內(nèi)科自查報(bào)告

第內(nèi)科自查報(bào)告

內(nèi)科自查報(bào)告1

為了提高我院醫(yī)院感染管理水平，轉(zhuǎn)變醫(yī)院感染預(yù)防與控制的意識(shí)不強(qiáng)，科室執(zhí)行力不夠，以保障醫(yī)療安全為目的、以規(guī)章制度為依據(jù)、通過(guò)形式多樣的培訓(xùn)教育，采取多種措施的督促檢查，每月院里定期召開(kāi)質(zhì)量考核大會(huì)，進(jìn)行全院醫(yī)院感染存在問(wèn)題進(jìn)行反饋分析，讓觀念變?yōu)樾袆?dòng)，提高自覺(jué)性，提升執(zhí)行力，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院全員參與，與其他部門(mén)同心協(xié)力，在各科室積極配合

下完成各項(xiàng)醫(yī)院感染管理工作，將感控落到了實(shí)處。我院按照盟衛(wèi)計(jì)委專(zhuān)項(xiàng)督導(dǎo)工作方案要求及調(diào)查表內(nèi)容，結(jié)合實(shí)際，認(rèn)真查找醫(yī)院感染管理工作中的不足。自查報(bào)告如下：

一、醫(yī)院感染管理體系

（一）醫(yī)院感染管理組織體系

1、我院醫(yī)院感染管理組織體系健全，設(shè)有醫(yī)院感染管理委員會(huì)，主任由主管院長(zhǎng)擔(dān)任，委員包括醫(yī)院感染管理部門(mén)、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、臨床科室、消毒供應(yīng)中心、手術(shù)室、檢驗(yàn)科、藥劑科、總務(wù)科、器械科等主要負(fù)責(zé)人。

2、20xx年成立醫(yī)院感染管理科，由3名醫(yī)院感染管理專(zhuān)職人員組成，人員構(gòu)成為主任醫(yī)師、副主任護(hù)師、衛(wèi)生管理初級(jí)師。

3、在臨床科室成立醫(yī)院感染監(jiān)控小組，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、感控醫(yī)生、感控護(hù)士組成。

（二）相關(guān)人員培訓(xùn)情況

1、醫(yī)院每年選派醫(yī)院感染管理科及臨床相關(guān)科室成員參加內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心培訓(xùn)。

2、醫(yī)院感染管理科每年組織4次醫(yī)院感染管理知識(shí)的全員培訓(xùn)；組織一次對(duì)保潔員、新上崗職工的培訓(xùn)。培訓(xùn)形式多樣，多以考試、講座、現(xiàn)場(chǎng)示范等形式進(jìn)行。

3、全院各科室每季度進(jìn)行一次醫(yī)院感染管理知識(shí)的培訓(xùn)，能夠做到全院參加并有記錄、有課件。

（三）醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、崗位責(zé)任的制定及落實(shí)情況

根據(jù)醫(yī)院感染管理法律法規(guī)不斷修訂和完善醫(yī)院感染規(guī)章制度和崗位職責(zé)。20xx年根據(jù)《醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)文件匯編（20xx版）》、20xx年版原有的《醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《消毒技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》重新修訂為《醫(yī)院感染管理手冊(cè)》并下發(fā)各個(gè)科室。

醫(yī)院感染管理科成員嚴(yán)格按照醫(yī)院感染管理規(guī)章制度開(kāi)展工作，通過(guò)每月考核督導(dǎo)檢查各科室規(guī)章制度落實(shí)情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋并監(jiān)督整改。在每月考核過(guò)程中重點(diǎn)檢查：

1、院內(nèi)各科室細(xì)菌監(jiān)測(cè)情況

2、含氯消毒劑配比、濃度監(jiān)測(cè)記錄及濃度試紙使用情況。

3、防刺針盒的使用、外包裝毀型、拖布標(biāo)識(shí)、紫外線(xiàn)

燈管表面潔凈程度以及醫(yī)療廢物分類(lèi)、交接、登記情況。

4、多耐、傳染病一覽表標(biāo)識(shí)、消毒隔離、記錄情況。

5、院感病例報(bào)告情況。

6、感染管理工作手冊(cè)、醫(yī)院感染管理自查記錄本、消毒登記本、院感病例登記本記錄情況。

7、全院抗生素使用及上報(bào)情況。

8、檢驗(yàn)科上報(bào)醫(yī)院主要感染菌分布及細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)情況。

9、洗手液、器械液、無(wú)菌溶液、藥品有效期及使用情況。

10、各科醫(yī)護(hù)人員個(gè)人防護(hù)情況、手衛(wèi)生情況。

11、無(wú)菌包、器械清洗、使用及一次性物品、滅菌物品使用情況。

每月全院各科室對(duì)所在科室醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)行自查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行整改并對(duì)原因以及整改情況進(jìn)行分析，每年對(duì)所在科室的醫(yī)院感染管理現(xiàn)狀進(jìn)行分析。

二、重點(diǎn)部門(mén)和重點(diǎn)環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理

（一）血透室醫(yī)院感染管理

我院血透室成立于1999年，在醫(yī)院的高度重視與支持下，規(guī)模逐漸壯大。目前，血透室已由最初3名醫(yī)護(hù)人員、發(fā)展到24名醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)生7人、護(hù)士15人（包括助理護(hù)

士1人，主要配液），20臺(tái)血透機(jī)。現(xiàn)在，每月平均血透人次能達(dá)到916人次。目前我院血透室醫(yī)院感染管理情況如下：

1、血透室在不斷地發(fā)展過(guò)程中取締了血液透析器的復(fù)用，大大降低了感染風(fēng)險(xiǎn)。

2、在日常工作中嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度、透析液及透析用水質(zhì)量檢測(cè)制度、相關(guān)診療技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程。

3、環(huán)境符合醫(yī)院感染控制的要求。清潔區(qū)能夠達(dá)到《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》中規(guī)定III類(lèi)環(huán)境的要求；采用潔凈屏24小時(shí)進(jìn)行空氣消毒；每次透析結(jié)束后對(duì)透析間內(nèi)所有的物品表面及地面進(jìn)行消毒擦拭。

4、根據(jù)醫(yī)院感染管理需要，建立醫(yī)務(wù)人員通道和患者通道。醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入清潔區(qū)穿工作服、換工作鞋，對(duì)患者進(jìn)行治療或者護(hù)理操作時(shí)遵循醫(yī)療護(hù)理常規(guī)和診療規(guī)范。

5、定期對(duì)水處理系統(tǒng)進(jìn)行沖洗、消毒，定期進(jìn)行水質(zhì)檢測(cè)，確保符合質(zhì)量要求。每次消毒和沖洗后測(cè)定管路中消毒液殘留量，確保在安全范圍內(nèi)。

6、每月對(duì)透析用水、透析液進(jìn)行1次細(xì)菌培養(yǎng)；每三個(gè)月對(duì)透析液進(jìn)行1次內(nèi)毒素檢測(cè)；每年對(duì)透析用水的化學(xué)污染物情況進(jìn)行測(cè)定；每周對(duì)軟水硬度及游離氯進(jìn)行檢測(cè)。一旦發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，立即查找原因并及時(shí)整改。

7、4月10日血透室非觸摸式水龍頭更換觸摸式水龍頭預(yù)防感染的發(fā)生。

8、血透室存在不足

⑴、無(wú)污物處理區(qū)

⑵、床單元使用面積不少于3.2平方米。

⑶、透析單元間距滿(mǎn)足醫(yī)療救治及醫(yī)院感染控制的需要。

（二）環(huán)境清潔

我院各科室在日常工作中嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，拖布能夠做到分區(qū)使用，并做好標(biāo)識(shí)；抹布能夠做到一桌一抹布，并且顏色區(qū)分清楚。每日對(duì)空氣、地面、物表消毒兩次，遇到明顯污染隨時(shí)去污、清潔與消毒，并作好相應(yīng)記錄。臨床科室空氣消毒采用紫外線(xiàn)燈照射消毒；重點(diǎn)科室空氣采用潔凈屏消毒；手術(shù)室、ICU、供應(yīng)室采用層流凈化消毒；全院采用含氯消毒劑對(duì)地面、物表進(jìn)行消毒。

（三）手衛(wèi)生

20xx年參加自治區(qū)醫(yī)院感染質(zhì)量控制中心培訓(xùn)后我院將手衛(wèi)生作為院感工作的重點(diǎn)。通過(guò)完善重點(diǎn)科室手衛(wèi)生設(shè)施，將原有的水龍頭更換為感應(yīng)式水龍頭；多次組織手衛(wèi)生知識(shí)的培訓(xùn)、在烏市感控公眾號(hào)上不定期發(fā)布手衛(wèi)生知識(shí)并將手衛(wèi)生作為科室培訓(xùn)的重點(diǎn)；每月對(duì)各科室醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從性、正確率進(jìn)行考核，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋、督導(dǎo)其整改。通過(guò)加強(qiáng)管理與培訓(xùn)，目前我院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識(shí)、手衛(wèi)生依從性及正確率有明顯提高。

內(nèi)科自查報(bào)告2

20xx年5月末至6月中旬，我科不間斷地召開(kāi)反商業(yè)賄賂專(zhuān)項(xiàng)工作會(huì)議，通過(guò)反復(fù)學(xué)習(xí)，加深領(lǐng)會(huì)，充分認(rèn)識(shí)此次專(zhuān)項(xiàng)治理工作的目的和重要意義。我科上下聯(lián)系自身的`工作實(shí)際，對(duì)照廣水市一醫(yī)院有關(guān)文件精神進(jìn)行自查，做到邊學(xué)習(xí)、邊檢查、邊核實(shí)，著重對(duì)五大行為重點(diǎn)關(guān)注：一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)工作人員，在藥品、醫(yī)用設(shè)備、醫(yī)用耗材等采購(gòu)活動(dòng)中，收受生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)及其經(jīng)銷(xiāo)人員以各種名義給予的財(cái)物或回扣的行為；二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員在臨床活動(dòng)中，收受藥品、醫(yī)用設(shè)備、醫(yī)用耗材等生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)或經(jīng)銷(xiāo)人員以各種名義給予的財(cái)物、回扣或提成的行為；三是醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受藥品、醫(yī)用設(shè)備、醫(yī)用耗材等生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)或經(jīng)銷(xiāo)人員以各種名義給予的財(cái)物，不按照行政事業(yè)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度規(guī)定明確如實(shí)記載、私設(shè)小金庫(kù)、用于少數(shù)人私分的行為；四是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有關(guān)人員在基建工程、物資采購(gòu)、招標(biāo)等活動(dòng)中，收受有關(guān)企業(yè)和經(jīng)銷(xiāo)人員以各種名義給予的財(cái)物的行為；五是衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)工作人員利用權(quán)力，在醫(yī)藥購(gòu)銷(xiāo)和工程招標(biāo)等活動(dòng)中，收受有關(guān)企業(yè)或經(jīng)銷(xiāo)人員以各種名義給予的財(cái)物的行為。進(jìn)行了自查自糾。

現(xiàn)將近階段自查情況匯報(bào)如下：

一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)工作人員，在藥品、醫(yī)用設(shè)備、醫(yī)用耗材等采購(gòu)活動(dòng)中，收受生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)及其經(jīng)銷(xiāo)人員以各種名義給予的財(cái)物或回扣的行為。

經(jīng)查我科在藥品、醫(yī)用設(shè)備、醫(yī)用耗材等采購(gòu)活動(dòng)中能夠嚴(yán)格執(zhí)行本院的有關(guān)規(guī)定，均通過(guò)院采購(gòu)辦辦理各項(xiàng)采購(gòu)業(yè)務(wù)，無(wú)利用職權(quán)進(jìn)行“吃”“拿”“卡”“要”等不正當(dāng)交易的行為。

二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員在臨床活動(dòng)中，收受藥品、醫(yī)用設(shè)備、醫(yī)用耗材等生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)或經(jīng)銷(xiāo)人員以各種名義給予的財(cái)物、回扣或提成的行為。

經(jīng)查我科目前開(kāi)展的臨床活動(dòng)主要有神經(jīng)內(nèi)科疾病的診斷與治療，呼吸內(nèi)科疾病的診斷與治療，腫瘤內(nèi)科疾病的診斷與治療，按照隨洲市物價(jià)部門(mén)的規(guī)定收定收費(fèi)，均無(wú)不正當(dāng)交易的行為。

三是醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受藥品、醫(yī)用設(shè)備、醫(yī)用耗材等生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)或經(jīng)銷(xiāo)人員以各種名義給予的財(cái)物，不按照行政事業(yè)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度規(guī)定明確如實(shí)記載、私設(shè)小金庫(kù)、用于少數(shù)人私分的行為；四是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有關(guān)人員在基建工程、物資采購(gòu)、招標(biāo)等活動(dòng)中，收受有關(guān)企業(yè)和經(jīng)銷(xiāo)人員以各種名義給予的財(cái)物的行為；五是衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)工作人員利用權(quán)力，在醫(yī)藥購(gòu)銷(xiāo)和工程招標(biāo)等活動(dòng)中，收受有關(guān)企業(yè)或經(jīng)銷(xiāo)人員以各種名義給予的財(cái)物的行為。

經(jīng)查我科無(wú)上述的行為。

自查情況總結(jié)：

通過(guò)此階段治理商業(yè)賄賂專(zhuān)項(xiàng)工作的開(kāi)展，從自查的情況看，我科的醫(yī)務(wù)人員在臨床活動(dòng)中，在藥品處方、檢查開(kāi)單等活動(dòng)中，沒(méi)有收受醫(yī)藥經(jīng)銷(xiāo)人員給予的回扣、提成，為企業(yè)高價(jià)銷(xiāo)售醫(yī)藥產(chǎn)品、謀取不正當(dāng)利益提供方便的行為。從自查的情況看，我科各項(xiàng)內(nèi)控制度能夠覆蓋各項(xiàng)業(yè)務(wù)，各項(xiàng)業(yè)務(wù)操作均能夠按照有關(guān)規(guī)定辦理，無(wú)集體和工作人員為了獲得利益向藥商索賄的行為；也無(wú)藥商為了獲得利益，向集體和工作人員贈(zèng)送且被接受的現(xiàn)金、物品或者其他有價(jià)證券等受賄和索賄的行為。我們堅(jiān)持“五個(gè)嚴(yán)禁”：嚴(yán)禁醫(yī)藥代表進(jìn)入醫(yī)療醫(yī)務(wù)場(chǎng)所、干擾正常醫(yī)療秩序；嚴(yán)禁管理人員和醫(yī)務(wù)人員以任何形式索要或收受藥品、設(shè)備、耗材回扣；嚴(yán)禁任何個(gè)人參與藥商提供的考察、旅游、宴請(qǐng)、娛樂(lè)等活動(dòng)；嚴(yán)禁科室設(shè)立帳外帳和“小金庫(kù)”；嚴(yán)禁科室分配、個(gè)人獎(jiǎng)金與藥品、檢查等業(yè)務(wù)收入直接掛鉤。

但是，目前這些不正當(dāng)行為沒(méi)有發(fā)生并不代表將來(lái)也一定不會(huì)發(fā)生，從這一點(diǎn)上，我們認(rèn)識(shí)到治理商業(yè)賄賂專(zhuān)項(xiàng)工作將是一項(xiàng)長(zhǎng)期的工作，同樣需要我科上下在今后的工作中防微杜漸，不斷完善。

內(nèi)科自查報(bào)告3

按照上級(jí)指示精神，深進(jìn)貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染治理辦法》認(rèn)真查找醫(yī)療機(jī)構(gòu)在院內(nèi)感染治理，報(bào)告和處置方面存在的題目，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染治理，有效預(yù)防和控制傳染病病原體，耐藥菌，條件致病菌及其他病原微生物的醫(yī)院感染和醫(yī)源性感染，增強(qiáng)醫(yī)院防治能力，保障人民群眾的健康和生命安全。院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，院長(zhǎng)親身組織，抓好落實(shí)，從建立組織，完善制度，職責(zé)，到一線(xiàn)督察，有重點(diǎn)，有部位，有措施，全面規(guī)范科學(xué)的開(kāi)展了院內(nèi)感染治理，自查自糾工作。

一、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)、保證院內(nèi)感染治理工作的順利開(kāi)展。

我院成立了院內(nèi)感染治理小組：

在以一把院長(zhǎng)為首的院感組負(fù)責(zé)全院的控制工作，并對(duì)下級(jí)科室進(jìn)行指導(dǎo)。認(rèn)真抓好日常工作，定期、不定期對(duì)各科的院內(nèi)感染控制工作進(jìn)行督促、檢查，對(duì)全院的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行收集、統(tǒng)計(jì)，并向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)。各臨床科室有專(zhuān)人負(fù)責(zé)本科室的監(jiān)控工作，按時(shí)向院感組匯報(bào)有關(guān)情況。由于工作層層落實(shí)，保證了我院院內(nèi)感染治理工作的順利開(kāi)展。

二、認(rèn)真開(kāi)展自查自糾

通過(guò)幾天的自查我們還存在諸多題目：

⑴職工院內(nèi)感染知識(shí)與控制意識(shí)淺薄。

⑵部分科室消毒硬件配備不全。

⑶院內(nèi)感染控制制度不全面。

⑷院內(nèi)感染控制細(xì)節(jié)做得不夠。

⑸院內(nèi)感染登記不全。

針對(duì)我院存在的題目院內(nèi)感染治理小組逐一進(jìn)行分析，想辦法，找措施，解決存在的實(shí)際題目：

⑴建立組織明確職責(zé)，責(zé)任到人。

⑵健全完善制度約束人。

⑶安裝紫外線(xiàn)燈管，配置消毒液等。

⑷制定院內(nèi)感染培訓(xùn)計(jì)劃，進(jìn)步職工思想意識(shí)。

⑸開(kāi)展室內(nèi)室外衛(wèi)生大清掃。

⑹做好院內(nèi)感染相關(guān)活動(dòng)的登記工作等。

三、進(jìn)一步完善治理制度并貫徹落實(shí)

醫(yī)院感染治理制度是搞好醫(yī)院感染的基礎(chǔ)和重要保證。制定一整套科學(xué)實(shí)用的治理制度，健全完善了院內(nèi)感染治理、各科室消毒隔離、院內(nèi)感染報(bào)告、危重急死亡病例討論，特殊病例轉(zhuǎn)診，污水污物處理等制度。來(lái)規(guī)范醫(yī)院有關(guān)職員的行為。加強(qiáng)制度的建設(shè)和學(xué)習(xí)，并認(rèn)真貫徹執(zhí)行，對(duì)于進(jìn)步防范意識(shí)、降低醫(yī)院感染的發(fā)病率極為重要。充分發(fā)揮制度的約束作用，使各項(xiàng)工作落實(shí)到實(shí)處。

四、加強(qiáng)了消毒室的消毒治理工作。

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)非常重視消毒室的建設(shè)，為改善消毒條件，在醫(yī)院資金緊張的情況下，又購(gòu)置一臺(tái)高壓蒸汽滅菌器。后勤科經(jīng)常檢查室內(nèi)墻面、天花板，保持光滑，無(wú)裂縫、不落塵。消毒室的安排公道，堅(jiān)持做到“三區(qū)”、“三分開(kāi)”。

三區(qū)：污染區(qū)、清潔區(qū)、無(wú)菌區(qū)。

三分開(kāi)：污物回收物與發(fā)放凈物分開(kāi);

初洗與精洗分開(kāi);

未滅菌與已滅菌物品分開(kāi);

在壓力蒸汽滅菌時(shí)，堅(jiān)持在包外使用指示膠帶、包內(nèi)使用指示卡進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)，保證了消毒滅菌質(zhì)量。

五、繼續(xù)抓好臨床各科室消毒隔離、感染監(jiān)控工作。

1、根據(jù)《傳染病防治法》、《消毒治理辦法》、《院內(nèi)感染的規(guī)定》等，醫(yī)院加強(qiáng)了對(duì)各臨床科室的消毒隔離、感染監(jiān)控工作。每半月檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的題目及時(shí)處理。發(fā)現(xiàn)傳染病人，要及時(shí)登記報(bào)告疫情。有毒有害和有傳染性的污水污物必須經(jīng)過(guò)消毒處理。除對(duì)查重復(fù)使用的物品嚴(yán)格按要求消毒外，增加了性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的使用率，大大降低了院內(nèi)感染的可能性。在全年的消毒液更換及器械浸泡檢查中，除有的科室偶有漏記錄或記錄不全外，器械浸泡及消毒液的配制、更換時(shí)間均符合要求。

2、對(duì)臨床科室護(hù)理職員的腕表面、物表面、空氣、消毒劑、紫外線(xiàn)的強(qiáng)度、高壓滅菌包等的監(jiān)測(cè)。

3、院領(lǐng)導(dǎo)小組天天到科室了解有無(wú)院內(nèi)感染病例，有無(wú)漏報(bào)、錯(cuò)報(bào)等。各科對(duì)發(fā)現(xiàn)的院內(nèi)感染病例，及時(shí)進(jìn)行登記并上報(bào)院辦，并進(jìn)行相應(yīng)處理。

4、醫(yī)院應(yīng)認(rèn)真搞好環(huán)境衛(wèi)生、室內(nèi)衛(wèi)生、個(gè)人衛(wèi)生和飲食衛(wèi)生，加強(qiáng)對(duì)病人的衛(wèi)生宣傳教育，為病人創(chuàng)造一個(gè)整潔、肅靜、