腦出血血腫動態(tài)變化規(guī)律的研究

腦出血血腫動態(tài)變化規(guī)律的研究

腦出血是腦血管疾病的嚴重類型，病變復雜，死亡率高。此前，對腦出血血腫體積的測量通常使用多田公式血腫長度（cm）血腫直徑（cm）層（cm））然而，該方法對出血量小、橢圓形血腫的測量準確，但對出血量大、不規(guī)則、腦室內出血量和硬膜下血腫的測量不準確。本文使用美國通用電器公司醫(yī)療系統(tǒng)集團設計的血腫體積測量軟件,對112例腦出血患者的血腫體積進行測量觀察并分析,報告如下。1數據和方法1.1術后并發(fā)癥及檢查2007年2月至2008年7月河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院收治的腦出血首診患者112例,其中男68例,女44例;年齡38～85歲,平均年齡(56±12)歲。首次CT檢查均于起病后6h內進行。所有患者均行3次或3次以上CT檢查。排除腦外傷、動脈瘤、動靜脈畸形、腫瘤、抗凝治療等出血原因。繼續(xù)出血29例(血腫擴大組),血腫吸收83例(血腫吸收組)。112例病例中丘腦出血26例,基底節(jié)59例,腦葉出血19例,小腦出血8例;類圓形及腎形出血64例,不規(guī)則出血48例;長期飲酒(平均每日白酒>250g超過半年)及慢性肝病史分別為23及18例。掃描方法:GE公司Lightspeed16排螺旋CT機,患者取仰臥位,以OML為基線,常規(guī)軸位平掃。掃描方式:層厚:10mm,電壓120kV,電流250mA。血腫體積測量:頭顱掃描完畢,圖像傳至GEworkstation并以DICOM格式刻成光盤。1.2血腫體積測量腦出血血腫體積測量采用美國通用電器公司醫(yī)療系統(tǒng)集團設計的血腫體積專用測量軟件,該軟件是根據腦出血CT值閾值來確定血腫范圍并偽彩染色(圖1、2),測量分為Auto/Bi-Threshold/Manual三種可選擇方法,該軟件從上述光盤中識別患者圖像并進行測量、計算血腫體積。血腫體積擴大診斷標準:根據Brott標準將先后2次血腫體積擴大超過33%者診斷為血腫擴大。1.3統(tǒng)計學方法應用SAS8.0和SAS9.1統(tǒng)計軟件,計數資料采用χ2檢驗,血腫吸收選用重復測量設計資料的混合效應模型進行分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。2結果2.1血腫擴大發(fā)生時間血腫擴大發(fā)生率及發(fā)生時間:本組共29例(25.9%)發(fā)生血腫擴大,其中23例(79.31%)發(fā)生在24h內,其余6例發(fā)生在7d內(包括第7天)。血腫形態(tài)、出血部位、長期飲酒與慢性肝病史見表1。2.2血腫吸收組腦出血后第1天、第3天、第7天血腫吸收率見表2。3討論3.1血腫擴大的發(fā)生時間和影響因素傳統(tǒng)觀念認為,腦出血后數分鐘活動性出血停止,由于CT的廣泛應用,發(fā)現部分腦出血患者在一段時間內存在血腫擴大,對血腫擴大的發(fā)生率、發(fā)生時間及其他影響因素尚無一致意見。3.1.1血腫擴大試驗褚曉凡等對50例顱內出血(ICH)的CT和尸體解剖的對照研究提出血腫擴大的發(fā)生率約占52%。Katja等報道在僅有的前瞻性的研究中103例患者38%在24h內有血腫擴大。Kazui等認為血腫擴大83%發(fā)生在6h以內,17%發(fā)生在6～24h,24～48h無血腫繼續(xù)擴大的跡象。不同文獻報道血腫擴大的發(fā)生率及發(fā)生時間有差異,本研究發(fā)現血腫擴大的發(fā)生率為25.9%,可見高血壓性腦出血后血腫擴大的現象確實存在。血腫擴大的發(fā)生時間,國內外報道均提示主要發(fā)生在起病后24h內,本組呈相似結果,24h內占79.31%。一旦發(fā)現病情加重,要高度警惕繼續(xù)出血的可能,應隨時復查頭顱CT。關于血腫擴大的原因有人認為是原出血灶的繼續(xù)出血或其他動脈或靜脈再破裂出血,并沒有動物實驗的病理生理學的證據,而病理學及神經影像學的研究認為多灶性出血是血腫擴大的原因。3.1.2血腫的擴大率出血部位對血腫是否繼續(xù)擴大有很大影響。Brott等研究發(fā)現丘腦、殼核出血時血腫擴大發(fā)生率較其他部位高,丘腦血腫擴大發(fā)生率高達50%。本組資料顯示與上述結果相一致,這可能與丘腦鄰近腦室系統(tǒng),腦室支撐力弱,易于破入腦室或相對增大了局部壓力梯度而更難于止血有關。同時高血壓動脈硬化導致顱內某些動脈形成粟粒樣動脈瘤,最易出現在基底節(jié)區(qū)、丘腦供血的穿支動脈和動脈分叉處,這可能是丘腦及基底節(jié)區(qū)出血易致血腫擴大的解剖原因。大部分學者認為類圓形血腫更穩(wěn)定,血腫形態(tài)不規(guī)則者,血腫擴大發(fā)生率較高。賀娟等認為類圓形血腫較為穩(wěn)定,其發(fā)生率低(5%,4/79),不規(guī)則形血腫的發(fā)生率(26.4%,14/53)較高,而不規(guī)則血腫+分隔形血腫擴大率(42.1%,16/38)最高。孫本強報道類圓形血腫擴大率(9.2%)與不規(guī)則形血腫擴大率(21.6%)相比低,而不規(guī)則伴分隔型血腫擴大率(26.1%)最高。本組資料亦顯示血腫形態(tài)不規(guī)則形是血腫擴大的影響因素,這可能與血腫形態(tài)不同而導致局部所受表面張力、牽拉力差異有關。3.1.3飲酒量與血腫擴大的關系Fujii等發(fā)現,在有肝功能異常的124例患者中,23%有血腫擴大,嚴重肝損害者的血腫擴大率(30%)約為肝功能正常(11%)的3倍。通過單因素和多因素分析顯示,血腫擴大與凝血系統(tǒng)損傷密切相關。對627例ICH患者研究發(fā)現,飲酒量與血腫擴大有關。不飲酒、少量飲酒(1～50g/d)、大量飲酒(>50g/d)血腫擴大的發(fā)生率分別為8.6%、15.3%、25.0%。本研究結果表明血腫擴大與患者長期飲酒史及肝功能異常有關,其原因可能是長期大量飲酒肝功能異常致凝血機制障礙所致。3.2出血量的影響本文分別在第1、3、7天復查頭顱CT,結果顯示血腫平均吸收比率分別為9.31%、16.04%、28.05%,顯示隨時間延長,血腫吸收量漸次增加。本組分別對首次出血量(6h以內)在<10ml、10～20ml及20～30ml者在第1天、第3天及第7天血腫的吸收情況分別進行觀察,發(fā)現隨出血量的增加,血腫吸收減慢,即首次出血量小則吸收快,出血量大則吸收慢。腦出血血腫的吸收主要由膠質細胞和巨噬細胞吞噬血腫成分來進行。膠質細胞的吞噬作用主要在