腦出血臨床路徑（2016年版）

腦出血臨床路徑（2016年版）一、腦出血臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為腦出血（ICD-10：I61）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《\t"22:10000/pc/cp/_blank"中國(guó)腦出血診治指南2014》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)，2015年）1.急性起病。2.伴有局灶癥狀和體征者(少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損)，常伴有頭痛、嘔吐、血壓升高及不同程度意識(shí)障礙。3.頭顱CT或MRI證實(shí)腦內(nèi)出血改變。4.排除非血管性腦部病因（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)《\t"22:10000/pc/cp/_blank"中國(guó)腦出血診治指南2014》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)，2015年）1.一般治療：監(jiān)測(cè)命體征，維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定，檢測(cè)控制體溫。2.加強(qiáng)血壓管理，避免血腫擴(kuò)大3.控制血糖水平。4.腦出血病因檢查及治療。5.防治并發(fā)癥：控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓，控制癇性發(fā)作，預(yù)防深靜脈血栓。6.選擇適宜藥物治療。7.必要時(shí)外科手術(shù)治療。8.早期營(yíng)養(yǎng)支持及康復(fù)治療。（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日。標(biāo)準(zhǔn)住院日為10-28天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD10：I61腦出血疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院后檢查的項(xiàng)目。1.必需檢查的項(xiàng)目：（1200）（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、心肌酶譜、凝血功能、血?dú)夥治?、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）;（3）頭顱CT、胸片、心電圖。2.根據(jù)具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目：（1）自身免疫抗體、腫瘤指標(biāo)、出凝血指標(biāo)等;（2）頭顱MRI，MRV、CTA、MRA或DSA。（七）選擇用藥。1.脫水藥物：甘露醇、高滲鹽水、甘油果糖、速尿和白蛋白等。2.降壓藥物：根據(jù)患者血壓情況選擇靜脈降壓藥物或口服降壓藥物。3.抗菌藥物：遵循抗生素使用原則，根據(jù)患者情況及藥敏結(jié)果選擇適宜抗生素藥物。4.緩瀉藥。5.糾正水、電解質(zhì)紊亂藥物。6.繼發(fā)于出血性疾病的腦出血酌情應(yīng)用止血藥，消化道應(yīng)激性潰瘍出血根據(jù)實(shí)際情況選用胰島素、抑酸劑等對(duì)癥治療藥物。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.患者病情穩(wěn)定。2.沒(méi)有需要住院治療的并發(fā)癥。（九）變異及原因分析。1.腦出血病情危重者需行手術(shù)治療，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。2.住院期間病情加重，需呼吸機(jī)輔助呼吸，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。3.既往其他系統(tǒng)疾病加重而需要治療，或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。二、腦出血臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為腦出血（ICD-10：I61）患者姓名：________性別：______年齡：______門診號(hào)：______住院號(hào)：________住院日期：_____年____月_____日出院日期：_____年_____月_____日標(biāo)準(zhǔn)住院日：10-28天時(shí)間住院第1天（急診室到病房或直接到卒中單元）住院第2天住院第3天主要診療工作□詢問(wèn)病史與體格檢查（包括NIHSS評(píng)分、GCS評(píng)分及Bathel評(píng)分）□完善病歷□醫(yī)患溝通，交待病情□監(jiān)測(cè)并管理血壓（必要時(shí)降壓）□氣道管理：防治誤吸，必要時(shí)經(jīng)鼻插管及機(jī)械通氣□控制體溫，可考慮低溫治療、冰帽、冰毯□防治感染、應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥□合理使用脫水藥物□早期腦疝積極考慮手術(shù)治療□記錄會(huì)診意見(jiàn)□主治醫(yī)師查房，書(shū)寫(xiě)上級(jí)醫(yī)師查房記錄□評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài)□評(píng)估輔助檢查結(jié)果□繼續(xù)防治并發(fā)癥□必要時(shí)多科會(huì)診□開(kāi)始康復(fù)治療□需手術(shù)者轉(zhuǎn)神經(jīng)外科□記錄會(huì)診意見(jiàn)□主任醫(yī)師查房，書(shū)寫(xiě)上級(jí)醫(yī)師查房記錄□評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài)□繼續(xù)防治并發(fā)癥□必要時(shí)會(huì)診□康復(fù)治療□需手術(shù)者轉(zhuǎn)神經(jīng)外科重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)□一級(jí)護(hù)理□低鹽低脂飲食□安靜臥床□監(jiān)測(cè)生命體征□依據(jù)病情下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、心肌酶譜、凝血功能、血?dú)夥治?、感染性疾病篩查□頭顱CT、胸片、心電圖□根據(jù)病情選擇：頭顱MRI，CTA、MRA或DSA，骨髓穿刺、血型（如手術(shù)）□根據(jù)病情下達(dá)病危通知□神經(jīng)外科會(huì)診長(zhǎng)期醫(yī)囑：□神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)□一級(jí)護(hù)理□低鹽低脂飲食□安靜臥床□監(jiān)測(cè)生命體征□基礎(chǔ)疾病用藥□依據(jù)病情下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑：□復(fù)查異?；?yàn)□復(fù)查頭CT（必要時(shí)）□依據(jù)病情需要長(zhǎng)期醫(yī)囑：□神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)□一級(jí)護(hù)理□低鹽低脂飲食□安靜臥床□監(jiān)測(cè)生命體征□基礎(chǔ)疾病用藥□依據(jù)病情下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑：□異常化驗(yàn)復(fù)查□依據(jù)病情需要下達(dá)主要護(hù)理工作□入院宣教及護(hù)理評(píng)估□正確執(zhí)行醫(yī)囑□觀察患者病情變化□正確執(zhí)行醫(yī)囑□觀察患者病情變化□正確執(zhí)行醫(yī)囑□觀察患者病情變化病情變異記錄□無(wú)

□有，原因：1．2．□無(wú)

□有，原因：1．2．□無(wú)

□有，原因：1．2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間第4-6天第7-9天第10-28天（出院日）主要診療工作□各級(jí)醫(yī)生查房□評(píng)估輔助檢查結(jié)果□評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài)□繼續(xù)防治并發(fā)癥□必要時(shí)相關(guān)科室會(huì)診□康復(fù)治療□通知患者及其家屬明天出院□向患者交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期□如果患者不能出院，在“病程記錄”中說(shuō)明原因和繼續(xù)治療的方案□再次向患者及家屬介紹病出院后注意事項(xiàng)，出院后治療及家庭保健□患者辦理出院手續(xù)，出院重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)□一～二級(jí)護(hù)理□低鹽低脂飲食□安靜臥床□基礎(chǔ)疾病用藥□依據(jù)病情下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑：□異常檢查復(fù)查□復(fù)查血常規(guī)、腎功能、血糖、電解質(zhì)□必要時(shí)復(fù)查CT□依據(jù)病情需要下達(dá)長(zhǎng)期醫(yī)囑：□神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)□二～三級(jí)護(hù)理□低鹽低脂飲食□安靜臥床□基礎(chǔ)疾病用藥□依據(jù)病情下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑：□異常檢查復(fù)查□必要時(shí)行DSA、CTA、MRA檢查□明日出院出院醫(yī)囑：□通知出院□依據(jù)病情給予出院帶藥及建議□出院帶藥主要護(hù)理工作□正確執(zhí)行醫(yī)囑□觀察