圍術(shù)期輸血指南和圍術(shù)期血糖管理

圍術(shù)期輸血指南圍術(shù)期輸血是指在圍術(shù)期輸入血液（包括自體血以及異體全血、紅細(xì)胞、血小板、新鮮冰凍血漿和冷沉淀等）。成分輸血是依據(jù)患者病情的實(shí)際需要，輸入有關(guān)的血液成分；成分輸血具有療效好、副作用小、節(jié)約血液資源以及便于保存和運(yùn)輸?shù)葍?yōu)點(diǎn)。輔助治療是指為避免或減少失血或輸入異體血所使用的藥物和技術(shù)。本指南不具備強(qiáng)制性，亦不作醫(yī)學(xué)責(zé)任認(rèn)定和判斷的依據(jù)。一、術(shù)前評(píng)估1.

了解過(guò)去有無(wú)輸血史，有輸血史者應(yīng)詢問(wèn)有無(wú)輸血并發(fā)癥；2.

了解有無(wú)先天性或獲得性血液疾??；3.

了解有無(wú)服用影響凝血功能的藥物，如華法林、氯吡格雷、阿司匹林等；4.

了解有無(wú)活動(dòng)性出血或急、慢性貧血情況；5.

運(yùn)用臨床結(jié)構(gòu)化問(wèn)卷法[1-5]了解患者出血史、家族出血史及詳細(xì)用藥史6.

一般體格檢查；7.

了解實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，包括血常規(guī)、凝血功能檢查、肝功能、血型鑒定(包括ABO血型和Rh血型)、乙肝和丙肝相關(guān)檢查、梅毒抗體以及HIV抗體等，對(duì)有出血史的病人應(yīng)進(jìn)行術(shù)前血小板功能評(píng)估；8.

術(shù)前重要臟器功能評(píng)估；9.

告知患者及家屬輸血的風(fēng)險(xiǎn)及益處。二、術(shù)前準(zhǔn)備1.

填寫《臨床輸血申請(qǐng)單》，簽定《輸血治療同意書(shū)》；2.

血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)；3.

停止或調(diào)整抗凝藥物，可預(yù)防性給藥改善凝血功能(如氨甲環(huán)酸和6-氨基乙酸等)。擇期手術(shù)患者可推遲手術(shù)直至抗凝藥物的效力消失；4.

往有出血史的患者應(yīng)行血小板功能檢測(cè)，并判別血小板功能減退是否因使用抗血小板藥所致[6]；5了解患者貧血的原因（慢性出血、缺鐵、腎功能不全、炎癥等），并根據(jù)病因治療貧血，首先考慮鐵劑治療，排除缺鐵因素，術(shù)前可使用促紅細(xì)胞生成素。6.

血液病患者術(shù)前應(yīng)進(jìn)行病因治療和/或全身支持治療，包括少量輸血或成分輸血、補(bǔ)鐵、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)等；8.

如患者選擇自體輸血且條件許可時(shí)，可在術(shù)前采集自體血；9.

Rh陰性和其他稀有血型患者術(shù)前應(yīng)備好預(yù)估的需要血量。三、圍術(shù)期輸血及輔助治療1.

圍術(shù)期輸血相關(guān)監(jiān)測(cè)：（1）失血量監(jiān)測(cè)：密切觀察手術(shù)失血量（如吸引器和紗布計(jì)量）（2）重要臟器灌注或氧供監(jiān)測(cè)：包括血壓、心率、脈搏血氧飽和度、尿量、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積（Hct），必要時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夂退釅A平衡、電解質(zhì)、混合靜脈血氧飽和度、pHi（3）凝血功能監(jiān)測(cè)：包括標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室診斷項(xiàng)目[7,8]如血小板計(jì)數(shù)、PT、APTT、INR、纖維蛋白原等，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行床旁及時(shí)凝血監(jiān)測(cè)[9-11]如血栓彈力圖（TEG）、Sonoclot等。（4）監(jiān)測(cè)原則：A.

除常規(guī)監(jiān)測(cè)外，術(shù)中出血患者應(yīng)在血細(xì)胞比容/血紅蛋白和凝血功能的監(jiān)測(cè)下指導(dǎo)成分輸血B.

圍術(shù)期應(yīng)維持患者前負(fù)荷，但應(yīng)避免全身血容量過(guò)高[12,13]；嚴(yán)重出血時(shí)，應(yīng)考慮動(dòng)態(tài)評(píng)估液體反應(yīng)性和無(wú)創(chuàng)測(cè)量心排血量的測(cè)定，而不應(yīng)僅僅依賴中心靜脈壓和肺動(dòng)脈楔壓作為唯一判斷血容量的標(biāo)準(zhǔn)[14-16]；C.

出現(xiàn)急性出血時(shí)，建議反復(fù)測(cè)量血細(xì)胞比容/血紅蛋白、血清乳酸水平以及有無(wú)堿不足，以監(jiān)測(cè)組織灌注、組織氧合及出血的動(dòng)態(tài)變化。D.

活動(dòng)性出血患者，在避免高氧血癥的同時(shí)，吸入氧分?jǐn)?shù)應(yīng)該足夠高，以預(yù)防動(dòng)脈低氧血癥的發(fā)生[PaO2<26.7kPa（200mm

Hg）][17,18]

2.

輸紅細(xì)胞（1）紅細(xì)胞制品：濃縮紅細(xì)胞、紅細(xì)胞懸液、洗滌紅細(xì)胞、少白紅細(xì)胞、輻照紅細(xì)胞等，每單位紅細(xì)胞制品中紅細(xì)胞含量相當(dāng)于200ml全血中紅細(xì)胞含量（2）輸入指征：建議采用限制性輸血的策略，血紅蛋白＞100g/L的患者圍術(shù)期不需要輸紅細(xì)胞，血紅蛋白在70~100g/L之間，根據(jù)患者心肺代償功能、有無(wú)代謝率增高以及有無(wú)活動(dòng)性出血等因素決定是否輸紅細(xì)胞；以下情況需要輸紅細(xì)胞：A.血紅蛋白＜70g/L；B.術(shù)前有癥狀的難治性貧血患者：心功能Ⅲ~Ⅳ級(jí)，心臟病患者（充血性心力衰竭、心絞痛）及對(duì)鐵劑、葉酸和維生素B12治療無(wú)效者；C.血紅蛋白低于80g/L并伴有癥狀（胸痛，體位性低血壓、對(duì)液體復(fù)蘇反應(yīng)遲鈍的心動(dòng)過(guò)速或充血性心臟衰竭）的患者，應(yīng)該考慮輸注紅細(xì)胞[19,20]；D.術(shù)前心肺功能不全、嚴(yán)重低血壓或代謝率增高的患者應(yīng)保持相對(duì)較高的血紅蛋白水平（80~100g/L）以保證足夠的氧輸送；E.對(duì)于圍術(shù)期嚴(yán)重出血的患兒，建議血紅蛋白維持高于80

g/L的水平[21]；（3）

臨床工作可按下述公式大約測(cè)算濃縮紅細(xì)胞補(bǔ)充量。成人：濃縮紅細(xì)胞補(bǔ)充量

=（Hct預(yù)計(jì)×55×體重—Hct實(shí)際測(cè)定值×55×體重）／0.60。小兒：紅細(xì)胞補(bǔ)充量=（Hb預(yù)計(jì)—Hb實(shí)際測(cè)定值）×體重×5

（Hb單位為mg/dl）[22]（4）注意事項(xiàng)：A.不能依賴輸紅細(xì)胞替代容量治療B.少白紅細(xì)胞用于產(chǎn)生白細(xì)胞抗體患者C.洗滌紅細(xì)胞適用于自身免疫性溶血和對(duì)血漿蛋白有過(guò)敏反應(yīng)的患者D.對(duì)于行心臟手術(shù)的患者，建議輸注去白細(xì)胞的紅細(xì)胞E.高原地區(qū)酌情提高血紅蛋白水平和放寬輸血指征F.急性大失血無(wú)同型血源時(shí)，可適量輸入O型血濃縮紅細(xì)胞，并密切監(jiān)測(cè)溶血反應(yīng)

2.

濃縮血小板（1）血小板制品：手工分離血小板、機(jī)器單采血小板（2）輸注指征：用于血小板數(shù)量減少或功能異常伴異常滲血的患者。A.血小板計(jì)數(shù)＞100×109/L，不需要輸血小板；B.術(shù)前血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L，應(yīng)考慮輸注血小板（產(chǎn)婦血小板可能低于50×109/L而不一定輸注血小板）；C.血小板計(jì)數(shù)在（50~100）×109/L之間，應(yīng)根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定是否輸血小板；D.如術(shù)中出現(xiàn)不可控性滲血，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查確定有血小板功能低下，輸血小板不受上述指征的限制；E.血小板功能低下（如繼發(fā)于術(shù)前阿斯匹林治療)對(duì)出血的影響比血小板計(jì)數(shù)更重要。手術(shù)類型和范圍、出血速率、控制出血的能力、出血所致的后果以及影響血小板功能的相關(guān)因素（如體溫、體外循環(huán)、腎衰、嚴(yán)重肝病等），都是決定是否輸血小板的指征；（3）注意事項(xiàng)A.手工分離血小板含量約為2.4×1010，保存期為24小時(shí)；機(jī)器單采血小板含含量約為2.5×1011，保存期為5天B.每份機(jī)采濃縮血小板可使成人增加約（7~10）′109/L血小板數(shù)量C.小兒輸注血小板5ml/kg，可使外周血血小板增加約(20~50)

′109/L血小板數(shù)量[6]

輸血漿用于圍術(shù)期凝血因子缺乏的患者。研究表明北美洲、歐洲的白種人維持30%凝血因子濃度或不穩(wěn)定凝血因子僅需維持5%~20%，就可以達(dá)到正常凝血狀況。（1）血漿制品：新鮮冰凍血漿（FFP）、冰凍血漿、新鮮血漿（2）使用FFP的指征：A.PT或APTT＞正常1.5倍或INR>2.0，創(chuàng)面彌漫性滲血；B.患者急性大出血輸入大量庫(kù)存全血或濃縮紅細(xì)胞（出血量或輸血量相當(dāng)于患者自身血容量）；C.病史或臨床過(guò)程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙；D.緊急對(duì)抗華法令的抗凝血作用(FFP，5~8ml/kg)；（3）使用說(shuō)明A.新鮮冰凍血漿內(nèi)含全部凝血因子及血漿蛋白，規(guī)格常為200ml，100mlB.每單位(相當(dāng)于200ml新鮮全血中血漿含量)新鮮冰凍血漿可使成人增加約2%~3%的凝血因子，應(yīng)用時(shí)需要根據(jù)臨床癥狀和監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整劑量；C.普通冰凍血漿用于因子Ⅲ和Ⅷ以外的凝血因子缺乏患者的替代治療；D.不應(yīng)該將血漿作為容量擴(kuò)張劑；E.小兒使用FFP有致嚴(yán)重不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)[23]

4.

冷沉淀輸入冷沉淀的目的是補(bǔ)充纖維蛋白原和（或）Ⅷ因子，纖維蛋白原濃度>150mg/dl，一般不輸注冷沉淀，若條件許可，對(duì)出血患者應(yīng)先測(cè)定纖維蛋白原濃度再輸注冷沉淀。以下情況應(yīng)考慮輸冷沉淀：A.存在嚴(yán)重傷口滲血且纖維蛋白原濃度小于80-100mg/dl；B.存在嚴(yán)重傷口滲血且已大量輸血，無(wú)法及時(shí)測(cè)定纖維蛋白原濃度；C.兒童及成人輕型甲型血友病、血管性血友病、纖維蛋白原缺乏癥及凝血因子Ⅷ缺乏癥患者；D.嚴(yán)重甲型血友病需加用Ⅷ因子濃縮劑。圍術(shù)期纖維蛋白原濃度應(yīng)維持在100~150mg/dl之上，應(yīng)根據(jù)傷口滲血及出血情況決定冷沉淀的補(bǔ)充量。一個(gè)單位冷沉淀約含250mg纖維蛋白原，使用20單位冷沉淀可恢復(fù)到必要的纖維蛋白原濃度。5.

全血用于急性大量血液丟失可能出現(xiàn)低血容量休克的患者，或患者存在持續(xù)活動(dòng)性出血，估計(jì)失血量超過(guò)自身血容量的30%。對(duì)下列情況可考慮輸入新鮮全血A.新生兒，特別是早產(chǎn)兒需要輸血或換血者：B.嚴(yán)重肝腎功能障礙需要輸血者；C.

彌散性血管內(nèi)凝血需要輸血者。6.

大失血時(shí)藥物輔助治療（1）纖維蛋白原：血漿纖維蛋白原水平<1.5g/L或血栓彈力圖指示功能性纖維蛋白原不足時(shí)使用[24,25]，初次輸注的纖維蛋白原濃縮物劑量為25~50

mg/kg；（2）凝血因子ⅩⅢ濃縮物：應(yīng)用于凝血因子ⅩⅢ活性<60%時(shí)，治療劑量為30

IU/kg[26,27]。（3）凝血酶原復(fù)合物：若出現(xiàn)出血傾向增加和凝血時(shí)間延長(zhǎng)的情況，建議使用凝血酶原復(fù)合物(20~30

IU/kg)。如曾接受口服抗凝藥治療的患者[28,29]，在運(yùn)用其他凝血藥品處理圍術(shù)期嚴(yán)重出血之前，應(yīng)給予凝血酶原復(fù)合物濃縮物（PPC）和維生素K。（4）重組活化凝血因子Ⅶ：大失血時(shí)，若傳統(tǒng)的治療手段均失敗，可考慮使用重組活化因子Ⅶ[30]，它還可用于治療合并低溫或酸中毒的凝血障礙[31,32]，其使用劑量為90-120ug/kg,可反復(fù)使用。（5）氨甲環(huán)酸：應(yīng)用于纖溶亢進(jìn)時(shí)，可明顯減少患者輸血量[33,34]，推薦劑量為20~25

mg/kg，可反復(fù)使用或1-2mg/kg/h靜脈泵注維持。（6）Ca2+：維持正常的鈣離子水平（≥0.9

mmol/L）有助于術(shù)中止血；（7）去氨加壓素：預(yù)防性應(yīng)用可使甲型血友病和血管性性血友病患者術(shù)中出血減少，但重復(fù)使用可使療效降低。7.

相關(guān)因素的治療（1）避免圍術(shù)期低溫，當(dāng)體溫<34℃將影響血小板功能和延長(zhǎng)凝血酶激活。（2）及時(shí)診斷并有效治療嚴(yán)重酸中毒和嚴(yán)重貧血，當(dāng)pH<7.10也明顯影響凝血功能。Hct明顯下降也影響血小板粘附和聚集。

四、自身輸血自身輸血可以避免輸注異體血的輸血反應(yīng)、血源傳播性疾病和免疫抑制，對(duì)一時(shí)無(wú)法獲得同型血的患者也是唯一血源。

1.

貯存式自身輸血術(shù)前一定時(shí)間采集患者自身的血液進(jìn)行保存，在手術(shù)期間輸用。（1）適應(yīng)證只要患者身體一般情況好，血紅蛋白＞110g/L或紅細(xì)胞壓積＞0.33，行擇期手術(shù)，患者簽署同意書(shū)，都適合貯存式自身輸血；術(shù)前估計(jì)術(shù)中出血量超過(guò)自身循環(huán)血容量15%且必須輸血的患者；稀有血型配血困難的患者；對(duì)輸異體血產(chǎn)生免疫抗體的手術(shù)患者。（2）禁忌證血紅蛋白＜100g/L的患者；有細(xì)菌性感染的患者；凝血功能異常和造血功能異常的患者；對(duì)輸血可能性小的患者不需做自體貯血；對(duì)冠心病、嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄等心腦血管疾病及重癥患者慎用。（3）注意事項(xiàng)按相應(yīng)的血液儲(chǔ)存條件，手術(shù)前3天完成采集血液（可一次或分多次）；每次采血不超過(guò)500ml(或自身血容量的10%)，兩次采血間隔不少于3天；在采血前后可給患者鐵劑、維生素C及葉酸（有條件的可應(yīng)用重組人紅細(xì)胞生成素）等治療。

2.

急性等容性血液稀釋（ANH）急性等容性血液稀釋一般在麻醉后、手術(shù)主要出血步驟開(kāi)始前，抽取患者一定量自體血在室溫下保存?zhèn)溆?，同時(shí)輸入膠體液或一定比例晶體液補(bǔ)充血容量，使手術(shù)出血時(shí)血液的有形成份丟失減少。待主要出血操作完成后或根據(jù)術(shù)中失血及患者情況將自身血回輸給患者。（1）適應(yīng)證患者身體一般情況好，血紅蛋白≥110g/L（紅細(xì)胞壓積≥0.33），估計(jì)術(shù)中有失血量大，可以考慮進(jìn)行急性等容性血液稀釋。年齡不是該技術(shù)的禁忌；手術(shù)中需要降低血液粘稠度，改善微循環(huán)時(shí)也可采用。（2）禁忌證血紅蛋白＜100g/L；低蛋白血癥；凝血機(jī)能障礙；不具備監(jiān)護(hù)條件；心肺功能不良患者。（3）注意事項(xiàng)血液稀釋程度，一般使紅細(xì)胞壓積不低于25％；術(shù)中必須密切監(jiān)測(cè)患者血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度、紅細(xì)胞壓積以及尿量的變化，必要時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。

4.

回收式自身輸血血液回收是指用使用血液回收裝置，將患者體腔積血、手術(shù)失血及術(shù)后引流血液進(jìn)行回收、抗凝、洗滌、濾過(guò)等處理，然后回輸給患者。血液回收必須采用合格的設(shè)備，回收處理的血必須達(dá)到一定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。體外循環(huán)后的機(jī)器余血應(yīng)盡可能回輸給患者?；厥帐阶泽w輸血推薦用于出預(yù)計(jì)血量較大手術(shù)如體外循環(huán)、骨科手術(shù)、腦外血管手術(shù)、胸腹腔閉合式出血手術(shù)及產(chǎn)科手術(shù)等，回收血的禁忌證如下：（1）血液流出血管外超過(guò)6小時(shí)；（2）懷疑流出的血液含有癌細(xì)胞；（3）懷疑流出的血液被細(xì)菌、糞便或羊水等污染；（4）流出的血液嚴(yán)重溶血；（5）和白細(xì)胞濾器聯(lián)合使用可適當(dāng)放寬使用適應(yīng)證。五、圍術(shù)期輸血不良反應(yīng)常見(jiàn)的輸血反應(yīng)和并發(fā)癥包括非溶血性發(fā)熱反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)和過(guò)敏反應(yīng)、溶血反應(yīng)、細(xì)菌污染、循環(huán)超負(fù)荷、出血傾向、酸堿平衡失調(diào)、輸血相關(guān)性急性肺損傷和傳播感染性疾病等。1.

非溶血性發(fā)熱反應(yīng)發(fā)熱反應(yīng)多發(fā)生在輸血后1~2小時(shí)內(nèi)，往往先有發(fā)冷或寒戰(zhàn)，繼以高熱，體溫可高達(dá)39℃~40℃，伴有皮膚潮紅、頭痛，多數(shù)血壓無(wú)變化。癥狀持續(xù)少則十幾分鐘，多則1～2小時(shí)后緩解。2.

變態(tài)反應(yīng)和過(guò)敏反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)主要表現(xiàn)為皮膚紅斑、蕁麻疹和瘙癢。過(guò)敏反應(yīng)并不常見(jiàn)，其特點(diǎn)是輸入幾毫升全血或血液制品后立刻發(fā)生，主要表現(xiàn)為咳嗽、呼吸困難、喘鳴、面色潮紅、神志不清、休克等癥狀。3.

溶血反應(yīng)絕大多數(shù)是輸入異型血所致。典型癥狀是輸入幾十毫升血后，出現(xiàn)休克、寒戰(zhàn)、高熱、呼吸困難、腰背酸痛、心前區(qū)壓迫感、頭痛、血紅蛋白尿、異常出血等，可致死亡。麻醉中的手術(shù)患者唯一的早期征象是傷口滲血和低血壓。4.

細(xì)菌污染反應(yīng)如果污染血液的是非致病菌，可能只引起一些類似發(fā)熱反應(yīng)的癥狀。但因多數(shù)是毒性大的致病菌，即使輸入10~20ml，也可立刻發(fā)生休克。庫(kù)存低溫條件下生長(zhǎng)的革蘭染色陰性桿菌，其內(nèi)毒素所致的休克，可出現(xiàn)血紅蛋白尿和急性腎功能衰竭。5.

循環(huán)超負(fù)荷心臟代償功能減退的患者，輸血過(guò)量或速度太快，可因循環(huán)超負(fù)荷而造成心力衰竭和急性肺水腫。表現(xiàn)為劇烈頭部脹痛、呼吸困難、發(fā)紺、咳嗽、大量血性泡沫痰以及頸靜脈怒張、肺部濕羅音、靜脈壓升高，胸部拍片顯示肺水腫征象，嚴(yán)重者可致死。6.

出血傾向大量快速輸血可因凝血因子過(guò)度稀釋或缺乏，導(dǎo)致創(chuàng)面滲血不止或術(shù)后持續(xù)出血等凝血異常。7.

電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)庫(kù)血保存時(shí)間越長(zhǎng)，血漿酸性和鉀離子濃度越高。大量輸血常有一過(guò)性代謝性酸中毒，若機(jī)體代償功能良好，酸中毒可迅速糾正。對(duì)血清鉀高的患者，容易發(fā)生高鉀血癥，大量輸血應(yīng)提高警惕。此外，輸注大量枸椽酸后，可降低血清鈣水平，影響凝血功能；枸櫞酸鹽代謝后產(chǎn)生碳酸氫鈉，可引起代謝性堿中毒，會(huì)使血清鉀降低。8.

輸血相關(guān)性急性肺損傷是一種輸血后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)的非心源性肺水腫，病因是某些白細(xì)胞抗體導(dǎo)致的免疫反應(yīng)。表現(xiàn)為輸血后出現(xiàn)低氧血癥、發(fā)熱、呼吸困難、呼吸道出現(xiàn)液體。9.

輸血相關(guān)性移植物抗宿主病是輸血的最嚴(yán)重并發(fā)癥之一。多于輸血后1~2周出現(xiàn)，其機(jī)制是受血者輸入含有免疫活性的淋巴細(xì)胞（主要是T淋巴細(xì)胞）的血液或血液成分后發(fā)生的一種與骨髓移植引起的抗宿主病類似的臨床征候群，死亡率高達(dá)90%～100%。臨床癥狀初期多為高熱，全身皮膚剝脫和消化道癥狀為主，發(fā)展至終末期為骨髓衰竭。10.

傳染性疾病輸異體血主要是傳播肝炎和HIV，核酸技術(shù)的應(yīng)用減少了血液傳播疾病的發(fā)生率，但迄今為止，瘧疾、SARS、Chagas病和變異型Creutzfeldt-Jakob癥仍無(wú)法監(jiān)測(cè)。11.

免疫功能抑制輸入異體血可明顯抑制接受者的免疫功能，會(huì)影響疾病的轉(zhuǎn)歸。應(yīng)嚴(yán)格遵循輸血適應(yīng)證，避免不必要的輸血。六、圍術(shù)期輸血不良反應(yīng)的防治在全身麻醉狀態(tài)下，輸血反應(yīng)的癥狀和體征往往被掩蓋，不易觀察和早期發(fā)現(xiàn)，并且還可能會(huì)被漏診，應(yīng)引起麻醉科醫(yī)生的警惕。輸血前應(yīng)由兩名醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、床號(hào)、血型、交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無(wú)破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無(wú)誤方可輸血。此外，在輸血過(guò)程中應(yīng)仔細(xì)、定時(shí)查看是否存在輸血反應(yīng)的癥狀和體征，包括蕁麻疹、發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、低血壓、脈搏血氧飽和度下降、氣道峰壓升高、尿量減少、血紅蛋白尿和傷口滲血等。如發(fā)生輸血不良反應(yīng)，治療措施包括：（1）首先應(yīng)立即停止輸血。核對(duì)受血者與供血者姓名和血型。采取供血者血袋內(nèi)血和受血者輸血前后血樣本，重新化驗(yàn)血型和交叉配血試驗(yàn)，以及作細(xì)菌涂片和培養(yǎng)；（2）保持靜脈輸液通路暢通和呼吸道通暢；（3）抗過(guò)敏或抗休克治療；（4）維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和電解質(zhì)、酸堿平衡；（5）保護(hù)腎功能：堿化尿液、利尿等；（6）根據(jù)凝血因子缺乏的情況，補(bǔ)充有關(guān)凝血成分，如新鮮冰凍血漿、凝血酶原復(fù)合物及血小板等；（7）防治彌散性血管內(nèi)凝血；（8）必要時(shí)行血液透析或換血療法。

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（一）術(shù)前評(píng)估1既往有糖尿病病史的患者，術(shù)前應(yīng)當(dāng)明確糖尿病類型、病程、目前的治療方案、血糖水平是否達(dá)標(biāo)、低血糖發(fā)作情況、有無(wú)糖尿病并發(fā)癥以及并發(fā)癥的嚴(yán)重程度。糖化血紅蛋白HbA1C反映術(shù)前三個(gè)月的平均血糖水平，是血糖長(zhǎng)期控制的可靠指標(biāo)。結(jié)果≤7%者提示血糖控制滿意。2對(duì)既往無(wú)糖尿病病史者，如果年齡≥45歲或體重指數(shù)BMI≥25kg/m2，同時(shí)合并高血壓、高血脂、心血管疾病、糖尿病家族史等高危因素，行心臟外科、神經(jīng)外科、骨科、器官移植、創(chuàng)傷等高危手術(shù)者，推薦篩查HbA1C。HbA1C≥6.5%診斷糖尿??；HbA1C＜6.5%，合并血糖升高者，提示應(yīng)激性高血糖。3地塞米松常用于預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐，可升高血糖水平。使用其他糖皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)抑素、縮血管藥物和免疫抑制劑也可以引起血糖水平增高。惡性腫瘤、心衰、肝腎功能不全、嚴(yán)重感染的患者低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加。（二）術(shù)前準(zhǔn)備

1、手術(shù)當(dāng)日停用口服降糖藥和非胰島素注射劑?；请孱惡透窳心晤愃幬锟赡芤鸬脱牵g(shù)前最好停用24小時(shí)；腎功能不全或使用靜脈造影劑的患者術(shù)前停用二甲雙胍24~48小時(shí)；停藥期間使用常規(guī)胰島素控制血糖。2、入院前已使用胰島素者，多為控制基礎(chǔ)血糖的中長(zhǎng)效胰島素加控制餐后血糖的短效胰島素的聯(lián)合方案。手術(shù)安排當(dāng)日第一臺(tái)，停用早餐前短效胰島素，繼續(xù)使用中效或長(zhǎng)效基礎(chǔ)胰島素，具體劑量調(diào)整見(jiàn)表1。使用皮下埋置胰島素泵的患者由專業(yè)人員進(jìn)行調(diào)節(jié)，保留胰島素基礎(chǔ)用量。避免不必要的過(guò)長(zhǎng)時(shí)間禁食，減少對(duì)常規(guī)血糖控制方案的干擾。胰島素劑型[1]

常規(guī)給藥藥頻率術(shù)前一日

手術(shù)日長(zhǎng)效胰島素

Qd

不變

早晨常規(guī)劑量的50-100%中效胰島素Bid

不變?nèi)缤黹g用藥，給予常規(guī)劑量的75%

早晨常規(guī)劑量的50-75%

中效/短效混合胰島素

Bid

不變

更換為中效胰島素，予早晨中效成分劑量的50-75%

短效或速效胰島素

Tid（三餐前）不變停用

胰島素泵

不變

泵速調(diào)整為睡眠基礎(chǔ)速率3、以下情況考慮手術(shù)當(dāng)日徹底停用胰島素原用方案，監(jiān)測(cè)血糖水平，需要時(shí)使用持續(xù)靜脈輸注胰島素控制術(shù)前血糖：1）手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后當(dāng)日仍無(wú)法進(jìn)食的大手術(shù)，2）術(shù)前完全依賴皮下短效胰島素治療，3）醫(yī)院缺少管理皮下胰島素泵的專業(yè)人員。術(shù)前已長(zhǎng)時(shí)間禁食或行腸道準(zhǔn)備的患者按手術(shù)日方案管理。（三）手術(shù)時(shí)機(jī)

1、合并糖尿病高血糖危象（糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲性綜合癥）的患者推遲擇期手術(shù)。高血糖危象的診斷和治療參見(jiàn)附錄1。

2、長(zhǎng)期血糖控制良好，應(yīng)激性血糖升高的患者可以行擇期手術(shù)。血糖長(zhǎng)期控制欠佳的患者，應(yīng)當(dāng)根據(jù)傷口愈合不良和傷口感染等潛在風(fēng)險(xiǎn)的大小，有無(wú)心血管疾病等糖尿病并發(fā)癥，綜合評(píng)估，選擇最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。糖化血紅蛋白水平>8.5%者建議考慮推遲擇期手術(shù)。術(shù)前空腹血糖≤180mg/dl(10mmol/L)，隨機(jī)或餐后2小時(shí)≤216mg/dl(12mmol/L)為宜。二、圍術(shù)期血糖監(jiān)測(cè)和控制目標(biāo)

圍術(shù)期血糖管理的重點(diǎn)在于控制高血糖的同時(shí)避免出現(xiàn)低血糖。嚴(yán)密的血糖監(jiān)測(cè)，避免過(guò)于嚴(yán)格的血糖控制，有助于實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)。（一）血糖監(jiān)測(cè)1、測(cè)量方法動(dòng)脈或靜脈血?dú)夥治鍪菄g(shù)期血糖監(jiān)測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)。2、監(jiān)測(cè)頻率正常飲食的患者監(jiān)測(cè)空腹、三餐后和睡前血糖。禁食患者每4~6小時(shí)監(jiān)測(cè)一次血糖。術(shù)中1~2小時(shí)監(jiān)測(cè)一次。重?；颊摺⒋笫中g(shù)或靜脈輸注胰島素的患者，每30~60分鐘測(cè)一次血糖。

體外循環(huán)手術(shù)中，心臟停搏、降溫復(fù)溫期間血糖波動(dòng)大，每15分鐘監(jiān)測(cè)一次。血糖≤70mg/dl(3.9mmol/L)時(shí)每5~15分鐘監(jiān)測(cè)一次直至低血糖得到糾正。

術(shù)后靜脈注射胰島素的患者至少1小時(shí)監(jiān)測(cè)一次。病情穩(wěn)定的門診手術(shù)患者，如手術(shù)時(shí)間≤2小時(shí)，在入院后和離院前分別監(jiān)測(cè)一次血糖。（二）圍術(shù)期血糖控制目標(biāo)

1、推薦正常飲食的患者控制餐前血糖≤140mg/dl(7.8mmol/L)，餐后血糖和隨機(jī)血糖≤180mg/dl(10.0mmol/L)。禁食期間血糖≤180mg/dl(10.0mmol/L)。不建議過(guò)于嚴(yán)格的血糖控制，術(shù)中和術(shù)后血糖控制在140mg/dl(7.8mmol/L)~180mg/dl(10.0mmol/L)較為合適。在PACU過(guò)渡期間血糖達(dá)到72mg/dl(4.0mmol/L)~216mg/dl(12.0mmol/L)范圍可轉(zhuǎn)回病房。

2、術(shù)后ICU住院時(shí)間≥3日的危重患者，推薦血糖目標(biāo)值≤150mg/dl(8.4mmol/L)。

3、血糖長(zhǎng)期升高者圍術(shù)期不宜下降過(guò)快。與高血糖相比，血糖波動(dòng)時(shí)圍術(shù)期死亡的風(fēng)險(xiǎn)更高。圍繞術(shù)前基礎(chǔ)水平，建立個(gè)體化目標(biāo)。整形手術(shù)對(duì)傷口愈合要求高，器官移植手術(shù)術(shù)后可能出現(xiàn)糖耐量遞減，除這兩類之外的其他手術(shù)血糖目標(biāo)可放寬