凹陷性顱骨骨折臨床路徑（縣醫(yī)院版）

凹陷性顱骨骨折臨床路徑（縣醫(yī)院版）一、凹陷性顱骨骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象第一診斷為凹陷性顱骨骨折（開放性、閉合性）（ICD-10:S02.902）行開顱凹陷性顱骨骨折清除術(shù)或骨折復(fù)位術(shù)。（二）診斷依據(jù)根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）、《王忠誠神經(jīng)外科學(xué)》（王忠誠主編，湖北科學(xué)技術(shù)出版社）、《神經(jīng)外科學(xué)》（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。1.病史。2.體格檢查。3.實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查。（三）選擇治療方案的依據(jù)根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）、《王忠誠神經(jīng)外科學(xué)》（王忠誠主編，湖北科學(xué)技術(shù)出版社）、《神經(jīng)外科學(xué)》（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。1.開顱凹陷骨折清除及骨折復(fù)位術(shù)手術(shù)原則：（1）閉合性顱骨骨折：①兒童乒乓球樣凹陷骨折，不伴有神經(jīng)機(jī)能障礙，無需手術(shù)治療；②兒童顱骨凹陷骨折較大較深，在全麻下行鉆孔、凹陷骨折撬起復(fù)位術(shù)；③成人顱骨凹陷骨折≤5cm，深度≯0.5cm，不伴有神經(jīng)缺損癥狀和體征的患者，無需手術(shù)治療；④成人顱骨凹陷骨折>5cm,深度>1cm的患者，行手術(shù)治療；⑤患者出現(xiàn)意識障礙，雙側(cè)瞳孔不等大等腦疝表現(xiàn)，行急診手術(shù)。（2）開放性顱骨骨折：①有開放性傷口的患者，立即手術(shù)治療；②顱骨骨折參考閉合性顱骨骨折適應(yīng)癥處理。2.禁忌癥：（1）有嚴(yán)重心臟病或嚴(yán)重肝腎功能不全等，全身狀況差，不能耐受手術(shù)者；（2）有凝血功能障礙的患者。3.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴(yán)重內(nèi)科疾?。柘蚧颊呋蚣覍俳淮∏?；如不同意手術(shù)，應(yīng)當(dāng)充分告知風(fēng)險(xiǎn)，履行簽字手續(xù)，并予嚴(yán)密觀察。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤14天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷必須符合（ICD-10:S02.902）凹陷性顱骨骨折疾病編碼；2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑；同時(shí)合并腦挫裂傷、硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫等患者不進(jìn)入此路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（入院當(dāng)天）1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、血型、尿常規(guī)；（2）肝功能、腎功能、血電解質(zhì)、凝血功能、血糖、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；（3）心電圖、正位胸片、頭顱正側(cè)位X線平片。2.根據(jù)患者病情可以選擇：頭顱CT掃描。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)1.抗菌藥物：按照《\t"22:10000/pc/cp/_blank"抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。（1）推薦使用頭孢唑林鈉肌內(nèi)或靜脈注射：①成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；②兒童：一日量為20-30mg/Kg體重，分3-4次給藥；③對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；④使用本藥前須進(jìn)行皮試。（2）推薦頭孢呋辛鈉肌內(nèi)或靜脈注射：①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；②兒童：平均一日劑量為60mg/kg,嚴(yán)重感染可用到100mg/kg，分3-4次給予；③腎功能不全患者按照\t"22:10000/pc/cp/_blank"肌酐清除率制訂給藥方案：\t"22:10000/pc/cp/_blank"肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；\t"22:10000/pc/cp/_blank"肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；\t"22:10000/pc/cp/_blank"肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；④對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；⑤使用本藥前須進(jìn)行皮試。（3）推薦頭孢曲松鈉肌內(nèi)注射、靜脈注射或靜脈滴注：①成人：1g/次，一次肌內(nèi)注射或靜脈滴注；②兒童：兒童用量一般按成人量的1/2給予；③對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用。2.預(yù)防性用抗菌藥物，時(shí)間為術(shù)前0.5小時(shí)，手術(shù)超過3小時(shí)加用1次抗菌藥物；總預(yù)防性用藥時(shí)間一般不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長至48小時(shí)。3.開放性顱骨骨折的患者及時(shí)肌注破傷風(fēng)抗毒素。（八）手術(shù)日為入院當(dāng)天1.麻醉方式：全身麻醉。2.手術(shù)方式：開顱顱骨骨折撬起復(fù)位術(shù)，碎骨片清除術(shù)或骨折復(fù)位固定術(shù)。3.手術(shù)置入物：顱骨固定材料、引流管系統(tǒng)。4.術(shù)中用藥：脫水藥、降壓藥、抗菌藥物，酌情使用抗癲癇藥物。5.輸血：根據(jù)手術(shù)失血情況決定（如骨折碎片刺破矢狀竇合并大出血）。（九）術(shù)后住院恢復(fù)≤14天1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：術(shù)后24小時(shí)之內(nèi)及出院前根據(jù)具體情況復(fù)查頭顱CT，了解顱內(nèi)情況；化驗(yàn)室檢查包括血常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)等。2.根據(jù)患者病情，可行血?dú)夥治?、胸部X線平片、B超等檢查。3.每2-3天手術(shù)切口換藥1次。4.術(shù)后7天拆除手術(shù)切口縫線，或根據(jù)病情酌情延長拆線時(shí)間。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)1.患者病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)。2.與手術(shù)相關(guān)各項(xiàng)化驗(yàn)檢查結(jié)果無明顯異常。3.手術(shù)切口愈合良好。（十一）變異及原因分析1.術(shù)中或術(shù)后繼發(fā)手術(shù)部位或其他部位的顱內(nèi)血腫、腦水腫、腦梗塞等并發(fā)癥，嚴(yán)重者需要二次手術(shù)，導(dǎo)致住院時(shí)間延長、費(fèi)用增加。2.術(shù)后出現(xiàn)切口或顱內(nèi)感染、嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，導(dǎo)致住院時(shí)間延長、費(fèi)用增加。3.術(shù)后繼發(fā)其他內(nèi)、外科疾病，如肺部感染、下肢深靜脈血栓、應(yīng)激性潰瘍等，需進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時(shí)間延長。（十二）參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)1.未用顱骨固定材料的單病種費(fèi)用6000-8000元。2.用顱骨固定材料的單病種費(fèi)用9000-11000元。二、凹陷性顱骨骨折臨床路徑表單適用對象：第一診斷為凹陷性顱骨骨折（ICD-10:S02.902）行開顱顱骨骨折撬起復(fù)位術(shù)，碎骨片清除術(shù)或骨折復(fù)位固定術(shù)患者姓名：性別：

年齡：

門診號：住院號：住院日期：年

月

日出院日期：年

月

日標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤14天時(shí)間住院第1日（手術(shù)當(dāng)天）住院第2日（術(shù)后第1天）住院第3日（術(shù)后第2天）主要診療工作□病史采集，體格檢查□完成病歷書寫、相關(guān)檢查□制定治療方案□術(shù)前準(zhǔn)備□向患者和/或家屬交代病情，簽手術(shù)知情同意書□準(zhǔn)備急診手術(shù)□臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能情況□臨床觀察生命體征變化及神經(jīng)功能恢復(fù)情況□復(fù)查頭CT，評價(jià)結(jié)果并行相應(yīng)措施□復(fù)查血生化及血常規(guī)□觀察切口敷料情況，傷口換藥□完成病程記錄□臨床觀察生命體征變化及神經(jīng)功能恢復(fù)情況□觀察切口敷料情況，手術(shù)切口換藥□如果有引流，觀察引流液性狀及引流量，若引流不多，應(yīng)予以拔除□完成病程記錄□根據(jù)患者病情，考慮停用抗菌藥物；有感染征象患者，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整藥物重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□顱骨骨折護(hù)理常規(guī)□一級護(hù)理□術(shù)前禁食水□監(jiān)測血壓臨時(shí)醫(yī)囑：□血常規(guī)、血型、尿常規(guī)□凝血功能、肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查□胸部X線平片，心電圖□頭顱CT□心、肺功能檢查（酌情）長期醫(yī)囑：□顱骨骨折術(shù)后護(hù)理常規(guī)□一級護(hù)理□術(shù)后流食或鼻飼腸道內(nèi)營養(yǎng)□監(jiān)測生命體征臨時(shí)醫(yī)囑：□頭顱CT□血常規(guī)及血生化長期醫(yī)囑：□顱骨骨折術(shù)后護(hù)理常規(guī)□一級護(hù)理□術(shù)后流食或鼻飼腸道內(nèi)營養(yǎng)□監(jiān)測生命體征主要護(hù)理工作□入院宣教□觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)狀況□觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征□完成術(shù)前準(zhǔn)備□觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)狀況□觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征□觀察引流液性狀及記量□觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況□觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征□觀察引流液性狀及記量病情變異記錄□無

□有，原因：1.2.□無

□有，原因：1.2.□無

□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4日（術(shù)后第3天）住院第5日（術(shù)后第4天）住院第6日（術(shù)后第5天）住院第7日（術(shù)后第6天）主要診療工作□觀察生命體征變化及神經(jīng)功能恢復(fù)情況□觀察切口敷料情況□完成病程記錄□觀察生命體征變化及神經(jīng)功能恢復(fù)情況□觀察切口敷料情況，手術(shù)切口換藥□完成病程記錄□觀察生命體征變化及神經(jīng)功能恢復(fù)情況□觀察切口敷料情況□完成病程記錄□觀察生命體征變化及神經(jīng)功能恢復(fù)情況□觀察切口敷料情況□完成病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□顱骨骨折術(shù)后護(hù)理常規(guī)□一級護(hù)理□根據(jù)病情更改飲食及增加腸道內(nèi)營養(yǎng)□監(jiān)測生命體征長期醫(yī)囑：□二級護(hù)理□根據(jù)病情更改飲食及增加腸道內(nèi)營養(yǎng)□監(jiān)測生命體征長期醫(yī)囑：□二級護(hù)理□根據(jù)病情更改飲食及增加腸道內(nèi)營養(yǎng)□監(jiān)測生命體征長期醫(yī)囑：□二級護(hù)理主要護(hù)理工作□觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況□觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征□觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況□觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征□觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況□觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征□觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況□觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征病情變異記錄□無

□有，原因：1.2.□無

□有，原因：1.2.□無

□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第8日（術(shù)后第7天）住院第9-13日（術(shù)后第8-12天）住院第14日（出院日）主要診療工作□根據(jù)切口情況予以拆線□臨床觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況□復(fù)查頭部CT□完成病程記錄□觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況□完成病程記錄□查看化驗(yàn)結(jié)果□觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況□觀察切口情況□完成病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□二級護(hù)理□術(shù)后普食臨時(shí)醫(yī)囑：□血