開放式乳突根治術(shù)加a型鼓室成形術(shù)治療慢性化膿性中耳炎及膽脂瘤中耳炎

開放式乳突根治術(shù)加a型鼓室成形術(shù)治療慢性化膿性中耳炎及膽脂瘤中耳炎

隨著耳顯微外科的廣泛發(fā)展，乳突根治術(shù)和鼓室成形術(shù)對改善聽力、接收干耳和改善聽力方面的療效是準(zhǔn)確可靠的。我科自1994年10月至2006年12月對72例患者行一期改良乳突根治術(shù)加Ⅲa型鼓室成形術(shù),其中隨訪2年的有61例(63耳),療效滿意,現(xiàn)報道如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1不同類型材料的人工鼓室修復(fù)方法61例中男37例,女24例,年齡14~75歲,平均(47.6±7.2)歲,病史7個月~37年。術(shù)前檢查包括鼓室滴藥法或Valsalva法明確咽鼓管通暢情況、純音測聽、顳骨高分辨螺旋CT。按中耳炎的分類和分型標(biāo)準(zhǔn)分為慢性化膿性中耳炎27耳,膽脂瘤中耳炎36耳。所有病例均有耳流膿及聽力下降,其中傳導(dǎo)性聾44耳,混合性聾19耳。根據(jù)手術(shù)對鼓室處理方法的不同分為3組:A組(20耳)不修復(fù)上鼓室外側(cè)壁及外耳道后上壁,直接將修復(fù)鼓膜的筋膜貼附于面神經(jīng)嵴上;B組(24耳)填塞上鼓室、重建外耳道后上壁內(nèi)段;C組(19耳)重建外耳道后上壁內(nèi)段,不填塞上鼓室,用軟骨片修復(fù)上鼓室外側(cè)壁。1.2外耳道骨皮回復(fù)突變b組全部病例施行一期改良乳突根治術(shù)(開放式)加Ⅲa鼓室成形術(shù)。在強化局麻或氣管插管靜脈復(fù)合麻醉下,首先取顳肌筋膜備用,隨后作耳內(nèi)或耳后切口,即行乳突輪廓化。在6~8倍顯微鏡下切除外耳道后壁,顯示面神經(jīng)嵴、外半規(guī)管隆突、鼓室及乳突天蓋、竇腦膜角,取出殘余砧骨,剪除錘骨頭,徹底清除病變后用腰麻導(dǎo)管探查咽鼓管是否通暢,檢查圓窗上功能是否正常,修剪殘余鼓膜形成新鮮移植床。此時A組患者用乳突骨皮質(zhì)粉填入乳突后部及下部,外耳道皮瓣翻入覆蓋乳突腔,顳肌筋膜內(nèi)植法修補鼓膜,并與鐙骨頭相貼,后上方貼附于面神經(jīng)嵴、水平半規(guī)管上,即Ⅲa型鼓室成形術(shù)。B組將手術(shù)前預(yù)先留置的弧形乳突骨皮質(zhì)固定于面神經(jīng)嵴上以重建上鼓室外側(cè)壁及外耳道后上壁內(nèi)段,保證鼓室深度,多余的骨粉填入上鼓室、鼓竇、鼓竇入口,竇腦膜角及乳突腔,把乳突肌骨膜瓣翻轉(zhuǎn)貼壓乳突(靠外耳道后壁位置)以縮小乳突腔,顳肌筋膜內(nèi)植法修補鼓膜,后方靠接于乳突肌骨膜瓣。C組患者不填塞上鼓室,用帶有軟骨膜的耳屏軟骨或耳甲腔軟骨修復(fù)上鼓室外側(cè)壁,其余處理同B組,外耳道皮瓣可修復(fù)后復(fù)位。B組和C組同時用砧骨體或乳突骨皮質(zhì)加高鐙骨(在鐙骨頭上“戴帽”),鼓室內(nèi)壁放置明膠海綿。大部分病例不需行耳甲腔擴大成形,僅7例因乳突腔較大而需行耳甲腔擴大成形。1.3診斷及手術(shù)治療36耳膽脂瘤中耳炎表現(xiàn)為鼓竇、鼓竇入口、上鼓室、部分或全部乳突大膽脂瘤,或局限在上鼓室、鼓前峽、鼓后峽的小膽脂瘤。錘骨、砧骨受不同程度破壞,鐙骨結(jié)構(gòu)基本完整,外半規(guī)管瘺3例,乳突天蓋破壞5例,乙狀竇前壁破壞2例,面神經(jīng)水平段、錐曲段裸露5例。27耳慢性中耳炎表現(xiàn)為鼓竇、鼓竇入口、上鼓室、中下后鼓室程度不等肉芽組織增生,與聽骨鏈包裹成團(tuán),致使鼓室隔的引流受阻;并見錘骨、砧骨不同程度破壞,鐙骨結(jié)構(gòu)基本完整,鐙骨底板尚可活動;4例鼓室及鐙骨周圍見硬化灶,清除病灶后恢復(fù)鐙骨活動;面神經(jīng)錐曲段裸露4例,半規(guī)管瘺1例,乙狀竇前壁破壞2例。所有病例術(shù)中均用硬膜外導(dǎo)管探查咽鼓管通暢與否。部分病例有阻力,置管,術(shù)后2周從鼻咽部拔除。1.4統(tǒng)計處理采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理,率的比較采用χ2檢驗,均數(shù)的比較采用方差分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2不同部位干耳率及氣骨導(dǎo)平均衰減值比較術(shù)后6例出現(xiàn)短暫性面癱(<3d),3例出現(xiàn)暫時性眩暈(<2d),無耳鳴等并發(fā)癥。57耳術(shù)后干耳時間6~13周,平均(10.7±0.8)周,總干耳率為90.5%(57/63),3組干耳率無明顯差異(P>0.05),見表1。術(shù)后15患耳術(shù)腔曾出現(xiàn)肉芽及流液,予以局部騷刮,噴氯霉素粉或涂50%硝酸銀,9耳獲干耳;6耳未獲干耳,一直間歇少量溢液或術(shù)腔潮濕,其中4例發(fā)生移植鼓膜小穿孔。術(shù)后半年復(fù)查純音測聽,并比較手術(shù)前后氣骨導(dǎo)差的變化,結(jié)果顯示氣骨導(dǎo)平均縮減0~10dB24耳,15~20dB23耳,25~30dB11耳,30dB以上5耳。術(shù)后聽力有所提高(≥15dB)39耳,占61.9%,聽力明顯提高(≥25dB)為16耳,占25.4%。各組氣骨縮減值變化見表1。與A組比較,aP<0.01注:括號內(nèi)為百分率3保持鼓室的完整鼓室成形主要是通過重建鼓室的變壓機構(gòu)而提高聽力。慢性中耳炎及膽脂瘤性中耳炎的鼓室成形術(shù)就外耳道后壁保留與否可分為開放式與完壁式二類。完壁式因保留外耳道后壁,窺視和處理鼓竇入口、上鼓室、后下鼓室及咽鼓管骨部的病灶比較困難,實際上用于鼓室比較健康的松弛部內(nèi)陷性膽脂瘤。而開放式鼓室成形術(shù)因乳突切開后去除外耳道后壁,讓乳突同外耳道相通,充分顯示面神經(jīng)鼓室段、錐段及乳突段,使所有隱藏病灶,尤其是鼓竇入口、后下鼓室及咽鼓管骨部的病灶在鏡下一覽無余。事實上,乳突完壁并不能帶來多大益處,而鼓室完整才是非常重要的。我們通過處理上鼓室及外耳道后上壁,保持了鼓室的基本完整(B組、C組),達(dá)到了“完整鼓室的乳突開放型鼓室成形術(shù)”。由于開放式鼓室成形術(shù)所形成的鼓室較窄(扁),為防止重建之鼓膜與鼓岬相貼、粘連,可在面神經(jīng)嵴上重建鼓室及外耳道的上、后壁,同時加高鐙骨(在鐙骨頭上“戴帽”)。本組結(jié)果亦顯示此種處理有益于提高聽力。術(shù)中尚需考慮兩窗的活動性,前庭窗上的鐙骨底板固定或活動能力降低及蝸窗阻塞可使內(nèi)耳淋巴液的振動能力及所需的兩窗相位差降低甚至消失,因此,須清除鐙骨周圍硬化灶以恢復(fù)鐙骨活動性,明顯阻塞蝸窗的病變亦須去除。咽鼓管功能亦不可忽視,否則難以形成一含氣鼓室。術(shù)中所見咽鼓管口正常23耳,膜性封閉14耳,息肉或肥厚水腫黏膜阻塞2