繼發(fā)性高血壓臨床路徑（2017年版）

繼發(fā)性高血壓臨床路徑（2017年版）一、繼發(fā)性高血壓臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為高血壓（ICD:10-I10xx02）或難治性高血壓（ICD:10-I10xx14）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《\t"22:10000/pc/cp/_blank"中國(guó)高血壓防治指南2010年修訂版》，《\t"22:10000/pc/cp/_blank"中國(guó)高血壓基層管理指南（2014年修訂版）》（三）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。（1）發(fā)病年齡小于30歲應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓可能；（2）血壓升高的幅度大，通?！?80/110mmHg；（3）血壓難以控制，使用三聯(lián)降壓藥（包括利尿劑）觀察1個(gè)月的情況下，非同日3次測(cè)量診室血壓SBP≥160mmHg和（或）DBP≥100mmHg，或動(dòng)態(tài)血壓平均血壓SBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg；（4）常用的降壓藥物效果不佳；（5）血壓波動(dòng)幅度較大；（6）表現(xiàn)為陣發(fā)性高血壓發(fā)作，尤其是伴有頭痛、面色蒼白、心悸和大汗者；（7）堅(jiān)持服藥血壓控制良好基礎(chǔ)上血壓突然變得難以控制；（8）兩側(cè)上肢血壓不對(duì)稱或下肢血壓低于上肢者；（9）體格檢查可聞及腹部腎動(dòng)脈雜音；（10）自發(fā)性低鉀血癥，尤其是嚴(yán)重的頑固性低鉀血癥，且在排除利尿劑、腹瀉、進(jìn)食差等原因后常規(guī)補(bǔ)鉀效果不佳；（11）服用ACEI/ARB后血清肌酐明顯升高；（12）與左心功能不匹配的發(fā)作性肺水腫，尤其是夜間發(fā)作多見；（13）單側(cè)腎臟萎縮或高血壓并兩腎大小不對(duì)稱；（14）高血壓伴有特殊體貌特征，如向心性肥胖、滿月臉、痤瘡等；（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日。10-14天（五）住院期間的檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目（1）分計(jì)日夜尿量（2）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)（3）肝功能、腎功能、eGFR或\t"22:10000/pc/cp/_blank"肌酐清除率、電解質(zhì)、血糖、血脂、甲狀腺功能（4）尿微量白蛋白，24小時(shí)尿蛋白定量（5）低鉀血癥者：測(cè)24小時(shí)尿鉀（6）測(cè)四肢血壓（7）胸部正側(cè)位X線片、心電圖、超聲心動(dòng)圖、動(dòng)態(tài)血壓、眼底檢查2.根據(jù)患者病情進(jìn)行的檢查項(xiàng)目（1）雙腎、腎上腺、腎動(dòng)脈CT檢查（首選）或B超、腎動(dòng)脈造影（2）睡眠呼吸監(jiān)測(cè)（有可疑睡眠呼吸暫停者）、24小時(shí)心電圖、24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（3）血沉、C反應(yīng)蛋白、血、尿兒茶酚胺，血、尿芐腎上腺素、芐去甲腎上腺素（4）血皮質(zhì)醇節(jié)律、尿游離皮質(zhì)醇（5）血漿腎素、醛固酮（6）主動(dòng)脈CT/磁共振（7）腎γ照相加卡托普利試驗(yàn)（8）性激素（9）基因檢測(cè)（六）治療方案的選擇。根據(jù)《\t"22:10000/pc/cp/_blank"阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南（基層版）（2015）》、\t"22:10000/pc/cp/_blank"中國(guó)庫欣病診治專家共識(shí)（2015），\t"22:10000/pc/cp/_blank"原發(fā)性醛固酮增多癥診斷治療的專家共識(shí)（2016），《\t"22:10000/pc/cp/_blank"嗜鉻細(xì)胞瘤和副神經(jīng)節(jié)瘤診斷治療的專家共識(shí)（2016）》，《\t"22:10000/pc/cp/_blank"大動(dòng)脈炎診斷及治療指南（2011）》，《\t"22:10000/pc/cp/_blank"動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄診治中國(guó)專家建議（2010）》。1.根據(jù)不同繼發(fā)性高血壓病因選擇治療方案。2.一般治療1)注意飲食2)適當(dāng)鍛煉3)控制體重4)戒煙限酒5)心理平衡3.降壓藥物治療4.介入及手術(shù)治療（七）出院標(biāo)準(zhǔn)。癥狀相對(duì)穩(wěn)定，確定長(zhǎng)期治療方案。（八）變異及原因分析。繼發(fā)性高血壓一般病情比較復(fù)雜，疑診患者需要比較多的檢查確定類型，臨床路徑的變異較多。1.存在并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，延長(zhǎng)住院時(shí)間。2.病情嚴(yán)重，需要介入或手術(shù)治療者，歸入其他路徑。3.伴有其他疾病，需要相關(guān)診斷治療。二、繼發(fā)性高血壓臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為高血壓（ICD:10-I10xx02）或難治性高血壓（ICD:10-I10xx14）患者姓名______性別_____年齡_____門診號(hào)_____住院號(hào)_______住院日期______年_____月_____日出院日期_____年_____月_____日標(biāo)準(zhǔn)住院日10-14天時(shí)間住院第1-3天住院期間診療工作□詢問病史及體格檢查□進(jìn)行病情初步評(píng)估，病情嚴(yán)重程度分級(jí)□上級(jí)醫(yī)師查房□決定診治方案□開化驗(yàn)單及檢查單□完成病歷書寫□請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診協(xié)助治療□上級(jí)醫(yī)師查房□評(píng)估輔助檢查的結(jié)果□根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案，處理可能發(fā)生的并發(fā)癥□觀察藥物療效及不良反應(yīng)□指導(dǎo)進(jìn)一步介入或手術(shù)治療□住院醫(yī)師書寫病程記錄□請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診協(xié)助治療，必要時(shí)轉(zhuǎn)科行進(jìn)一步治療。重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□心內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□一/二/三級(jí)護(hù)理常規(guī)（根據(jù)病情）□分計(jì)日夜尿量□心電圖監(jiān)測(cè)(必要時(shí))□降壓治療(必要時(shí)根據(jù)病情給予不影響檢查的藥物)臨時(shí)醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血沉、C反應(yīng)蛋白、甲狀腺功能□尿微量白蛋白，24小時(shí)尿蛋白定量□低鉀血癥者：測(cè)24小時(shí)尿鉀；□測(cè)四肢血壓□胸部正側(cè)位X線片、心電圖、超聲心動(dòng)圖、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、動(dòng)態(tài)血壓、眼底檢查□維持血壓相對(duì)平穩(wěn)□請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診協(xié)助治療長(zhǎng)期醫(yī)囑：□心內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□一/二/三級(jí)護(hù)理常規(guī)（根據(jù)病情）□控制性氧療（根據(jù)病情）□心電圖監(jiān)測(cè)(必要時(shí))□降壓治療(必要時(shí)根據(jù)病情給予不影響檢查的藥物)□根據(jù)病情調(diào)整藥物臨時(shí)醫(yī)囑：□對(duì)癥治療□異常指標(biāo)復(fù)查□根據(jù)病情及醫(yī)院條件，選擇雙腎、腎上腺、腎動(dòng)脈B超或CT檢查、睡眠呼吸監(jiān)測(cè)、主動(dòng)脈CT/磁共振；腎γ照相加卡托普利試驗(yàn)，血、尿皮質(zhì)醇，血、尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物，血漿腎素、醛固酮測(cè)定等□請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診協(xié)助治療護(hù)理工作□介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□入院護(hù)理評(píng)估、護(hù)理計(jì)劃□靜脈取血、用藥指導(dǎo)□進(jìn)行健康宣教□協(xié)助患者完成實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查□觀察患者一般情況及病情變化□觀察療效及藥物反應(yīng)□疾病相關(guān)健康教育變異□無

□有，原因：□無

□有，原因：護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間出院前1-3天出院日主要診療工作□上級(jí)醫(yī)師查房□評(píng)估治療效果□確定出院日期及出院后治療方案□完成上級(jí)醫(yī)師查房紀(jì)錄□完成出院小結(jié)□向患者交待出院后注意事項(xiàng)□預(yù)約復(fù)診日期重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□基本同前□根據(jù)病情調(diào)整臨時(shí)醫(yī)囑：□根據(jù)需要，復(fù)查有關(guān)項(xiàng)目出院醫(yī)囑：□出院帶藥□門診隨診主要護(hù)理工作