分級診療背景與意義

高血壓的分級診療與血壓達標(biāo)蔣衛(wèi)紅中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院

湖南省高血壓研究中心衛(wèi)計委疾控局中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告（2015年）人民衛(wèi)生出版社2015年，北京，第一版2012年18歲及以上居民患病率：高血壓25.2%超重30.1%，肥胖11.9%

血脂異常40.4%（高TC血癥4.9%，高TG

13.8%，低

HDL-C

33.9%）食鹽攝入2002年12克，2012年下降至10.5克。有害飲酒率9.3%男性吸煙率52.9%人群高血壓知曉率46.5%，治療率41.1%，控制率13.8%我國高血壓患病率持續(xù)增長（全國每年新增高血壓1000萬人；2012年全國2.7億人）18歲以上25.2%我國人群高血壓“知曉率，治療率和控制率”變化46

%41

%%%%14

%1990-2013年我國慢病死亡人數(shù)變化(%)與年齡標(biāo)化死亡率變化（%）Maigeng

Zhou*,

Haidong

Wang*,

Jun

Zhu*,

et

al.

Cause-specific

mortality

for

240

causes

in

China

during1990–2013:

a首鋼地區(qū)控制高血壓25年心腦血管病標(biāo)化發(fā)病率(1/10萬）(年)全國高血壓防治重要工作(1)1、2009年政府制定的新醫(yī)改將高血壓納入社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)范疇；社區(qū)管理高血壓8500萬人；2、城鄉(xiāng)居民醫(yī)藥費支付制度改革，如新農(nóng)合，大病統(tǒng)籌；3、衛(wèi)生部等15部委發(fā)布《中國慢性病防治工作規(guī)劃》；4、1999年以來，中國一系列高血壓指南的制定與積極推廣：燎原計劃—基層管理指南；10萬基層醫(yī)生受益

火炬計劃—防治指南；3萬2-3級醫(yī)院醫(yī)生受益

春雨計劃—患者教育指南；1千萬高血壓患者受益社區(qū)防治經(jīng)驗（首鋼）健康教育分級診療背景與意義背景：看病難長期未解決慢性病流行，負擔(dān)大（87%的死亡是慢性病引起）意義：解決看病難的重大舉措合理有效利用醫(yī)療資源方便居民就近看病有利于慢性病管理一、建立高血壓糖尿病患者分級診療檔案?根據(jù)高血壓分級診療技術(shù)方案，確診適合分級診療服務(wù)模式的患者數(shù)量，評估病情。?加強信息建設(shè)，建立二級及以上醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的電子健康檔案。二、明確不同級別醫(yī)療機構(gòu)的功能定位1.基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的職責(zé)：負責(zé)疾病初步診斷；按照中國高血壓防治管理指南，規(guī)范制定治療方案；建立健康檔案與專病檔案，做好信息報告；定期隨訪患者，基本治療及康復(fù)治療，有條件開展并發(fā)癥篩查；開展健康教育，指導(dǎo)患者自我管理；實施雙向轉(zhuǎn)診。二級及以上醫(yī)院職責(zé)負責(zé)轉(zhuǎn)診來高血壓臨床診斷；按照中國高血壓基層管理指南制定規(guī)范化治療方案；實施患者?？企w檢，并發(fā)癥篩查；指導(dǎo)雙向轉(zhuǎn)診；定期評估基層機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量和效果。二級醫(yī)院負責(zé)急癥，重癥患者救治；對基層機構(gòu)進行業(yè)務(wù)指導(dǎo)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)。三級醫(yī)院負責(zé)疑難復(fù)雜和急危重癥患者的救治；對2級醫(yī)院及基層衛(wèi)生機構(gòu)進行業(yè)務(wù)指導(dǎo)和培訓(xùn)。團隊簽約服務(wù)

簽約團隊包括：基層衛(wèi)生機構(gòu)全科醫(yī)生和社區(qū)護士（全科醫(yī)師）；二級及以上醫(yī)院?？漆t(yī)師。

推廣以?？漆t(yī)師、全科醫(yī)生為核心的團隊簽約服務(wù)，全科醫(yī)生除公衛(wèi)服務(wù)與日常醫(yī)療服務(wù)相結(jié)合，共同提供綜合、連續(xù)、動態(tài)的健康管理，疾病診療服務(wù)。。高血壓分級診療服務(wù)技術(shù)方案目標(biāo)：充分發(fā)揮團隊服務(wù)的作用；指導(dǎo)患者合理就醫(yī)和規(guī)范治療；使患者血壓達到控制目標(biāo)，降低心腦血管疾病等并發(fā)癥的發(fā)病率及死亡。高血壓分級診療服務(wù)技術(shù)方案1。在社區(qū)隨訪的高血壓患者，如有以下情況之一者轉(zhuǎn)診：采用2種以上降壓藥物規(guī)律治療，血壓仍然不達標(biāo)；血壓控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制；血壓波動較大，臨床處理有困難；隨訪過程中出現(xiàn)新的嚴(yán)重臨床疾病或原有疾病加重；患者服用降血壓藥物后出現(xiàn)不能解釋或難以處理的不良反應(yīng)；高血壓伴有多重危險因素或靶器官損害而處理困難。2.下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)：診斷明確；治療方案確定；病情穩(wěn)定的患者。高血壓分級診療服務(wù)技術(shù)方案三、高血壓患者的篩查、診斷與評估（一）高血壓篩查。定期篩查：健康成人定期測量血壓，每2年至少測1次。機會性篩查：健康體檢、家庭自測血壓、公共場所等。重點人群篩查：35歲首診測血壓；高血壓易患人群，建議每半年測血壓。

高血壓易患因素主要包括：(1)正常高值血壓人群，(2)超重和肥胖，(3)酗 酒，(4)高鹽飲食，（5）高血壓家族史，（6）年齡≥55歲。（二）高血壓診斷與評估。高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：在未用抗高血壓藥的情況下，非同日3次測量，收縮壓≥

140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg，可診斷為高血壓。患者既往有高血壓史，目前正在服用抗高血壓藥，血壓雖低于140/90mmHg，也應(yīng)診斷為高血壓。高高血血壓壓分級診療技術(shù)方案的檢查，進一步完善危險因素、靶詢問病史和簡單體檢（必做的基本檢查項目）：測量血壓，分為1、2、3級肥胖：體重指數(shù)≥28Kg/m2或腹型肥胖：腰圍男≥90cm,女≥85cm年齡：男性>55歲，女性>65歲正在吸煙已知血脂異常早發(fā)心血管病家族史（一級親屬，男55歲、女65歲以前發(fā)?。┠X血管病(腦卒中、短暫腦缺血發(fā)作)病史心臟病（冠心病：心絞痛、心肌梗死、冠脈重建，心力衰竭）病史7.高血壓患者危險分層的檢查周圍血管病病史腎臟病病評史估指標(biāo)。糖尿病基層醫(yī)院需要完成病史、體檢、實驗室檢查：基本基本項項目目（必及做的部基本分檢查推項目薦）

項目檢查。如病情血常需規(guī)要，可將患者轉(zhuǎn)診至二級及以上尿常醫(yī)規(guī)院完成推薦項目及選擇項目血生化（空腹血糖、空腹血脂、血肌酐、尿酸、血鉀）心電圖器官推薦損項目害：以及并存臨床疾患的評估。（表超聲1心）動圖頸動脈超聲腎臟超聲X線表胸片1高血壓患者危險分層的檢查評估指標(biāo)脈搏波傳導(dǎo)速度、踝臂指數(shù)血漿同型半胱氨酸餐后2小時血糖（空腹血糖增高者）尿蛋白定量（尿蛋白定性陽性者）尿微量白蛋白或白蛋白/肌酐比（糖尿病患者）眼底檢查24小時動態(tài)血壓選擇項目：激素水平及影像學(xué)檢查（懷疑繼發(fā)性高血壓的患者）負荷試驗及影像學(xué)檢查（有心血管合并癥的患者）糖化血紅蛋白（合并糖尿病的患者）高血血壓壓分分級診診療療服服務(wù)技技術(shù)術(shù)方方

其它危險因素、靶器官損害和疾病史血壓（mmHg）1級高血壓SBP140-159或DBP90-992級高血壓SBP160-179或DBP100- 1093級高血案壓SBP≥180或DBP≥110Ⅰ：無其它表危險3因素根據(jù)心?血管低總危體危險?量化估中計危預(yù)后危?險度分高危層Ⅱ：1-2個危險因素中危中危高危Ⅲ：≥3個危險因素、靶器官損害并存的臨床疾患高危高危高危表圖1

初診高血壓的評估干預(yù)流程。初診高血壓高危中危低危立即開始藥物治療隨訪監(jiān)測血壓及其他危險因素1個月隨訪監(jiān)測血壓及其他危險因素3個月收縮壓≥140舒張壓≥90收縮壓<140和舒張壓<90收縮壓≥140或舒張壓≥90收縮壓<140和舒張壓<90開始藥物治療繼續(xù)監(jiān)測考慮藥物治療繼續(xù)監(jiān)測注明：＊家庭自測血壓平均值比診室低5mmHg(即家庭135/85相當(dāng)于診室的149/90mmHg)；診室或（家庭＊）多次測血壓診室或（家庭＊）多次測血壓評估其他危險因素、靶器官損害及兼有臨床疾患開始生活方式改善高血壓分級診療服務(wù)技術(shù)方案（一）治療目標(biāo)：一般高血壓患者，宜將血壓降至140mmHg/90mmHg以下；65歲及以上老年人的收縮壓宜控制在150mmHg以下，如能夠耐受可以降低至140mmHg以下。（二）健康生活方式。限制食鹽攝入，每人每日食鹽量逐步降至6克。合理膳食，減少膳食脂肪，營養(yǎng)均衡，控制總熱量。適量運動，每周5-7次，每次持續(xù)30分鐘?？刂企w重。戒煙限酒。保持心理平衡。高血壓分級診療服務(wù)技術(shù)方案（三）藥物治療。常用降壓藥物包括鈣拮抗劑（CCB）、血管緊

張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)、噻嗪類利尿藥和

-受體阻滯劑五大類以及由上述藥物組成的固定配比復(fù)方制劑。根據(jù)患者情況和藥物強適應(yīng)癥，選用合適藥物。C+D+A

C+A+BC+A+αC+B

C+D

C+A

D+AFC+D+A

C+A+B

D+A+αCA

DB降壓治療初始小劑量單藥或兩種藥選用參考確診高血壓血壓<160/100mmHg低危，中危患者血壓≥160/100mmHg高?；颊撸ò樾哪X血管病或糖尿病）C+A

A+D

C+D

C+BF對象：第一步第二步加其它降壓藥，如可樂定等第三步注：A：ACEI或ARB，B：β阻滯劑

C：鈣拮抗劑

D：利尿劑

F:

復(fù)方制劑ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；α：α阻滯劑治療中血壓未達標(biāo)，可原藥加量或加另外一種藥初始聯(lián)合治療初始單藥治療高血壓分級診療服務(wù)技術(shù)方案高血壓患者的管理（一）高血壓分層分級管理內(nèi)容。（二）高血壓管理級別與調(diào)整。根據(jù)初診高血壓患者的血壓水平，危險因素，靶器官損害，伴臨床疾患進行危險分層，然后分級管理。一級管理：男性年齡＜55歲、女性年齡＜65歲，高血壓1級，無其它心血管疾病危險因素，按照危險分層屬于低危的高血壓患者。二級管理：高血壓2級或1-2級同時有1-2個其它心血管疾病危險因素，按照危險分層屬于中危的高血壓患者。三級管理：高血壓3級或1-2級合并3個以上其它心血管疾病危險因素或合并靶器官損害或并存臨床情況者，按照危險分層屬于高危的高血壓患者。管理1年后視情況調(diào)整；血壓連續(xù)6個月控制好的，可調(diào)整管理級別。高高血血壓壓分級級診診療療服務(wù)務(wù)術(shù)方案高血壓的分層分級管理項目一級管理二級管理三級管理管理對象低?；颊咧形；颊吒呶；颊?/p>

技建立健康檔案立即立即立即非藥物治療立即開始立即開始立即開始藥物治療（初診者）

可隨訪3個月后仍≥

140mmHg/90mmHg即開始

可隨訪1個月后仍≥

140mmHg/90mmHg即開始立即開始藥物治療血壓未達標(biāo)隨訪3周一次2周一次1周一次常規(guī)隨訪測血壓3個月一次2個月一次至少1個月一次測BMI、腰圍2年一次1年一次6月一次血生化4年一次2年一次1年一次轉(zhuǎn)診必要時必要時必要時高血壓分層分級管理高血壓分級診療（三）患者自我管理?；颊咦晕夜芾硇〗M：提倡高血壓患者自我管理，交流經(jīng)驗。在 專業(yè)人員的指導(dǎo)下，認識高血壓的危害，學(xué)會自測血壓，學(xué)習(xí) 如何調(diào)整飲食，戒煙限酒，適當(dāng)運動，保持心情愉快等保健知 識，增強防治高血壓的主動性及降壓藥物治療的依從性，提高 與醫(yī)生溝通的能力和緊急情況下尋求醫(yī)療幫助的能力，提高高 血壓的管理效果。家庭血壓測量：家庭自我測量血壓是血壓自我管理的核心內(nèi)容，建議有條件的患者使用經(jīng)過國際標(biāo)準(zhǔn)認證合格的上臂式自動血壓計自測血壓。高高血血壓分分級級診診療療監(jiān)測項目針對的并發(fā)癥針對 的合并疾病頻率檢查地點腰圍?肥胖每3月一次社區(qū)體重指數(shù)（四）?患者并發(fā)?

癥肥胖及合?并疾每病3月一的次檢?查。社區(qū)尿常規(guī)高血壓腎損害糖尿 病慢性腎病每年一次社區(qū)血生化（空腹血糖、空腹血脂、血肌酐、尿酸、血鉀）高脂血癥、高尿酸血癥糖尿 病慢性腎病慢性腎病每年一次社區(qū)心電圖左心室肥厚心律失常每年一次社區(qū)降壓治療血壓達標(biāo)分級診療有利于血壓達標(biāo)。醫(yī)生采取的血壓達標(biāo)措施：準(zhǔn)確測量血壓：診室血壓，家庭血壓，動態(tài)血壓教育患者：生活方式，治療依從性調(diào)整治療方案： 藥物加量加另外一種降壓藥開始復(fù)方制劑2014中國高血壓基層指南：聯(lián)合治療方案（范例）方案價格低廉藥物的組合方案價格中等藥物的組合方案C+D 尼群地平+HCTZ；硝苯地平+HCTZ 氨氯地平+阿米洛利*；非洛地平+HCTZ；C+A：尼群地平+卡托普利；尼群地平+依那普利；氨氯地平+替米沙坦；氨氯地平+培哚普利；硝苯地平+卡托普利；硝苯地平+依那普利；非洛地平+卡托普利；氨氯地平+貝那普利；尼群地平+氯沙坦； 氨氯地平+纈沙坦；拉西地平+卡托普利；氨氯地平+依那普利；C+B：

尼群地平+阿替洛爾；硝苯地平+美托洛爾 氨氯地平+美托洛爾；拉西地平+美托洛爾D+A：吲達帕胺+卡托普利；氫氯噻嗪+依那普利氫氯噻嗪+氯沙坦；氫氯噻嗪+替米沙坦

氫氯噻嗪+纈沙坦；吲達帕胺+培哚普利HCTZ：氫氯噻嗪CHIEF：中國高血壓綜合干預(yù)研究多中心綜合干預(yù)臨床試驗方法（n=13542）1，降壓治療：采用中心隨機盲終點評估的方法A組：氨氯地平2.5mg+替米沙坦40mg/dB組：氨氯地平2.5mg+復(fù)方阿米洛利0.5片/d

2，調(diào)脂治療：降壓試驗中正常偏高總膽固醇（4.0-6.1mmol/L）的患者隨機用小劑量辛伐他汀10mg/d或常規(guī)調(diào)脂治療3，改善生活方式治療：按社區(qū)整群隨機分為強化生活方式干預(yù)或常規(guī)干預(yù)組，包括專門的戒煙、限鹽、限酒、減重、運動等方面的患者與醫(yī)生的教育CHIEF研究血壓下降趨勢圖兩組12周時平均血壓即已降到130/80mmHg（BP

change）CCB

+

ARBCCB

+

DTO：2008/7/15SBP

（mmHg）DBP

(mmHg)130mmHg80

mmHg盡管研究還在進行中，但從目前已入選的5000多名中高風(fēng)險患者（至少伴有一個危險因素）來看，前8周的降壓效果，兩組的雙達標(biāo)率(140/90)均達到70%左右，12周時（加其他藥物）可進一步提高。這再次證明了聯(lián)合降壓作為初試治療有利于提高達標(biāo)率。以安內(nèi)真為基礎(chǔ)，聯(lián)合安內(nèi)強，可以獲得70%以上的血壓雙達標(biāo)率。CHIEF血壓控制率

(n=13542)兩組8周時的雙期血壓控制率均超過70%，治療4年血壓控制率均超過85%weeksCCB+利尿劑CCB+替米沙坦

80%70%ontrol

rateTO：2008/7/15老年高血壓心血管事件與血壓關(guān)系：遼寧農(nóng)村隊列研究Relationship

of

Blood

Pressure

With

Mortality

and

Cardiovascular

Events

Among

Hypertensive

Patients

aged

≥60

years

in

RuralAreas

of

China:

A

Strobe-Compliant

StudyZheng,

Liqiang

;

Li,

Jue;

Sun,

Zhaoqing

;

Zhang,

Xingang

,

Hu

Dayi

;

Sun,

YingxianMedicine:

September

2015

-

Volume

94

-

Issue

39

-

p

e155142346例35歲以上高血壓，隨訪4.8年，60歲以上5066例，平均69.5歲，776例死亡，536例心血管事件。血壓140-149/＜90mmHg與＜140/90mmHg比較:事件

HR 95%

CI總死亡風(fēng)險2.71.97—3.66心血管風(fēng)險2.71.85—3.94冠心病風(fēng)險3.32.16—5.16腦卒中風(fēng)險2.31.56—3.95結(jié)論：老年高血壓目標(biāo)＜150/90mmHg，不適合中國患者。SPRINT研究結(jié)果揭曉：強化降壓獲益顯著

2015年9月11日，NIH官網(wǎng)宣布SPRINT（

Systolic

Blood

Pressure

Intervention

Trial）研究因強化降壓組獲益顯著決定提前終止此研究

2015年11月9日，SPRINT研究結(jié)果在美國AHA年會期間正式揭曉

SPRINT研究結(jié)果顯示強化降壓目標(biāo)(收縮壓降至120mmHg)與傳統(tǒng)降壓目標(biāo)(收縮壓降至140mmHg)相比，可使患者全因死亡率降低30%，心血管事件風(fēng)險降低25%SPRINT

3.3年結(jié)果(%)50歲以上(平均年齡68歲)，1-2級高血壓1SBP目標(biāo)＜120＜140HRP（n=4678）（

n=4683）一級終點

5.26.80.75

0.00心梗

2.12.50.83卒中

1.31.50.89心衰

1.32.10.62

0.002?CV死亡0.81.40.57

0.005不良反應(yīng)38.337.11.04低血壓2.41.41.670.001急性腎損4.42.61.710.001降壓藥2.71.8?This

article

was

published

on

November

9,

2015,

at

NEJM.org.

DOI:75歲以上SBP小于120mmHg也有益。10

.1056

/

NEJMoa

1511939.Blood

pressure

lowering

for

prevention

of

cardiovascular

disease

anddeath:

a

systematic

review

and

meta-analysis.Ettehad

D,

Lancet

23

Oct,

2015123個研究61萬患者，

用藥降壓可顯著降低高危人群心血管事件，卒中，心衰和死亡風(fēng)險。

收縮壓每降低10mmHg,可減低

17%冠心病，27%卒中，28%心衰，13%總死亡的風(fēng)險。

結(jié)論：對所有心血管病高危人群（冠心病，卒中，糖尿病，心衰和CKD），SBP應(yīng)降至130mmHg以下。

Our

results

provide

strong

support

for

lowering

blood

pressure

to

systolic

bloodpressuresless

than

130

mm

Hg

and

providing

blood

pressure

lowering

treatmentto

individuals

with

ahistory

of

cardiovascular

disease,

coronary

heart

disease,

stroke,

diabetes,

heart

failurand

chronic

kidney

disease.Compared

more

intense

with

less

intense

BP

lowering（34

RCT，138

127

patients）OutcomeTrialsDiff

SBP/DBPMore

intenseLess

intenseRR

(95%

CI)Stroke13-8.2/-3.5476/21959682/279930.71

(0.60–0.84)*CHD13-8.1/-3.4514/22517617/285460.80

(0.68–0.95)*HF10-7.9/-3.2239/18222289/241260.80

(0.49–1.31)CV

death15-8.2/-3.5396/22557512/285670.79

(0.63–0.97)*A