介入診療室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)表格2022版

介入診療室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)受檢科室：介入診療室考核部門：醫(yī)務(wù)科PAGE3考核項(xiàng)目分值考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分醫(yī)療指標(biāo)10分手術(shù)事故，導(dǎo)管相關(guān)性感染暴發(fā)4無(wú)手術(shù)事故，無(wú)導(dǎo)管相關(guān)性感染暴發(fā)。查科室統(tǒng)計(jì)。出現(xiàn)手術(shù)事故，導(dǎo)管相關(guān)性感染暴發(fā)不得分。血管造影并發(fā)癥發(fā)生率3血管造影嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率＜0.5%。血管造影嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率≥0.5%不得分。心血管介入診療相關(guān)死亡率3介入診療技術(shù)相關(guān)死亡率＜0.5%。介入診療技術(shù)相關(guān)死亡率≥0.5%不得分。規(guī)章制度80分科室管理15科室各種登記、記錄齊全，內(nèi)容符合要求。查閱各種登記和記錄。登記、記錄每少一項(xiàng)扣2分。內(nèi)容不符合要求每項(xiàng)扣1分?？剖屹|(zhì)量與醫(yī)療安全管理，保證醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全201．由科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理，并有工作記錄。2．有保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全的相關(guān)制度。3．對(duì)相關(guān)人員有培訓(xùn)與教育計(jì)劃，并落實(shí)。4．有質(zhì)量與安全管理計(jì)劃并組織實(shí)施。5．科室相關(guān)人員熟悉相關(guān)制度和計(jì)劃。6．科室定期召開(kāi)質(zhì)量與安全專題會(huì)議，對(duì)存在的質(zhì)量與安全隱患進(jìn)行分析、總結(jié)、反饋，提出改進(jìn)意見(jiàn)。7．根據(jù)管理要求，對(duì)相應(yīng)制度應(yīng)及時(shí)更新和完善。8．根據(jù)主管部門對(duì)科室質(zhì)量管理情況的評(píng)價(jià)，科室開(kāi)展質(zhì)量與安全管理。9.科室有完整的質(zhì)量管理資料，體現(xiàn)質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)。查相關(guān)記錄。現(xiàn)場(chǎng)檢查?，F(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)。未落實(shí)，一項(xiàng)扣3分。落實(shí)、記錄不規(guī)范，一項(xiàng)扣1分。提問(wèn)回答不規(guī)范一人扣1分。無(wú)持續(xù)改進(jìn)扣2分。介入診療技術(shù)與醫(yī)院功能、任務(wù)相適應(yīng)，符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本要求101．介入診療技術(shù)與醫(yī)院功能、任務(wù)相適應(yīng)。2．有介入診療科室與相關(guān)科室共同制定介入診療應(yīng)急預(yù)案與工作流程。3．相關(guān)科室和人員知曉協(xié)作職能和工作流程。4．針對(duì)主管部門監(jiān)管對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有總結(jié)，有改進(jìn)措施。查相關(guān)記錄。詢問(wèn)相關(guān)人員。未落實(shí)，一項(xiàng)扣3分。落實(shí)、記錄不符合要求每一項(xiàng)扣1分。詢問(wèn)回答不規(guī)范，一人扣1分。無(wú)持續(xù)改進(jìn)扣2分。執(zhí)行衛(wèi)生行政部門制定的介入診療技術(shù)管理規(guī)范151．根據(jù)衛(wèi)生行政部門制定的介入診療技術(shù)管理規(guī)范，制定實(shí)施細(xì)則文件與管理流程，并執(zhí)行。2．有相關(guān)人員培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)方案并考核。3．針對(duì)主管部門監(jiān)督檢查，對(duì)存在問(wèn)題有改進(jìn)措施。4．持續(xù)改進(jìn)有成效，相關(guān)人員無(wú)違規(guī)操作事件發(fā)生。5．相關(guān)人員技術(shù)操作規(guī)范考核合格率100%。查相關(guān)記錄。詢問(wèn)工作人員。未落實(shí)，一項(xiàng)扣3分。落實(shí)、記錄不符合要求每一項(xiàng)扣1分。無(wú)持續(xù)改進(jìn)扣2分。環(huán)境保護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)符合規(guī)定101．有職業(yè)病危害控制效果放射防護(hù)評(píng)價(jià)報(bào)告。2．有放射診療和放射防護(hù)管理制度，并落實(shí)。3．放射診療工作人員按照有關(guān)規(guī)定佩戴個(gè)人劑量計(jì)。4．患者的敏感器官和組織有防護(hù)。5．定期對(duì)相關(guān)人員防護(hù)進(jìn)行培訓(xùn)，組織應(yīng)急演練，并有考核。6．定期組織對(duì)放射診療工作場(chǎng)所、設(shè)備和人員進(jìn)行放射防護(hù)檢測(cè)、監(jiān)測(cè)和檢查。7．定期對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行健康檢查，有健康檔案。8．針對(duì)主管部門的定期檢查，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有整改措施。9．持續(xù)改進(jìn)有成效，環(huán)境保護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)符合規(guī)定，無(wú)職業(yè)危害事件發(fā)生。查相關(guān)記錄?，F(xiàn)場(chǎng)查看。未落實(shí)，一項(xiàng)扣3分。落實(shí)、記錄不符合要求每一項(xiàng)扣1分。無(wú)持續(xù)改進(jìn)扣2分。有質(zhì)量與安全指標(biāo)，定期開(kāi)展評(píng)價(jià)101．有質(zhì)量與安全指標(biāo)。2．科室定期開(kāi)展評(píng)價(jià)活動(dòng)，有記錄。3．相關(guān)人員知曉本科/室/組的質(zhì)量與安全指標(biāo)要求。4．本科/室/組能夠開(kāi)展全面質(zhì)量管理活動(dòng)，定期統(tǒng)計(jì)與分析質(zhì)量與安全指標(biāo)，評(píng)價(jià)有記錄。5．院科兩級(jí)對(duì)監(jiān)督檢查的結(jié)果有評(píng)價(jià)，有改進(jìn)措施。查相關(guān)記錄?，F(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)。未落實(shí)，每一項(xiàng)扣3分。落實(shí)、記錄不符合要求每一項(xiàng)扣1分。詢問(wèn)一人不規(guī)范扣1分。無(wú)持續(xù)改進(jìn)扣2分。醫(yī)療安全10分10按照我院相關(guān)文件執(zhí)行。依據(jù)相關(guān)記錄及檢查考核?；颊咄对V后，經(jīng)核實(shí)科室工作存在不足，扣1分/次；患者投訴后，經(jīng)核實(shí)科室工作存在缺陷，扣2分/次；醫(yī)患糾紛通過(guò)