冠心病合并瓣膜病(內(nèi)科治療)臨床路徑（2017年版）

冠心病合并瓣膜病(內(nèi)科治療)臨床路徑（2017年版）一、冠心病合并瓣膜病(內(nèi)科治療)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（ICD-10:I20/21/22/23/24/25），合并診斷包括有瓣膜病（ICD-10:I05/I06/I07/I08）；行冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)（ICD-9-CM-3:36.06/36.07）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南——心血管內(nèi)科分冊(cè)》《臨床診療指南——心血管外科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），《\t"22:10000/pc/cp/_blank"慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，2007年），《\t"22:10000/pc/cp/_blank"非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷和治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，2012年），《\t"22:10000/pc/cp/_blank"急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，2015年）及ACC/AHA與ESC相關(guān)指南。1.臨床發(fā)作特點(diǎn)：表現(xiàn)為缺血性胸痛或胸悶、咽喉部不適、憋氣等心絞痛等同癥狀，合并或不合并有胸悶氣促、呼吸困難等瓣膜病癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心衰表現(xiàn)。查體：聽(tīng)診可有主動(dòng)脈瓣或二尖瓣狹窄或反流或狹窄雜音。2.心電圖表現(xiàn)：胸痛發(fā)作時(shí)相鄰兩個(gè)或兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段或T波的動(dòng)態(tài)改變?；蜇?fù)荷心電圖陽(yáng)性。3.超聲心動(dòng)圖：超聲心動(dòng)圖證實(shí)的主動(dòng)脈瓣狹窄或反流，二尖瓣狹窄或反流。4.輔助檢查：心肌損傷標(biāo)記物、胸部X線檢查、冠狀動(dòng)脈造影。（三）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。↖CD-10:I20/21/22/23/24/25）。2.合并診斷包括有瓣膜?。↖CD-10:I05/I06/I07/I08）。3.心肌梗死如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時(shí)，可以進(jìn)入路徑。4.適用于擇期PCI者，不適用于急性心肌梗死發(fā)病＜12小時(shí)患者。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-10天。（五）住院期間的檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+隱血；（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血清心肌損傷標(biāo)記物、凝血功能、血?dú)夥治?、腦鈉肽、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)瓣膜病變情況；（4）胸部影像學(xué)檢查、24h動(dòng)態(tài)心電圖、心電圖。（5）心臟外科會(huì)診。2.根據(jù)患者病情進(jìn)行的檢查項(xiàng)目（1）D-二聚體、紅細(xì)胞沉降率、C-反應(yīng)蛋白或高敏C-反應(yīng)蛋白；（2）心臟負(fù)荷試驗(yàn)、心臟核磁；（3）心肌缺血評(píng)估（低危、非急診血運(yùn)重建患者）；（4）必要時(shí)轉(zhuǎn)至心臟外科繼續(xù)檢查、治療。（六）治療方案的選擇。1.選擇用藥：（1）雙聯(lián)抗血小板藥物：常規(guī)聯(lián)用阿司匹林+氯吡格雷（或替格瑞洛）。（2）抗凝藥物：低分子肝素、普通肝素、華法林或新型口服抗凝藥等。（3）抗心肌缺血藥物：β受體阻滯劑、硝酸酯類、鈣離子拮抗劑等。（4）鎮(zhèn)靜止痛藥：硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現(xiàn)急性肺充血時(shí)，可靜脈注射嗎啡。（5）抗心律失常藥物：有心律失常時(shí)應(yīng)用。（6）調(diào)脂藥物：早期應(yīng)用他汀類藥物。（7）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：用于左心室收縮功能障礙或心力衰竭、高血壓，以及合并糖尿病者。如無(wú)低血壓等禁忌證，應(yīng)在24h內(nèi)口服。不能耐受者可選用ARB治療。（8）利尿藥物：根據(jù)瓣膜病程度及心功能分級(jí)，必要時(shí)應(yīng)用利尿藥物。（9）洋地黃制劑：根據(jù)瓣膜病程度、心功能分級(jí)及合并心律失常，必要時(shí)可應(yīng)用洋地黃制劑。（10）其他藥物：伴隨疾病的治療藥物等。2.冠脈血運(yùn)重建治療：在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，根據(jù)危險(xiǎn)分層中高危患者可優(yōu)先選擇經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）。3.瓣膜病的治療：心臟外科會(huì)診，根據(jù)《臨床診療指南—心臟外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）評(píng)價(jià)手術(shù)指征，有手術(shù)指征者轉(zhuǎn)至外科手術(shù)，無(wú)手術(shù)指征者繼續(xù)內(nèi)科治療。4.保守治療：根據(jù)危險(xiǎn)分層對(duì)于低?；颊?，可優(yōu)先選擇保守治療，在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，病情穩(wěn)定后可進(jìn)行負(fù)荷試驗(yàn)檢查，擇期冠脈造影和血運(yùn)重建治療。5.改善不良生活方式，控制危險(xiǎn)因素。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。按照《\t"22:10000/pc/cp/_blank"抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間，介入治療患者無(wú)需常規(guī)預(yù)防性使用抗菌藥物。（八）手術(shù)日。1.麻醉方式：局部麻醉。2.手術(shù)方式：冠狀動(dòng)脈造影＋支架置入術(shù)。3.手術(shù)內(nèi)置物：冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架。4.術(shù)中用藥：抗血栓藥（肝素或比伐蘆定，必要時(shí)可使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑）、血管活性藥、抗心律失常藥等。5.介入術(shù)后即刻需檢查項(xiàng)目：生命體征檢查、心電監(jiān)測(cè)、心電圖、穿刺部位的檢查。6.必要時(shí)，介入術(shù)后住重癥監(jiān)護(hù)病房。7.介入術(shù)后第1天需檢查項(xiàng)目：心電圖。必要時(shí)根據(jù)病情檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、心肌損傷標(biāo)志物、糞便常規(guī)+隱血、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、超聲心動(dòng)圖、胸部X線片、血?dú)夥治龅取＃ň牛┬g(shù)后恢復(fù)。必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目1.觀察患者心肌缺血等不適癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。2.繼續(xù)嚴(yán)密觀察穿刺部位出血、滲血情況。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.生命體征平穩(wěn)。2.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)心衰發(fā)作。3.心肌缺血癥狀得到有效控制。4.無(wú)其他需要繼續(xù)住院的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.冠脈造影后轉(zhuǎn)外科行急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，或等待二次PCI或擇期冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。2.外科會(huì)診后轉(zhuǎn)外科行瓣膜手術(shù)。3.病情危重或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。4.藥物治療，觀察治療效果。5.其他原因。二、冠心病合并瓣膜病(內(nèi)科治療臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。↖CD-10：I20/21/22/23/24/25），合并診斷包括有瓣膜?。↖CD-10:I05/I06/I07/I08）；行冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)（ICD-9-CM-3:36.06/36.07）患者姓名_______性別________年齡________門診號(hào)___________住院號(hào)_________住院日期:______年______月______日出院日期:______年_____月______日標(biāo)準(zhǔn)住院日:7-10天時(shí)間住院第1天住院第1-3天診療工作□病史采集與體格檢查□描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖□上級(jí)醫(yī)師查房：危險(xiǎn)分層，明確診斷，制定診療方案□心臟外科會(huì)診，評(píng)價(jià)瓣膜病情況及治療方案□進(jìn)行“常規(guī)治療”（參見(jiàn)心血管病診療指南解讀）□完成病歷書(shū)寫及上級(jí)醫(yī)師查房記錄□日常查房，完成病程記錄□上級(jí)醫(yī)師查房：瓣膜病需外科治療者轉(zhuǎn)外科繼續(xù)治療，無(wú)需外科治療者確定冠脈造影和支架置入方案□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□完善術(shù)前常規(guī)檢查，復(fù)查異常的檢查結(jié)果□向家屬及病人交待冠脈造影和介入手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，簽署知情同意書(shū)□檢查抗血小板藥物劑量□PCI術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前醫(yī)囑□術(shù)者術(shù)前看病人，確認(rèn)手術(shù)指征、禁忌癥，決定是否手術(shù)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□冠心病護(hù)理常規(guī)□一或二級(jí)護(hù)理□低鹽低脂飲食□持續(xù)心電監(jiān)測(cè)□β受體阻滯劑（無(wú)禁忌癥者常規(guī)使用）□硝酸酯類藥物（必要時(shí)）□阿司匹林、氯吡格雷（或替格瑞洛）聯(lián)合應(yīng)用□調(diào)脂治療：他汀類藥物□鈣拮抗劑：可與β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用□ACEI（不能耐受者選用ARB）□利尿劑或洋地黃制劑（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑：□血常規(guī)+血型、尿常規(guī)，大便常規(guī)+潛血□血清心肌損傷標(biāo)記物、腦鈉肽、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、感染性疾病篩查□心電圖、胸片、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、超聲心動(dòng)圖□必要時(shí)檢查：D-二聚體、血?dú)夥治?、血沉、C-反應(yīng)蛋白、心臟負(fù)荷試驗(yàn)□心臟外科會(huì)診長(zhǎng)期醫(yī)囑：□冠心病護(hù)理常規(guī)□一或二級(jí)護(hù)理□低鹽低脂飲食□持續(xù)心電監(jiān)測(cè)□β受體阻滯劑（無(wú)禁忌癥者常規(guī)使用）□硝酸酯類藥物（必要時(shí)）□阿司匹林、氯吡格雷（或替格瑞洛）聯(lián)合應(yīng)用□調(diào)脂治療：他汀類藥物□鈣拮抗劑：可與β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用□ACEI（不能耐受者選用ARB）□利尿劑或洋地黃制劑（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑：□擬明日行冠脈造影+支架置入術(shù)□術(shù)前鎮(zhèn)靜（必要時(shí)）□足量使用抗血小板藥物（阿司匹林+氯吡格雷或替格瑞洛）□水化護(hù)理工作□入院宣教□完成病人心理與生活護(hù)理□安排各項(xiàng)檢查時(shí)間□完成日常護(hù)理工作□完成病人心理與生活護(hù)理□安排各項(xiàng)檢查時(shí)間□完成日常護(hù)理工作變異□無(wú)

□有原因：□無(wú)

□有原因：護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第2-4天（手術(shù)日）術(shù)前術(shù)后住院第3-5天（手術(shù)后第1天）診療工作□住院醫(yī)師查房，檢測(cè)呼吸、心律、心率、血壓、心電圖，完成術(shù)前病程記錄□常規(guī)藥物治療□檢查抗血小板藥物劑量□住院醫(yī)師接診術(shù)后病人，檢查呼吸、心律、心率、血壓、心電圖，并書(shū)寫術(shù)后病程記錄□嚴(yán)密觀察穿刺部位出血、滲血征象□觀察病人不適癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理PCI術(shù)后并發(fā)癥□常規(guī)藥物治療□PCI術(shù)后常規(guī)治療（參見(jiàn)心血管病診療指南解讀）□上級(jí)醫(yī)師查房□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□穿刺部位換藥□嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理PCI術(shù)后并發(fā)癥重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□冠心病護(hù)理常規(guī)□一或二級(jí)護(hù)理□低鹽低脂飲食□持續(xù)心電監(jiān)測(cè)□β受體阻滯劑（無(wú)禁忌癥者常規(guī)使用）□硝酸酯類藥物（必要時(shí)）□阿司匹林、氯吡格雷（或替格瑞洛）聯(lián)合應(yīng)用□調(diào)脂治療：他汀類藥物□鈣拮抗劑：可與β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用□ACEI（不能耐受者選用ARB）□利尿劑或洋地黃制劑（必要時(shí)）□其他常規(guī)藥物治療臨時(shí)醫(yī)囑：□今日行冠脈造影+支架置入術(shù)長(zhǎng)期醫(yī)囑：□PCI術(shù)后護(hù)理常規(guī)□一級(jí)護(hù)理□低鹽低脂飲食□持續(xù)心電監(jiān)測(cè)□藥物治療同前□PCI術(shù)后常規(guī)治療臨時(shí)醫(yī)囑：□血、尿常規(guī)、大便常規(guī)、腎功能及異常指標(biāo)復(fù)查（為排除有無(wú)消化道出血、造影劑腎病故需復(fù)查大便常規(guī)、腎功能）□心肌損傷標(biāo)志物（TNT、TNI、CK-MB）□心電圖長(zhǎng)期醫(yī)囑：□PCI術(shù)后護(hù)理常規(guī)□一級(jí)護(hù)理□低鹽低脂飲食□持續(xù)心電監(jiān)測(cè)□藥物治療同前□PCI術(shù)后常規(guī)治療護(hù)理工作□完成病人心理與生活護(hù)理□完成日常護(hù)理工作□完成術(shù)前護(hù)理工作□執(zhí)行術(shù)前醫(yī)囑，建立靜脈通道，術(shù)前藥物□完成病人心理與生活護(hù)理□完成各項(xiàng)檢查時(shí)間□完成日常護(hù)理工作□觀察病人穿刺部位出血、滲血情況□記錄尿量，術(shù)后4-6小時(shí)>800ml□完成病人心理與生活護(hù)理□完成日常護(hù)理工作□觀察穿刺部位情況變異□無(wú)

□有原因：□無(wú)

□有原因：□無(wú)

□有原因：護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4-6天（術(shù)后第2天）住院第5-7天（術(shù)后第3天）住院第6-10天（出院日）診療工作□住院醫(yī)師查房□完成查房記錄□PCI術(shù)后常規(guī)治療□嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理PCI術(shù)后并發(fā)癥□觀察穿刺部位情況□上級(jí)醫(yī)師查房，確定病人出院指征及出院后治療方案，必要時(shí)再次心臟外科會(huì)診，評(píng)價(jià)手術(shù)時(shí)機(jī)及指征□治療效果、預(yù)后評(píng)估□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理PCI術(shù)后并發(fā)癥□觀察穿刺部位情況□康復(fù)及宣教□住院醫(yī)師查房，監(jiān)測(cè)心律、呼吸、心率、血壓、心電圖，并完成出院前病程記錄□書(shū)寫出院記錄、診斷證明，填寫住院病歷首頁(yè)□向患者及家屬交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診時(shí)間□如果患者不能出院，在病程記錄中說(shuō)明原因和后續(xù)治療方案□二級(jí)預(yù)防的方案重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□PCI術(shù)后護(hù)理常規(guī)□一級(jí)或二級(jí)護(hù)理□低鹽低脂飲食□持續(xù)心電監(jiān)測(cè)（必要時(shí)）□藥物治療同前□PCI術(shù)后常規(guī)治療長(zhǎng)期醫(yī)囑：□PCI術(shù)后護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理□低鹽低脂飲食□持續(xù)心電監(jiān)測(cè)（必要時(shí)）□藥物治療同前□PCI術(shù)后常規(guī)治療長(zhǎng)期醫(yī)囑：□低鹽低脂飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、改善生活方式（