上消化道大量出血病人的護(hù)理課件

上消化道大量出血病人的護(hù)理

11/28/20231臺山人民醫(yī)院外3科小熊貓上消化道大量出血病人的護(hù)理

11/28/20232臺山人民醫(yī)院外3科小熊貓

上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰腺、膽道或胃空腸吻合術(shù)后的空腸等病變引起的出血。上消化道大量出血是指在數(shù)小時內(nèi)失血量超過1000ml或占循環(huán)血量的20％，主要表現(xiàn)為黑便和/或嘔血。常伴有急性周圍循環(huán)衰竭。這是臨床常見的急癥，目前死亡率仍較高。11/28/20233臺山人民醫(yī)院外3科小熊貓(

一

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病因和發(fā)病機(jī)制常見四大病因：消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂、急性糜爛出血性胃炎和胃癌。歸納如下：1．上胃腸道疾病各種食管疾病如食管炎、食管癌、食管潰瘍等。各種胃部疾病如消化性潰瘍、急、慢性胃炎、胃癌、胃手術(shù)后的病變等。2．門靜脈高壓引起食管、胃底靜脈曲張破裂出血見于肝硬化、門靜脈炎等。3．上胃腸道鄰近器官或組織的疾病膽道系統(tǒng)疾病如膽囊或膽管結(jié)石或癌癥、術(shù)后膽總管引流管造成膽道受壓壞死；肝臟疾病如肝癌、肝動脈瘤破入膽道。胰腺疾病如胰腺癌、急性胰腺炎并發(fā)膿腫破潰入十二指腸等。11/28/20234臺山人民醫(yī)院外3科小熊貓4．全身性疾病包括血小板減少性紫癜、白血病、血友病等血液系統(tǒng)疾病。敗血癥、休克、創(chuàng)傷、手術(shù)、精神刺激、腦血管意外等引起的應(yīng)激性潰瘍。動脈粥樣硬化、過敏性紫癜等血管性疾病。結(jié)節(jié)性多動脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等結(jié)締組織病。流行性出血熱、鉤端螺旋體病等急性感染。11/28/20235臺山人民醫(yī)院外3科小熊貓（二）臨床表現(xiàn)上消化道大量出血的臨床表現(xiàn)取決于病變的性質(zhì)、部位、出血量與速度，并與病人出血前全身狀況如有無貧血及心、腎、肝功能有關(guān)。1．嘔血與黑便是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。消化道大量出血時，胃內(nèi)或反流入胃內(nèi)的血液經(jīng)口腔嘔出稱為嘔血。血液經(jīng)過腸道時，在腸道細(xì)菌作用下，血紅蛋白中的鐵變成硫化鐵而呈黑色，即黑便。上消化道出血者均有黑便，但不一定有嘔血。出血部位在幽門以上者常伴有嘔血，但出血量少而速度慢時可僅見黑便；幽門以下出血者可僅表現(xiàn)為黑便，但出血量大、速度快時可因血液反流入胃，引起嘔血。嘔血與黑便的顏色取決于上消化道出血的量及速度，上消化道出血量為5ml左右時，即可使大便隱血試驗(yàn)呈陽性，出血量達(dá)60ml時可產(chǎn)生黑便。當(dāng)出血量大而迅速時，血液在腸道內(nèi)推進(jìn)較快，也可使糞便呈暗紅色甚至鮮紅色。少量而緩慢的出血，嘔出的血液常呈暗褐色或咖啡色；大量、快速的出血，則可嘔出鮮紅色血液。出現(xiàn)嘔血說明胃內(nèi)積血量至少達(dá)到250～300ml。11/28/20236臺山人民醫(yī)院外3科小熊貓2．失血性周圍循環(huán)衰竭急性大量出血時常發(fā)生急性周圍循環(huán)衰竭，其程度輕重因出血量大小和失血速度快慢而異。出血量超過1000ml且速度快者，病人可出現(xiàn)頭昏、心悸、出汗、口渴、皮膚濕冷，呈灰白色或紫灰花斑，暈厥等一系列組織缺血的表現(xiàn)。病人常感疲乏，甚而精神萎靡、煩躁不安，重者反應(yīng)遲鈍意識模糊。尿少或尿閉者應(yīng)考慮并發(fā)急性腎衰竭。3．發(fā)熱大量出血后，多數(shù)病人在24h內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱，一般不超過38.5℃，可持續(xù)3～5d。發(fā)熱機(jī)制：循環(huán)血容量減少，急性周圍循環(huán)衰竭，導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞障礙；貧血；吸收熱。

11/28/20237臺山人民醫(yī)院外3科小熊貓4．氮質(zhì)血癥上消化道大量出血后，大量血液進(jìn)人腸道，其蛋白質(zhì)消化產(chǎn)物被吸收，引起血中尿素氮濃度增高，稱為腸性氮質(zhì)血癥。出血導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭，使腎血流量和腎小球?yàn)V過率減少，也可導(dǎo)致血尿素氮增高，稱腎性氮質(zhì)血癥。血尿素氮多在一次出血后數(shù)小時上升，約24～48h達(dá)到高峰，一般不超過6.7mmol/L（4mg/dl），3～4d恢復(fù)正常。如病人血尿素氮持續(xù)增高超過3～4d，無明顯脫水或腎功能不全的臨床表現(xiàn)，則提示有上消化道繼續(xù)出血或再次出血。11/28/20238臺山人民醫(yī)院外3科小熊貓（三）有關(guān)檢查1．實(shí)驗(yàn)室檢查測定紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)、網(wǎng)織紅細(xì)胞、血紅蛋白濃度、血細(xì)胞比容、肝功能、腎功能、大便隱血等，有助于估計(jì)失血量及動態(tài)觀察有無活動性出血，判斷治療效果及協(xié)助病因診斷。2．胃鏡檢查是目前診斷上消化道出血病因的首選檢查方法。出血后24～48h內(nèi)緊急胃鏡檢查，可以直接觀察出血部位，明確出血的病因，同時對出血灶進(jìn)行止血治療。11/28/20239臺山人民醫(yī)院外3科小熊貓3．X線鋇劑檢查主要適用于有胃鏡檢查禁忌證或不愿進(jìn)行胃鏡檢查的病人。檢查應(yīng)在出血停止且病情基本穩(wěn)定數(shù)天后進(jìn)行。4．其他選擇性動脈造影如腹腔動脈、腸系膜上動脈造影幫助確定出血部位，適用于內(nèi)鏡及X線鋇劑檢查未能確診而又反復(fù)出血者。5．吞線試驗(yàn)。11/28/202310臺山人民醫(yī)院外3科小熊貓（四）診斷要點(diǎn)根據(jù)病人有大量嘔血、黑便的表現(xiàn)確診上消化道出血不難，需作內(nèi)鏡檢查進(jìn)一步明確出血原因。（五）治療要點(diǎn)搶救原則：補(bǔ)充血容量，糾正水電解質(zhì)紊亂，預(yù)防和治療失血性休克，給予止血治療，同時積極進(jìn)行病因診斷和治療。1．補(bǔ)充血容量立即配血，盡快建立有效的靜脈輸液通道，選用生理鹽水、右旋糖酐或其他血漿代用品盡快補(bǔ)充血容量。肝硬化病人宜輸新鮮血，因庫存血含氮量高，易誘發(fā)肝性腦病。輸液量可根據(jù)估計(jì)的失血量、尿量等來確定。11/28/202311臺山人民醫(yī)院外3科小熊貓2．止血措施（l）藥物止血治療：根據(jù)不同病因，使用不同止血藥，如去甲腎上腺素適用于胃、十二指腸出血；H2RA或質(zhì)子泵抑制劑如奧美拉唑，適用于消化性潰瘍或急性胃黏膜損害引起的出血；血管加壓素用于食管胃底靜脈曲張的出血，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人忌用；生長抑素如人工合成制劑奧曲肽可明顯減少腹腔內(nèi)臟血流量，對食管胃底靜脈曲張出血效果較好。（2）三腔（四腔）氣囊管壓迫止血：用于食管胃底靜脈曲張破裂出血（3）內(nèi)鏡直視下止血。3．手術(shù)治療上消化道大量出血內(nèi)科治療無效時應(yīng)考慮手術(shù)治療。

11/28/202312臺山人民醫(yī)院外3科小熊貓（六）護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問題1．體液不足與上消化道出血有關(guān)2．活動無耐力與失血性周圍循環(huán)衰竭、貧血有關(guān)3．有受傷的危險：創(chuàng)傷、窒息、誤吸與食管胃底粘膜長時間受壓、囊管阻塞氣道、血液反流氣管有關(guān)11/28/202313臺山人民醫(yī)院外3科小熊貓(七）護(hù)理措施1．一般護(hù)理休息與體位；飲食的護(hù)理(1)休息和活動少量出血者應(yīng)臥床休息。大出血者絕對臥床休息，協(xié)助病人取舒適體位并定時變換體位。病情穩(wěn)定后，逐漸增加活動量。輕癥病人可少量活動，如上廁所大小便。但應(yīng)注意有活動性出血時，常在排便時或便后起立時暈厥。故應(yīng)囑病人坐起、站起時動作緩慢；出現(xiàn)頭暈、心慌、出汗時立即臥床休息并告知護(hù)士；必要時由護(hù)士陪同入廁或暫時改為在床上排泄。(2)飲食護(hù)理急性大出血者應(yīng)禁食。禁食期間應(yīng)保持熱量補(bǔ)充，維持水、電解質(zhì)平衡，積極預(yù)防和糾正體液不足。少量出血,無嘔吐者，可進(jìn)溫涼、清淡流質(zhì)。出血停止后漸改為營養(yǎng)豐富、易消化、無刺激性半流質(zhì)、軟食，限制鈉和蛋白質(zhì)攝入，避免誘發(fā)肝性腦病和加重腹水。進(jìn)食時避免粗糙、堅(jiān)硬、刺激性食物，且應(yīng)細(xì)嚼慢咽，防止損傷曲張靜脈而再次出血。11/28/202314臺山人民醫(yī)院外3科小熊貓2．觀察病情，及時配合搶救處理（l）評估出血量：觀察嘔血、黑便的顏色、次數(shù)、量、性狀，估計(jì)出血量，準(zhǔn)確記錄24h出入量。大便隱血試驗(yàn)陽性，提示出血量＞5～10ml/d；出現(xiàn)黑便表明出血量在50～70ml以上；胃內(nèi)積血量達(dá)250～300ml時可引起嘔血；一次出血量在400ml以下時，一般不引起全身癥狀；當(dāng)失血量＞1000ml，臨床即出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，嚴(yán)重者引起失血性休克。（2）急性周圍循環(huán)衰竭的搶救：動態(tài)觀察生命體征、神志變化、面色，當(dāng)病人出現(xiàn)頭昏、無力、心悸、心動過速、血壓下降時提示出血量大，有休克征象，應(yīng)立即配合搶救處理。絕對臥床休息，取平臥雙下肢抬高體位，保持呼吸道通暢，必要時給予氧氣吸入。迅速建立靜脈通道，按醫(yī)囑補(bǔ)充血容量。加強(qiáng)巡視，防止輸液、輸血過多、過快而引起急性肺水腫或再次出血。老年病人應(yīng)在中心靜脈壓監(jiān)測下調(diào)節(jié)輸液速度與量。11/28/202315臺山人民醫(yī)院外3科小熊貓（3）判斷出血是否停止：病人脈搏、血壓穩(wěn)定在正常水平，大便轉(zhuǎn)黃色，提示出血停止。如出現(xiàn)下述情況提示繼續(xù)出血或再出血：①反復(fù)嘔血或黑便次數(shù)增加，糞質(zhì)稀薄，血色轉(zhuǎn)為鮮紅或暗紅，腸鳴音亢進(jìn)。②周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)足量補(bǔ)液后未見明顯改善或又惡化，經(jīng)快速補(bǔ)充血容量，中心靜脈壓仍有波動。③紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白與紅細(xì)胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高。④足量補(bǔ)液與尿量正常的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。⑤門靜脈高壓的病人原有脾大，在出血后常暫時縮小，如不見脾恢復(fù)腫大亦提示出血未止。（4）防治大出血后誘發(fā)肝衰竭：如肝硬化病人出現(xiàn)黃疸、腹水、肝性腦病提示有肝衰竭，由大出血后、休克、缺氧、貧血、蛋白丟失等加重了肝細(xì)胞損害引起。應(yīng)按肝衰竭常規(guī)護(hù)理。

11/28/202316臺山人民醫(yī)院外3科小熊貓2．用藥護(hù)理使用垂體后葉素應(yīng)注意觀察頭暈、胸部不適、惡心、面色蒼白、腹痛、腹瀉等不良反應(yīng)。靜脈滴注不宜過快，防止引起高血壓、心律失常或心肌缺血等。因可誘發(fā)心肌梗死，禁用于冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。使用奧曲肽注意觀察嘔血、便血量、頻度、性質(zhì)的改善情況，注意治療初期可出現(xiàn)短暫的血糖下降情況。用藥過程中嚴(yán)格控制靜脈推注或滴注速度，速度過快易引起惡心、嘔吐，必要時使用輸液泵控制滴速。11/28/202317臺山人民醫(yī)院外3科小熊貓3．止血的護(hù)理（1）冰水或冰鹽水洗胃：插入胃管，病人取左側(cè)臥位，每次灌入10～14℃冰水或冰鹽水250ml后迅速抽出，直到血液被洗凈，抽出液變清亮為止。出血停止后可留置胃管24h，觀察出血情況。（2）雙氣囊三（四）腔管壓迫止血：①插管護(hù)理：插管前仔細(xì)檢查，確保食管引流管、胃管通暢，向食管囊、胃囊充氣、確定無漏氣后抽盡囊內(nèi)氣體，分別作好標(biāo)記備用。協(xié)助醫(yī)生經(jīng)鼻腔插管，確定插管成功后抽出胃內(nèi)積血。先向胃囊注氣約150～200ml，壓力約50mmHg并封閉管口，使胃囊壓迫胃底部的曲張靜脈；然后向食管囊注氣約100ml至壓力約40mmHg并封閉管口，使氣囊壓迫食管下段的曲張靜脈。將食管引流管、胃管連接負(fù)壓吸引器或定時抽吸，觀察出血是否停止，并記錄引流液的性狀、顏色及量。②置管護(hù)理：導(dǎo)管留置期間，壓迫12～24h，放氣15～30min，并放松牽引。避免食管胃底黏膜受壓過久而致糜爛、壞死。定時測量氣囊內(nèi)壓力，以防壓力不足而未能止血，或壓力過高引起組織壞死。氣囊壓迫一般以3～4d為限，繼續(xù)出血者可適當(dāng)延長。③拔管護(hù)理：出血停止24h后，放松牽引，抽出囊內(nèi)氣體，保留管道繼續(xù)觀察24h，無再出血即可撥管。拔管前口服石蠟油20～30ml潤滑黏膜和管囊外壁，注意動作緩慢、輕巧，防止造成管壁的損傷。11/28/202318臺山人民醫(yī)院外3科小熊貓4.心理護(hù)理首先安排病人臥床休息，保持安靜。說明安靜休息的意義，使病人消除緊張、恐懼心理。及時準(zhǔn)確完成各種治療搶救措施，以減輕病人的緊張情緒。大出血時陪伴病人，使其有安全感。嘔血或解黑便后及時清除血跡、污物，以減少對病人的不良刺激。聽取并解答病人或家屬的提問，以減輕他們的疑慮。11/28/202319臺山人民醫(yī)院外3科小熊貓5.知識缺乏的護(hù)理根據(jù)病人文化水平及對疾病的了解程度，采取適宜的方法，如面對面講解、使用宣傳手冊等向其介紹有關(guān)預(yù)防上消化道出血的知識。如：①引起上消化道出血的病因及誘因。②飲食知識：應(yīng)定時進(jìn)餐，避免過饑、過飽；避免粗糙食物；避免刺激性食物；避免食用過冷、過熱食物。③戒煙、酒。④避免服用對胃黏膜有刺激的藥物：如阿司匹林、吲多美辛、激素類藥物等。⑤合理安排日常生活，避免勞累、精神緊張，保持樂觀情緒。⑥堅(jiān)持服藥治療潰瘍病或肝病。⑦定期復(fù)查，如發(fā)現(xiàn)嘔血、黑便時，立即到醫(yī)院就診。11/28/202320臺山人民醫(yī)院外3科小熊貓（八）健康指導(dǎo)重點(diǎn)指導(dǎo)病人及家屬識別黑便的方法以及正確測量脈搏，血壓的技能，指導(dǎo)病人用藥，觀察藥物的副作用，提高自我護(hù)理能力。指導(dǎo)病人識別與自身有關(guān)的誘發(fā)因素如勞累、生活無規(guī)律、長期緊張狀態(tài)等。指導(dǎo)病人門診隨訪：定期門診復(fù)診，如發(fā)現(xiàn)黑便、上腹劇痛可隨時急診。11/28/202321臺山人民醫(yī)院外3科小熊貓【真題解析】1．患者大便隱血試驗(yàn)陽性，說明上消化道出血量為A．5ml以上B．10ml以上C．60ml以上D．100ml以上E．200ml以上參考答案：A解析：對上消化道出血量的評估：患者大便隱血試驗(yàn)陽性，說明上消化道出血量＞5ml，出現(xiàn)黑便說明上消化道出血量在50～70ml，出現(xiàn)嘔血胃內(nèi)積血量達(dá)250～300ml。11/28/202322臺山人民醫(yī)院外3科小熊貓２．消化性潰瘍最常見的并發(fā)癥是A．出血B．穿孔C．幽門梗阻D．癌變E．肝性腦病參考答案：A