《新生兒黃疸1例患者護(hù)理病案分析》5800字

新生兒黃疸1例患者護(hù)理病案分析目錄病例資料……………1臨床護(hù)理分析………3參考文獻(xiàn)……………8病例資料患者楊郡依，性別：女，胎齡：37W＋5，入院日期：2022年4月27日主訴：發(fā)現(xiàn)皮膚黃染5天；現(xiàn)病史：患兒系第1胎、第1產(chǎn)、胎齡37W＋5，因“胎膜早破1小時、妊娠期糖尿病、社會因素”于2022-04-27日00：16在鶴峰縣中心醫(yī)院產(chǎn)科經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩出生?；純撼錾鷷r羊水淡紅色，臍帶無繞頸，胎盤早剝，胎膜娩出完整，1分鐘阿氏評分9分，5分鐘阿氏評9分，出生體重3.0kg。母親血型o型、Rh陽性，因“高危兒”轉(zhuǎn)入該院新生兒室住院治療，診斷為：1．高危兒、2．高血紅蛋白血癥、3．新生兒顏面青紫、4．產(chǎn)道擠壓傷？5．新生兒高膽紅素血癥，予以美洛西林預(yù)防感染、維生素K1防治出血等對癥支持治療。生后約1小時美贊臣配方奶開奶、當(dāng)天排胎便，入院當(dāng)天查肝功能提示總膽紅素65.15umol／L、直接膽紅素5.87umol／L，血紅蛋白204g／L，血型B型Rh陽性，于4月29日出現(xiàn)皮膚黃染，4月30日復(fù)查肝功能總膽紅素310.08umol／L、直接膽紅素18.64umol／L，血紅蛋白191g／L，行光療退黃治療，5月2日經(jīng)皮測黃疸10mg／d1，病情好轉(zhuǎn)辦理出院。出生前5天配方牛乳喂養(yǎng)，出院時奶量約50ml／次，Q3h，出院后純母乳喂養(yǎng)，吸吮有力，吞咽協(xié)調(diào)，無發(fā)熱，無吐沫，無嗆奶，無咳嗽，無發(fā)紺，無手足徐動，無驚厥，尿色偏黃疸，每天更換3-4個尿片，大便深綠色，今遵囑復(fù)查黃疸，鶴峰縣中心醫(yī)院門診肝功能檢查示總膽紅素408.59umol／L、直接膽紅素23.59umol／L，為重癥黃疸、系中危組，達(dá)換血標(biāo)準(zhǔn)，遂急來我院就診。門診以“新生兒高膽紅素血癥（重癥）”收住院。既往史：母親血型o型、RH陽性；父親血型B型、RH陽性；否認(rèn)家族遺傳代謝病病史及夭折病史，父母無藥物過敏史、母親近2周未服用含乙醇類食物。本次孕期：規(guī)范產(chǎn)檢，行唐氏篩查、NT篩查、系統(tǒng)檢查均未發(fā)現(xiàn)明顯異常，孕23W左右患呼吸道感染一次、發(fā)熱3-4天、輸注靜脈營養(yǎng)治療1次，孕24W行OGTT試驗示空腹血糖、餐后1小時、餐后2小時血糖均偏高，飲食控制，1周后復(fù)查均降至正常，無高血壓、無甲亢及甲減病史、無陰道炎病史。生后已接種乙肝、卡介苗，耳聲發(fā)射雙耳通過，先天性心臟病篩查陰性。平素健康狀況：出生當(dāng)天排便，刺激患兒后哭聲稍嘶啞，無明顯出生并發(fā)癥。手術(shù)外傷史：既往無手術(shù)外傷；過敏史：無過敏史；個人史：生后已接種乙肝、卡介苗，耳聲發(fā)射雙耳通過，先天性心臟病篩查陰性；家族史：否認(rèn)家族遺傳代謝病病史及夭折病史，婚育史：未婚；體格檢查：體溫36.8℃，脈搏142次／分，呼吸42次／分，血壓70／38mmHg，S0297％，血糖3.8mmol／L，WT2.86kg，身長50cm，頭圍32cm，胸圍32.5cm，神清，精神、反應(yīng)可，無缺氧及脫水征，全身皮膚重度黃染至手足心，鞏膜黃染，口腔粘膜黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，前囟平軟，約1.5x1.5cm，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，口唇紅潤，咽部無充血、無皰疹，頸軟，雙側(cè)胸廓對稱，雙肺未聞及羅音，心音有力，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹平軟，肝脾肋下未觸及腫大，臍帶殘端未脫落、少許滲血，腸鳴音正常，四肢肌張力正常，吸吮反射、覓食反射一般，握持反射、擁抱反射靈敏。門診及院外重要檢查結(jié)果：血常規(guī)五分類：白細(xì)胞計數(shù)15.93×109/L、淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)30.9％（4.93×109/L）、中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)57.0％（9.07×109/L）、紅細(xì)胞計數(shù)5.31×1012/L、總膽紅素65.16umol/L、血紅蛋白濃度181g／L、紅細(xì)胞比積54.1％、血小板計數(shù)193×109/L；肝功能全套：直接膽紅素5.87umol/L、間接膽紅素59.28umol/L、總蛋白55.5g/L、白蛋白，37.4g/L、球蛋白18.1g/L、白球比2.1、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶58U/L、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶10U/L，Y-谷氨?；D(zhuǎn)移酶239U／L、總膽汁酸7.9umol／L。初步診斷：：1．新生兒高膽紅素血癥（重癥）；2．新生兒膽紅素腦??？3．新生兒ABO溶血??；4．糖尿病母親嬰兒診療計劃：1．完善三大常規(guī)、肝腎功能、心肌酶、電解質(zhì)、D2聚體、PCT、血培養(yǎng)、血氣分析、TORCH、甲狀腺功能、G6PD酶、遺傳代謝病篩查等輔助檢查；2．阿莫西林預(yù)防感染；3．積極準(zhǔn)備換血事宜，行換血治療；4．輸注白蛋白，若有溶血，輸注免疫球蛋白；5．促進(jìn)膽紅素代謝：藍(lán)光退黃；6．監(jiān)測血膽、血氣、血糖；7．隨病情變化調(diào)整治療方案。臨床護(hù)理分析新生兒黃疸是兒童科室中經(jīng)常見到的現(xiàn)象和病癥，其發(fā)病的主要原因是體內(nèi)膽紅素的增加，引起了高膽紅素血癥，臨床表現(xiàn)為身黃、目黃(鞏膜黃)以及小便黃等。臨床約有70%新生兒均會患有此病[1]。新生兒醫(yī)師在遇到該病時往往需要慎重處置。膽紅素主要產(chǎn)生于早期新生兒，并伴隨輕度肝臟復(fù)合排泄功能損傷，治療黃疸方法各有不同，但一般可治愈新生兒，仍有部分患兒可能因為長時間的高膽紅素血侵襲兒引起神經(jīng)毒性，造成行為神經(jīng)異常。因而需要在新生兒患病期間給予一定的護(hù)理干預(yù)，從而緩解其臨床癥狀及有可能引起的后遺癥[2]。標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理例行程序是所有護(hù)士必須掌握的基本技能是實施全面護(hù)理干預(yù)的基礎(chǔ)[3]。作為一類可能影響患兒預(yù)后的重要方式，應(yīng)該在早期評估基礎(chǔ)上對患兒采取相應(yīng)護(hù)理，盡可能的幫助患兒實現(xiàn)身體的恢復(fù)，減輕神經(jīng)毒性、心肌細(xì)胞損傷、腎損傷等。1主要護(hù)理診斷①營養(yǎng)不足：與疾病消耗有關(guān)；②排便不暢：與膽紅素在體內(nèi)大量淤積有關(guān)；③神經(jīng)系統(tǒng)受損：與新生兒黃疸引起的神經(jīng)損害有關(guān)；④需要接受光照治療：與新生兒黃疸治療方式有關(guān)。⑤患兒家屬焦慮：與患兒健康狀況的改變、家屬擔(dān)憂有關(guān)。2護(hù)理計劃①營養(yǎng)狀況改善，能定期接受母乳喂養(yǎng)；②每天能排便2～3次；③神經(jīng)功能改善；④皮膚黃染癥狀改善；⑤患兒家屬對于疾病可以正確認(rèn)識，不再過于擔(dān)憂。3護(hù)理措施3.1飲食護(hù)理新生兒飲食主要是以母乳為主要來源，而母親由于生產(chǎn)后處于虛弱狀態(tài)，多數(shù)產(chǎn)婦可能因為虛弱而導(dǎo)致飲食不依從，這就給其泌乳量帶來一定影響，因而飲食護(hù)理以產(chǎn)婦飲食為主，產(chǎn)后可少量飲水，產(chǎn)后半天可喝少量米湯，1天后可喝魚湯、雞湯等營養(yǎng)湯類，2天后可吃面條、稀飯等少量固體食物。進(jìn)食的原則應(yīng)該從軟質(zhì)到硬質(zhì)、從少量到大量[4]。鄭秀蓮等[5]的研究認(rèn)為，科學(xué)的母乳喂養(yǎng)對于改善新生兒黃疸病情有重要關(guān)系，尤其是母乳內(nèi)微量元素可明顯形成對患兒紅細(xì)胞的保護(hù)，使得其破壞量減少，故而有必要增加母乳喂養(yǎng)，促進(jìn)肝腸蠕動，促進(jìn)膽紅素的排出。因此有必要使用更為科學(xué)的方式使得嬰兒得以得到母親乳房分泌出的母乳的喂養(yǎng)，而避免攝入其它液體或營養(yǎng)液。母乳是新生兒異常和必需的食物，一般在新生兒出生后2小時內(nèi)進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，母乳喂養(yǎng)不僅對新生兒有益，對母親和家庭也有幫助。新生兒的生長周期是逐漸增加的，在增重過程中經(jīng)常出現(xiàn)母乳喂養(yǎng)不足的情況。此時，應(yīng)選擇其他乳制品補充劑[6]。盡管部分母乳喂養(yǎng)優(yōu)于人工喂養(yǎng)，但不如純母乳喂養(yǎng)好。因此，如果牛奶分泌不充分，首先應(yīng)該盡最大努力增加牛奶分泌量，延長母乳喂養(yǎng)時間，而不應(yīng)該輕易改為部分母乳喂養(yǎng)。只有當(dāng)母乳量不足且不能改善，或母乳質(zhì)量有缺陷，或母乳喂養(yǎng)的母親因各種原因不能完全承受母乳喂養(yǎng)時，才能實施部分母乳喂養(yǎng)。此外在經(jīng)口母乳喂養(yǎng)開始時，新生兒出現(xiàn)喂養(yǎng)不良的情況，故而本例患兒也提供喂養(yǎng)技術(shù)支撐，現(xiàn)階段加強喂養(yǎng)管理。實施早期微量口服喂養(yǎng)，促進(jìn)管飼向口服進(jìn)食過渡，合理確定進(jìn)食量和時間，逐漸增加進(jìn)食頻率，注意進(jìn)食效果的安全性評價。3.2排便誘導(dǎo)對于出生后4h未排便的新生兒給予開露塞5ml，用生理鹽水進(jìn)行攪拌均勻后通過37~40℃的灌腸液注入新生兒肛腸內(nèi)，捏緊肛周皮膚后大便稍許時間即可排出。黎肖瓊等[7]的研究認(rèn)為，針對黃疸患兒，主要應(yīng)采取相應(yīng)措施加強對其膽紅素的排出，其中通過采取排便誘導(dǎo)促進(jìn)新生兒腸道蠕動，增加膽紅素排出對于黃疸患兒預(yù)后來說至關(guān)重要。開展排便誘導(dǎo)時應(yīng)保證環(huán)境的絕對安靜[8]。而護(hù)士在開展排便誘導(dǎo)前也接受過相應(yīng)培訓(xùn)，懂得怎么按摩，按摩前對室溫進(jìn)行調(diào)整，保證治療室內(nèi)室溫在26~28℃，將雙手手指一次放置于下腹部，根據(jù)患兒腸道走行進(jìn)行逐步按壓，順著升結(jié)腸方向按壓至橫結(jié)腸，再于降結(jié)腸處停留按摩5~10min，直至乙狀結(jié)腸部位，完成腹部按摩后即可開展相應(yīng)的擴(kuò)肛運動。擴(kuò)肛運動同樣由護(hù)理人員進(jìn)行手動操作，擴(kuò)肛運動不僅需要涂抹潤滑油，還需要戴上手套，通過大拇指插入肛門進(jìn)行相應(yīng)運動，確認(rèn)可直接伸進(jìn)肛門后分別向不同方向各自按摩20~30次，使得患兒肛門括約肌得到舒張，同時對新生兒雙腿屈曲，使得其可以增加腹壓并促進(jìn)排便，在這種排便誘導(dǎo)下患兒能排便3次以上為宜。排便誘導(dǎo)促進(jìn)患兒腸道蠕動和膽紅素的排出[9]。增加肛腸循環(huán)流程，使得感染源明顯減少，從而減輕患兒疾病進(jìn)展。3.3觸摸療法在室溫28℃環(huán)境下采用在嬰兒喂奶后進(jìn)行操作，可以分為觸摸臉部笑容的觸摸、胸部交叉循環(huán)的觸摸、手和腳的按壓和扭曲、腹部順時針的按摩、上下左右的按摩、髖關(guān)節(jié)圓形按摩等。本例患者除了普通常規(guī)的觸摸療法外，還在此基礎(chǔ)上應(yīng)用了傳統(tǒng)中醫(yī)按摩手法，對于患兒疾病促進(jìn)也有明顯效果。中醫(yī)來講新生兒黃疸的原因是潮濕的熱,寒冷和濕氣。通過傳統(tǒng)的藥材穴位按摩，可以去除熱和濕氣，達(dá)到保暖身體、減少痰和祛痰的效果。新生兒黃疸中的傳統(tǒng)中藥的特別的護(hù)士的適用效果的觀察中發(fā)現(xiàn)穴位按摩可使新生兒陽氣旺盛，使新生兒腸的蠕動促進(jìn)運動，并且因此可以促進(jìn)胎兒的排泄使得新生兒黃疸消退。通過中醫(yī)取穴按摩的方式能夠達(dá)到調(diào)達(dá)肝膽、祛濕化瘀、消積、利濕清熱退黃的效果[10]。穴位按摩能夠升發(fā)新生兒氧氣，加快新生兒腸道蠕動，加快新陳代謝，有助于新生兒黃疸的消退。取穴上也在對患兒病因病機(jī)進(jìn)行分析后采取相應(yīng)措施，推五經(jīng)能調(diào)整臟腑功能，重點補脾經(jīng)能健脾益氣；揉外勞宮溫中健脾；摩腹、捏脊能溫陽消食。觸摸是護(hù)士的重要介入方式[11]。接觸可增加交感神經(jīng)緊張度，刺激胃泌素和胰島素分泌，改善消化和吸收功能。觸摸可以使得新生兒多飲食，還能滿足新生兒對于安全感和歸屬感的依賴。輕松接觸和刺激新生兒的皮膚受體，給新生兒構(gòu)建幸福、平靜的護(hù)理環(huán)境，減少哭泣，快速成長，構(gòu)筑身體和精神的全面發(fā)展。撫摸患兒可以大量提升迷走神經(jīng)興奮表達(dá)，使得胃泌素和胰島素大量分泌，患兒食欲增加，消化系統(tǒng)功能更活躍3.4光照療法光療在治療新生兒黃疸中具有簡單、經(jīng)濟(jì)的特點，其未結(jié)合膽紅素主要是通過氧化劑等滲作用光照射產(chǎn)生無毒的水溶性二吡啶酚，通過膽汁和尿液排出體外。照亮這個案例的時候，首先需要準(zhǔn)備環(huán)境和機(jī)器。病房清潔通風(fēng)，中央空調(diào)齊全，室溫24℃?26℃。輕便的處理盒處于清潔良好的狀態(tài)。調(diào)試盒溫度為33℃?34℃，覆蓋軟棉布，固定在箱內(nèi)新生兒頭部側(cè)面，防止碰撞和摔傷。光線治療器械準(zhǔn)備:清潔光線治療盒，特別是光線治療燈灰塵，將三分之二蒸餾水加到箱子里的加濕器里，接通電源，檢查接線，使箱子溫度達(dá)到適合孩子的溫度，使箱子里的濕度達(dá)到55%?65%。禁止在箱子里放置雜貨。輕型治療前，請更換新生兒清潔尿布，整理指甲，戴小棉手套，以免損傷皮膚[12]。進(jìn)入藍(lán)色燈箱后，需要脫下孩子的衣服和褲子，這意味著患兒可以和藍(lán)色燈箱有更大的接觸面。護(hù)士必須動作平穩(wěn)、扎緊，為新生兒戴眼罩和會陰口罩，以免損傷兒童的眼睛和新生兒過敏性，使新生兒更好地接受光線治療。新生兒第一次暴露在光線治療箱的奇妙環(huán)境中，有哭泣和出汗的傾向。護(hù)士必須經(jīng)常保持皮膚清潔干燥，以免感冒。為了防止尿濕透肚臍引起感染，請在時間內(nèi)更換尿布。光線療法中，新生兒糞便呈深綠色粘稠狀，保持臀部清潔，防止臀部發(fā)紅。藍(lán)光治療過程中，哭的時候接觸新生兒，不僅可以確保治療的順利進(jìn)步，還可以滿足需要被愛的孩子們的需要。光療期間要嚴(yán)密觀察患兒的生命體征，每兩到四小時監(jiān)測體溫一次，使體溫維持在36.5到37.2℃之間，同時還要觀察嬰兒的吸吮力、肌張力。是否有黃疸，排便和排便的頻率、量、性質(zhì)是否正常，不管評估結(jié)果如何，都必須按照醫(yī)生的建議進(jìn)行灌腸和其他治療，對新生兒進(jìn)行皮膚護(hù)理，以促進(jìn)糞便和膽紅素的排泄。如患兒臍部有感染或有膿性分泌物排出，要及時處理[13]。3.5心理護(hù)理心理護(hù)理主要是針對患兒家長，由于患兒家長對于患兒病情的擔(dān)心，可能增加其焦慮抑郁情緒，最終影響到患兒的治療，因此，為了促進(jìn)兒童家庭對新生兒黃疸治療的支持，需要為兒童家庭接受相應(yīng)的心理輔導(dǎo)。入院開始，護(hù)士采用誠摯的話語向患兒表達(dá)自己的友好態(tài)度。使得患者能感受到來自醫(yī)護(hù)人員的關(guān)懷，能夠讓其處于身心均感到舒適的環(huán)境，不讓聲音或視線方面感到不適。護(hù)士可給予患者周到的服務(wù)，讓患兒家屬覺得護(hù)士是可以信任和依賴的。從而讓其可以沒有顧忌的表達(dá)內(nèi)心的疑惑或是不滿，對他們的投訴有所回應(yīng)，并表達(dá)自己的同理心，讓患兒家屬對護(hù)士的感受更為親切[14]。加強對個人和個人問題的指導(dǎo)，對于患兒家屬心理問題的不同采用相應(yīng)的個性化方式去解決，并為患兒講述所使用治療方法的好處及可能并發(fā)癥，借用面對面講解宣傳小冊等方式對患兒家屬內(nèi)心進(jìn)行安撫，對患兒家屬情緒的自我調(diào)節(jié)給予幫助，盡早的對患兒家屬經(jīng)過疏導(dǎo)后的狀態(tài)進(jìn)行評估，從而幫助醫(yī)護(hù)工作者采取進(jìn)一步措施去應(yīng)對，為患兒家屬對于醫(yī)學(xué)知識及病因的了解增添幫助，使得患兒家屬減輕心理緊張，具有樂觀和積極的態(tài)度。4.總結(jié)針對本例患兒主要采取相應(yīng)的飲食護(hù)理、排便誘導(dǎo)、觸摸療法、光照護(hù)理、家屬心理護(hù)理等方式進(jìn)行護(hù)理，母乳喂養(yǎng)可促進(jìn)患兒膽紅素的排出，改善患兒營養(yǎng)狀況，排便誘導(dǎo)主要通過促進(jìn)患兒排便增加腸道蠕動，促進(jìn)體內(nèi)膽紅素釋放，觸摸促進(jìn)了患兒精神行為的改善及消化，減少黃疸對于患兒神經(jīng)系統(tǒng)的損害，而合適的光照護(hù)理為患兒更好的接受光照，從而促進(jìn)膽汁和尿液的排出，而家屬心理護(hù)理促進(jìn)患兒家屬良好心態(tài)的保持，更容易配合醫(yī)護(hù)人員完成對于新生兒的治療。參考文獻(xiàn)[1]王偉.綜合性護(hù)理在新生兒黃疸中的干預(yù)效果[J].中國城鄉(xiāng)企業(yè)衛(wèi)生,2022,37(02):198-200.[2]董玲玉,文學(xué)紅.行為護(hù)理干預(yù)對母乳喂養(yǎng)率的影響及新生兒黃疸的護(hù)理效果[J].國際護(hù)理學(xué)雜志,2022,41(01):133-136.[3]黃穎媚,陳藝敏.新護(hù)理干預(yù)對新生兒黃疸的影響[J].黑龍江中醫(yī)藥,2021,50(06):310-311.[4]王述晶,張艷秀.早期護(hù)理在新生兒黃疸藍(lán)光照射治療中的效果[J].中國城鄉(xiāng)企業(yè)衛(wèi)生,2021,36(12):7-9.[5]鄭秀蓮.藍(lán)光照射治療新生兒黃疸的綜合護(hù)理服務(wù)模式及效果分析[J].中