mg·kg－１·h－１,保證A1與B1組、A2與B2組順阿曲庫銨使用總量相等。手術(shù)開始前再次給予舒芬太尼0.1μg/kg。手術(shù)結(jié)束前20min停用所有全麻藥,并給予舒芬太尼0.1μg/kg。術(shù)畢不使用拮抗藥拮抗,觀察肌松自主恢復(fù)情況。術(shù)中維持室內(nèi)溫度為22~25℃。觀察指標(biāo)記錄順式阿曲庫銨總用量,停藥至TOFr恢復(fù)到25%、50%、75%、90%的時間,停藥到患者拔出氣管導(dǎo)管的時間,第一次睜眼時間,肌力達Ⅳ~Ⅴ級時間,能夠持續(xù)抬頭5s的時間。統(tǒng)計分析用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準差(ue0af±s)表示,組間比較采用雙因素方差分析。計數(shù)資料比較采用χ２檢驗。兩組患者to-fr及tofr恢復(fù)情況比較四組患者性別構(gòu)成、年齡、BMI、體溫等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。與術(shù)前比較,術(shù)后A1、B1、B2組患者VＴ明顯增加(P<0.05)(圖1)。與A2組比較,A1組TOFr恢復(fù)至25%、50%時間明顯延長(P<0.05);與B1組比較,A1組TO-Fr恢復(fù)至25%時間明顯延長(P<0.05);與B2組比較,A2組TOFr恢復(fù)至50%、75%時間明顯延長(P<0.05);B1組TOFr恢復(fù)至50%、75%、90%時間明顯延長(P<0.05)(表2)。與A2組比較,A1組患者肌力恢復(fù)到Ⅳ~Ⅴ級的時間及能夠持續(xù)抬頭5s的時間明顯延長(P<0.05),拔管時間與第一次睜眼時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義;與B2組比較,B1組患者拔管時間、第一次睜眼時間、肌力恢復(fù)到Ⅳ~Ⅴ級的時間、持續(xù)抬頭5s的時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表3)。全麻期間無一例患者在靜脈注射順阿曲庫銨后出現(xiàn)皮膚潮紅、皮疹、喉痙攣、支氣管痙攣等不良事件,無心率失常。術(shù)后隨訪無一例術(shù)中知曉。不同給藥方式對殘余肌松作用的影響順阿曲庫銨是一種新型的芐異喹啉類非去極化肌松藥,具有藥效穩(wěn)定、血漿清除快、無蓄積、無組胺釋放等優(yōu)點,不受肝腎功能及年齡影響,主要經(jīng)Hoffman降解［３］。Jellish等［４］認為順阿曲庫銨持續(xù)輸注比間斷給藥肌松恢復(fù)的慢,而Secuk等［５］認為不論是持續(xù)輸注還是間斷給藥的方式對肌松的恢復(fù)都無任何影響。有研究表明當(dāng)TOF比值恢復(fù)達到70%,患者的呼吸功能基本完全恢復(fù),絕大多數(shù)患者能完成抬頭、握拳、等動作［６］。有研究報道,在TOF比值達到70%~75%,仍有部分患者伴有握拳無力、上下門齒不能對咬,不能用麥管吮吸等征象,而復(fù)視、視覺障礙以及全身肌肉乏力則在TOF恢復(fù)到90%~100%時仍然存在［７］。2013專家共識提到以TOFr>90%作為神經(jīng)肌肉功能恢復(fù)的標(biāo)準。僅僅依靠TOF監(jiān)測肌松恢復(fù)是不夠的,應(yīng)結(jié)合一些其它的臨床征象進行判斷,其中抬頭5s試驗被認為是能較好地判斷肌松作用消退的臨床指標(biāo),能夠完成抬頭5s試驗不僅反映機體呼吸功能基本恢復(fù),可以維持正常的通氣量和吸氣力量,更重要的是這一指標(biāo)反映患者的氣道保護功能恢復(fù)正常,防止肌松作用消退過程中氣道阻塞以及誤吸的發(fā)生。本研究中,三組患者術(shù)后潮氣量較術(shù)前增大,可能與術(shù)后囑患者深吸氣有關(guān),具體原因有待進一步研究。在使用同樣劑量的順阿曲庫銨時,A1組與B1組TOFr=90%以及能夠持續(xù)抬頭5s的時間沒有差異,說明不同的給藥方式對肌松的恢復(fù)并無影響。A1組在停藥后TOFr=25%的時間長于B1組,A2組TOFr=50%、75%的時間長于B2組,分析其原因,有可能是因為在停藥時A組血藥濃度高于B組,導(dǎo)致肌松恢復(fù)時間延長,恢復(fù)減慢。持續(xù)輸注順式阿曲庫銨時,外周室的藥物濃度隨輸注時間的延長逐漸達到飽和狀態(tài),停止輸注后隨著中央室的藥物不斷被代謝,更多的順式阿曲庫銨從外周室轉(zhuǎn)移至中央室進行補充,導(dǎo)致血藥濃度下降速率減慢,從而導(dǎo)致自然恢復(fù)時間延長［９］。綜上所述,順阿曲庫銨的不同給藥方式對殘余肌松作用無明顯影響,但持續(xù)輸注可延長肌松恢復(fù)時間。值得關(guān)注的是,本研究中幾乎全部患者在TOFr未達到90%時都能夠睜眼