2型糖尿病基層診療指南

2型糖尿病基層診療指南副標(biāo)題前言我國2型糖尿病的患病率為10.4%，男性和女性患病率分別為11.1%和9.6%，男性高于女性[1]。肥胖和超重人群的糖尿病患病率顯著增加[2]?？崭轨o脈血漿葡萄糖（簡稱空腹血糖）和口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（oralglucosetolerancetest，OGTT）負(fù)荷后2h血糖是診斷2型糖尿病的主要指標(biāo)。其治療是以生活方式干預(yù)結(jié)合控制體重、降糖、降壓、調(diào)脂、抗血小板治療等多方面的綜合管理。定義與分類糖尿病是一組由胰島素分泌缺陷和/或其生物學(xué)作用障礙引起的、以高血糖為特征的代謝性疾病。慢性高血糖導(dǎo)致多種臟器多系統(tǒng)損害，尤其是眼、腎、神經(jīng)及心血管的長期損害、功能不全和衰竭[3]。根據(jù)WHO（1999年）的糖尿病病因?qū)W分型體系，將糖尿病分為1型糖尿病、2型糖尿病、特殊類型糖尿病和妊娠期糖尿?。╣estationaldiabetesmellitus，GDM）[4]，其中2型糖尿病占糖尿病的85%~90%。識(shí)別、診斷與轉(zhuǎn)診（一）識(shí)別2型糖尿病多見于成人，常在40歲以后起??；多數(shù)起病隱匿，癥狀相對(duì)較輕，半數(shù)以上無任何癥狀，不少患者因慢性并發(fā)癥、伴發(fā)病就診或健康體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。常有家族史。很少自發(fā)糖尿病酮癥酸中毒，但在應(yīng)激、嚴(yán)重感染、中斷治療等誘因下也可發(fā)生[4]。臨床上常與肥胖癥、血脂異常、高血壓等疾病同時(shí)或先后發(fā)生[5]。識(shí)別、診斷與轉(zhuǎn)診1．臨床癥狀和體征：由血糖升高導(dǎo)致的嚴(yán)重代謝失調(diào)，其典型癥狀為"三多一少"，即多尿、多飲、多食和不明原因的體重下降，伴乏力。但許多患者缺乏特異表現(xiàn)，僅于健康體檢或因各種疾病就診化驗(yàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)高血糖；有的患者可表現(xiàn)為視力模糊、外陰瘙癢、皮膚瘙癢和易感染；如有并發(fā)癥時(shí)，可出現(xiàn)視力下降、水腫、貧血、對(duì)稱性的手指、足趾感覺減退、疼痛、麻木或異樣感，亦可有足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。識(shí)別、診斷與轉(zhuǎn)診2．病史詢問還需注意以下方面：（1）既往史：患者初次就診需詢問是否有高血糖及其出現(xiàn)時(shí)間、是否有胰腺疾??；是否有高血壓、血脂異常、心腦血管疾病史；是否有重大精神創(chuàng)傷史；女性是否有妊娠期糖尿病以及巨大胎兒生育史、多囊卵巢綜合征病史。（2）藥物應(yīng)用史：是否服用糖皮質(zhì)激素類藥物、抗精神病藥物和平喘藥物。識(shí)別、診斷與轉(zhuǎn)診（3）飲食習(xí)慣：是否有高糖、高脂、高鹽的飲食習(xí)慣。（4）個(gè)人史：是否吸煙、飲酒。（5）家族史：直系親屬是否有糖尿病病史。（6）其他：患者家庭和社會(huì)支持度、睡眠情況等。識(shí)別、診斷與轉(zhuǎn)診3．輔助檢查：（1）靜脈血漿葡萄糖：空腹血糖、75gOGTT后2h血糖升高是診斷糖尿病的主要依據(jù)[5]。（2）尿糖：尿糖陽性是發(fā)現(xiàn)糖尿病的重要線索，需進(jìn)一步檢測(cè)血糖以確診。（3）糖化血紅蛋白（HbA1c）：是評(píng)估長期血糖控制狀態(tài)和是否需要調(diào)整治療方案的病情監(jiān)測(cè)關(guān)鍵指標(biāo)，但在我國尚未用于診斷糖尿病。識(shí)別、診斷與轉(zhuǎn)診（4）其他：常規(guī)檢測(cè)血脂、肝腎功能、尿常規(guī)、尿白蛋白/肌酐值（UACR）；有條件時(shí)可行心電圖、眼底和周圍神經(jīng)病變相關(guān)檢查等[6,7]?？勺鲆葝u素釋放試驗(yàn)、C肽釋放試驗(yàn)以評(píng)估胰島β細(xì)胞功能，查谷氨酸脫羧酶抗體（GADA）、胰島細(xì)胞抗體（ICA）、人胰島細(xì)胞抗原2抗體（IA-2A）等以明確糖尿病分型。出現(xiàn)急性嚴(yán)重代謝紊亂時(shí)還應(yīng)當(dāng)檢查酮體、電解質(zhì)、酸堿平衡等。識(shí)別、診斷與轉(zhuǎn)診（二）診斷1．高血糖狀態(tài)：正常血糖指空腹血糖為3.9~6.1mmol/L，OGTT2h血糖<7.8mmol/L。高血糖狀態(tài)可分為空腹血糖受損（impairedfastingglucose，IFG）、糖耐量異常（impairedglucosetolerance，IGT）和糖尿病，其中，IFG和IGT統(tǒng)稱為糖調(diào)節(jié)受損，也稱糖尿病前期。高血糖狀態(tài)的分類見表1。識(shí)別、診斷與轉(zhuǎn)診識(shí)別、診斷與轉(zhuǎn)診2．糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（WHO1999）識(shí)別、診斷與轉(zhuǎn)診注意：①空腹?fàn)顟B(tài)指至少8h沒有進(jìn)食熱量；隨機(jī)血糖指不考慮上次用餐時(shí)間，一天中任意時(shí)間的血糖，不能用來診斷IFG或IGT。②a如無典型糖尿病癥狀，須改日復(fù)查空腹靜脈血糖或OGTT葡萄糖負(fù)荷后2h血漿葡萄糖以確認(rèn)。③急性感染、創(chuàng)傷或其他應(yīng)激情況下可出現(xiàn)暫時(shí)性血糖增高，若沒有明確的高血糖病史，須在應(yīng)激消除后復(fù)查，重新評(píng)定糖代謝狀態(tài)。識(shí)別、診斷與轉(zhuǎn)診（三）鑒別診斷需與以下常見的可致血糖升高的疾病鑒別：1．內(nèi)分泌疾?。鹤畛Ｒ姷氖羌谞钕俟δ芸哼M(jìn)癥（甲亢），甲亢可導(dǎo)致血糖升高，但甲亢具有高代謝癥狀和體征，血清游離T3、游離T4水平增高。識(shí)別、診斷與轉(zhuǎn)診2．肝臟疾病：肝病所致的高血糖常繼發(fā)于慢性肝實(shí)質(zhì)損害，如肝硬化、慢性丙型肝炎、肝移植術(shù)后，多數(shù)患者有營養(yǎng)不良的表現(xiàn)[8]。3．其他：可以引起血糖異常的因素，如應(yīng)激性因素或藥物因素，抗精神病藥物等。識(shí)別、診斷與轉(zhuǎn)診（四）基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診建議以下情況應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院：1．診斷困難和特殊患者：識(shí)別、診斷與轉(zhuǎn)診2．治療困難：識(shí)別、診斷與轉(zhuǎn)診3．嚴(yán)重并發(fā)癥：上述嚴(yán)重并發(fā)癥的第（1）（3）（4）類情況需緊急轉(zhuǎn)診，第（1）類情況轉(zhuǎn)診前應(yīng)建立靜脈通道，給予靜脈滴注生理鹽水補(bǔ)液治療（低血糖的具體處理見后）。治療2型糖尿病治療的近期目標(biāo)是控制高血糖、糾正代謝紊亂，消除癥狀，防止出現(xiàn)急性代謝并發(fā)癥；遠(yuǎn)期目標(biāo)是預(yù)防各種慢性并發(fā)癥，提高糖尿病患者的生命質(zhì)量和延長壽命。患者的綜合治療包括降血糖、降血壓、調(diào)血脂、抗血小板、控制體重和改善生活方式等。降糖治療包括：控制飲食、合理運(yùn)動(dòng)、監(jiān)測(cè)血糖、糖尿病教育和應(yīng)用降糖藥物等綜合性治療措施。須注意，生活方式干預(yù)是2型糖尿病的基礎(chǔ)治療措施，應(yīng)貫穿于糖尿病治療的始終。治療（一）治療目標(biāo)治療建議根據(jù)患者的年齡、病程、預(yù)期壽命、并發(fā)癥或合并癥的病情嚴(yán)重程度等制定個(gè)體化的控制目標(biāo)。HbA1c分層目標(biāo)建議見表3。治療（二）非藥物治療1．醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療：醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療是糖尿病的基礎(chǔ)治療。合理膳食模式是以谷類食物為主，高膳食纖維、低鹽、低糖、低脂肪攝入的多樣化膳食。建議主食定量，粗細(xì)搭配，減少精制碳水化合物、酒精和含糖飲料的攝入。定時(shí)定量進(jìn)餐，控制進(jìn)餐速度，養(yǎng)成先吃蔬菜、最后吃主食進(jìn)餐順序的習(xí)慣[9]。治療注意維持理想體重（kg）=身高（cm）-105；每日攝入總熱量：休息時(shí)25~30kcal/kg，輕體力勞動(dòng)時(shí)30~35kcal/kg，中體力勞動(dòng)時(shí)35~40kcal/kg，重體力勞動(dòng)時(shí)>40kcal/kg；脂肪占總熱量<30%，碳水化合物占總熱量的50%~65%，蛋白質(zhì)占總熱量的15%~20%[4,10]。實(shí)踐中需要根據(jù)患者具體情況予以適當(dāng)調(diào)整，超重、肥胖者可以適度減少攝入總熱量。治療具體建議：（1）谷薯類粗細(xì)搭配，成人每日攝入250~400g為宜，其中全谷物和雜豆類50~150g，薯類50~100g。（2）餐餐有蔬菜，保證每天攝入300~500g，深色蔬菜占1/2以上。（3）肉蛋魚禽類每日120~200g，優(yōu)先選擇鮮活的魚和禽，吃雞蛋不棄蛋黃，少吃肥肉、煙熏和腌制肉等加工肉類制品。治療（4）烹調(diào)油每日25~30g（約3小湯勺）。（5）食鹽<6g/d（約一啤酒瓶蓋），限制含鹽量高的醬油、咸菜、醬豆腐等[11]。治療2．運(yùn)動(dòng)治療：運(yùn)動(dòng)鍛煉建議以中等強(qiáng)度[50%~70%最大心率（220-年齡），運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)使心率和呼吸加快但不急促]的有氧運(yùn)動(dòng)（如快走、騎車、打太極拳等）為主，每周至少150min。當(dāng)空腹血糖>16.7mmol/L、反復(fù)低血糖或血糖波動(dòng)較大、有嚴(yán)重急慢性并發(fā)癥等情況時(shí)，應(yīng)禁忌運(yùn)動(dòng)，病情控制穩(wěn)定后可逐步恢復(fù)運(yùn)動(dòng)[4]。治療（三）降糖藥物治療如果單純生活方式干預(yù)3個(gè)月不能使血糖控制達(dá)標(biāo)，應(yīng)開始藥物治療。降糖藥物分口服類和注射類，注射類包括胰島素和胰高糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動(dòng)劑。2型糖尿病患者治療簡易路徑見圖1[4]。如無禁忌證，二甲雙胍應(yīng)一直保留在糖尿病的治療方案中。不適合二甲雙胍治療者可選擇α-糖苷酶抑制劑或胰島素促泌劑。治療治療1．口服降糖藥：常用口服降糖藥主要為雙胍類、磺脲類、格列奈類、噻唑烷二酮類、α-糖苷酶抑制劑、二肽基肽酶Ⅳ（DPP-4）抑制劑、鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT2）抑制劑等。其劑量、范圍和作用時(shí)間見表4。治療治療2．胰島素：胰島素是控制高血糖的重要手段。根據(jù)來源和化學(xué)結(jié)構(gòu)的不同可分為：動(dòng)物胰島素、人胰島素和胰島素類似物。根據(jù)作用特點(diǎn)的差異可分為：超短效胰島素類似物、常規(guī)（短效）胰島素（RI）、中效胰島素（NPH）、長效胰島素（PZI）、長效胰島素類似物、預(yù)混胰島素和預(yù)混胰島素類似物，見表5。治療治療胰島素的治療方案包括：起始治療方案和多次注射方案。根據(jù)血糖水平調(diào)整用量，每3~5天調(diào)整1次，每次調(diào)整1~4U，直至血糖達(dá)標(biāo)。（1）胰島素啟用原則：①新發(fā)2型糖尿病如有明顯的高血糖癥狀、發(fā)生酮癥或酮癥酸中毒、高滲高血糖綜合征。②新診斷糖尿病患者與1型糖尿病鑒別困難時(shí)。治療③2型糖尿病患者經(jīng)過生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療3個(gè)月，若血糖仍未達(dá)到控制目標(biāo)。④對(duì)于HbA1c≥9.0%或空腹血糖≥11.1mmol/L同時(shí)伴明顯高血糖癥狀的新診斷2型糖尿病患者可考慮實(shí)施短期（2周至3個(gè)月）胰島素強(qiáng)化治療。⑤一般經(jīng)較大劑量多種口服降糖藥物聯(lián)合治療后仍HbA1c>7.0%。⑥糖尿病過程中，出現(xiàn)無明顯誘因的體重顯著下降。治療（2）胰島素起始治療方案：2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療3個(gè)月后，若血糖仍未達(dá)到控制目標(biāo)，應(yīng)及時(shí)開始胰島素治療。起始1~2次/d。①基礎(chǔ)胰島素起始：在睡前用中效/長效胰島素類似物0.1~0.3U·kg－1·d－1，當(dāng)僅使用基礎(chǔ)胰島素治療時(shí)，可保留原有各種口服降糖藥物，不必停用胰島素促泌劑。治療②預(yù)混胰島素起始：根據(jù)患者血糖水平，可選擇1~2次/d的注射方案。當(dāng)HbA1c比較高時(shí)，2次/d注射，通常需停用胰島素促泌劑。?每日1次方案：晚餐前注射，起始劑量0.2U·kg－1·d－1，根據(jù)空腹血糖調(diào)整胰島素用量。?每日2次方案：起始劑量0.2~0.4U·kg－1·d－1，按1∶1的比例分配到早餐前和晚餐前，根據(jù)空腹和晚餐前血糖分別調(diào)整晚餐前和早餐前的胰島素用量，直至血糖達(dá)標(biāo)。治療（3）胰島素多次注射方案：①多次皮下注射胰島素：在胰島素起始治療基礎(chǔ)上，經(jīng)充分劑量調(diào)整，若血糖水平仍未達(dá)標(biāo)或反復(fù)出現(xiàn)低血糖，可采用餐時(shí)+基礎(chǔ)胰島素（2~4次/d）或預(yù)混胰島素（2~3次/d）進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療。?餐時(shí)+基礎(chǔ)胰島素：開始使用本方案時(shí)，可在基礎(chǔ)胰島素的基礎(chǔ)上采用僅在一餐前（如主餐）加用餐時(shí)胰島素，之后根據(jù)血糖控制情況決定是否在其他餐前加用餐時(shí)胰島素。根據(jù)睡前和餐前血糖水平分別調(diào)整睡前和餐前胰島素用量。治療?預(yù)混胰島素：2~3次/d，根據(jù)睡前和三餐前血糖水平進(jìn)行胰島素劑量調(diào)整。②持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）：CSII是胰島素強(qiáng)化治療的一種形式，需要使用胰島素泵來實(shí)施。③短期胰島素強(qiáng)化治療：對(duì)HbA1c≥9%或空腹血糖≥11.1mmol/L伴明顯高血糖癥狀的新診斷2型糖尿病患者可實(shí)施短期胰島素強(qiáng)化治療。治療3．GLP-1受體激動(dòng)劑：該藥能有效降低血糖，并有顯著降低體重和改善甘油三酯、血壓的作用。單獨(dú)使用無明顯增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。目前常用的有艾塞那肽、利拉魯肽、利司那肽和貝那魯肽，均需皮下注射。治療4．使用降糖藥的主要注意事項(xiàng)：在使用降糖藥物前須詳細(xì)閱讀藥品說明書。避免同時(shí)應(yīng)用同一作用機(jī)制藥物，不同作用機(jī)制的藥物可2種或3種聯(lián)合應(yīng)用。治療（1）雙胍類藥物：禁用于腎功能不全[血肌酐水平男性>132.6μmol/L，女性>123.8μmol/L或估算的腎小球?yàn)V過率（eGFR）<45ml·min－1·（1.73m2）－1][12,13]、肝功能不全、嚴(yán)重感染、缺氧、接受大手術(shù)、酗酒者等；如患者進(jìn)行造影檢查，需使用碘化對(duì)比劑（造影劑）時(shí)，應(yīng)暫時(shí)停用二甲雙胍；長期服用者注意維生素B12缺乏的可能性。主要不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)[6]。治療（2）胰島素促泌劑（磺脲類和格列奈類）：禁用于已明確診斷的1型糖尿病患者、2型糖尿病伴酮癥酸中毒、感染、外傷、重大手術(shù)等應(yīng)激情況、嚴(yán)重肝腎功能不全、對(duì)該類藥物過敏或有嚴(yán)重不良反應(yīng)者。主要不良反應(yīng)：低血糖和體重增加[6]。治療（3）噻唑烷二酮類藥物：禁用于有心力衰竭（紐約心臟協(xié)會(huì)心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)以上者）、活動(dòng)性肝病或轉(zhuǎn)氨酶升高>正常上限2.5倍以及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和骨折病史的患者。主要不良反應(yīng)：體重增加和水腫；增加骨折和心力衰竭發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[6]。治療（4）α-糖苷酶抑制劑：禁用于有明顯消化和吸收障礙的慢性胃腸功能紊亂患者、有因腸脹氣可能惡化的疾患（如嚴(yán)重疝氣、腸梗阻和腸潰瘍）者、對(duì)該類藥物過敏者等。使用該藥若出現(xiàn)低血糖，需使用葡萄糖或蜂蜜，而蔗糖或淀粉類食物糾正低血糖的效果差。主要不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)如腹脹、排氣等[6]。治療（5）腎功能不全者，有條件時(shí)使用胰島素；若用口服藥，注意選擇使用經(jīng)腎臟排泄少的種類，如格列喹酮、利格列汀、瑞格列奈等[13]。（6）胰島素注射：注射時(shí)間一般建議餐前30min注射，而胰島素類似物起效時(shí)間較短，一般推薦注射畢即進(jìn)食，必要時(shí)也可餐后即刻注射。基礎(chǔ)胰島素通常在睡前注射。注射部位要經(jīng)常輪換，避免1個(gè)月內(nèi)重復(fù)使用同一注射點(diǎn)。治療（7）低血糖的診治：糖尿病低血糖是指糖尿病患者在藥物治療過程中發(fā)生的血糖過低現(xiàn)象，可導(dǎo)致患者出汗、饑餓、心慌、顫抖、面色蒼白等不適，甚至危及生命，需緊急轉(zhuǎn)診，應(yīng)引起重視。低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)：非糖尿病患者，血糖<2.8mmol/L；接受藥物治療的糖尿病患者，血糖≤3.9mmol/L。其臨床表現(xiàn)與血糖水平和血糖下降速度有關(guān)。需注意的是，少數(shù)高齡糖尿病患者低血糖的臨床表現(xiàn)與血糖值并不成正比[14]。治療治療（四）其他相關(guān)疾病的治療2型糖尿病患者大多合并有高血壓、血脂異常等，因此在降糖治療的同時(shí)，要關(guān)注血壓、血脂、蛋白尿等的治療，綜合控制，聯(lián)合達(dá)標(biāo)。對(duì)糖尿病合并高血