血管化游離腓骨肌皮瓣修復(fù)下頜骨缺損的臨床研究

血管化游離腓骨肌皮瓣修復(fù)下頜骨缺損的臨床研究

過去，非血管化游離骨移植修復(fù)了下肢缺損。移植骨塊沒有血液供應(yīng)，因此移植區(qū)域內(nèi)的骨易于生長(zhǎng)。骨吸收多，容易合并感染，成功率低。近年來血管化游離腓骨肌瓣皮移植在修復(fù)下頜骨復(fù)合組織缺損方面逐漸得到廣泛應(yīng)用。我院2008年1月至2014年1月運(yùn)用血管化游離腓骨瓣移植修復(fù)下頜骨缺損52例患者,取得了滿意的臨床效果,現(xiàn)報(bào)道如下。uf020一、數(shù)據(jù)和方法1.手術(shù)治療及血管吻合方式收集2008年1月至2014年1月在我科應(yīng)用血管化游離腓骨肌皮瓣行下頜骨缺損修復(fù)的患者52例。男27例,女25例,年齡19~68歲,平均46.8歲。其中,良性腫瘤32例,包括下頜骨成釉細(xì)胞瘤20例、牙源性角化囊腺瘤12例;惡性腫瘤13例,包括牙齦癌9例、下頜骨中央性頜骨癌4例;下頜骨放射性骨髓炎7例。本組52例患者中,采用右側(cè)腓骨移植24例,左側(cè)28例;腓骨段最長(zhǎng)為18cm;腓骨分為3段者12例,2段者27例,1段者13例;52例腓骨瓣均攜帶有皮島,其中6例采用雙葉瓣皮島修復(fù)。供區(qū)與受區(qū)血管吻合方式:腓動(dòng)脈與面動(dòng)脈吻合28例,與甲狀腺上動(dòng)脈吻合24例;腓靜脈與頸外靜脈吻合21例,與面靜脈吻合31例。2.腓骨瓣加骨瓣術(shù)術(shù)前常規(guī)采用超聲多普勒血流儀測(cè)定小腿外側(cè)皮膚的腓動(dòng)脈穿支,根據(jù)缺損的范圍設(shè)計(jì)游離腓骨肌皮瓣的皮島、腓骨長(zhǎng)度和肌袖?；颊呷⊙雠P位,采取經(jīng)鼻插管全身麻醉。手術(shù)分兩組同時(shí)進(jìn)行,一組切除下頜骨原發(fā)病灶,準(zhǔn)備受區(qū)動(dòng)靜脈血管;另一組制備血管化腓骨皮瓣,在截除下頜骨病灶骨前,預(yù)制下頜骨引導(dǎo)板。制備腓骨皮瓣:以腓骨滋養(yǎng)動(dòng)脈入骨處為中心,根據(jù)腓骨長(zhǎng)度及下頜骨缺損程度,沿腓骨后緣作一大小合適的弧形切口。為保證術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能正常,切口邊緣應(yīng)距腓骨遠(yuǎn)端至少8cm。行下肢驅(qū)血后,給予止血帶加壓,常規(guī)分離皮膚及皮下組織,沿腓骨表面作銳性分離,注意保護(hù)骨膜。按所需骨長(zhǎng)度將其上、下端分別截?cái)?。操作時(shí)應(yīng)注意避免損傷腓骨深面脛神經(jīng)和脛后神經(jīng)血管束。向外側(cè)旋轉(zhuǎn)骨瓣,將骨間膜及附著的伸肌剪斷。稍微提起骨瓣,在骨瓣足側(cè)后內(nèi)方解剖并顯露腓動(dòng)脈和腓靜脈。放開下肢止血帶,進(jìn)行創(chuàng)面止血,待足背動(dòng)脈有搏動(dòng)后,阻斷腓骨動(dòng)脈,如阻斷后足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常,可先將腓骨遠(yuǎn)心端的血管切斷結(jié)扎,再將近心端血管進(jìn)行游離直至脛后動(dòng)脈起始部,按照預(yù)制的下頜骨引導(dǎo)板進(jìn)行截骨塑型。當(dāng)受區(qū)血管準(zhǔn)備好后斷蒂、移植,并將供區(qū)進(jìn)行充分止血,將兩側(cè)肌肉進(jìn)行拉攏縫合,常規(guī)負(fù)壓引流,縫合創(chuàng)口。分別將腓靜脈、動(dòng)脈與受區(qū)動(dòng)、靜脈血管吻合(面靜脈或頸外靜脈、頜外動(dòng)脈或甲狀腺上動(dòng)脈),然后將腓骨瓣植入下頜骨缺損區(qū),用鈦板固定腓骨各段,皮島用以修復(fù)口內(nèi)黏膜或面頸部皮膚缺損。術(shù)后每日使用低分子右旋糖酐500ml靜脈滴注擴(kuò)張血管,連續(xù)7d,常規(guī)給予抗感染治療及營(yíng)養(yǎng)支持等,患者頭部制動(dòng),吻合血管部位應(yīng)注意保溫。3.觀察指標(biāo)及效果52例患者術(shù)后腓骨肌皮瓣需連續(xù)觀察7d,如發(fā)現(xiàn)血管危象及時(shí)探查處理。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月各隨訪1次,以后改為每6個(gè)月隨訪1次,主要觀察指標(biāo):術(shù)區(qū)傷口愈合情況,分Ⅰ期、Ⅱ期愈合;腓骨愈合情況,拍X線片觀察腓骨骨痂愈合;面部外形,主要觀察左右是否對(duì)稱及上下協(xié)調(diào)性;下頜骨運(yùn)動(dòng)情況,測(cè)量張口度,大于3cm屬正常;供區(qū)并發(fā)癥,主要觀察患者無負(fù)重下自由行走時(shí)的步態(tài)、小腿及足背感覺、踝關(guān)節(jié)及拇趾運(yùn)動(dòng)情況,雙側(cè)對(duì)比進(jìn)行。二、術(shù)中骨、肌及肌肉的恢復(fù)本組52例血管化游離腓骨肌皮瓣連續(xù)觀察至術(shù)后第7天,48例腓骨組織瓣所攜帶的皮島血循環(huán)好,初步證實(shí)腓骨肌皮瓣成活;2例發(fā)生血管危象,均為靜脈栓塞,分別發(fā)生在術(shù)后12h、18h,其中1例經(jīng)探查取出栓子,重新吻合后成活,另1例由于整個(gè)靜脈系統(tǒng)形成栓塞,無法再吻合而失敗,去除腓骨表面殘余肌肉、骨膜及血管等軟組織后,行非血管化腓骨游離移植,觀察3個(gè)月行曲面斷層片檢查證實(shí)骨愈合良好。2例腓骨所攜帶皮島發(fā)生壞死,去除皮島后直接拉攏縫合創(chuàng)面。5例發(fā)生供區(qū)傷口感染,均位于取皮島部位,經(jīng)換藥處理后Ⅱ期愈合。術(shù)后平均隨訪患者12.6個(gè)月(3~32個(gè)月),所有病例經(jīng)臨床觀察及曲面斷層片檢查等證實(shí)骨斷端愈合良好,證明腓骨肌皮瓣成活。所有患者術(shù)后3個(gè)月后均能正常行走,未出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的表現(xiàn);患者平均張口度達(dá)3cm以上;患者面部外形的恢復(fù)均達(dá)到滿意效果。見圖1,2。三、腓骨的血管化下頜骨缺損的修復(fù)可以選擇腓骨、髂骨、肩胛骨、橈骨等血管化游離骨移植的方法。而游離腓骨移植具有明顯的自身優(yōu)勢(shì),已成為下頜骨缺損修復(fù)的首選。腓骨是人類小腿的非重要承重骨,能提供長(zhǎng)達(dá)25cm有效骨供下頜骨缺損的修補(bǔ)。它是一種皮質(zhì)骨,質(zhì)地堅(jiān)硬,可行種植牙,從而使患者咀嚼功能得以有效恢復(fù)。另外,腓骨還具有骨膜和骨內(nèi)雙重血液供應(yīng),塑形后可以為骨瓣提供充分的血液,提高了骨瓣的成活率,且腓動(dòng)脈和腓靜脈血管較粗,血管吻合時(shí)易于操作,提高了吻合成功率。充足的血供為骨瓣的成活及多節(jié)段骨切開后塑形創(chuàng)造了條件,也使重建下頜骨具有良好抗感染能力。在術(shù)前應(yīng)行下肢血管多普勒檢查,了解腓動(dòng)、靜脈是否通暢及變異情況。還要了解患者下肢是否有外傷、手術(shù)史,是否患有重度糖尿病。如有下肢血管粥樣硬化甚至閉塞者不宜使用。術(shù)中在切取腓骨時(shí),應(yīng)注意腓骨下端保留足夠長(zhǎng)度,以保持踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。腓骨下端1/4參與踝關(guān)節(jié)組成,如果下端保留長(zhǎng)度不足,可能影響踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。臨床觀察只要保證在腓骨下端7cm以上截骨,對(duì)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性不會(huì)造成影響。本組我們所觀察的52例患者,保留供區(qū)腓骨下端長(zhǎng)度在8~10cm,根據(jù)術(shù)后3個(gè)月以上的觀察,患者供區(qū)側(cè)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性未造成影響。腓骨復(fù)合組織瓣攜帶皮島時(shí),應(yīng)首先尋找皮膚穿支,通常位于小腿中下段,術(shù)中需保留比目魚肌后份肌束和后肌間隔相連,以免損傷肌皮穿支。依穿支血管設(shè)計(jì)皮島,最大寬度不應(yīng)超過5cm,否則取皮島的缺損區(qū)難以直接拉攏縫合,需游離植皮方可。本組有5例下肢供區(qū)創(chuàng)口發(fā)生感染,均發(fā)生在取皮島的區(qū)域,這可能與供區(qū)皮島取出后,直接縫合創(chuàng)緣時(shí)張力過大,易導(dǎo)致創(chuàng)口邊緣缺血壞死有關(guān)。如下頜骨周圍軟組織缺損面積較大,必要時(shí)可行雙葉瓣皮島修復(fù)口內(nèi)外軟組織缺損。本組有6例采用雙葉瓣皮島修復(fù),均成活。為保證腓骨的血供,手術(shù)應(yīng)在其四周保留0.5cm肌袖。在重建下頜骨時(shí),一般將腓動(dòng)靜脈置于重建下頜骨的內(nèi)側(cè),定位放置可保證腓骨外側(cè)鈦板固定時(shí)不會(huì)損傷血管。腓骨移植應(yīng)使其盡量靠近牙槽嵴,以利于后期種植義齒修復(fù)。因放射性下頜骨壞死切除的下頜骨移植,應(yīng)當(dāng)注意抗感染治療,由于剩余下頜骨血運(yùn)比較差,在切取腓骨時(shí)應(yīng)盡量保留足夠多的骨膜,以便與下頜骨斷端固定時(shí),包繞骨結(jié)合部,以促進(jìn)骨愈合。術(shù)中還可采用即時(shí)種植體植入移植骨內(nèi),以便即刻修復(fù)缺損的牙列,對(duì)患者的面部形態(tài)和功能恢復(fù)帶來極大幫助。本組52例患者中,采用右側(cè)腓骨移植24例,左側(cè)28例;腓骨段最長(zhǎng)為18cm;腓骨分為3段者12例,2段者27例,1段者13例。術(shù)中用銅絲預(yù)制被切除的下頜骨形狀,指導(dǎo)重建下頜骨的塑形,是一種實(shí)用簡(jiǎn)便的方法。如經(jīng)濟(jì)條件許可的話,可行術(shù)前三維打印下頜骨,根據(jù)模型預(yù)制好成型導(dǎo)板,對(duì)術(shù)中腓骨的塑形具有重要指導(dǎo)作用。術(shù)中用利多卡因/肝素生理鹽水液灌注腓骨血管束,以防止血管痙攣以及血栓形成。血管化的腓骨肌皮瓣抗感染力強(qiáng),成功率高,但應(yīng)注意術(shù)后嚴(yán)密觀察皮瓣的色澤、體溫。術(shù)后1周內(nèi)監(jiān)測(cè)皮瓣,及時(shí)發(fā)現(xiàn)血管危象并手術(shù)探查處理,是保證游離組織瓣成活的關(guān)鍵。術(shù)后限制下頜運(yùn)動(dòng)2~3周,并制動(dòng)1個(gè)月,限制供瓣下肢吃力運(yùn)動(dòng)2周,并給予聯(lián)合抗炎、抗凝血、高營(yíng)養(yǎng)等治療。本組52例血管化游離腓骨肌皮瓣,我們連續(xù)觀察至術(shù)后第7天,48例腓骨瓣攜帶的皮島血循環(huán)好,初步證實(shí)腓骨肌皮瓣成活;2例發(fā)生血管危象,均為靜脈栓塞,分別發(fā)生在術(shù)后12h、18h,其中1例經(jīng)探查取出栓子,重新吻合搶處理后成活,另1例由于整個(gè)靜脈系統(tǒng)形成栓塞,無法再吻合而失敗,去除腓骨表面殘余肌肉、骨膜及血管等軟組織后,行非血管化腓骨游離移植,觀察3個(gè)月行曲面斷層片檢查證實(shí)骨愈合良好。2例腓骨所攜帶皮島發(fā)生壞死,去除皮島后直接縫合拉攏創(chuàng)面?；颊叱鲈汉筮€應(yīng)定期復(fù)查,術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月各隨訪1次,以后每6個(gè)月隨訪1次。檢查內(nèi)容包括患者面型恢復(fù)情況、腓骨肌皮瓣愈合情況、下頜骨運(yùn)動(dòng)恢復(fù)等以及供區(qū)恢復(fù)情況,包括行走步態(tài)、小腿及足背感覺、踝關(guān)節(jié)及拇趾運(yùn)動(dòng)情況,雙側(cè)對(duì)比進(jìn)行。本組我