2020腦小血管病診治進(jìn)展課件

腦小血管病診治進(jìn)展主講人：呂佩源河北省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科0105020403目錄腦小血管病概述

腦小血管病病理特征

臨床表現(xiàn)及其發(fā)病機(jī)制

腦小血管病的影像學(xué)特征腦小血管病及其認(rèn)知障礙防治腦小血管病概述01米）、微動(dòng)脈（<200微米）、毛細(xì)血管及小靜脈；它們構(gòu)成了腦組織血供的基本單位?腦小血管

腦小血管是指腦的穿支

動(dòng)脈（內(nèi)徑200-400微穿動(dòng)脈------微動(dòng)脈----BBB1毛細(xì)血管-----前括約肌

2BBB

3TJ腦小血管生理功能?腦小血管具有的重要功能:

–

(1)血液運(yùn)輸管道作用;

–

(2)腦血流調(diào)節(jié)功能;

–

(3)血腦屏障功能;

–

(4)由血管內(nèi)皮細(xì)胞?血管周?chē)?xì)胞?神經(jīng)元及神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞構(gòu)成的神經(jīng)血管單元,

在結(jié)構(gòu)上和功能上維持大腦微環(huán)境的穩(wěn)定；

–

(5)腦小血管管壁是細(xì)胞間液及可溶性物質(zhì)(包括β淀粉樣物質(zhì))回流的重要途徑??

腦小血管病是指上述小血管各種

病變所導(dǎo)致的病理、臨床?認(rèn)知?

影像學(xué)等異常表現(xiàn)的一組疾病?---急性病變易發(fā)生腔隙性腦梗死或出血，腦小血管病---慢性低灌注則與腦白質(zhì)損害有關(guān)。?

缺血性和出血性腦小血管病。?

通常情況下，腦小血管病僅指動(dòng)脈小血管病。為什么關(guān)注腦小血管??？三高特點(diǎn)???隱襲性高：Bingswanger?。˙D），微出血（CMB）發(fā)病率高：OCSP,

TOAST致殘率高High

morbidityHigh

recurrence

High

disabilityHigh

mortality

?運(yùn)動(dòng)障礙及生活能力下降

?偏癱

?步態(tài)不穩(wěn)

?二便障礙

認(rèn)知功能障礙及情感障

記憶力減退

思維遲緩

語(yǔ)言能力下降“4

high”

features腦小血管病病理特征02腦小血管病常見(jiàn)病理特征?兩個(gè)層面：

–

腦小血管自身病變；

–

腦實(shí)質(zhì)的變化。1、腦小血管病自身的病理變化????????微動(dòng)脈粥樣硬化斑（microatheroma）---腔隙性腦梗死微動(dòng)脈迂曲微動(dòng)脈瘤形成微動(dòng)脈出血毛細(xì)血管密度減少透明（玻璃）樣變

---高血壓纖維素樣變

---惡性高血壓、變態(tài)反應(yīng)性炎癥微血管基底膜增厚

---糖尿病微血管病變的典型改變脂質(zhì)玻璃樣變（Lipohyalinosis）脂質(zhì)玻璃樣變，又稱(chēng)透明樣變性（hyaline

degeneration），HE染色切片呈嗜伊紅均質(zhì)狀。?

Fibrinoid

necrosis

with

segmental

vessel

wall

destruction

and

prominentsurrounding

inflammation;?

the

endothelium

is

not

visible;?

there

is

some

aneurysmal

vessel

wall

dilatation.纖維素樣壞死（Fibrinoid

necrosis）正常毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)糖尿病患者

BM：基底膜，e：內(nèi)皮細(xì)胞

L：管腔Cameron

NE,

Eaton

SE,

Cotter

MA,et

al.vascular

factors

and

metabolic

interactions

in

the

pathogenesisi

of

diabetic

neuropathy.Diabetologia.

2001;44(11):1973-88.

糖尿病毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)改變基底膜增厚、內(nèi)皮細(xì)胞增生、管腔面積減少

L腦淀粉樣蛋白血管病(Cerebral

Amyloid

angiopathy，CAA)剛果紅染色陽(yáng)性亦稱(chēng)為“嗜剛果紅性血管病”(Congo-red

philic

Angiopathy)卒中后微小動(dòng)脈壁損害內(nèi)皮細(xì)胞及基底膜破裂融解2、繼發(fā)腦實(shí)質(zhì)病理變化卒中后微小動(dòng)脈內(nèi)血栓形成Binswanger’diseaseControlBinswanger病B

---

軸突密度；C

---

小膠質(zhì)細(xì)胞的激活；D

---

髓鞘缺失；E

---

星形膠質(zhì)細(xì)胞聚集；

B1、B2

軸突密度低于

B3C1、C2

小膠質(zhì)細(xì)胞激活多于

C3

D1、D2

髓鞘脫失多于

D3

E1、E2

、E3無(wú)明顯差別腦室旁WMH(綠色;

B1

-深部WMH

(黃色;

B2-

E2);正常表現(xiàn)的白質(zhì)(NAWM)(白色,

B3-E3).

*E1);

***腦萎縮???????毛細(xì)血管數(shù)量減少；毛細(xì)血管床密度下降；神經(jīng)元數(shù)量較少；軸突、髓鞘病變；大腦體積減小，重量減輕；腦溝加深，加寬……..彌漫性，腦葉性……..臨床表現(xiàn)及其發(fā)病機(jī)制03腦小血管病臨床表現(xiàn)及其機(jī)制?CSVD的發(fā)病機(jī)制包含下列四個(gè)層面:

–

(1)

病因

–

(2)

腦小血管結(jié)構(gòu)損傷;

–

(3)

小血管導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)損傷;

–

(4)

腦實(shí)質(zhì)損傷導(dǎo)致相應(yīng)臨床癥征?132---Pantoni

L．2010，9(7):689-701發(fā)病機(jī)制（四個(gè)層面）（散發(fā)性）不完全神經(jīng)元壞死

少枝突細(xì)胞減少

髓鞘脫失

、

性（灰、白質(zhì)）完全神經(jīng)元壞死少枝突細(xì)胞壞死

髓鞘脫失（癥狀性）（遺傳性），血管損傷

（少枝突），腦實(shí)質(zhì)損傷，病因34，腦實(shí)質(zhì)損傷，臨床癥狀前額葉-皮質(zhì)下環(huán)路受損和

長(zhǎng)聯(lián)絡(luò)纖維受損

患者的認(rèn)知功能損害

以執(zhí)行功能障礙為突出表現(xiàn)

雙側(cè)額葉和腦室旁的投射纖維(丘腦皮質(zhì)投射區(qū)?下行運(yùn)動(dòng)束)

損害，

聯(lián)絡(luò)纖維

(胼胝體?上額枕束?短聯(lián)絡(luò)纖維)損害

步態(tài)異常扣帶回?前放射冠和上額枕束

均參與排尿控制

其損害可致尿失禁癥狀性發(fā)病機(jī)制（四個(gè)層面）腦小血管病臨床表現(xiàn)?????腔隙綜合征；血管性認(rèn)知損害；步態(tài)障礙、平衡障礙；尿、便失禁；血管性抑郁、血管性焦慮。腦小血管病的影像學(xué)特征051),3),2),Rudolf

Virchow

魯?shù)婪?/p>

菲爾紹，

(1821-1902),德國(guó)病理學(xué)家、人類(lèi)學(xué)家及政治家)4)

,血管周?chē)g隙(

perivascular

space,

PVS)

（Virchow-Robin

space,

VRS）?????血管周?chē)g隙是存在于腦的穿動(dòng)脈外膜和實(shí)質(zhì)的間隙。與穿動(dòng)脈行徑一致；當(dāng)VRS擴(kuò)大到一定程度（直徑>0.66mm），MRI才能顯示，T1WI,

T2WI,FLAIR與腦脊液信號(hào)相同。一般認(rèn)為，直徑<

=2mm屬正常，見(jiàn)于各個(gè)年齡組的健康人；隨著年齡增長(zhǎng)，VRS增多，且擴(kuò)大（>

=3mm）

；與腦老化有關(guān)；dVRS分布區(qū)域常見(jiàn)三個(gè)部位：

–

I

型：豆紋動(dòng)脈經(jīng)前穿支進(jìn)入基底節(jié)區(qū)；

–

II

型：經(jīng)穿動(dòng)脈進(jìn)入大腦凸面，并延伸至皮層下白質(zhì)；

–

III

型：見(jiàn)于腦干；

–

其它較少見(jiàn)部位：丘腦、小腦、島葉、海馬、外囊；4)

,血管周?chē)g隙(

perivascular

space,

PVS)

（Virchow-Robin

space,

VRS）?????Examples

of

perivascular

spaces

(PVS)

on

MRI

and

histology.(a)

72

year

old

asymptomatic

subject,

right,

T2-weighted

image

shows

linear

PVS

in

the

plane

of

the

image,

and

on

left

FLAIR

shows

WMH

around

thePVS;(b)

49

year

old

man

with

left

internal

capsule

acute

small

deep

infarct

(not

shown)

on

T2-weighted

imaging

shows

a

perivascular

space

extending

fromthe

periventricular

to

subcortical

tissues

and(c)

on

the

corresponding

FLAIR

image,

one

WMH

running

longitudinally

around

the

PVS.(d)

PVS

on

histology

(H&E

x40)

showing

parenchymal

tissue

retraction

from

around

small

perforating

vessels;

these

have

been

dismissed

as

aprocessing

artefact

but

are

typically

seen

in

ageing

brain

sections,

and

often

associated

with

SVD.

4)，血管周?chē)g隙(

delated

perivascular

space,

dPVS

)

or（delated

Virchow-Robin

space,

dVRS）---Warlow

2013---

崔麗英?；坠?jié)區(qū)大量dVRS患者8例臨床特征分析。中華神經(jīng)科雜志，2015,

48,

(2):

103-1074)

,血管周?chē)g隙(

delated

perivascular

space,

dPVS

)or（delated

Virchow-Robin

space,

dVRS）*臨床資料*********3016---

崔麗英?；坠?jié)區(qū)大量dVRS患者8例臨床特征分析。中華神經(jīng)科雜志，2015,

48,

(2):

103-1075）,

腦微小梗塞是7T引出的新概念?CVD中一腦微小梗塞（cerebral

microinfarcts，CMIs）是在卒中和S個(gè)新興的概念。???處于亞毫米水平的CMIs以往僅見(jiàn)于神經(jīng)病理學(xué)之中，并被認(rèn)為是導(dǎo)致腦萎縮和認(rèn)知功能下降的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，使用常規(guī)MRI不能保證可靠發(fā)現(xiàn)CMIs的存在,

但很容易檢測(cè)到皮層的CMIs

(圖1)，自發(fā)性顱內(nèi)出血患者較對(duì)照組被發(fā)現(xiàn)合并有更多皮層CMIs,而2型糖尿病患者并沒(méi)有增加CMIs的發(fā)生率。

---

Benjamin

P.

et

al.

7

Tesla

MRI

in

cerebral

small

vessel

disease,

2015,

10(7):

659-664.---

Benjamin

P.

et

al.

7

Tesla

MRI

in

cerebral

small

vessel

disease,

2015,

10(7):

659-664.6）,腦萎縮???????毛細(xì)血管數(shù)量減少；毛細(xì)血管床密度下降；神經(jīng)元數(shù)量較少；軸突、髓鞘病變；大腦體積減小，重量減輕；腦溝加深，加寬……..彌漫性，腦葉性……..腦小血管病及其認(rèn)知障礙防治061，CSVD預(yù)防????益智活動(dòng)，社會(huì)交往；一級(jí)預(yù)防：健康的生活方式，健康五大基石；行為決定健康，健康第一責(zé)任人；危險(xiǎn)因素防控：––––高血壓是CSVD的最重要危險(xiǎn)因素,降壓治療能有效預(yù)防卒中復(fù)發(fā)及認(rèn)知功能衰退?對(duì)腦梗死患者,無(wú)論有無(wú)高血壓病史,均應(yīng)按照指南推薦予以降壓治療?降壓藥物的選擇應(yīng)綜合考慮藥物的作用機(jī)制和患者的個(gè)體情況?鈣離子拮抗劑有降壓顯著及減少血壓變異性和抗動(dòng)脈粥樣硬化等特點(diǎn),適合使用?抗血小板治療應(yīng)以阿司匹林單藥治療為主,也可選用氯吡格雷和西洛他唑?近期發(fā)表的皮質(zhì)下小梗死的二級(jí)預(yù)防(SPS3)研究結(jié)果顯示長(zhǎng)期聯(lián)合抗血小板治療會(huì)增加出血危險(xiǎn)?他汀類(lèi)藥物除降低膽固醇外,還兼?zhèn)涓纳苾?nèi)皮功能、抗炎癥或神經(jīng)保護(hù)作用,同樣適用于CSVD患者?卒中二級(jí)預(yù)防試驗(yàn)的亞組分析發(fā)現(xiàn),強(qiáng)化降脂治療也能有效減少小血管病患者的卒中復(fù)發(fā)?若CSVD患者同時(shí)合并動(dòng)脈粥樣硬化或心房顫動(dòng),治療與動(dòng)脈粥樣硬化性或心源性卒中的二級(jí)預(yù)防措施一致,但應(yīng)注意這些患者接受抗栓及強(qiáng)化他汀類(lèi)藥物治療有輕度增加出血的危險(xiǎn)?2，針對(duì)腦血管病及認(rèn)知障礙治療?

非藥物治療：?

康復(fù)治療：肢體康復(fù)、語(yǔ)言康復(fù)；及認(rèn)知康復(fù)、神經(jīng)心理行為干預(yù)；?

高壓氧艙；?

經(jīng)顱磁刺激；?

針灸；?

藥物治療：腦血管、認(rèn)知障礙兩方面：?

原發(fā)病的治療，有效控制腦血管病危險(xiǎn)因素；?

抗血小板聚集藥：阿司匹林、氯吡格雷等；?

改善腦微循環(huán)；?

腦保護(hù)；?

清除自由基。?

認(rèn)知障礙及血管性抑郁、血管性焦慮的治療………3、針對(duì)認(rèn)知和情感障礙藥物治療???????已經(jīng)開(kāi)展的多個(gè)膽堿酯酶抑制劑治療VaD的臨床試驗(yàn),顯示其能一定程度地改善患者的