二級中醫(yī)醫(yī)院評審細則版細則解讀(含工作分科)講解學習

二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準實施細則（2013年版）睢縣中醫(yī)院資料目錄第一部分中醫(yī)藥服務功能（650分）第一章材料目錄1.1依據(jù)功能與任務，確定醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，制定中長期發(fā)展規(guī)劃，體現(xiàn)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的醫(yī)院發(fā)展方向，有明確的發(fā)展目標，重在提高中醫(yī)臨床療效。（3分）辦公室①《睢縣中醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略及中長期發(fā)展規(guī)劃》文件，要求體現(xiàn)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的醫(yī)院發(fā)展方向、明確的發(fā)展目標、如何提高中醫(yī)臨床療效的措施、對口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)藥工作、重點中醫(yī)特色?？瓢l(fā)展情況、中醫(yī)藥人才引進情況；②措施落實材料：2013、2014年度及2015年工作總結(jié)。1.2圍繞醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃制定醫(yī)院年度工作計劃，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施，并按年度定期評價。（12分）1.2.1醫(yī)院年度工作計劃能夠體現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和中長期發(fā)展規(guī)劃的指導思想，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。辦公室①醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃；②2013、2014、2015年度醫(yī)院工作計劃：醫(yī)院工作計劃中發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢具體措施；③2013、2014、2015年度工作總結(jié)1.2.2有發(fā)展中醫(yī)重點專科、學科和加強中醫(yī)藥人才培養(yǎng)的具體措施和明確的資金投入。醫(yī)政科①2013、2014、2015年中醫(yī)重點?？瓢l(fā)展及人才培養(yǎng)措施、資金投入情況；②2013、2014、2015年度中醫(yī)重點專科發(fā)展及人才培養(yǎng)、資金投入工作總結(jié)。1.2.3醫(yī)院對影響中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮和提高中醫(yī)臨床療效的關(guān)鍵問題有系統(tǒng)的調(diào)研分析（至少每年一次），并制訂針對性措施。醫(yī)政科①〈睢縣中醫(yī)院影響醫(yī)院中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮和提高臨床療效的關(guān)鍵問題調(diào)研分析〉，有對策措施（每年一次分析，共3份）；②應對措施實施記錄或總結(jié)材料。1.2.4醫(yī)院對中醫(yī)藥特色指標（包括中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)比例、中藥人員占藥學人員比例、中藥處方占處方總數(shù)的比例，中藥飲片處方占處方總數(shù)的比例等）定期（至少每年一次）進行考核、分析。醫(yī)政科①每年度醫(yī)院中醫(yī)藥類人員比例考核、分析（每年一次）及改進措施；②中藥處方比例、中藥飲片處方統(tǒng)計分析（每年一次）及改進措施。1.3醫(yī)院管理體系中建立引導發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的考核和獎懲激勵制度，科室綜合考核目標中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效作為重要指標。（13分）1.3.1醫(yī)院制定發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的鼓勵和考核制度。院辦①〈醫(yī)院年度績效考核方案〉1）有特色優(yōu)勢考核指標;2）分配方案中有發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢激勵項目;3）醫(yī)生績效工資中有激勵中醫(yī)特色優(yōu)勢項目收入體現(xiàn)（記錄）②相關(guān)人員要知曉以上內(nèi)容。★1.3.2科室綜合考核目標中有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的相關(guān)指標。院辦①科室年度綜合考核方案（重點中醫(yī)特色考核指標）；②科室績效工分配方案（有對中醫(yī)特色獎勵指標）；③相關(guān)人員要知曉以上內(nèi)容。1.3.3醫(yī)院實行績效工資管理,將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效情況的考核結(jié)果體現(xiàn)在科室分配方案中。經(jīng)管科①醫(yī)院績效工資方案；1）有體現(xiàn)科室考核激勵中醫(yī)特色優(yōu)勢指標；2）有按激勵項目發(fā)放績效工資的記錄。1.4積極開展中醫(yī)對口支援工作，并制定鼓勵措施。（22分）1.4.1將對口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的中醫(yī)藥工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，并有相關(guān)鼓勵措施。醫(yī)政科①2013、2014、2015每年度的醫(yī)院院長目標責任制、醫(yī)院年度工作計劃（有對口支援項目內(nèi)容、鼓勵措施）；②對口支援單位協(xié)議書。1.4.2醫(yī)院有專門部門和專人負責對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)中醫(yī)藥業(yè)務指導。醫(yī)政科1）負責部門安排表（年度）2）專人負責安排表（年度）3）指導工作計劃內(nèi)容（適宜技術(shù)等）4）考核表1.4.3開展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣、人員交流等中醫(yī)對口支援工作。醫(yī)政科1）2013年對口支援工作計劃、對口支援工作總結(jié)2）2014年對口支援工作計劃、對口支援工作總結(jié)3）2015年對口支援工作計劃、對口支援工作總結(jié)中醫(yī)適宜技術(shù)推廣培訓班資料（文件、課程表、課件、相片、學員花名冊等）5）捐贈設(shè)備、資金相關(guān)材料（相片）1.4.4按照國家中醫(yī)藥管理局要求建立中醫(yī)藥視頻平臺，能參加中醫(yī)藥管理部門組織召開的視頻會議、開展交流、培訓與會診等工作。醫(yī)政科①平臺建設(shè)匯報②平臺使用情況：視頻培訓、交流記錄內(nèi)容：開課次數(shù)、時間、培訓內(nèi)容、參加人員、人數(shù)、相片、簽到表第二章材料目錄2.1.嚴格執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于中醫(yī)醫(yī)院人員配備的相關(guān)要求?！?.1.1中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例≥60%。人事科①2016年度全院中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師人員統(tǒng)計，分析（比例≥60%）②相關(guān)人員個人證明材料2.1.2中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例＜60%，臨床科室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。人事科①2013、2014、2015度各科中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)人員統(tǒng)計分析（≥60%）②2013、2014、2015各年的招聘人員一覽表2.1.3中藥專業(yè)技術(shù)人員占藥學專業(yè)技術(shù)人員的比例≥60%。人事科①2016年度中藥專業(yè)人員統(tǒng)計分析②相關(guān)人員個人證明的材料2.1.4護理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識和技能崗位培訓（培訓時間≥100學時）的比例≥70%。護理部①護理人員接受中醫(yī)知識和技能培訓計劃（方案）1）實施記錄資料、證明材料→（培訓辦法）集中培訓、（培訓課程表）、學習課時內(nèi)容、課時、簽到表、相片、考試考核記錄2）學時統(tǒng)計；3）達標分析；4）函授證書；5）進修結(jié)業(yè)證6）個人培訓材料→復印放入技術(shù)檔案2.1.5每個臨床科室中（口腔科、麻醉科除外），中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總?cè)藬?shù)比例≥60%，同時應符合科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求。人事科①相應科室建設(shè)與管理指南文件②對照指南調(diào)配人員結(jié)構(gòu)；形成各科人員結(jié)構(gòu)表（一覽表、排班表等）1）證明材料、專業(yè)人員檔案2.1.6院級領(lǐng)導中中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例≥60%。人事科①院領(lǐng)導中醫(yī)比例、西學中證明材料2.1.7醫(yī)院院領(lǐng)導和醫(yī)務、護理、藥劑、教學、科研部門的主要負責人經(jīng)過省級以上中醫(yī)藥政策、中醫(yī)藥知識和管理知識的系統(tǒng)培訓?？浦魅谓?jīng)過中醫(yī)藥政策和管理知識的系統(tǒng)培訓。人事科①院領(lǐng)導、醫(yī)務科、護理、藥劑、教學、科研部門負責人培訓，證明材料，在讀研究生班證明材料，→放入人事檔案2.1.8醫(yī)院醫(yī)務、護理、科研、教育等主要職能部門負責人（包括正、副職負責人）中，中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例≥60%。人事科①醫(yī)務、護理、科研、教育部門負責人證明材料，包括西學中證明材料→人事檔案2.1.9臨床科室負責人具有中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或系統(tǒng)接受中醫(yī)藥專業(yè)培訓兩年以上的比例≥60%。人事科①臨床科室負責人人事檔案，另成盒；1）西醫(yī)負責人中醫(yī)培訓證明材料2）調(diào)配中醫(yī)類任職，（附：證明材料、文件等）2.1.10臨床科室負責人（口腔科、麻醉科除外）中應有具備中級中醫(yī)專業(yè)技術(shù)職務任職資格、從事相關(guān)專業(yè)工作6年以上的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師或經(jīng)過西學中培訓的臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。臨床科室科主任應符合科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求。人事科①建立科主任人事檔案材料：專業(yè)、執(zhí)業(yè)年限統(tǒng)計分析；西醫(yī)主任中醫(yī)培訓證明材料（函授證明）；對照指南調(diào)配2.2制定中醫(yī)藥人員隊伍建設(shè)規(guī)劃和計劃，并認真組織實施。（16分）2.2.1制定中醫(yī)藥人員隊伍建設(shè)規(guī)劃或在醫(yī)院中長期規(guī)劃中有相關(guān)內(nèi)容。院辦另成文→《睢縣中醫(yī)院中醫(yī)藥人員隊伍建設(shè)方案》1）年度實施相關(guān)資料：a、年度引入中醫(yī)藥人材統(tǒng)計b、中醫(yī)藥專業(yè)分析培訓、進修相關(guān)材料c、中醫(yī)藥人員晉員情況2.2.2醫(yī)院年度工作計劃中有優(yōu)化中醫(yī)藥人員結(jié)構(gòu)、加強中醫(yī)藥人才隊伍建設(shè)的具體措施，并落實。院辦①年度工作計劃（內(nèi)容優(yōu)化中醫(yī)藥人員結(jié)構(gòu)及隊伍建設(shè)措施），（先查看每年中醫(yī)人員引進人數(shù)，倒過來調(diào)整計劃）?！犊偨Y(jié)》：落實完成情況2.2.3醫(yī)院有重點?？疲▽W科）帶頭人及繼承人選拔與激勵機制，并組織實施。醫(yī)政科①重點專科帶頭人（科主任）及繼承人選拔方案②重點?？平ㄔO(shè)及帶頭人工作考核及激勵方案）實施記錄（證明材料）2.2.4開展師承教育，制定師承教育計劃和具體措施。醫(yī)政科①老中醫(yī)師承計劃及實施方案1）師承人選拔辦法；2）師承內(nèi)容（專科方案）；3）拜師儀式（相關(guān)材料、儀式、相片）；4）教學計劃，階段考核；5）出師考核。2.3認真開展醫(yī)師定期考核工作，積極開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓。2.3.1根據(jù)《中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院）中醫(yī)類別醫(yī)師定期考核內(nèi)容》要求，開展以中醫(yī)藥知識與技能為主的醫(yī)師定期考核工作。醫(yī)政科①《睢縣中醫(yī)院中醫(yī)類別醫(yī)師定期考核實施方案》→下發(fā)→1）年開展次數(shù)；2）考核辦法：考核內(nèi)容、試卷、成績表（以中醫(yī)內(nèi)容為主）；2.3.2開展中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。科教科①《睢縣中醫(yī)院中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓方案》1）建立個人技術(shù)檔案→培訓時間、內(nèi)容、考核成績、學分2）專業(yè)技術(shù)培訓表2.3.3開展中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員“三基”培訓?？平炭啤叭迸嘤栍媱潯才?）開展記錄資料：培訓內(nèi)容、簽到、課件、考試試卷、成績、技能考核相片2）每年“三基”培訓工作計劃（安排表）→時間、內(nèi)容、主講、課件、簽到表、技能考核相片2.3.4中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員參加中醫(yī)藥繼續(xù)教育并獲得規(guī)定學分的比例達到100%?？平炭脾俑黝惾藛T學分統(tǒng)計表：每個年度（以2015年為主）②學分證復印件2.3.5根據(jù)要求，開展非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識與技能培訓并考核。科教科①西學中培訓方案（選擇易學內(nèi)容)、安排、培訓老師→內(nèi)容、主講、簽到、考核成績、相片。②選擇3個西醫(yī)醫(yī)生應考。2.3.6建立中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員技術(shù)檔案，考評記錄完整?？平炭脾俳⒅嗅t(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員技術(shù)檔案→定期考評記錄表（重點內(nèi)容：中醫(yī)藥知識、技能考評為主）第三章材料目錄3.1按照國家中醫(yī)藥管理局有關(guān)規(guī)定，合理設(shè)置臨床科室，科室命名規(guī)范。（21分）3.1.1臨床科室≥5個(內(nèi)科、外科等)，醫(yī)技科室≥3個（藥劑科、檢驗科、放射科、消毒供應室）。醫(yī)政科①醫(yī)院臨床科室設(shè)置紅頭文件②醫(yī)院臨床科室增設(shè)或調(diào)整紅頭文件①規(guī)范醫(yī)院名稱、科室名稱（注意宣傳資料和科室簡介）②宣傳、對外院牌等不規(guī)范的全換；3.1.3醫(yī)院不得張掛不符合規(guī)定的榮譽稱號。醫(yī)政科、宣傳科實地檢查→①檢查記錄3.2.按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求加強科室建設(shè)與管理。（27分）3.2.1門診、病房、急診的設(shè)置、設(shè)施符合相關(guān)要求。醫(yī)政科對照指南檢查門診、病房、急診設(shè)置與設(shè)施，不符合的整改、補充3.2.2人員結(jié)構(gòu)合理，科室主任、護士長、學術(shù)帶頭人或?qū)W科帶頭人、學術(shù)繼承人配備滿足科室建設(shè)與管理的需要。人事科（科主任、護士長、學術(shù)（科）帶頭人任命（調(diào)整）人事文件），個人人事檔案資料3.2.3按照相關(guān)要求開展中醫(yī)特色服務項目。醫(yī)政科①各科能開展的中醫(yī)特色服務項目（項目至少要5個以上，制定項目的適應癥、操作規(guī)范）②中醫(yī)特色服務項目的收費項目表3.2.4上級醫(yī)師正確指導下級醫(yī)師進行中醫(yī)藥診治工作。醫(yī)政科①各科準備2016年度10份歸檔病歷，要求：在病程記錄中體現(xiàn)有上級醫(yī)師指導下級醫(yī)師辨證分析、治療法則、處方、用藥要點講解記錄3.2.5及時開展病例討論，提高中醫(yī)診治急危重癥、疑難病的水平。醫(yī)政科①各科備好病例討論（急危重、疑難?。└?份，討論中重點體現(xiàn)中醫(yī)診療內(nèi)容3.2.6三級醫(yī)師的專科繼續(xù)教育達到相關(guān)要求?？平炭聘骺聘骷夅t(yī)師醫(yī)師繼續(xù)教育學分統(tǒng)計（附：進修、培訓證明材料，科室業(yè)務學習相關(guān)材料）3.3在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上制定并實施本科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案。定期對方案實施情況進行分析、總結(jié)及評估，優(yōu)化診療方案。對中醫(yī)優(yōu)勢病種的療效及中醫(yī)藥特色進行年度分析、總結(jié)和評估，并制定改進措施。（21分）★3.3.1制定至少3個以上常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案，并在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實際和特色，診療方案基本要素齊全。醫(yī)政科①國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案②各科制定3個以上中醫(yī)優(yōu)勢病種的中醫(yī)診療方案，有本科特色，要素齊全③每年對方案進行優(yōu)化，即3個方案×3年＝9個方案（每個科必須有3個中醫(yī)優(yōu)勢病種9個診療方案）3.3.2醫(yī)師掌握本?？圃\療方案。醫(yī)政科①科主任、主治、住院醫(yī)熟記優(yōu)勢病種診療方案→三級醫(yī)師應對訪談3.3.3診療方案在臨床中得到應用。醫(yī)政科①各種準備優(yōu)勢病種病歷每年9份（每種3份）--歸檔或運行病歷②醫(yī)囑體實施行優(yōu)勢病種診斷方案3.3.4每年對診療方案實施情況及中醫(yī)優(yōu)勢病種的中醫(yī)療效進行分析、總結(jié)及評估，優(yōu)化診療方案。醫(yī)政科①各科有每年每個優(yōu)勢病種一份分析總結(jié)及評估（重點是療效特色性的分析、總結(jié)評估材料，提出對診療方案優(yōu)勢改進意見并調(diào)優(yōu)化方案）。3.3.5手術(shù)科室制定至少1個常見病種圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案，手術(shù)病例能正確配合使用中醫(yī)藥治療。醫(yī)政科①手術(shù)科室優(yōu)勢病種中有1個以上制定圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案、有中醫(yī)藥配合手術(shù)治療的方案②各手術(shù)科室準備10份體現(xiàn)圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案和用中醫(yī)藥合手術(shù)治療的病歷。3.4實施國家中醫(yī)藥管理局制定的常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案。定期對臨床路徑實施情況進行統(tǒng)計分析，不斷完善和改進。（13分）3.4.1醫(yī)院至少3個以上科室實施常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑，并制定實施方案。醫(yī)政科①國家中醫(yī)藥管理局制定的常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案資料②婦科、內(nèi)科、骨傷、外科、兒科、針推科制定1個常見病種及1個優(yōu)勢病種臨床路徑實施方案3.4.2醫(yī)師掌握本專科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種臨床路徑。醫(yī)政科①各科至少2個以上醫(yī)師能熟記臨床路徑實施方案→以備訪談。3.4.3臨床路徑和診療方案在臨床中得到應用。醫(yī)政科各科準備每年4份歸檔或運行的實施臨床路徑病歷（配有臨床路徑表單），如與優(yōu)勢病種重疊則復印。3.5嚴格執(zhí)行《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》，中藥處方格式及書寫符合相關(guān)規(guī)定。（25分）醫(yī)政科各科準備20份2015-2016年病歷體現(xiàn)如下內(nèi)容3.5.1①四診資料完整3.5.2②首次病程、理法方藥一致3.5.3③病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致3.5.4④中醫(yī)方藥記錄格式及書寫符合《中藥處方格式及書寫規(guī)范》要求。3.5.5中藥處方格式及書寫符合《中藥處方格式及書寫規(guī)范》要求。準備2015-2016年40張門診飲片處方，經(jīng)審核格式書寫已符合《規(guī)范》要求3.6嚴格執(zhí)行《中成藥臨床應用指導原則》（12分）3.6.1辨證使用中成藥（含中藥注射劑）醫(yī)政科抽查2015-2016年度10份歸檔病歷，首程及病程體現(xiàn)辨證使用中成藥3.6.2門診用藥合理配伍，符合聯(lián)合用藥原則。藥學科準備50張門診中成藥處方：①診斷、證候診斷、用藥合理（包括配伍）經(jīng)審核合格3.6.3門診中成藥使用劑量、用法正確。藥學科②用藥劑量、用法正確3.7中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論、基本知識與基本技能，對本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準確性不斷提高。（9分）醫(yī)政科①各科（主任1名、中醫(yī)主治1名、中醫(yī)住院醫(yī)1名）做中醫(yī)基礎(chǔ)理論、基本知識與基本技能應考準備、病人準備②熟悉各科室建設(shè)與管理指南里面要求掌握的病種、方劑3.8按有關(guān)要求，合理配置、應用中醫(yī)診療設(shè)備。（10分）器械科中醫(yī)診療設(shè)備清單，全院8類、20種均在使用的設(shè)備范圍①設(shè)備科做好中醫(yī)治療設(shè)備分類登記造冊②檢查科室使用情況，是否正常使用？③科室現(xiàn)有中醫(yī)設(shè)備、醫(yī)師、護士均能掌握使用方法3.9開展中醫(yī)診療技術(shù)項目和中醫(yī)綜合治療。（20分）3.9.1開展中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項目≥40種。醫(yī)政科①醫(yī)務科列表統(tǒng)計中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項目清單≥40種（附：項目開展運行檢查情況）★3.9.2采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次占醫(yī)院門診總?cè)舜蔚谋壤?0%。醫(yī)政科②2015年針灸科、推拿科、康復科門診處方（人次）統(tǒng)計，體現(xiàn)非藥物中醫(yī)技術(shù)治療比例≥10%3.9.3設(shè)立中醫(yī)綜合治療室的科室數(shù)不低于開設(shè)病房的臨床科室總數(shù)的50%，門診設(shè)立中醫(yī)綜合治療區(qū)。醫(yī)政科①婦科、內(nèi)科、外科設(shè)中醫(yī)綜合治療室（統(tǒng)一制作門牌）②針推門診懸掛中醫(yī)綜合治療區(qū)3.10研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑；門診中藥處方數(shù)、中藥飲片處方數(shù)占門診處方總數(shù)及中藥飲片處方數(shù)與門診人次的比例達到規(guī)定要求。（12分）3.10.1常年應用的醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑≥5種。藥劑科①藥劑科統(tǒng)計院內(nèi)制劑品種②制劑的注冊文件（外院的制劑）★3.10.2門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例≥60%；中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例≥30%。藥劑科②2015年處方比例達中藥（飲片、中成藥、醫(yī)醫(yī)院制劑三種）處方≥60%，飲片處方≥30%3.10.32015年飲片片方/門診人次比例達≥50%第四章重點?？平ㄔO(shè)（100分）資料目錄4.1、地市以上中醫(yī)重點?？疲▽２。┻_到一定數(shù)量，?？拼参?、設(shè)備、人員、技術(shù)及業(yè)務達到規(guī)定要求。（33分）4.1.1、設(shè)立地市以上中醫(yī)重點專科（專?。?個。醫(yī)政科4.1.2、設(shè)立的?？拼参粩?shù)（不含加床）≥20張。醫(yī)政科①**科編制床位數(shù)文件（睢縣中醫(yī)院床位編制數(shù)文件）②**科編制床位數(shù)文件4.1.3、按照《中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標準》要求配備中醫(yī)診療設(shè)備，診療設(shè)備滿足臨床工作需要?？倓湛啤⑵餍悼啤吨嗅t(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標準》（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2014〕4號）根據(jù)《二級中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標準》合理調(diào)配、制定我院各科中醫(yī)診療設(shè)備表4.1.4、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師的比例≥70%；?？茖W術(shù)帶頭人在學術(shù)團體任職。醫(yī)政科*科中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例**科中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例③**科學術(shù)帶頭人在學術(shù)團體任職的證明材料④**學科學術(shù)帶頭人在學術(shù)團體任職的證明材料⑤確立**科、**學科學術(shù)帶頭人的院部文件4.1.5、?？圃\斷水平和中醫(yī)療效水平較高，中醫(yī)辨證論治準確率達到100%。醫(yī)政科*科準備10份病房運行病歷或者10份門診病歷，要求中醫(yī)辨證論治準確率達到100%**學科準備10份病房運行病歷或者10份門診病歷，要求中醫(yī)辨證論治準確率達到100%4.1.6、中醫(yī)治療率≥60%，優(yōu)勢病種中醫(yī)治療率≥70%。經(jīng)管科2015年中醫(yī)治療率統(tǒng)計表2015年各個優(yōu)勢病種中醫(yī)治療率統(tǒng)計表4.1.7、?？品樟吭谙鄳墑e中醫(yī)同專業(yè)科室中領(lǐng)先，門診量、出院人數(shù)逐年增加。經(jīng)管科2013年門診量、出院人數(shù)統(tǒng)計資料2014年門診量、出院人數(shù)統(tǒng)計資料③2015年門診量、出院人數(shù)統(tǒng)計資料4.2、制定并實施?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢及提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。確定的優(yōu)勢病種應具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢。（17分）4.2.1、按照要求制定?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃。醫(yī)政科①《》文件②《項目建設(shè)三年實施計劃與考核指標》文件③《睢縣中醫(yī)院重點?？祈椖拷ㄔO(shè)實施方案》④睢縣中醫(yī)院腦病科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃⑤睢縣中醫(yī)院**科建設(shè)三年實施計劃4.2.2、制定年度重點?？乒ぷ饔媱?，內(nèi)容應包括實施中醫(yī)診療方案、中醫(yī)藥人才培養(yǎng)等。醫(yī)政科2013年*科工作計劃（內(nèi)容完整，與發(fā)展規(guī)劃一致）2014年*科工作計劃（內(nèi)容完整，與發(fā)展規(guī)劃一致）2015年*科工作計劃（內(nèi)容完整，與發(fā)展規(guī)劃一致）4.2.3、制定本?？瓢l(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施（可體現(xiàn)在年度工作計劃中）。醫(yī)政科2013年*科發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施（可體現(xiàn)在年度工作計劃中）；2013年*科落實發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效具體措施的資料2014年*科發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施（可體現(xiàn)在年度工作計劃中）；2014年*科落實發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效具體措施的資料2015年*科發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施（可體現(xiàn)在年度工作計劃中）2015年*科落實發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效具體措施的資料4.2.4、確定的優(yōu)勢病種應具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，中醫(yī)臨床療效突出，居本?？剖罩尾》N前列。醫(yī)政科*科優(yōu)勢病種診療方案②統(tǒng)計2015年1-6月*科住院病區(qū)各病種的診療人數(shù)4.3、在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上制定并實施本專科優(yōu)勢病種和常見病種的中醫(yī)診療方案，定期對中醫(yī)治療方法的臨床療效進行評價。（28分）4.3.1、在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，科室制定本?？苾?yōu)勢病種和常見病種中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實際，突出中醫(yī)藥診療方法的綜合運用，診療方案基本要素齊全。醫(yī)政科國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司《22個專業(yè)95個病種中醫(yī)診療方案（合訂本）》②*科4個優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案③*科常見病中醫(yī)診療方案診療診療方案反映*科特色，診療方案的基本要素（中西醫(yī)病名、診斷、中醫(yī)藥綜合治療方法、難點分析、療效評價）齊全4.3.2、醫(yī)師掌握本科診療方案。醫(yī)政科①*科主任及全科中醫(yī)類別醫(yī)師掌握*科優(yōu)勢病種診療方案4.3.3、診療方案在臨床中得到應用。醫(yī)政科*科準備3份優(yōu)勢病種的運行病歷（原則上每個病種1份），準備的病歷必須嚴格按照優(yōu)勢病種的診療方案執(zhí)行4.3.4、定期（每年至少一次）對優(yōu)勢病種診療方案的實施情況和中醫(yī)臨床療效進行分析、總結(jié)和評價，中醫(yī)療效評價客觀、科學。醫(yī)政科2013年*科3個優(yōu)勢病種的診療方案實施情況和中醫(yī)臨床療效的分析、總結(jié)和評價材料2014年*科3個優(yōu)勢病種的診療方案實施情況和中醫(yī)臨床療效的分析、總結(jié)和評價材料2015年*科3個優(yōu)勢病種的診療方案實施情況和中醫(yī)臨床療效的分析、總結(jié)和評價材料4.4、開展本?？婆R床經(jīng)驗整理與應用，加強名老中醫(yī)學術(shù)經(jīng)驗繼承工作，培養(yǎng)專科學術(shù)繼承人。4.4.1、有本?？茖W術(shù)經(jīng)驗繼承工作計劃和措施，有明確的名老中醫(yī)學術(shù)繼承人。醫(yī)政科*科學術(shù)經(jīng)驗繼承工作計劃和措施②確定名老中醫(yī)繼承人的院部文件③睢縣中醫(yī)院師承協(xié)議書4.4.2、?？茖W術(shù)繼承人掌握名老中醫(yī)學術(shù)經(jīng)驗。醫(yī)政科***名老中醫(yī)學術(shù)經(jīng)驗②學術(shù)繼承人跟師筆記③學術(shù)繼承人跟師論文（總結(jié)或心得體會等）4.4.3、名老中醫(yī)的學術(shù)思想及實踐經(jīng)驗在?？婆R床中得到應用。醫(yī)政科應用本專業(yè)有代表性的名老中醫(yī)的學術(shù)思想及實踐經(jīng)驗的論文資料體現(xiàn)名老中醫(yī)的學術(shù)思想及實踐經(jīng)驗的2份病歷4.5、開展?？圃\療技術(shù)及特色療法，研制和使用?？浦兴幹苿?.5.1、至少有3項?？萍夹g(shù)及特色療法操作規(guī)范，并在臨床應用。醫(yī)政科*科?？萍夹g(shù)及特色療法操作規(guī)范（至少3種以上）②*科?？萍夹g(shù)及特色療法在臨床應用的資料（比如病歷醫(yī)囑）4.5.2、醫(yī)師要熟練掌握本?？萍夹g(shù)及特色療法并通過考核。醫(yī)政科*科全體醫(yī)師掌握本?？萍夹g(shù)及特色療法操作規(guī)范（至少3種以上）4.5.3、制定?？浦兴幹苿┭芯坑媱澆嵤?。醫(yī)政科①制定“***”的研發(fā)計劃②“***”課題申報書第五章中藥藥事管理（80分）資料目錄5.1醫(yī)院藥事管理組織定期對臨床使用中藥進行監(jiān)督、評價和指導，合理遴選醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)使用的中藥。（2分）藥劑科①2013-2015年監(jiān)督評價的記錄②醫(yī)院內(nèi)使用的中成藥和中藥飲片的目錄③2013-2015年藥事管理委員會對醫(yī)院使用的中藥評價后審批繼續(xù)按目錄進行采購和使用的資料。5.2中藥房設(shè)置達到《醫(yī)院中藥房基本標準》。（26分）藥劑科5.2.1設(shè)有中藥飲片庫房、中藥飲片調(diào)劑室、中成藥庫房、中成藥調(diào)劑室、周轉(zhuǎn)庫、中藥煎藥室。①中藥飲片庫房②中藥飲片調(diào)劑室﹙中藥房﹚③中成藥庫④中成藥調(diào)劑室﹙門診中成藥房﹚⑤周轉(zhuǎn)庫﹙備用藥架﹚⑥中藥煎藥室5.2.2中藥房應當遠離各種污染源，中藥飲片調(diào)劑室、中成藥調(diào)劑室、中藥煎藥室應配備有效的通風、除塵、防積水以及消防等設(shè)施。①中藥房遠離各種污染源②中藥飲片調(diào)劑室﹙中藥房﹚：開窗通風、電風扇、除塵器、防積水、消防等措施③中成藥調(diào)劑室﹙門診中成藥房﹚：開窗通風、電風扇、除塵器、防積水、消防等措施④中藥煎藥室：開窗通風、電風扇、除塵器、防積水、消防等措施5.2.3中藥飲片調(diào)劑室面積≥80平方米；中成藥調(diào)劑室面積≥40平方米。中成藥調(diào)劑室、中藥飲片調(diào)劑室面積應當與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務需求相適應。中藥飲片調(diào)劑室﹙中藥房﹚、中成藥調(diào)劑室﹙門診中成藥房﹚的平面圖5.2.4中藥房的設(shè)備（器具）應當與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務需求相適應。①中藥房﹙中藥飲片、中成藥房﹚的設(shè)備﹙器具﹚清單②兩個藥房的設(shè)備﹙器具﹚清單5.2.5中藥房人員配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務相適應。①中藥房人員的花名冊②中藥房人員的畢業(yè)證和資格證5.2.6中藥房主任或副主任中，應當有主管中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的人員。①中藥房負責人的資格證書5.2.7中藥飲片質(zhì)量驗收負責人應為具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格和中藥飲片鑒別經(jīng)驗的人員或具有豐富中藥飲片鑒別經(jīng)驗的老藥工。中藥飲片調(diào)劑復核人員應具有主管中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格(小包裝飲片的復核人員應具有中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格)。煎藥室負責人應具有中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格，煎藥人員應為中藥學專業(yè)人員或經(jīng)培訓取得相應資格的人員。①中藥飲片質(zhì)量驗收負責人的畢業(yè)證和資格證書②中藥調(diào)劑復核人員的資格證書③煎藥室負責人的資格證書④煎藥人員的資格證書﹙培訓進修合格證書﹚5.2.8制定以中藥內(nèi)容為主的在職教育培訓制度和計劃，并組織實施。①2014-2015年的中藥知識在職培訓的制度和計劃②2014-2015年培訓的課件和簽到表5.3嚴格執(zhí)行《中藥飲片管理規(guī)范》。（19分）藥劑科★5.3.1建立中藥飲片采購制度，進貨渠道符合相關(guān)規(guī)定，供應商資質(zhì)齊全并對其定期評估。①中藥飲片采購制度②供應商的資質(zhì)檔案：三證、經(jīng)營范圍是否有毒性中藥③中藥入庫清單④對中藥的供應商的資質(zhì)進行評估﹙每年一次﹚記錄⑤供貨公司的質(zhì)量保證書﹙每年一次﹚5.3.2中藥飲片驗收制度健全并落實到位，記錄完整。①2015年中藥飲片采購質(zhì)量管理制度②2015年中藥飲片進貨質(zhì)量驗收記錄5.3.3中藥飲片儲存管理規(guī)范，有保證質(zhì)量的管理制度和設(shè)施條件，做到定期養(yǎng)護。①中藥飲片存儲管理制度②中藥飲片庫和中藥房有除濕機等設(shè)備③溫濕度監(jiān)測記錄④中藥庫和中藥房藥品養(yǎng)護記錄5.3.4毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片管理符合國家的相關(guān)法律法規(guī)。①毒性中藥飲片的管理制度②雙人雙鎖管理③賬物相符④10張合格的毒性中藥飲片處方5.3.5建立中藥飲片處方調(diào)劑制度和操作規(guī)范，嚴格處方的審核和調(diào)劑復核，調(diào)劑復核率100%，每劑重量誤差應在±5%以內(nèi)。①中藥飲片調(diào)劑制度②中藥飲片調(diào)劑操作規(guī)范③處方調(diào)劑復核率100%、每劑重量誤差±5%以內(nèi)④抽查1日中藥飲片處方和調(diào)劑后的中藥飲片處方20劑。5.4按要求積極使用小包裝中藥（3分）藥劑科入庫、出庫單5.5嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》。（17分）藥劑科5.5.1有與本單位實際情況相適應的煎藥室工作制度和相關(guān)設(shè)備的標準化操作程序，嚴格煎藥的質(zhì)量控制、監(jiān)測工作。①煎藥室工作制度②設(shè)備的標準化操作程序③煎藥的質(zhì)量控制、監(jiān)測：2013-2015年每季度醫(yī)務人員對煎藥室的滿意度調(diào)查表每季度住院病人對煎藥室滿意度調(diào)查表每季度對煎藥室進行工作質(zhì)量檢查記錄中藥煎藥室質(zhì)量控制、監(jiān)測評估表5.5.2煎藥室布局合理，配備完善的煎藥設(shè)備設(shè)施和輔助用具，流程合理。①煎藥室布局圖、流程②煎藥設(shè)備和輔助用具清單5.5.3煎藥室應當定期消毒。煎藥設(shè)備設(shè)施、容器使用前應確保清潔，有清潔規(guī)程和每日清潔記錄。①清潔、消毒規(guī)程②每日清潔記錄③定期消毒記錄5.5.4煎藥室面積與本單位的業(yè)務規(guī)模（煎藥工作量）相適應。①煎藥室面積圖②2013-2015年的日平均煎藥量5.5.5煎藥操作記錄完整，操作方法符合要求。待煎藥物先行浸泡時間不少于30分鐘，每劑藥一般煎煮2次，煎煮時間根據(jù)方劑的功能主治和藥物的功效確定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或醫(yī)囑操作。①煎藥操作記錄②煎藥操作方法：現(xiàn)場提問和操作5.6嚴格執(zhí)行中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付有關(guān)規(guī)定。（3分）①中藥調(diào)劑給付規(guī)定②現(xiàn)場查10個品種中藥飲片的調(diào)劑給付：訪談醫(yī)師和藥師5.7臨床藥師參與中藥藥物治療，促進安全與合理用藥。（10分）5.7.1醫(yī)院配備有臨床藥師，提供中藥咨詢服務，促進中藥合理使用。①臨床藥師的進修證明證件②中藥咨詢窗口、記錄資料5.7.2建立中藥安全性監(jiān)測管理和中藥不良反應事件報告制度，按規(guī)定報告中藥不良反應。①中藥安全性監(jiān)測管理②中藥不良反應事件報告制度③中藥不良反應報告記錄5.7.3定期開展中藥處方評價工作，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥指導等行為。①2013-2015年每月中藥處方點評資料②點評結(jié)果公布的資料5.7.4對患者開展中藥及中藥合理用藥知識宣傳與教育。2013-2015年每季度中藥及中藥知識宣傳資料的內(nèi)容第六章中醫(yī)護理（60分）資料目錄6.1參照《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護理工作指南（試行）》開展中醫(yī)護理工作。護理部6.1.1制定落實《指南》的計劃與具體措施（可體現(xiàn)在醫(yī)院年度工作計劃中）。院辦①《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護理工作指南（試行）》②13—15年年度工作計劃③13—15年年度工作總結(jié)6.1.2明確護理管理部門的中醫(yī)護理管理職能和管理人員職責。各層級管理人員職責6.1.3病房護理人員總數(shù)與病區(qū)實際開放床位數(shù)的比例達到0.4:1的要求。①臨床各層級護理人員名單②2016年近三個月護理人員排班表（科室配查）6.1.4制定護理人員中醫(yī)藥知識與技能的培訓計劃，體現(xiàn)不同層次人員的培訓內(nèi)容與學時要求，定期考核，措施到位。①13—15年護理人員中醫(yī)藥知識與技能培訓計劃、內(nèi)容、學時、簽到表、相片、個人筆記、總結(jié)②護理人員技術(shù)檔案★6.1.5積極開展中醫(yī)護理技術(shù)操作，科室開展中醫(yī)護理技術(shù)項目不少于2項。①中醫(yī)護理技術(shù)操作標準②13—15年全院開展中醫(yī)護理技術(shù)操作項目統(tǒng)計表（科室開展原始資料）6.1.6開展中醫(yī)特色護理質(zhì)量評價工作。①護理質(zhì)量管理委員會②2015年中醫(yī)護理質(zhì)量管理計劃、實施方案、質(zhì)控實施記錄、質(zhì)控總結(jié)6.1.7建立護理與醫(yī)務、藥劑、后勤等相關(guān)部門支持開展中醫(yī)護理工作的協(xié)調(diào)機制，并定期（至少每年1次）召開會議。①制定《中醫(yī)護理工作協(xié)調(diào)管理辦法》，有定期召開協(xié)調(diào)會議記錄本②各相關(guān)部門支持護理工作記錄6.2執(zhí)行《中醫(yī)護理常規(guī)技術(shù)操作規(guī)程》，積極開展辨證施護。護理部6.2.1制定中醫(yī)護理常規(guī)并組織實施。①護理部制訂的中醫(yī)護理常規(guī)②各科中醫(yī)護理常規(guī)，每科2個以上有實施記錄（科室備查）6.2.2積極開展?？浦嗅t(yī)特色護理，包括為患者提供具有中醫(yī)藥特色的康復和健康指導。健康教育資料6.2.3在入院評估和護理記錄中，體現(xiàn)辨證施護內(nèi)容。①2016年出、入院評估表（各科備查病歷4份以上）②危重患者護理記錄單6.3護士掌握本科常見病的中醫(yī)護理常規(guī)和中醫(yī)護理技術(shù)操作，能夠提供具有中醫(yī)藥特色的康復和健康指導。（21分）護理部6.3.1護士掌握本科常見病的中醫(yī)護理常規(guī)。①各科中醫(yī)護理常規(guī)資料備考人員準備6.3.2護士掌握中醫(yī)護理技術(shù)操作。①各科中醫(yī)護理技術(shù)操作規(guī)范備考人員準備6.3.3護士能提供具有中醫(yī)藥特色的康復和健康指導。①各科中醫(yī)藥特色康復和健康指導資料備考人員準備第七章文化建設(shè)（55分）資料目錄7.1醫(yī)院重視中醫(yī)藥文化建設(shè)。（6分）7.1.1貫徹執(zhí)行《關(guān)于加強中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)的指導意見》及《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)指南》等相關(guān)文件要求。宣傳科1）醫(yī)院中醫(yī)文化建設(shè)方案2）中醫(yī)文化建設(shè)動員會（內(nèi)容：會議記錄、簽到表、講話稿、相片）7.1.2制定醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)方案并組織實施。宣傳科1）醫(yī)院中醫(yī)文化建設(shè)方案及實施記錄7.2醫(yī)院價值觀念體系體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。（10分）宣傳科、院辦7.2.1醫(yī)院宗旨充分體現(xiàn)中醫(yī)藥文化的價值觀念。①有辦院宗旨（有特色、有釋義）②職工皆知。7.2.2醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略體現(xiàn)發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)、提供中醫(yī)藥服務的總體定位。1）有《醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略及中長期發(fā)展規(guī)劃》，定位要結(jié)合我縣實際體現(xiàn)發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)，滿足我縣人民群眾對中醫(yī)藥服務需求。7.2.3院訓體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院的宗旨。①院訓：（有特色、有釋義）②職工皆知。7.3建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務文化和管理文化。（16分）7.3.1醫(yī)師診療行為規(guī)范，體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維。醫(yī)政科①醫(yī)師診療行為規(guī)范編入《員工手冊》，有中醫(yī)特色②中、西醫(yī)醫(yī)師均要熟知。7.3.2醫(yī)院員工言語儀表規(guī)范。院辦1）開展一次全院員工言語儀表規(guī)范培訓。（重點：導醫(yī)、收費、后勤接待人員，保安、醫(yī)技、藥劑發(fā)藥窗人員、護士、醫(yī)生等）7.3.3具有體現(xiàn)中醫(yī)藥文化的特定禮儀。院辦《員工手冊》編有中醫(yī)接待室禮儀內(nèi)容。7.3.4制定體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點的規(guī)章制度和《員工手冊》，并開展培訓。院辦《員工手冊》有體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特色的醫(yī)德規(guī)范，有《手冊》培訓記錄。7.4參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設(shè)范例，開展中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象體系建設(shè)。（23分）宣傳科7.4.1庭院建設(shè)體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。1）完善醫(yī)院庭院建設(shè)，體現(xiàn)中醫(yī)文化內(nèi)涵★7.4.2門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊宣傳中醫(yī)藥知識，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合，中藥候藥區(qū)宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識。門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊宣傳中醫(yī)藥知識，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合，中藥候藥區(qū)宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識。（中醫(yī)病名、或中醫(yī)術(shù)語正確，與所在區(qū)域或科室相結(jié)合，中藥侯藥區(qū)必須有中醫(yī)藥宣傳內(nèi)容）。8.1為發(fā)展：治未病”服務提供支撐。（6分）8.1.1醫(yī)院的中長期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃中有發(fā)展“治未病”服務的內(nèi)容，有明確的發(fā)展目標。院辦①醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃（有發(fā)展“治未病”服務的內(nèi)容、明確發(fā)展目標）②醫(yī)院2013年度工作計劃（有發(fā)展“治未病”服務的內(nèi)容、明確發(fā)展目標）③醫(yī)院2014年度工作計劃（有發(fā)展“治未病”服務的內(nèi)容、明確發(fā)展目標）④醫(yī)院2015年度工作計劃（有發(fā)展“治未病”服務的內(nèi)容、明確發(fā)展目標）8.1.2醫(yī)院制定發(fā)展“治未病”服務的工作計劃，明確具體措施，并組織實施。院辦①2013年度發(fā)展“治未病”服務的工作計劃，具體措施及落實情況②2014年度發(fā)展“治未病”服務的工作計劃，具體措施及落實情況③2015年度發(fā)展“治未病”服務的工作計劃，具體措施及落實情況8.2按照要求，合理設(shè)置和建設(shè)“治未病”服務平臺的資料目錄（17）8.2.1具有提供“治未病”服務的平臺，具備健康狀態(tài)辨識、風險評估、健康咨詢與指導、健康干預等功能。治未病中心①設(shè)置“治未病”服務場所，配置“治未病”設(shè)備②健康狀態(tài)辨識材料③風險評估材料④健康咨詢與指導材料⑤健康干預材料8.2.2人員配備滿足“治未病”服務功能的需要，專職醫(yī)護人員不少于4人，中醫(yī)類別人員≥70%，其中應當有一名高年資主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。治未病中心、人事科①關(guān)于成立“治未病”診室的通知。②關(guān)于成立“治未病”領(lǐng)導小組的通知。③2015年度“治未病”服務醫(yī)務人員的人事檔案（高年資中醫(yī)師）④治未病科人員基本信息表。（中醫(yī)類別人員比例）8.2.3設(shè)備配置滿足“治未病”服務需要。治未病中心①“治未病”服務設(shè)備清單②“治未病”醫(yī)務人員要掌握設(shè)備的操作8.2.4建立有關(guān)工作制度、服務規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)范。治未病中心①“治未病”工作制度（治未病中心工作制度、職工守則、逐級指導制度、治未病中心主任工作制度、治未病中心副主任工作制度、治未病中心專家出診工作制度、治未病中心護士工作制度、體質(zhì)辨識室工作制度、艾灸室工作制度、穴位貼敷室工作制度、熏蒸室工作制度、針灸推拿室工作制度、針灸理療室工作制度、傳統(tǒng)療法室工作制、檔案管理制度、物品、器材管理制度、醫(yī)德教育和醫(yī)德考核制度)②“治未病”服務規(guī)范③“治未病”技術(shù)操作規(guī)范(1.針灸技術(shù)操作規(guī)范,2.艾灸技術(shù)操作規(guī)范,3.拔罐技術(shù)操作規(guī)范。4.刮痧技術(shù)操作規(guī)范。5.熏蒸技術(shù)操作規(guī)范。）8.3按照要求規(guī)范提供“治未病”服務服務的資料目錄（10分）8.3.1提供規(guī)范化“治未病”服務，服務流程合理。治未病中心①“治未病”服務內(nèi)容②“治未病”服務流程③2013年度“治未病”服務數(shù)據(jù)統(tǒng)計、日志資料④2014年度“治未病”服務數(shù)據(jù)統(tǒng)計、日志資料⑤2015年度“治未病”服務數(shù)據(jù)統(tǒng)計、日志資料8.3.2建立健康管理數(shù)據(jù)庫。治未病中心①2013年度健康管理數(shù)據(jù)庫資料②2014年度健康管理數(shù)據(jù)庫資料③2015年度健康管理數(shù)據(jù)庫資料8.3.3開展中醫(yī)體檢和評估。治未病中心①開展中醫(yī)體檢和評估方案②中醫(yī)體檢和評估的內(nèi)容③中醫(yī)體檢和評估的流程④2013年度中醫(yī)體檢和評估的數(shù)據(jù)統(tǒng)計、日志資料⑤2014年度中醫(yī)體檢和評估的數(shù)據(jù)統(tǒng)計、日志資料⑥2015年度中醫(yī)體檢和評估的數(shù)據(jù)統(tǒng)計、日志資料8.3.4提供“治未病”干預服務（包括中醫(yī)健康教育和指導，中醫(yī)技術(shù)方法干預等）。治未病中心①“治未病”干預服務內(nèi)容②中醫(yī)健康教育和指導內(nèi)容③中醫(yī)技術(shù)方法干預內(nèi)容④2013年度“治未病”干預服務的數(shù)據(jù)統(tǒng)計、日志資料⑤2014年度“治未病”干預服務的數(shù)據(jù)統(tǒng)計、日志資料⑥2015年度“治未病”干預服務的數(shù)據(jù)統(tǒng)計、日志資料8.4積極應用“治未病”技術(shù)，技術(shù)應用符合相關(guān)規(guī)范的資料目錄8.4.1積極應用“治未病”服務技術(shù)（如膏方、針刺、灸法、火罐、推拿、貼敷、足療、藥浴、熏蒸、藥膳、刮痧等）≥5項。治未病中心①***中醫(yī)醫(yī)院“治未病”操作規(guī)范（針刺、灸法、火罐、推拿、貼敷、足療、刮痧）②針刺、灸法、火罐、推拿、貼敷、足療、刮痧的收費項目表③針刺、灸法、火罐、推拿、貼敷、足療、刮痧的人數(shù)統(tǒng)計表（2013-2015）8.4.2技術(shù)應用符合相關(guān)規(guī)范。治未病中心①針刺、灸法、火罐、推拿、貼敷、足療、刮痧保健技術(shù)的操作規(guī)范第二部分綜合服務功能（350分）一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務（7分）1.1.1堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位。1）醫(yī)院辦院性質(zhì)相關(guān)證件2《醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略及中長期發(fā)展規(guī)劃》3）“以病人為中心”的《中醫(yī)醫(yī)院管理年活動方案》4）開展惠民活動等相關(guān)方案5）每年義診活動等相關(guān)資料1.1.1.2參加并完成各級衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門指定的社會公益項目。院辦1）收集上級衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門各類指令性任務文件及執(zhí)行相關(guān)資料，總結(jié)。2）收集上級安排的對口扶貧、對口幫扶指令文件及我院執(zhí)行情況有關(guān)資料，總結(jié)。3）2014年、2015年手足口病我院接受任務和完成情況資料。4）收集和總結(jié)近3年我院開展的義診活動、健康咨詢活動、募捐活動，并寫1份總結(jié)。★1.1.2.醫(yī)院的功能、任務和定位明確，保持適度規(guī)模，醫(yī)院編制及實有床位數(shù)均≥100張，科室設(shè)置、每床建筑面積、人員配備和設(shè)備、設(shè)施符合二級中醫(yī)醫(yī)院基本（設(shè)置）標準。院辦醫(yī)院床位數(shù)、科室設(shè)置、每床建筑面積、人員配備和設(shè)備、設(shè)施等資料備齊。二、醫(yī)院服務（17分）資料目錄1.2.1醫(yī)院有改善診療環(huán)境，提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間具體措施，支持醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診的資料目錄。（9分）1.2.1.1改善診療環(huán)境，就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全，有患者飲水、休息、如廁和方便殘疾人的無障礙設(shè)施。急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標識。有保護患者的隱私設(shè)施和管理措施?？倓湛脾俦３志驮\、住院環(huán)境清潔②合理放置候診椅，設(shè)置患者飲水處，并有標識③洗手間要有標識④急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等設(shè)有明顯、易懂的標識⑤有保護患者隱私的管理措施1.2.1.2支持醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診，完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務管理工作制度和標準.門診部、醫(yī)政科①晚間門診與節(jié)假日門診管理制度②患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務管理工作制度和標準1.2.1.3開展雙向轉(zhuǎn)診,有完善的工作制度和流程。醫(yī)政科①雙向轉(zhuǎn)診工作制度與流程②雙向轉(zhuǎn)診登記資料1.2.1.4醫(yī)院掛號、繳費、取藥、候診秩序良好。門診部①就診服務流程圖②采取叫號機及導醫(yī)疏導等措施維持醫(yī)院掛號、繳費、取藥、候診的良好秩序1.2.1.5評審前3年，醫(yī)院平均住院日呈下降趨勢。經(jīng)管科①2013年醫(yī)院平均住院日統(tǒng)計資料②2014年醫(yī)院平均住院日統(tǒng)計資料③2015年醫(yī)院平均住院日統(tǒng)計資料1.2.2急診綠色通道管理規(guī)范，急危重癥患者得到及時救治.(3分）1.2.2.1加強急診工作，落實首診負責制，及時救治急危重癥患者。醫(yī)政科①***中醫(yī)醫(yī)院急診科首診制度②***中醫(yī)醫(yī)院急診科救治急危重癥患者管理制度③急診科救治急危重癥患者登記資料1.2.2.2建立住院和手術(shù)的急危重癥的“綠色通道”，建立重點病種的急診服務流程與規(guī)范、急危重癥優(yōu)先診治的相關(guān)規(guī)定。醫(yī)政科①***中醫(yī)醫(yī)院住院和手術(shù)急危重癥“綠色通道”②***中醫(yī)醫(yī)院重點病種急診服務流程與規(guī)范③***中醫(yī)醫(yī)院急危重癥診療規(guī)定、診室有“急危重癥優(yōu)先診治”的明顯標識1.2.2.3有保證相關(guān)人員及時參加急診搶救和會診的相關(guān)制度，其他科室接到急診科會診申請后，應當在規(guī)定時間內(nèi)進行急診會診。醫(yī)政科①多部門、多科室協(xié)調(diào)機制②急診會診制度1.2.3維護患者合法權(quán)益，加強投訴管理（3分）1.2.3.1公開醫(yī)療價格收費標準，公開基本醫(yī)療保障支付項目。物價辦①公開醫(yī)療價格收費標準②公開基本醫(yī)療保障的支付項目1.2.3.2建立相關(guān)制度，保障患者或其近親屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等具有知情選擇的權(quán)利和參保患者對醫(yī)療保障制度支付項目的知情同意權(quán)利。尊重患者的民族習慣及宗教信仰。醫(yī)政科①***中醫(yī)醫(yī)院患者知情同意書②***中醫(yī)醫(yī)院大型檢查項目同意書③***中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療保險、新農(nóng)合自費項目同意書④尊重患者的民族習慣及宗教信仰的規(guī)定1.2.3.3實行“首訴負責制”，設(shè)立或指定專門部門，公布投訴地點及方式，加強投訴管理，及時處理并答復投訴人。醫(yī)糾辦①***中醫(yī)醫(yī)院首訴負責制②設(shè)立或指定專門部門，公布投訴地點及方式的文件③門診、急診及各病區(qū)設(shè)置投訴意見箱、公布投訴方式、電話④完善近3年來處理患者投訴記錄資料1.2.4為住院患者提供營養(yǎng)指導、配餐、煎藥等相關(guān)服務。總務科①“營養(yǎng)食堂”牌、糖尿病、高血壓病、肝病、腎病病人的飲食指導宣傳資料（上墻），護理人員掌握飲食指導1.2.5執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構(gòu)標準（試行）》及《關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。孟主席①《無煙醫(yī)療機構(gòu)標準（試行）》文件②《關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》文件③***中醫(yī)醫(yī)院禁煙工作實施方案④院內(nèi)各公共場所張貼禁止吸煙標識。應急管理（9分）1.3.1、根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預防等任務，主管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改進傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因?qū)е聜魅静〔ド?。?分）保健科《中華人民共和國傳染病防治法》②《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》③專門部門（公共衛(wèi)生科）負責傳染病管理工作的院部文件④傳染病管理工作制度⑤對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析資料（2014-2014年，每半年一次）⑥門診傳染病信息登記資料⑦住院部傳染病信息登記資料1.3.2、遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案，認真執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于在衛(wèi)生應急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求，承擔突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。（2分）1.3.2.1、醫(yī)院明確在應對突發(fā)事件中應發(fā)揮的功能和承擔的任務，能承擔突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和防控工作。醫(yī)政科應對突發(fā)事件中應發(fā)揮的功能和承擔的任務2015年上級部門設(shè)立我院為手足口病防治點的文件③2015年我院臨時設(shè)立手足口病防治點的文件④2015年我院手足口病防治實施方案⑤2015年手足口病防治人數(shù)統(tǒng)計表1.3.2.2、有主管職能部門負責應急管理工作，醫(yī)院總值班有應急管理的明確職責和流程。有各部門、各科室負責人在應急工作中的具體職責與任務。相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。醫(yī)政科應急預案應急預案執(zhí)行的流程③公共衛(wèi)生科（醫(yī)務科？）負責應急管理工作的院部文件④醫(yī)院總值班應急管理的職責和流程⑤各部門、各科室負責人在應急工作中的職責與任務⑥各負責人、總值班要知曉應急預案及本部門、本崗位的職責1.3.3、加強領(lǐng)導，成立醫(yī)院應急工作領(lǐng)導小組，建立應急隊伍，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應急管理的機制。（2分）1.3.3.1、設(shè)立有醫(yī)院應急工作領(lǐng)導小組，負責醫(yī)院應急管理。院長是醫(yī)院應急管理的第一責任人。醫(yī)政科①醫(yī)院應急工作領(lǐng)導小組1.3.3.2、完善院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機制，有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。醫(yī)政科①院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機制（有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人）1.3.3.3、有應急隊伍，并建立以中醫(yī)藥專家為主的應急技術(shù)專家隊伍。人員構(gòu)成合理，職責明確。醫(yī)政科①應急隊伍結(jié)構(gòu)②應急隊伍的職責③建立以中醫(yī)藥專家為主的應急技術(shù)專家隊伍1.3.4、明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院的應急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。醫(yī)政科醫(yī)院應急指揮系統(tǒng)各類應急預案應急響應機制④各種專項預案⑤不同突發(fā)公共突發(fā)事件的標準操作程序1.3.5、開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應急能力。1.3.5.1、醫(yī)院有安全知識及應急技能培訓及考核計劃，定期對各級各類人員進行培訓。相關(guān)人員掌握主要應急技能和防災技能。保衛(wèi)科、醫(yī)政科2013年安全知識及應急技能培訓及考核計劃②2013年安全知識及應急技能培訓課件、簽到表，考核試卷、成績單③2014年安全知識及應急技能培訓及考核計劃④2014年安全知識及應急技能培訓課件、簽到表，考核試卷、成績單⑤2015年安全知識及應急技能培訓及考核計劃⑥2015年安全知識及應急技能培訓課件、簽到表，考核試卷、成績單⑦應急技能⑧防災技能⑨醫(yī)務人員掌握應急技能及防災技能1.3.5.2、醫(yī)院每年開展各類突發(fā)事件預案應急演練和突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)的綜合演練。保健科2014年開展各類突發(fā)事件預案應急演練和突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)的綜合演練的通知、方案、相片2015年開展各類突發(fā)事件預案應急演練和突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)的綜合演練的通知、方案、相片2014年開展各類突發(fā)事件預案應急演練和突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)的綜合演練的通知、方案、相片臨床醫(yī)學教育及科研（7分）資料目錄1.4.1承擔政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)）中醫(yī)藥人才的指令性任務，制定相關(guān)的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。（2分）科教科***中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥人員培訓制度②2013年基層醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)藥人才培訓方案③2014年基層醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)藥人才培訓方案④2015年基層醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)藥人才培訓方案1.4.2承擔醫(yī)學院校醫(yī)學生的中醫(yī)臨床教學和實習任務或承擔本地區(qū)中醫(yī)全科醫(yī)師培養(yǎng)任務。（2分）科教科***醫(yī)學院校醫(yī)學生的中醫(yī)臨床教學和實習任務聯(lián)系函②***中醫(yī)醫(yī)院教學保障制度③任命***等同志負責教學管理工作的文件④***中醫(yī)醫(yī)院實習教學管理手冊⑤2013-2015年實習生花名冊、實習輪科表1.4.3有制度保障開展衛(wèi)生技術(shù)人員的繼續(xù)醫(yī)學教育工作。（1分）科教科***中醫(yī)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員的繼續(xù)醫(yī)學教育工作保障制度。1.4.4有鼓勵醫(yī)務人員參與中醫(yī)藥科研工作的制度和辦法，開展與本區(qū)域常見病、多發(fā)病相關(guān)的調(diào)查研究，并提供適當?shù)慕?jīng)費、條件與設(shè)施。（2分）科教科制定鼓勵醫(yī)務人員參與常見病、多發(fā)病相關(guān)調(diào)查研究工作的制度和辦法《***》科研資料③《***》論文第二章患者安全（30分）資料目錄2.1確立查對制度，識別患者身份。（11分）2.1.1對就診患者施行唯一標識（醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。醫(yī)保、農(nóng)合①患者身份標識管理制度②準備5份2015年的歸檔病歷★2.1.2在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、病案號、床號等核對患者身份（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。護理部①查對制度②至少同時使用兩項以上項目核對患者身份制度③模擬醫(yī)囑開具與執(zhí)行、發(fā)藥、手術(shù)等診療行為同時使用兩種以上項目核對患者身份2.1.3完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒科（室）之間流程）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。護理部①急診、病房、手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒室之間流程②轉(zhuǎn)科交接登記制度③轉(zhuǎn)科交接程序和身份識別措施④轉(zhuǎn)科交接記錄本2.1.4使用“腕帶”作為識別患者身份標識。護理部①使用“腕帶”作為識別患者身份標識制度②準備兩名使用“腕帶”作為身份標識的患者2.2確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤的資料目錄（6分）★2.2.1建立手術(shù)安全核查、風險評估制度與工作流程。手術(shù)室①手術(shù)安全核查制度②手術(shù)風險評估制度③手術(shù)工作流程④準備5份手術(shù)安全核查記錄⑤醫(yī)務人員掌握手術(shù)安全核查、風險評估制度及工作流程2.2.2建立手術(shù)部位識別標示制度與可執(zhí)行的工作流程，對涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時，對手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標記制度，制度中對標記方法、標記顏色、標記實施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。手術(shù)室①手術(shù)部位識別標示制度及工作流程②對涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面部位的手術(shù)有規(guī)范統(tǒng)一的標記制度③不同科室的手術(shù)醫(yī)生了解相關(guān)制度和流程2.3建立臨床“危急值”報告制度，妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件的資料目錄（8分）2.3.1根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程，相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程，醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認“危急值”。醫(yī)政科①醫(yī)院“危急值”項目表②“危急值”管理制度與工作流程③醫(yī)師、護士、醫(yī)技人員熟悉“危急值”管理制度與工作流程④醫(yī)技部門知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認“危急值”。2.3.2嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與工作流程，接獲“危急值”報告的醫(yī)護人員應記錄患者識別信息、“危急值”內(nèi)容和報告者的信息，復核確認無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄，醫(yī)師接獲“危急值”報告后應及時追蹤、處置并記錄。醫(yī)政科①“危急值”報告制度與工作流程②做好“危急值”處理記錄，記錄要符合要求③抽查5項“危急值”處理記錄，并現(xiàn)場追蹤考查。2.3.3建立主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度和工作流程。醫(yī)政科①醫(yī)療安全（不良）事件報告制度及工作流程②醫(yī)師熟悉醫(yī)療安全（不良）事件報告制度及工作流程③2013年醫(yī)療安全（不良）事件報告登記本④2014年醫(yī)療安全（不良）事件報告登記本⑤2015年醫(yī)療安全（不良）事件報告登記本2.4防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。（5分）2.4.1制定患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預案和工作流程。護理部①患者跌倒、墜床等意外事件報告制度②患者跌倒、墜床等意外事件處理預案及工作流程③住院病人跌倒、墜床等意外事件登記表、討論記錄2.4.2制定壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。護理部①壓瘡風險評估表②壓瘡報告制度③壓瘡診療及護理規(guī)范④護士熟悉壓瘡風險評估內(nèi)容、壓瘡報告制度及診療護理規(guī)范⑤壓瘡報告登記資料、壓瘡風險評估資料一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度（10分）3.1.1建立醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，科主任全面負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（3分）院辦①2013年醫(yī)療質(zhì)量管理責任體系（院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人）文件②2014年醫(yī)療質(zhì)量管理責任體系（院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人）文件③2015年醫(yī)療質(zhì)量管理責任體系（院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人）文件④2013年科室質(zhì)量管理小組（以科主任為負責人）文件⑤2014年科室質(zhì)量管理小組（以科主任為負責人）文件⑥2015年科室質(zhì)量管理小組（以科主任為負責人）文件3.1.2合理設(shè)置醫(yī)院質(zhì)量管理組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。（3分）醫(yī)政科①2013-2015年醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、藥事管理與藥物治療學委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護理質(zhì)量管理委員會成立、調(diào)整的文件②2013-2015年醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、藥事管理與藥物治療學委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護理質(zhì)量管理委員會會議記錄資料3.1.3醫(yī)療、護理等職能部門負責實施全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（4分）醫(yī)政、護理①2013年醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案②2014年醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案③2015年醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案④2013年護理質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案⑤2014年護理質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案⑥2015年護理質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案⑦醫(yī)療質(zhì)量考核標準、考核辦法、質(zhì)量指標⑧護理質(zhì)量考核標準、考核辦法、質(zhì)量指標⑨2013年醫(yī)療質(zhì)量考核評價記錄⑩2014年醫(yī)療質(zhì)量考核評價記錄⑾2015年醫(yī)療質(zhì)量考核評價記錄⑿2013年護理質(zhì)量考核評價記錄⒀2014年護理質(zhì)量考核評價記錄⒁2015年護理質(zhì)量考核評價記錄二、醫(yī)療技術(shù)管理（15分）資料目錄3.2.1依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務，有指定部門負責醫(yī)療技術(shù)管理工作，有完整的管理資料，有統(tǒng)一的審批、管理流程。（7分）醫(yī)政科①醫(yī)務科負責醫(yī)療技術(shù)管理工作的文件②醫(yī)療技術(shù)審批、管理流程③2013年醫(yī)療技術(shù)管理資料④2014年醫(yī)療技術(shù)管理資料⑤2015年醫(yī)療技術(shù)管理資料3.2.2醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理辦法》規(guī)定，制定醫(yī)療技術(shù)管理制度，實行分級分類管理，監(jiān)督評價與檔案管理制度，臨床應用新技術(shù)按規(guī)定報批。（3分）醫(yī)政科①《醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理辦法》②醫(yī)療技術(shù)管理制度③醫(yī)療技術(shù)分級分類管理、監(jiān)督評價與檔案管理制度④臨床應用新技術(shù)報批表⑤二、三類醫(yī)療技術(shù)年度臨床應用情況報告⑥二、三類醫(yī)療技術(shù)管理檔案資料3.2.3制定醫(yī)療技術(shù)風險預警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性等情況進行管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并采取相應措施降低醫(yī)療技術(shù)風險的資料目錄。（5分）3.2.3.1有醫(yī)療技術(shù)風險預警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預案，在新技術(shù)準入風險管理中，有保障患者安全措施和風險處置預案。醫(yī)政科①醫(yī)療技術(shù)風險預警機制②醫(yī)療技術(shù)損害處置預案③新技術(shù)準入風險管理（有保障患者安全措施和風險處置預案）3.2.3.2制定新技術(shù)、新項目準入管理制度，包括立項、論證、審批等管理程序，對新技術(shù)、新項目進行全程追蹤管理與隨訪評價。醫(yī)政科①新技術(shù)、新項目準入管理制度（包括立項、論證、審批等管理程序）②對新技術(shù)、新項目進行全程追蹤管理與隨訪評價資料③新技術(shù)檔案資料醫(yī)技科室質(zhì)量管理（40分）資料目錄臨床檢驗質(zhì)量管理（20分）3.3.1.1臨床檢驗部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》，服務項目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗服務。（5分）3.3.1.1.1符合《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》的要求，全院臨床實驗室集中設(shè)置、統(tǒng)一管理、資源共享。檢驗科①《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》文件②科室設(shè)置平面圖3.3.1.1.2臨床檢驗項目滿足臨床需要，對本院臨床診療臨時需要，而不能提供的特殊檢驗項目，可委托其他機構(gòu)提供服務或多院聯(lián)合開展服務，但應簽署醫(yī)院之間的委托服務協(xié)議，有質(zhì)量保證條款。檢驗科①科室儀器設(shè)備一攬表A.生化儀采購可行性報告a.邁瑞生化儀可行性報告b.日立7180生化儀可行性報告B.電解質(zhì)分析儀可行性報告C.酶標儀采購可行性報告D.化學發(fā)光分析儀采購可行性報告E.血流變儀采購可行性報告F.超高倍顯微鏡采購分析報告G..血球儀采購分析報告H.血凝儀采購分析報告I.液基細胞（TCT）采購分析報告J.電泳儀采購分析報告②本院開展的臨床檢驗項目一覽表②委托服務資料*市婦幼保健院產(chǎn)前篩查新生兒篩查檢驗委托協(xié)議書**臨床檢驗委托協(xié)議書**檢驗委托協(xié)議書③微生物檢驗項目對院感控制及合理用藥資料：全院2013年1—4季度醫(yī)院感染控制報表全院2014年1—4季度醫(yī)院感染控制報表全院2015年1—4季度醫(yī)院感染控制報表全院2016年1—2季度醫(yī)院感染控制報表2013年上半年、下半年臨床細菌耐藥情況統(tǒng)計報表2014年上半年、下半年臨床細菌耐藥情況統(tǒng)計報表2015年上半年、下半年臨床細菌耐藥情況統(tǒng)計報表2016年上半年、臨床細菌耐藥情況統(tǒng)計報表醫(yī)院感染控制監(jiān)測原始記錄本（2014—2014年）3.3.1.1.3提供24小時急診檢驗服務，明確急診檢驗報告時間，臨檢項目≤30分鐘出報告，生化、免疫項目≤2小時出報告。檢驗科①提供院辦關(guān)于醫(yī)技科室24小時值班制的文件通知（排班表）②關(guān)于急診、平診檢驗的報告時間（門口設(shè)承諾書）3.3.1.1.4檢驗項目、設(shè)備、試劑及校準品管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標準的要求。檢驗科①檢驗項目一覽表②所有試劑的三證③試劑采購申報表④檢驗設(shè)備一覽表⑤所有設(shè)備的三證3.3.1.2有實驗室安全流程，制度及相應的標準操作流程，遵照實施并記錄。（7分）3.3.1.2.1有實驗室安全管理制度和流程。檢驗科①制定實驗室安全管理制度醫(yī)療安全管理制度實驗室危險品管理規(guī)定預防院內(nèi)感染管理制度工作人員安全防護制度醫(yī)務人員避免HIV感染的措施實驗室廢物處置管理規(guī)定安全事故應急處理預案菌（毒）株保管和使用制度②制定安全管理制度相應的流程危險品、危險設(shè)施等意外事故預防流程應急處理程序?qū)嶒炇疑镂廴咎幚砑吧锓雷o措施③實驗室安全記錄資料④實驗室安全管理培訓資料（課件、簽到表、相片）⑤科室安全管理小組文件3.3.1.2.2實驗室進行生物安全分區(qū)并合理安排工作流程以避免交叉污染。檢驗科①實驗室的分區(qū)有明顯的標識②實驗室入口及外候診區(qū)制作明顯的標識③每個工作室門口要貼粘生物安全等級標志④完善每天廢棄標本的登記記錄、廢棄標本的處理流程3.3.1.2.3實驗室根據(jù)工作人員的不同性質(zhì)，按照行業(yè)規(guī)范，進行充分的個人防護。實驗室制訂各種傳染病職業(yè)暴露后的應急措施，并詳細記錄處理過程。檢驗科①制訂各種傳染病職業(yè)暴露后的應急預案②配備相應工種的個人防護用品（如手套、口罩、帽子、護目鏡等）③完善警示標識④職業(yè)暴露處置登記及隨訪記錄3.3.1.2.4實驗室制定針對不同情況的消毒措施，并保留各種消毒記錄。定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。檢驗科①做好各種消毒記錄②各種消毒用品有效性的定期監(jiān)控記錄3.3.1.2.5實驗室廢棄物、廢水的處置符合要求。檢驗科①制定廢棄物、廢水的處理流程②實驗室廢棄物、廢水處置登記記錄3.3.1.3由具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進行檢驗質(zhì)量控制活動。（1）①完善科室技術(shù)人員檔案身份證、畢業(yè)證、資格證、聘任證復印件②科主任上崗培訓合格證③產(chǎn)前篩查、輸血資質(zhì)證書④大型生化儀上崗證⑤DHIV培訓資質(zhì)崗位培訓證⑥生物安全崗位合格證3.3.1.4檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。（5分）檢驗科①制定室內(nèi)質(zhì)量控制制度、室間質(zhì)量評價制度②完善室內(nèi)質(zhì)控管理生化室2013——2015年所有項目每月的室內(nèi)質(zhì)控圖、失控記錄分析、月質(zhì)控小結(jié)免疫室2013——2015年所有項目每月的室內(nèi)質(zhì)控圖、失控記錄分析、月質(zhì)控小結(jié)臨檢室2013——2015年所有項目每月的室內(nèi)質(zhì)控圖、失控記錄分析、月質(zhì)控小結(jié)③做好室間質(zhì)量評價總結(jié)、分析生化室2013——2015年所有項目每次的室間質(zhì)量評價總結(jié)、分析，尤其對失控項目要做重點分析B.免疫室2013——2015年所有項目每次的室間質(zhì)量評價總結(jié)、分析，尤其對失控項目要做重點分析C.臨檢室2013——2015年所有項目每次的室間質(zhì)量評價總結(jié)、分析，尤其對失控項目要做重點分析④日常工作要加強檢驗報告審核規(guī)定3.3.1.5成立質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理計劃和質(zhì)量控制指標，開展質(zhì)量管理工作。所有POCT項目均應開展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對實驗，并參加室間質(zhì)評。（2分）檢驗科①成立科室質(zhì)量管理小組文件②成立科室安全管理小組文件③成立我院床旁檢驗管理小組文件④制定各專業(yè)組的標準操作規(guī)程A.制定生化組各項目的的標準操作規(guī)程B制定免疫組各項目的的標準操作規(guī)程C.制定臨檢組各項目的的標準操作規(guī)程D.制定細菌組各項目的的標準操作規(guī)程⑤完善標準操作規(guī)程相應的表格記錄A.完善生化組相關(guān)的記錄B.完善免疫組相關(guān)的記錄C.完善臨檢組相關(guān)的記錄D.完善細菌組相關(guān)的記錄檢驗科另需完善的資料：危急值報告制度、流程、制定檢驗危急值生化檢驗的制度、流程、操作規(guī)程、表格臨床檢驗的制度、流程、操作規(guī)程、表格免疫檢驗的制度、流程、操作規(guī)程、表格細菌檢驗的制度、流程、操作規(guī)程、表格（二）醫(yī)學影像質(zhì)量管理（20分）影像中心3.3.2.1醫(yī)學影像（普通放射、CT、超聲等）部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務。(6分）①《放射診療管理規(guī)定》文件②布局圖、檢測評估報告、《放射診療許可證》③設(shè)備清單、服務項目表④科室人員排班表及分工（X線影像、CT能提供24小時檢查服務）⑤科室人員排班表（超聲檢查能提供24小時檢查服務）3.3.2.1.2根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務配備醫(yī)療技術(shù)人員，人員梯隊結(jié)構(gòu)合理。①科室人員相關(guān)信息及各種資格證書；②科主任資質(zhì)檔案3.3.2.1.3科室有必要的緊急意外搶救藥品器材，相關(guān)人員具備緊急搶救能力，有與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程。①制訂《科室緊急意外搶救預案》及搶救措施，科室人員要掌握搶救措施（碘過敏、心肺復蘇等）②配備急救所需藥品、血壓計、氧氣筒③制定與臨床科室緊急呼救、支援的機制與流程，有相關(guān)人員的通訊錄。3.3.2.2建立規(guī)章制度，落實崗位職責，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行質(zhì)量控制，定期進行圖像質(zhì)量評價。（5分）3.3.2.2.1建立健全各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，落實崗位職責，開展質(zhì)量控制。①科室工作制度②技術(shù)操作規(guī)范③科主任職責④診斷醫(yī)師職責⑤技師及技術(shù)員職責⑥查對制度⑦熟知本人職責。3.3.2.2.2定期校正放射診療設(shè)備及其相關(guān)設(shè)備的技術(shù)指標和安全、防護性能，并符合有關(guān)標準與要求。①CR、CT、50MA、500MAX線機操作規(guī)程（懸掛至機器旁），質(zhì)量控制方案，質(zhì)控記錄；②有使用記錄、有定期保養(yǎng)記錄（工程師到場保養(yǎng)、維護及維修記錄）；3.3.2.2.3采用多種形式，開展圖像質(zhì)量評價活動。①隨機抽取若干張片（含片號）進行圖像質(zhì)量的評定及分析，有相關(guān)記錄、評定時間。3.3.2.3提供規(guī)范的醫(yī)學影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。（5分）3.3.2.3.1醫(yī)學影像診斷報告及時、規(guī)范，有審核制度與流程。①診斷報告流程②審核制度③診斷報告時限規(guī)定④抽查5份2014.09-2015.09的診斷報告3.3.2.3.2定期召開疑難病例分析與讀片會。①疑難病例分析制度及疑難病例分析記錄（有病人的詳細病例及信息）②讀片制度及讀片記錄（有病人的實際病例信息），隨訪制度及記錄（有實際的隨訪病例及隨訪結(jié)果）。3.3.2.4制定醫(yī)學影像設(shè)備定期檢測制度、環(huán)境保護、受檢者防護、及工作人員職業(yè)健康防護等相關(guān)制度，遵照實施并記錄。（4分）3.3.2.4.1制定醫(yī)學影像設(shè)備定期檢測、放射安全管理等相關(guān)制度，醫(yī)學影像科通過環(huán)境評估。①醫(yī)學影像設(shè)備定期檢測、放射安全管理制度②環(huán)境評估資料③醫(yī)學影像設(shè)備定期檢測資料3.3.2.4.2有受檢者和工作人員防護措施。①受檢者防護制度及措施②放射工作人員職業(yè)健康管理制度及措施CRCT檢查流程（上墻）。危急值報告制度、范圍及流程。四、其他科室質(zhì)量管理（85分）資料目錄（一）手術(shù)治療管理（20分）資料目錄3.4.1.1制定手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序，實行手術(shù)醫(yī)師資格準入制分級授權(quán)管理。手術(shù)醫(yī)師對授權(quán)知曉率100%。（2分）醫(yī)政科①手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序②手術(shù)醫(yī)師資格準入制分級授權(quán)管理文件③手術(shù)醫(yī)師對授權(quán)要知曉3.4.1.2實行患者病情評估與術(shù)前討論制度，制定診療和手術(shù)方案并記錄在病歷中。（5分）醫(yī)政科3.4.1.2.1、制定患者病情評估與術(shù)前討論制度。?患者病情評估與術(shù)前討論制度?各手術(shù)科室準備3份2015-2016的手術(shù)病歷，病歷有病情評估與術(shù)前討論等記錄3.4.1.2.2、根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，制定手術(shù)治療計劃或方案。?各手術(shù)科室準備3份2015-2016的手術(shù)病歷。手術(shù)病歷要求根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，制定手術(shù)治療計劃或方案；要求完整記錄術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱，可能的出現(xiàn)的問題與對策等3.4.1.2.3落實患者知情同