中耳膽脂瘤的c特征

中耳膽脂瘤的c特征

中耳膽脂瘤是耳膜疾病的常見并發(fā)癥。早期診斷對治療方法的選擇和并發(fā)癥的預防非常重要。由于CT的普及及軟件的開發(fā),CT越來越多地用于中耳膽脂瘤的診斷。為提高對中耳膽脂瘤CT征象的認識,作者收集了14例中耳炎和14例膽脂瘤CT掃描資料,重點探討膽脂瘤的特征,并與單純?nèi)庋磕[型中耳炎比較。1耳流炎的檢查28例臨床診斷慢性中耳炎或/和膽脂瘤的病例進行CT掃描。男14例,女14例。年齡12～65歲,平均28.68歲。其中手術(shù)證實膽脂瘤14例,慢性中耳炎14例。臨床資料:28例中,27例有反復耳流膿病史,最長病史20年,最短2個月。耳鏡檢查:膽脂瘤病例中,松弛部穿孔7例,緊張部穿孔5例,鼓膜大穿孔1例,鼓膜完整1例(該例無耳流膿史,診斷為先天性中耳內(nèi)耳膽脂瘤)。14例慢性中耳炎中,松馳部穿孔4例,緊張部穿孔4例,中央性穿孔3例,無穿孔2例,外耳道肉芽阻塞1例。掃描機器GE9800,SiemensSomartom-DRH,Somarton-plus。掃描方法參考我們以前的報道。掃描層厚1～2mm,連續(xù)掃描。所有的病人均作軸位加冠狀位掃描。圖像重點觀察盾板骨質(zhì)有無破壞,上鼓室有無破壞、擴大;軟組織病灶的位置形態(tài),聽骨和內(nèi)耳有無破壞。2結(jié)果2.1拆除了上鼓室外壁的損壞，并擴大了其規(guī)模膽脂瘤12例,占12/14,8例同時合并上鼓室外側(cè)壁破壞擴大(圖1A,B);炎性肉芽腫1例,無1例有上鼓室外側(cè)壁破壞擴大(圖2)。2.2外耳、鼓竇根據(jù)病灶的形態(tài)和分布,將軟組織病變分型:①團塊型:10例,病灶呈團塊狀充盈中耳或鼓竇,病灶較局限,均為膽脂瘤。②充滿型:病灶充滿大部分鼓室、鼓竇及外耳道。膽脂瘤2例,炎性肉芽腫和積膿3例。③片網(wǎng)型:病灶呈片狀或分散的網(wǎng)狀及粘膜增厚,膽脂瘤2例,慢性中耳炎單純型和肉芽腫型11例。2.3聽骨損傷14例膽脂瘤均有程度不同的聽骨破壞,嚴重者聽骨全部破壞消失。慢性中耳炎14耳,7耳有聽骨破壞,多為局限性破壞。2.4排除耳源性面膜天蓋破壞、骨性半規(guī)管破壞各4例,均為膽脂瘤所致。面癱5例,4例為膽脂瘤破壞面視經(jīng)管水平段,1例鼓室探查排除了耳源性面癱。14例膽脂瘤CT值從-13.3～63.0HU,平均26.7±19.5HU,肉芽腫20.1～60.0HU,平均36.2±16.7HU,兩者差異無顯著性,P值>0.05。3有膽脂瘤的加害者,有雙重破壞的結(jié)構(gòu)?目前認為膽脂瘤的形成有三種學說,其中認為鼓膜回縮袋的包囊作用(encystmentofretractionpockets)被廣泛接受。其機理是:反復上呼吸道感染引起咽鼓管阻塞和中耳長期負壓,繼發(fā)鼓膜松弛部或緊張部回縮。氣化程度差的硬化型乳突,通氣完全靠鼓室峽。當鼓室峽被阻塞,上鼓室鼓竇和乳突即與中鼓室隔開,乳突及上鼓室的負壓可引起較大的松弛部袋形凹陷,凹陷嚴重時形成松弛部穿孔。當有角化物質(zhì)積聚于袋內(nèi),變潮后可迅速膨脹,形成膽脂瘤。早期松弛部膽脂瘤起自prussak′s腔。這個腔的外側(cè)壁是鼓膜松弛部和上鼓室外下壁,內(nèi)側(cè)是錘骨頭和砧骨體,前上方是錘骨外側(cè)韌帶,下方是錘骨短突,后方開口向上鼓室。盾板就是prussak′s腔的外側(cè)壁的下骨性部分,在CT冠狀位上表現(xiàn)為外耳道上壁與鼓室外側(cè)壁所形成的一銳角結(jié)構(gòu)(圖3)。這就不難理解盾板破壞作為鼓膜松弛部膽脂瘤較早期特征性征象的解剖學基礎。當有膽脂瘤時,盾板局部變鈍、變平(圖4),繼而消失,聽骨鏈內(nèi)移(圖5)。上鼓室外側(cè)壁破壞是prussak′s腔內(nèi)膽脂瘤向上擴散的結(jié)果。本文資料中,膽脂瘤病人14例,12例有盾板骨質(zhì)破壞,其中1例無耳流膿病史,耳鏡檢查鼓膜正常,CT發(fā)現(xiàn)軟組織病灶主要侵犯內(nèi)耳半規(guī)管和上鼓室,診斷為先天性膽脂瘤。該例無盾板骨質(zhì)破壞。除此以外均為后天性膽脂瘤所致。由此算來,盾板骨質(zhì)破壞比例為12/13,同時合并上鼓室外側(cè)壁破壞8例;而同組的慢性中耳炎14耳中,僅1例合并盾板骨質(zhì)破壞,無1例合并上鼓室外側(cè)壁破壞。因此我們認為盾板骨質(zhì)破壞對后天性膽脂瘤具有特征性診斷價值。我們從文獻報道的膽脂瘤插圖上也常發(fā)現(xiàn)發(fā)生于prussak′s腔的膽脂瘤常有盾板的骨質(zhì)破壞。因此盾板骨質(zhì)變鈍或破壞是膽脂瘤的一個普遍征象。因此對慢性中耳炎病人若發(fā)現(xiàn)prussak′s腔內(nèi)有軟組織病灶,加上盾板變鈍或消失,強烈提示膽脂瘤。若無盾板破壞,則與肉芽腫難區(qū)別。發(fā)生于其它部位的膽脂瘤如鼓膜緊張部膽脂瘤,病灶常起自鼓室后壁,這時可無盾板的骨質(zhì)破壞。從本文來看,膽脂瘤病例和單純?nèi)庋磕[病例的鼓膜穿孔的部位差別不大,可能是兩組病例病史均較長,合并長期感染,難以捕捉早期鼓膜改變的原因。其它對診斷膽脂瘤有幫助的征象是病灶呈團塊狀和與周圍骨壁之間有空氣分隔,這在無感染的膽脂瘤較常見。半規(guī)管破壞是膽脂瘤擴展的表現(xiàn),通常病變范圍較大。面癱的發(fā)生除與膽脂瘤破壞面神經(jīng)管外,還與部分病人面神經(jīng)管水平段骨管先天性缺損有關(guān),這時膽脂瘤可直接侵及面神經(jīng)。聽骨破壞在膽脂瘤較常見,慢性中耳炎也不少見,只是發(fā)生的頻率及程度不同,對鑒別診斷有幫助但不是絕對的。文獻報道有大膽脂瘤合并輕度的聽骨破壞和小膽脂瘤有較嚴重的聽骨破壞。關(guān)于膽脂瘤引起骨質(zhì)破壞的原因,目前認為一是膽脂瘤生長的壓力引起周圍骨質(zhì)吸收,另個因素是膽脂瘤基層的上皮及其下的肉芽內(nèi)有膠原酶,這種膠原酶和其它蛋白分解酶有分解骨質(zhì)內(nèi)的膠原纖維致腐蝕骨質(zhì)