超聲引導(dǎo)聯(lián)合ms行肘上picc置管時重要環(huán)節(jié)的控制

超聲引導(dǎo)聯(lián)合ms行肘上picc置管時重要環(huán)節(jié)的控制

近年來，picc在腫瘤化療、刺激性藥物注射、靜脈營養(yǎng)治療和長期靜脈輸液患者中得到了廣泛應(yīng)用。微插管鞘技術(shù)(MST)也稱改良賽丁格穿刺技術(shù),是通過導(dǎo)絲先置入微血管鞘,再置入導(dǎo)管的方法。超聲引導(dǎo)聯(lián)合微插管鞘技術(shù)是目前國內(nèi)先進(jìn)的PICC置管技術(shù),因其可以直觀地顯示血管解剖,具有實時引導(dǎo)、全程可見,提高了穿刺成功率,而且可以選擇肘上置管,減少了血栓形成、血管相關(guān)性感染、術(shù)后機(jī)械性靜脈炎、導(dǎo)管的損傷、脫出和異位等并發(fā)癥的發(fā)生。我科2011年1月~2012年9月開展在LOGIQBookXPRO型彩色B超機(jī)引導(dǎo)下應(yīng)用微插管鞘技術(shù)(MST)行肘上PICC置管,取得良好的效果。筆者對PICC置管中穿刺角度、擴(kuò)皮和送管方法、置管長度和壓迫方法等進(jìn)行探討和總結(jié),取得了一定經(jīng)驗,現(xiàn)報告如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1病例置管前檢查本組368例,男246例,女122例,年齡23~75歲,中位年齡54.6歲。病理診斷均為惡性腫瘤,其中,食管癌81例,胃癌101例,腸癌147例,肺癌15例,乳癌24例。置管前檢查血常規(guī)和血凝四項,結(jié)果基本正常,卡式評分≥80分。入選病例一律選擇上臂距肘關(guān)節(jié)2橫指以上部位,由培訓(xùn)后的三名靜脈治療小組的主管護(hù)師,采用超聲引導(dǎo)聯(lián)合微插管鞘技術(shù)行PICC置管,導(dǎo)管類型為BD公司生產(chǎn)的PICC導(dǎo)管(5Fr),導(dǎo)管長度65cm,使用配套的MST微插管套件,超聲機(jī)型號為LOGIQBookXPRO型彩色B超機(jī),探頭型號為8L,RS頻率為8.0mHz。1.2方法1.2.1超聲接頭選用啟用彩超系統(tǒng),用超聲探頭在上臂尋找靜脈:下壓超聲探頭區(qū)分動、靜脈和確定血管彈性、管徑粗細(xì)和深淺,選擇單獨(dú)的、血管壁清晰、直徑較大的靜脈,首選貴要靜脈作為靶血管。1.2.2穿刺點(diǎn)和被刺蝦的制備使探頭與血管呈橫切面顯像,將靶血管固定在超聲屏幕的中央位置,左手固定好探頭,保持探頭始終垂直于皮膚,眼睛看彩超屏幕,右手取21G高超音波質(zhì)穿刺針,握住穿刺針的針?biāo)ㄌ?針尖斜面向上,小魚際緊貼患者上臂,穿刺針從探頭中心點(diǎn)的外緣與皮膚大約成45°角,先刺入皮膚,再根據(jù)針尖與靶血管的位置關(guān)系,適當(dāng)調(diào)整進(jìn)針方向,盡可能從正上方刺入靶血管。見回血后,不要急于送導(dǎo)絲,檢查回血是否順暢,并通過彩超檢查針尖是否在管腔中心,必要時適當(dāng)調(diào)整針頭深淺。穩(wěn)定穿刺針,將導(dǎo)絲柔軟端經(jīng)穿刺針芯送入血管后,可稍微降低穿刺針角度,送入導(dǎo)絲,體外導(dǎo)絲保留10~15cm。輕壓穿刺點(diǎn),固定導(dǎo)絲,撤出穿刺針。備好PICC導(dǎo)管后,用2%利多卡因0.1~0.2ml對穿刺點(diǎn)進(jìn)行局部麻醉。用擴(kuò)皮刀從穿刺點(diǎn)沿導(dǎo)絲上方,以導(dǎo)絲進(jìn)入皮膚和組織的角度實施擴(kuò)皮,擴(kuò)皮深度約為0.5cm,不超過0.6cm?？嚲o局部皮膚,沿導(dǎo)絲左右旋轉(zhuǎn)送入可分裂型插管鞘,邊旋轉(zhuǎn)插管鞘,邊用力向前推進(jìn),方向與血管走向保持一致,使插管鞘沿導(dǎo)絲旋入皮下和靜脈。擰開插管鞘上的鎖扣,分離擴(kuò)張器、插管鞘。將備好的導(dǎo)管沿外鞘送入血管,用超聲探頭檢查鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈有無導(dǎo)管。PICC置管成功后,將一塊紗布(8cm×10cm)兩折后再折疊成煙卷樣,沿血管走行縱向放置在穿刺點(diǎn)處,再貼上3M貼,然后用彈力繃帶加壓包扎,給予置管后健康宣教。2picc導(dǎo)管位置選擇368例應(yīng)用彩超引導(dǎo)聯(lián)合微插管鞘技術(shù)行肘上PICC置管患者中,331例選擇肘上貴要靜脈,24例選擇肱靜脈,13例選擇頭靜脈,均成功置入PICC導(dǎo)管。導(dǎo)管末端位于上腔靜脈350例,鎖骨下靜脈內(nèi)打折3例,位于頸內(nèi)靜脈15例,經(jīng)調(diào)整后導(dǎo)管走向正常(表1)。一針穿刺成功率逐步提高,導(dǎo)管異位率減少,局部損傷引起的滲血、滲液明顯減少。3穿刺角度和擴(kuò)皮方式的確定3.1準(zhǔn)確測量置管長度PICC屬于中心靜脈置管通路,導(dǎo)管末端的最適位置應(yīng)位于上腔靜脈的下段與右心房的交界處。因為此處為上腔靜脈進(jìn)入右心房的入口處,血流速度最快,血液壓力最低,適宜液體進(jìn)入體內(nèi)。導(dǎo)管末端位于此位置,可以保證導(dǎo)管自由漂浮于靜脈內(nèi),與靜脈管壁平行,導(dǎo)管頭端幾乎靜止不動,減少了對靜脈的刺激,大大減少了諸如靜脈血栓、靜脈穿孔及導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生。Connolly等發(fā)現(xiàn):92.5%的患者上腔靜脈和右心房交界處在第6胸椎間隙水平。導(dǎo)管置入過深進(jìn)入右心房可引起的胸悶、心悸、心律失常等,甚至可造成嚴(yán)重的并發(fā)癥,如致死性心臟壓塞等;導(dǎo)管置入過淺,導(dǎo)管末端未到達(dá)上腔靜脈下端,因血流量不夠大,不能夠充分稀釋藥物,尤其是化療藥物,容易發(fā)生化學(xué)性靜脈炎,留管期間也容易因活動導(dǎo)致導(dǎo)管漂移、導(dǎo)管頭端異位。因此,置管前準(zhǔn)確測量置管長度至關(guān)重要。為避免衣服或蓋被等影響測量長度,置管前患者取平臥位,穿刺側(cè)手臂外展90°,手臂與肩在同一水平,用皮尺緊貼患者皮膚,測量從肘關(guān)節(jié)至右胸鎖關(guān)節(jié)(左上肢從肘關(guān)節(jié)至左胸鎖關(guān)節(jié)再至右胸鎖關(guān)節(jié))再向下反折至第3肋的長度。穿刺成功后,將預(yù)先測量的長度減去實際穿刺點(diǎn)到肘關(guān)節(jié)的距離,作為PICC置管長度。按照此測量方法,可避免因衣服、蓋被影響及穿刺點(diǎn)的改變而導(dǎo)致的測量誤差,使置入的PICC導(dǎo)管末端基本位于最佳位置。本組未發(fā)現(xiàn)一例導(dǎo)管漂移現(xiàn)象,且簡便易行,準(zhǔn)確方便。3.2穿刺角度LOGIQBookXPRO型彩色B超機(jī)的探頭上無法安裝導(dǎo)針器,因此不能控制穿刺針的進(jìn)針角度。起初我們左手固定超聲探頭,右手持穿刺針,貼近B超探頭進(jìn)針,往往見回血暢,卻不易送導(dǎo)絲?？紤]可能是穿刺針頭斜面不完全在血管內(nèi);進(jìn)針角度過大,穿刺針穩(wěn)定性差,針尖易滑出血管腔,且送導(dǎo)絲時導(dǎo)絲容易頂住血管下壁,造成送導(dǎo)絲困難。后來我們采用右手握住穿刺針的針?biāo)ㄌ?小魚際緊貼患者上臂,穿刺針從探頭中心點(diǎn)的外緣進(jìn)針,此時穿刺針與皮膚大約成45°角,與使用美國巴德公司生產(chǎn)的專門用于PICC置管的SiteRite5超聲引導(dǎo)系統(tǒng)進(jìn)針角度基本相符。降低進(jìn)針角度可提高穿刺針的穩(wěn)定性,防止針頭移位。越表淺的靜脈,進(jìn)針的角度應(yīng)越小?；匮槙澈?通過彩超檢查針尖位置,必要時適當(dāng)調(diào)整,避免因針頭斜面不完全在血管內(nèi)導(dǎo)致的送導(dǎo)絲困難。如有阻力,不可暴力送導(dǎo)絲,避免損傷血管內(nèi)膜和導(dǎo)絲彎曲。3.3擴(kuò)皮方法由于微插管鞘技術(shù)有一擴(kuò)皮過程,會導(dǎo)致局部組織損傷或毛細(xì)血管破裂。初學(xué)者由于緊張、缺乏經(jīng)驗,擴(kuò)皮時擴(kuò)皮刀未能從穿刺點(diǎn)進(jìn)入,擴(kuò)皮角度過平,與導(dǎo)絲的走行方向不相符,常常導(dǎo)致插管鞘送入困難,需再次擴(kuò)皮或增加擴(kuò)皮深度,增加了損傷的程度和局部滲血,延長愈合時間。臨床也存在血管越深需擴(kuò)皮越深的錯誤認(rèn)識。實踐中我們發(fā)現(xiàn):用擴(kuò)皮刀從穿刺點(diǎn)沿導(dǎo)絲上方,以導(dǎo)絲進(jìn)入皮膚和組織的角度實施擴(kuò)皮,深度不超過0.6cm(MST微插管套件中的擴(kuò)皮刀片總長1.8cm,刀背距尖端0.8cm處有一個120°轉(zhuǎn)角,以此標(biāo)志作為控制擴(kuò)皮深度的參照)。此時皮膚表面切口長約2.5mm,與插管鞘的外徑(2.46mm)相當(dāng)。左右移動導(dǎo)絲,檢查導(dǎo)絲與切口是否相通,判斷擴(kuò)皮位置是否準(zhǔn)確。然后繃緊皮膚,將插管鞘沿導(dǎo)絲左右旋轉(zhuǎn),慢慢旋入皮下和靜脈,邊旋轉(zhuǎn)插管鞘,邊用力向前推進(jìn),方向與血管走向保持一致。此法可減少局部組織損傷、滲血和滲液,縮短傷口愈合時間,減輕患者局部疼痛。3.4送管方法送管前先沖洗、潤滑、修剪導(dǎo)管,送管時應(yīng)注意保持導(dǎo)管潔凈,及時擦去導(dǎo)管上血跡,手盡量不要直接接觸導(dǎo)管,在導(dǎo)管套外捏住導(dǎo)管,邊緩慢送管,邊逐步撕去導(dǎo)管外套,可預(yù)防置管后靜脈炎。發(fā)生送管困難多為血管細(xì)小、血管的靜脈瓣多、血管有分叉或血管痙攣等原因引起。處理方法:(1)當(dāng)導(dǎo)管送入困難時,應(yīng)與患者交流,給予安慰及鼓勵,以降低應(yīng)急反應(yīng)的程度,解除血管痙攣。可在上臂稍作按摩,適當(dāng)調(diào)整患者的體位;(2)導(dǎo)管末端接空針抽回血,以判斷導(dǎo)管是否打折,如無回血,應(yīng)將導(dǎo)管慢慢退出,直至抽到回血,可采用一邊推注生理鹽水,一邊送管的方法。3.5導(dǎo)管異位的預(yù)防與調(diào)整導(dǎo)管末端異位是指穿刺成功后,X線檢查PICC頭端在上腔靜脈以外的位置。頸內(nèi)靜脈異位是PICC置管術(shù)中的常見并發(fā)癥,原因是患者置管時取平臥位,頸靜脈充盈,頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈夾角較大,造成導(dǎo)管頭端易進(jìn)入頸內(nèi)靜脈,導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈。如果使用化療藥,可致后組腦神經(jīng)受損。預(yù)防導(dǎo)管末端誤入頸內(nèi)靜脈的方法有:(1)轉(zhuǎn)頭法:囑患者將頭轉(zhuǎn)向置管側(cè),下頜緊貼肩部;(2)用手掌側(cè)壓置管側(cè)鎖骨上窩;(3)PICC導(dǎo)管送管時,持續(xù)推注生理鹽水;(4)應(yīng)用柔韌的導(dǎo)絲,緩慢送管,讓導(dǎo)管順著血流送入。頸部超聲的應(yīng)用可以及時發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位于頸內(nèi)靜脈,及時進(jìn)行有效調(diào)整,使操作得以一次完成。如頸內(nèi)靜脈內(nèi)可見魚骨樣亮點(diǎn)或推注生理鹽水時可見水泡影,提示導(dǎo)管異位于頸內(nèi)靜脈。應(yīng)將PICC導(dǎo)管退出15cm左右,一邊持續(xù)推注生理鹽水,一邊緩慢送管。調(diào)整方法:(1)置管側(cè)手臂盡量外展,指導(dǎo)患者頭偏向穿刺對側(cè),使導(dǎo)管走行盡量平直,更易進(jìn)入上腔靜脈;(2)指導(dǎo)患者端坐位,深吸氣后屏氣,利用吸氣時胸腔處于負(fù)壓狀態(tài),血流速度更快,使導(dǎo)管在血流和胸腔負(fù)壓吸引力的作用下進(jìn)入上腔靜脈;(3)調(diào)整困難時,可通過X線透視,在放射科醫(yī)師指導(dǎo)下送管。3.6壓迫方式PICC導(dǎo)管插至預(yù)定長度后,壓迫血管鞘的末端處止血并固定導(dǎo)管,從血管內(nèi)撤出插管鞘,使其遠(yuǎn)離穿刺口后,撕裂插管鞘。先按壓穿刺點(diǎn)5min,局部清洗后,再用一塊8cm×10cm紗布兩折后,折疊成煙卷樣,縱向放置在穿刺點(diǎn)處,再貼上3M透明貼膜。此方法可增加局部按壓力度,而且不易移動,按壓位置準(zhǔn)確。最后用彈力繃帶加壓包扎,注意松緊適宜,太緊會影響血液循環(huán),造成肢體腫脹;太松起不到止血效果。使用期間注意觸摸遠(yuǎn)端橈動脈,觸不到脈搏時應(yīng)放松繃帶,重新包扎。注意傾聽患者主訴,嚴(yán)密觀察患者術(shù)肢的皮膚,若有手指麻木、腫脹、變色等異常,及時調(diào)整繃帶的松緊度,置管當(dāng)晚睡前(22∶00)稍微松開彈力繃帶。4picc導(dǎo)管的維護(hù)超聲引導(dǎo)聯(lián)合微插管鞘技術(shù)行PICC置管,一般選擇上臂距肘關(guān)節(jié)2橫指以上的貴要靜脈或肱靜脈,肘上置管由于皮膚和皮下組織對血管進(jìn)針點(diǎn)的壓力,可減少穿刺點(diǎn)滲血。而且這個位置肢體活動對導(dǎo)管的摩擦和牽拉比較少,從而減少導(dǎo)管在血管內(nèi)移