不寐(中醫(yī)內(nèi)科學(xué))

不寐【學(xué)習(xí)目標】知識要求1.掌握不寐的辨證要點、辨證分型及治療。2.熟悉不寐常見病因病機、類證鑒別、預(yù)防調(diào)護方法。3.了解不寐的源流、演變與預(yù)后。技能要求1.能夠?qū)Σ幻禄颊哌M行辨證論治。2.能夠熟練地為不寐患者開展預(yù)防與調(diào)護指導(dǎo)。案例導(dǎo)入魏某，女，41歲，農(nóng)民。其常年在田間勞作，家庭困難，常為生計憂愁。半年來多夢易醒，醒后不能入寐，常發(fā)心慌，健忘，白發(fā)過半，面色無華，勞動中時見頭暈?zāi)垦＃矸α?，飲食也較以前減少。舌淡白，苔薄白，脈細弱。問題與思考：1.中醫(yī)診斷是什么??？辨為何證型？2.本病的臨床特征是什么？本病應(yīng)與哪些病證相鑒別？3.中醫(yī)治法是什么？如何選方用藥？應(yīng)如何調(diào)養(yǎng)？【概述】概念不寐亦稱失眠，是由心神失養(yǎng)或心神不安所致，以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證。主要表現(xiàn)為睡眠時間、深度的不足及睡后不能消除疲勞、恢復(fù)體力與精力。輕者入寐困難，或寐而不酣，時寐時醒，或醒后不能再寐，重者徹夜不寐。歷史沿革不寐在《內(nèi)經(jīng)》中稱為“不得臥”“目不瞑”“臥不安”，并認為不寐的病因為邪氣客于臟腑，衛(wèi)氣行于陽而不得入陰所致?！端貑柲嬲{(diào)論》記載有“胃不和則臥不安”。漢代張仲景首次將其病因分為外感與內(nèi)傷兩大類，提出“虛勞虛煩不得眠”的論述，并提出邪入少陰、熱化傷陰所致陰虛火旺證用黃連阿膠湯；虛勞病所致虛煩不得眠者，用酸棗仁湯。明代張介賓《景岳全書不寐》將不寐分為有邪、無邪兩大類：“不寐證雖病有不一，然唯知邪正二字則盡之矣，蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐。其所以不安者，一由邪氣之?dāng)_，一由營氣之不足耳。有邪者多為實證，無邪者皆虛證?！崩钪需鳌夺t(yī)宗必讀不得臥》將不寐原因概括為“一曰氣虛，一曰陰虛，一曰痰滯，一曰水停，一曰胃不和”。西醫(yī)范圍西醫(yī)學(xué)中的神經(jīng)官能癥、更年期綜合征、腦震蕩后遺癥、高血壓、甲亢、肝病、貧血、腦動脈粥樣硬化癥、慢性中毒、抑郁癥以及焦慮癥等疾病，臨床以不寐為主要表現(xiàn)時，可參照本病辨證論治?！静∫虿C】不寐的主要病因有情志失常、飲食不節(jié)、勞逸失調(diào)、久病體虛，其主要病機是臟腑陰陽失調(diào)，氣血失和，以致心神失養(yǎng)或心神受擾，神不守舍，心神不寧。1.常見病因(1)情志失常情志不遂，暴怒傷肝，肝氣郁結(jié)，肝郁化火，邪火擾動心神，心神不寧而不寐；或五志過極，心火熾盛，擾動心神而不寐；或因喜笑無度，過于激動，心神渙散，神魂不安；或由暴受驚恐，心虛膽怯，神魂不安而不寐；或因思慮太過，損傷心脾，心血暗耗，神不守舍；或脾傷無以化生精微，營血虧虛，心神失養(yǎng)而不寐。(2)飲食不節(jié)嗜食肥甘厚味，或暴飲暴食，宿食停滯，脾胃受損，釀生痰熱，壅滯中焦，胃氣失和而夾痰熱上沖，擾動心神而不寐；或飲食傷脾致氣血生化乏源，氣血不足，心神失養(yǎng)而不寐；長期飲酒、濃茶、咖啡等興奮之品，也是造成不寐的因素。(3)勞逸失調(diào)勞倦太過而傷脾，或過逸少動，致使脾虛氣弱，運化失職，氣血生化乏源，不能上奉于心，心神失養(yǎng)，發(fā)為不寐。(4)久病年老久病血虛，或年邁血少，或產(chǎn)后失血，心血不足，以致心神失養(yǎng)，心神不安而不寐；年邁體虛，陰液虧虛，陰虛生內(nèi)熱，虛熱擾動心神而不寐；素體陰虛，或房勞過度，腎陰耗傷，不能上奉于心，心腎不交，心火獨亢，擾動心神，心神不寧而不寐。2.病機概要(1)基本病機：總屬陽盛陰衰，陰陽失交，陰虛不能納陽，或陽盛不得入陰，以致心神失養(yǎng)，心神不寧。(2)病位：在心，與肝(膽)、脾(胃)、腎密切相關(guān)。(3)病理性質(zhì)：有虛有實，病久多虛實兼夾。(4)病理因素：實證常由肝火、心火、痰熱等引起陽盛不得入陰以致心神不安；虛證多由心脾兩虛，陰虛火旺，心虛膽怯引起陰虛不能納陽以致心神失養(yǎng)。(5)病機轉(zhuǎn)化：不寐雖有虛實不同的證候，但各證候之間常互相轉(zhuǎn)化，如肝郁化火證、心火熾盛證、火盛傷陰證，可致陰虛火旺；心脾兩虛證，由于脾虛不能運化水濕，濕聚成痰，痰郁化熱，可致痰熱上擾等。【診斷與鑒別診斷】1.診斷依據(jù)(1)臨床表現(xiàn)1)主癥：輕者入寐困難，或寐而不酣，時寐時醒，或醒后不能再寐，連續(xù)3周以上，嚴重者徹夜難寐。2)次癥：頭昏頭痛、心悸健忘、神疲乏力、多夢等。(2)病史1)病史特征：多數(shù)患者有不寐病史。2)誘發(fā)因素：常因精神緊張、思慮過度、情緒波動而誘發(fā)或加重。(3)相關(guān)檢查臨床釆用多導(dǎo)睡眠圖來判斷：①測定其平均睡眠潛伏時間延長(長于30分鐘)；②測定實際睡眠時間減少(每夜不足6.5小時)；③測定覺醒時間增多(每夜超過30分鐘)。④眼快動睡眠期相對增加。2.病證鑒別不寐是指單純以失眠為主癥，表現(xiàn)為持續(xù)的、嚴重的睡眠困難。應(yīng)與暫時性失眠、生理性少寐和他病痛苦弓I起的失眠相區(qū)別。(1)暫時性失眠因一時情志刺激，如驚恐、悲傷、興奮過度等引起；或生活環(huán)境改變，如過冷、過熱、噪聲、強光干擾、臥具不適等引起，不屬病態(tài)。(2)生理性少寐睡眠時間較少，常在清晨4?5點即醒，不能再睡，但白天精神體力正常，亦無其他不適感覺者，不視為病態(tài)。如老年人少寐早醒等。(3)他病痛苦引起的失眠他病痛苦引起的失眠，治療原發(fā)病，原發(fā)疾病治療痊愈后，睡眠可自行改善。【辨證論治】1.辨證要點(1)辨虛實一般來說，起病急，病程較短，癥見心煩易怒，口苦咽干，便秘洩赤，舌苔膩，脈弦、滑、數(shù)者多以實為主；而起病較緩，病程較長，反復(fù)發(fā)作，癥見體質(zhì)瘦弱，面色無華，神疲懶言，心悸健忘，舌苔較薄，脈細、沉、弱或數(shù)而無力者多以虛為主。(2)辨臟腑急躁易怒而不寐，多為肝火內(nèi)擾；腕悶苔膩而不寐，多為胃腑宿食，痰熱內(nèi)盛；心煩心悸，頭暈健忘而不寐，多為陰虛火旺，心腎不交；面色少華、肢倦神疲而不寐，多屬心脾兩虛，心神失養(yǎng)；心煩不寐，觸事易驚，多屬心膽氣虛。2.治療原則以補虛瀉實，調(diào)整臟腑氣血陰陽為原則。實證瀉其有余，如疏肝瀉火，清化痰熱；虛證補其不足，如益氣養(yǎng)血，健脾補肝益腎。在此基礎(chǔ)上配合安神定志，如養(yǎng)血安神，鎮(zhèn)驚安神，清心安神等。3.分證論治肝火擾心證證候不寐多夢，甚則徹夜不眠，急躁易怒；伴頭暈頭脹，目赤耳鳴，口干而苦，不思飲食，便秘洩赤；舌紅苔黃，脈弦而數(shù)。審證求機本證的病證特點為不寐、急躁易怒及肝火表現(xiàn)；基本病機為肝郁化火，上擾心神。治法疏肝瀉火，鎮(zhèn)心安神。方藥龍膽瀉肝湯加減：龍膽草、黃苓、梔子、澤瀉、車前子、當(dāng)歸、生地黃、柴胡、甘草、生龍骨、生牡蠣、靈磁石。①胸悶脅脹，善太息者，加香附、郁金、佛手；②頭暈?zāi)垦＃^痛如裂，不寐欲狂，大便秘結(jié)，加當(dāng)歸龍薈丸。痰熱擾心證證候心煩不寐，胸悶腕痞，泛惡暖氣；伴頭重，目眩；舌偏紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。審證求機本證的病證特點為不寐頭痛，痰多胸悶，苔黃膩；基本病機為痰熱內(nèi)阻，上擾心神。治法清化痰熱，和中安神。方藥黃連溫膽湯加減：半夏、陳皮、茯苓、枳實、黃連、竹茹、龍齒、珍珠母、磁石。臨床運用①伴胸悶曖氣，脫腹脹滿，大便不爽，苔膩脈滑者，加用半夏秫米湯；②飲食停滯，胃中不和，加神曲、焦山楂、萊眼子；③宿食停滯較甚，曖腐吞酸，月完腹脹痛者合用保和丸；④經(jīng)久不寐，或徹夜不寐，大便秘結(jié)者合用禳石滾痰丸。心脾兩虛證證候不易入睡，多夢易醒，心悸健忘，神疲食少；伴頭暈?zāi)垦?，四肢倦怠，腹脹便澹，面色少華；舌淡苔薄，脈細無力。審證求機本證的病證特點為多夢易醒及脾氣虛和心血虛見癥；基本病機為心脾兩虛，心神失養(yǎng)。治法補益心脾，養(yǎng)血安神方藥歸脾湯加減：人參、白術(shù)、甘草、當(dāng)歸、黃芷、遠志、酸棗仁、茯神、龍眼肉、木香。臨床運用①心血不足較甚者，加熟地黃、白芍、阿膠；②不寐較重者，加五味子、合歡皮、夜交藤、柏子仁或加生龍骨、生牡蠣，琥珀；③腕悶納呆、苔膩者，重用白術(shù)，加蒼術(shù)、半夏、陳皮、茯苓、厚樸；④產(chǎn)后虛煩不寐，或老人夜寐早醒而無虛煩，多屬于氣血不足，亦可用本方。心腎不交證證候心煩不寐，入睡困難，心悸多夢；伴頭暈耳鳴，腰膝酸軟，潮熱盜汗，五心煩熱，咽干少津，男子遺精，女子月經(jīng)不調(diào)；舌紅少苔，脈細數(shù)。審證求機本證的病證特點為不寐，心悸多夢，腰膝酸軟，咽干少津，男子遺精，女子月經(jīng)不調(diào)；基本病機為腎水虧虛，不能上濟于心，心火熾盛，不能下交于腎，心腎不交，虛火擾神。治法滋陰降火，交通心腎。方藥六味地黃丸合交泰丸：熟地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、茯苓、牡丹皮、黃連、肉桂。①心陰不足為主，可用天王補心丹；②心煩不寐，徹夜不眠，加朱砂、磁石、龍骨、龍齒。心膽氣虛證證候虛煩不寐，觸事易驚，終日惕惕，膽怯心悸；伴氣短自汗，倦怠乏力；舌淡，脈弦細。審證求機本證的病證特點為不寐多夢，易于驚醒，膽怯恐懼；基本病機為心膽氣虛，神不內(nèi)守。治法益氣鎮(zhèn)驚，安神定志。方藥安神定志丸合酸棗仁湯：人參、茯苓、甘草、茯神、遠志、龍齒、石菖蒲、川甘、酸棗仁、知母。臨床運用①心肝血虛，驚悸汗出者，重用人參，加白芍、當(dāng)歸、黃芷；②木不疏土，胸悶善太息，納呆腹脹者，加柴胡、陳皮、山藥、白術(shù)；③心悸甚，驚惕不安者，加生龍骨、生牡蠣、朱砂。4.其他療法(1)中成藥療法①安神補腦液：適用于腎精不足、氣血兩虧所致的失眠；②天王補心丹、養(yǎng)血安神片：適用于陰虛血虧、心腎不交所致的失眠；③歸脾丸、柏子養(yǎng)心丸：適用于心脾兩虛所致的失眠；④健腦補腎丸：適用于腎虛所致的失眠。(2)單方①酸棗仁15g,炒香，搗為末，每晚臨睡前服，溫開水或淡竹葉煎湯調(diào)服；②酸棗仁10g,麥冬6g,遠志3g,水煎后，晚上臨睡前頓服。(3)針灸療法主穴：神門、內(nèi)關(guān)、三陰交、足三里、安眠、心俞。心脾兩虛加脾俞、百會；陰虛火旺者加太溪、勞宮；胃腑不和者加中腕、內(nèi)庭；肝火上擾者加行間、俠溪。實證用瀉法，虛證用補法。每日1次，10次為1個療程?！绢A(yù)防與調(diào)護】1.精神調(diào)攝積極進行心理情志調(diào)整，克服過度的緊張、興奮、焦慮、抑郁、驚恐、憤怒等不良情緒，做到喜怒有節(jié)，保持精神舒暢，盡量以放松的、順其自然的心態(tài)對待失眠。2.注意睡眠衛(wèi)生保持情緒穩(wěn)定，睡前不做劇烈的運動，不飲興奮性飲料，晚餐不宜過飽，宜清淡、易消化的食物。注意睡眠環(huán)境的安寧，床鋪要舒適，并減少噪聲，去除各種影響睡眠的外在因素。【結(jié)語】不寐是因情志所傷、飲食不節(jié)、勞逸失調(diào)、久病年老等，使臟腑功能紊亂，氣血失和，陰陽失調(diào)，陰虛不能納陽，或陽盛不得入于陰而致睡眠困難的病證。病位主要在心，涉及肝、膽、脾、胃、腎。病性有虛實之分，且虛多實少。其實證者，多因心火偏亢，肝郁化火，痰熱內(nèi)擾，胃氣失和，引起心神不寧所致，治當(dāng)清心瀉火、清肝瀉火、清化痰熱、和中導(dǎo)滯，佐以安神寧心之藥；其虛證者，多由陰虛火旺、心脾兩虛、心膽氣虛引起心神失養(yǎng)所致，治當(dāng)滋陰降火、補益心脾、益氣鎮(zhèn)驚，佐以養(yǎng)心安神之藥。預(yù)防調(diào)攝應(yīng)重視精神調(diào)攝和講究睡眠衛(wèi)生。復(fù)習(xí)思考1.試述不寐的診斷要點。2.不寐如何分辨虛證、實證？如何分辨病在不同臟腑？3.不寐患者的預(yù)防調(diào)護需要注意哪些方面？病案分析鄧某，男，46歲，2000年6月16日初診。主訴：失眠1年半?；颊呷胨щy，每晚必服地西泮片10~15mg方能入睡，人睡后亦多夢紛紜，日間焦慮、緊張、恐懼、倦怠、手抖、胸悶心悸、心煩易怒，舌邊尖紅、苔白膩，脈弦。中醫(yī)診斷為不寐，證屬肝膽氣郁，內(nèi)生痰濕，郁而化熱。治以清肝利膽、瀉熱安神，方以柴胡加龍骨牡蠣湯化裁。處方如下：茯苓、白芍、生地黃、百合、酸棗仁、珍珠母