神經(jīng)內(nèi)科急癥

神經(jīng)內(nèi)科急癥

1整理課件1234主要內(nèi)容腦卒中癲癎持續(xù)狀態(tài)頭痛眩暈2頭痛3頭痛是指頭顱上半部，即眉以上至枕下部的疼痛。廣泛的頭痛也包括面、頸和耳部的疼痛頭痛是臨床上極為常見的病癥，大約90%的人群一生中都經(jīng)歷過頭痛，40歲以上經(jīng)歷過嚴重頭痛者為40%

頭痛定義概述4新近發(fā)生的頭痛:是指過去沒有頭痛經(jīng)歷，新近出現(xiàn)的頭痛或雖有頭痛經(jīng)歷，但又出現(xiàn)了與以往不同類型或不同性質的頭痛，那么應立即進行仔細的評估威脅生命問題的緊急處理腦膜刺激征？SAH？腦膜炎？高血壓腦病？腰椎穿刺術5進一步診斷與評估1、頭痛發(fā)生的速度：急性頭痛，有惡心、嘔吐、意識障礙而無發(fā)熱者，多為腦血管意外；有發(fā)熱者多為急性顱內(nèi)感染；頭痛緩慢發(fā)生，進行性加重，多為顱內(nèi)占位病變或感染中毒性疾??；持續(xù)數(shù)月緩慢發(fā)生的頭痛不伴顱內(nèi)高壓征象者，多為緊張性頭痛和各種疾病伴發(fā)的頭痛；反復發(fā)生的頭痛多為血管性頭痛2、誘發(fā)、加重或緩解因素：三叉神經(jīng)痛或叢集性頭痛可因冷空氣刺激面部誘發(fā)；月經(jīng)期或因某些食物〔陳年乳酪、香蕉等〕、情緒低落等得攝入可能是偏頭痛的誘發(fā)因素；乙醇可能誘發(fā)血管性頭痛，但能改善肌緊張性頭痛；直立加重顱內(nèi)低壓性頭痛和緊張性頭痛，而使叢集性頭痛減輕6進一步診斷與評估3、頭痛的性質：搏動性和跳動樣痛，多為血管性頭痛；束帶樣或緊縮性頭痛，多為緊張性頭痛；嚴重的刀割樣或閃擊性痛，多為神經(jīng)性頭痛〔三叉神經(jīng)痛等〕灼痛、鉆痛或刀割樣痛伴流涕、流淚等多為叢集性頭痛；具有表演、戲劇性或夸大色彩的頭痛，多為精神性或激怒性頭痛4、頭痛的部位：顱外疾病所致頭痛，位于病灶區(qū)域及其附近。偏頭痛多發(fā)作于頭的一側或由一側轉移到另一側；緊張性頭痛多為雙側性緊縮，或壓迫性彌散性頭痛，很少呈放散性；三叉神經(jīng)痛多在第2、3支分布區(qū)，呈發(fā)作性閃擊樣痛；舌咽神經(jīng)痛那么多位于一側舌咽部，并向同側外耳道深部和下頜角放散7腦卒中8腦卒中〔Stroke〕又叫腦血管意外。是因各種誘發(fā)因素引起腦內(nèi)動脈狹窄，閉塞或破裂，而造成急性腦血液循環(huán)障礙，而出現(xiàn)的腦功能損害。腦卒中分為出血性卒中和缺血性腦卒中9缺血性腦卒中包括腦梗死和腦栓塞。多為亞急性起病，頭暈、頭沉、步態(tài)不穩(wěn)、言語不利，肢體無力，可伴有飲水嗆咳吞咽困難也可有偏癱偏身感覺減退，局部患者病癥進行性加重出血性腦卒中即腦出血多急性起病，發(fā)病后多有血壓明顯升高。常頭痛、嘔吐和不同程度的意識障礙，可有抽搐發(fā)作

10時間就是大腦神經(jīng)細胞在血流完全中斷、缺氧的情況下最多存活5-8分鐘

損失時間就是損傷大腦

一名患者大腦中動脈閉塞后，每分鐘就會有200萬個神經(jīng)細胞死亡

11

發(fā)病4.5小時之內(nèi)到達醫(yī)院，有適應癥無禁忌癥可選擇溶栓。國內(nèi)第三屆急性缺血性卒中治療會議介紹溶栓治療急性腦梗死可使嚴重致殘和病死率下降20%對于顱內(nèi)出血發(fā)病后3至4小時的病人,進行極早期止血治療,也許能夠抑制繼續(xù)出血從而使血腫最小化12腦卒中的病癥識別13：一側肢體〔伴或不伴面部〕無力或麻木一側面部麻木或口角歪斜說話不清或理解語言困難雙眼向一側凝視一側或雙眼視力喪失或模糊眩暈伴嘔吐既往少見的嚴重頭痛、嘔吐意識障礙或抽搐患者突然出現(xiàn)以下病癥時應考慮腦卒中可能14病癥識別腦卒中笑一笑，動一動，說一說快速識別腦卒中美國心臟學會、卒中學會制訂的早期識別腦中風的“辛辛那提院前卒中量表〞中三個簡單的測試15病癥識別腦卒中16腦卒中的急救17急救腦卒中盡快簡要評估和必要急救處理：檢查生命體征-呼吸和循環(huán)問題吸氧心電監(jiān)護建立靜脈通道評估有無低血糖轉診至專科明確診治18急救腦卒中應防止非低血糖患者輸含糖液體過度降低血壓大量靜脈輸液19根底處理流程缺血性卒中發(fā)病3－6h無禁忌證者考慮溶栓治療疑似腦卒中病人生命體征評估生命體征穩(wěn)定

頭顱CT/MRI

腦血管病病房、卒中單元搶救不穩(wěn)定

確定為腦卒中病人有指征者采用手術或介入治療20癲癇持續(xù)狀態(tài)21癲癎持續(xù)狀態(tài)

一、概念：

癲癎〔epilepsy〕是由于腦部興奮性過高的神經(jīng)元自限性的異常放電而引起的陣發(fā)性大腦功能紊亂

每次發(fā)作稱為癎樣發(fā)作，反復屢次發(fā)作所引起的慢性神經(jīng)系統(tǒng)病癥那么稱為癲癎

在癲癎中，具有特殊病因，由特定的病癥和體征組成的特定的癲癎現(xiàn)象稱為癲癎綜合征

22癲癎持續(xù)狀態(tài)

癲癎在短時間內(nèi)頻繁發(fā)作，全身性發(fā)作在2次發(fā)作間歇期意識不恢復，局部性發(fā)作1次持續(xù)30分鐘以上，均可稱為癲癎持續(xù)狀態(tài)23二、分類及臨床表現(xiàn)

【分類】

常見的癲癎持續(xù)狀態(tài)有以下幾種

1、全身強直-陣攣性癲癎持續(xù)狀態(tài)

2、單純局部性癲癎持續(xù)狀態(tài)

3、復雜局部性癲癎持續(xù)狀態(tài)

臨床上以全身強直-陣攣性癲癎持續(xù)狀態(tài)及單純局部性癲癎持續(xù)狀態(tài)較多見

24癲癎持續(xù)狀態(tài)常伴有高熱、脫水、血白細胞增多和酸中毒，是癲癎持續(xù)狀態(tài)中最常見、最嚴重的類型，假設不及時搶救，可因合并生命功能衰竭而死亡，或可造成永久性腦損害。因此必須立即搶救，盡快地終止發(fā)作

25【臨床表現(xiàn)】

1．全身性強直-陣攣性癲癎持續(xù)狀態(tài)

此型最為常見，而且兇險，需盡快控制其發(fā)作。主要表現(xiàn)為一次接一次的全身性強直-陣攣發(fā)作，在發(fā)作間期意識并不恢復，每次發(fā)作持續(xù)0.5-1分鐘。發(fā)作頻率各不相同，隨發(fā)作時間延長，而間隔時間縮短，頻率增加，昏迷加深。常伴有高熱、脫水、白細胞增加、酸中毒、腦水腫等病癥。此外還可出現(xiàn)①心動過速或心律紊亂；②呼吸加快或呼吸不規(guī)那么；③血壓在開始時可能升高，后期那么血壓下降，甚至循環(huán)衰竭；④腺體分泌增加，唾液增多，氣管、支氣管分泌物堵塞，以致上呼吸道梗阻，口唇發(fā)紺；⑤瞳孔散大，對光反射消失，角膜反射消失，并出現(xiàn)病理反射

262．單純局部性癲癎持續(xù)狀態(tài)

單純局部性癲癎持續(xù)狀態(tài)系由大腦皮層特殊區(qū)域病變所致，表現(xiàn)為運動、體感、特殊感覺、自主神經(jīng)性或上述各種病癥的組合連續(xù)發(fā)作30分鐘以上，但無意識喪失

273．復雜局部性癲癎持續(xù)狀態(tài)

指一般所說的精神運動型癲癎持續(xù)狀態(tài)。主要表現(xiàn)各種精神病癥，可有沉默、呆滯、活動減少、反響遲鈍、注意力喪失、定向力差；也可表現(xiàn)為緊張、焦慮不安、恐懼、急躁、有沖動行為、幻覺妄想；少數(shù)患者有自動癥；意識障礙可由輕度嗜睡直至木僵、昏迷、大小便失禁。如不及時治療常以全身性發(fā)作終止。發(fā)作時間可持續(xù)數(shù)小時至數(shù)日，患者對發(fā)作情況常不能回憶。發(fā)作后近事或遠事記憶常損害

28

【搶救措施】

不同時段癲癎持續(xù)狀態(tài)的治療有不同的方法，掌握這些方法有利于更好地到達治療目的。1.應在10min內(nèi)完成的急診處理：①明確診斷，確定發(fā)作類型②檢測體溫、呼吸、脈搏和血壓，保證生命體征平穩(wěn)③保持呼吸道通暢，使病人頭偏向一側，及時清理口腔分泌物和吸痰。牙關緊閉者應放置牙墊，防止舌咬傷。放置床檔，防止墜床。對于有紫紺的病人給予鼻導管或面罩吸氧29

④終止癲癎發(fā)作:一般首選安定注射液靜脈注射，成人首次劑量為10～20mg，以1～2mg/min速度緩慢靜脈推注，約1/3病人可在用藥后3min內(nèi)停止發(fā)作，4/5病人可在5min內(nèi)停止發(fā)作。但作用時間僅可維持10～30min，需同時給予其他抗驚厥藥物。用藥有效而又復發(fā)的病人在半小時內(nèi)可重復一次。本品靜脈注射有明顯的呼吸抑制作用，注射過快可引起驟停，同時也有出現(xiàn)低血壓的報道，因此在使用過程中要進行呼吸和循環(huán)功能監(jiān)測。除此之外，也可選擇氯硝安定、苯妥英鈉、苯巴比妥等⑤迅速檢查血常規(guī)、血糖、肝腎功能、血氣分析和常規(guī)心電圖30

2.應在30min內(nèi)完成的后續(xù)治療和處理：①苯巴比妥鈉肌內(nèi)注射可控制大局部病人的臨床發(fā)作，可用于加強安定靜脈注射后的長時效抗驚厥。肌內(nèi)注射劑量為首次4～8mg/kg②安定：前一階段用安定治療有效的病人，進入此期后可考慮將100～200mg的安定參加500ml生理鹽水中，于12小時緩慢靜滴維持，以保證安定的臨床療效31眩暈32(一)根本治療1．建立靜脈通路2．反復劇烈嘔吐者，靜脈補液3．保持氣道通暢，吸氧4．防止意外損傷5．有條件者心電監(jiān)護6．各專科醫(yī)師會診

33眩暈合并暈厥、昏倒、心慌、胸痛時，心臟內(nèi)科眩暈合并耳鳴、聽力喪失時，耳鼻喉科眩暈與頸部轉動有關時，神經(jīng)內(nèi)科與耳鼻喉科