醫(yī)院感染管理手冊（2022年臨床、醫(yī)技版）

XX醫(yī)院醫(yī)院感染管理手冊（2022年版）科室醫(yī)院感染管理小組成員科主任：護士長：院感醫(yī)生：院感護士：傳染病兼職人員：臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責與分工1、臨床科室院感管理職責：(1)負責組織實施本科室醫(yī)院感管理的各項工作；(2)監(jiān)測院感病例和感染環(huán)節(jié)，采取有效措施降低院感發(fā)病率，積極報告院感流行趨勢并積極協(xié)助調(diào)查；(3)監(jiān)督檢查抗感染藥物使用情況；(4)開展院感知識培訓；(5)督促本科人員執(zhí)行無菌操作技術、消毒隔離制度；(6)做好對衛(wèi)生員、陪護、探視者的衛(wèi)生學管理。2、成員分工與職責：組長：由科主任擔任，全面負責組織實施本科室的院感管理工作。院感醫(yī)生：配合科主任開展醫(yī)務人員院感知識培訓、院感調(diào)查與控制、抗菌素合理應用的管理與監(jiān)督、無菌操作管理，負責院感病例的報告監(jiān)督、登記與歸檔。院感護士：包括科護士長和護士。護士長負責組織實施本科室消毒隔離、清潔衛(wèi)生以及院感采樣監(jiān)測以及護理人員無菌操作、院感知識培訓等。護士配合護士長開展相關工作，負責院感采樣監(jiān)測以及相關院感資料的歸檔、保管。傳染病兼職人員：配合科主任開展醫(yī)務人員傳染病知識培訓、協(xié)助醫(yī)院專職人員傳染病疫情的調(diào)查與控制，負責科室傳染病病例報告的監(jiān)督管理、登記與自查，負責傳染病相關資料的整理與保管。填表說明本手冊內(nèi)容作為科室醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量考核依據(jù)，必須按時如實、認真填寫，內(nèi)容由感染管理小組共同完成，科室主任為第一責任人。科室醫(yī)院感染管理小組每季度至少召開一次例會，對本科室醫(yī)院感染管理存在的問題，進行討論，并提出整改措施，進行追蹤管理，內(nèi)容記錄在附件9上?？剖裔t(yī)院感染管理小組每月至少組織一次醫(yī)院感染管理知識培訓（計劃、簽到、課件、盡量留取照片），全年人員培訓率應≧98%?？剖裔t(yī)院感染管理小組對本科內(nèi)醫(yī)院感染管理質(zhì)量每月自查≧1次，對存在問題分析原因、列出整改措施，追蹤檢查，體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進。手衛(wèi)生依從性自查表每月自查1-2次，請在相應的空檔打“√”，并進行匯總分析存在問題及整改情況。表中所填寫的醫(yī)院感染病例需上報院感部，院感小組每月對院感發(fā)生情況進行分析整改。體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進；如遇醫(yī)院感染特殊情況需記錄，可另加附頁說明，如有聚集事件，科室必須要有討論記錄。醫(yī)院感染管理數(shù)據(jù)統(tǒng)計應依據(jù)科內(nèi)相關記錄累計填寫，要求數(shù)據(jù)真實、客觀，有統(tǒng)計學價值。原始資料妥善保存，以備查驗?？剖颐吭滦枵{(diào)查20%的出院病歷，對治療性使用抗菌藥物進行點評。消毒滅菌及環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測報告單粘貼與相應欄內(nèi)，對監(jiān)測結(jié)果及時評估。院感部將定期對科室感染管理工作質(zhì)量進行督查。本手冊每年修訂一次，請各科室認真考核、及時記錄，妥善保存。已在各附件中注明調(diào)查頻率，各附件務必保留好原始資料，以備查。目錄頻率序號內(nèi)容1醫(yī)院感染管理質(zhì)量監(jiān)測內(nèi)容每月2附件1：重點部位感染防控措施執(zhí)行依從性監(jiān)測每月3附件2.1-2.2：多重耐藥菌或多耐定植菌、傳染性疾病等患者消毒隔離措施落實監(jiān)查表（臨床護士、醫(yī)技科室填寫）---單獨建本每位感染患者4附件3：消毒滅菌及環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測評估季度/年5附件4：（每月）科出院患者治療性使用抗菌藥物質(zhì)量評價表(抽查出院20%的病例)每月6附件5：手衛(wèi)生依從性調(diào)查表每月7附件6：手衛(wèi)生正確率及知曉率調(diào)查表每月8附件7：月份科室醫(yī)院感染管理自查表每月9附件8：職業(yè)暴露匯總表每位10附件9：科室院感小組會議記錄至少季度11附件10：醫(yī)院感染管理工作總結(jié)至少半年12附件11：院感相關知識考核表每月13附件12：導管相關性血流感染個案調(diào)查表每位感染患者14附件13：留置導尿相關性泌尿道感染個案調(diào)查表每位感染患者15附件14：呼吸機相關性肺炎個案調(diào)查表每位感染患者16附件15：手術部位感染個案調(diào)查表每位感染患者月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量監(jiān)測內(nèi)容科室醫(yī)院感染發(fā)病率分析數(shù)據(jù)：本月科室發(fā)生醫(yī)院感染病人位，感染例次，本月感染率%。本月院感例次率%。本月在院病人或上月出院病人有無院感漏處理情況？漏處理例。是否有聚集性病例發(fā)生：（如有，應附詳細調(diào)查報告、并科室討論，資料單獨附上）本月上報傳染病患者例，有無登記在傳染病登記本上，上報是否及時？本月目標性監(jiān)測數(shù)據(jù)分析（如發(fā)生，請?zhí)顚懻{(diào)查表并保存）詳見附件1手術部位感染發(fā)生例次;呼吸機相關性肺部感染發(fā)生例次，本月呼吸機相關性肺部感染的措施落實率是。（保留原始調(diào)查記錄）導管相關（中心靜脈）血流感染發(fā)生例次：本月導管相關性措施落實率是。（保留原始調(diào)查記錄）導管相關尿路感染發(fā)生例次：本月導尿管措施落實率是。（保留原始調(diào)查記錄）三、多重耐藥菌管理數(shù)據(jù)分析（消毒隔離措施落實情況、登記本交班情況）詳見附件21、本月發(fā)生多重耐藥菌感染例數(shù)。2、本月造成多耐感染排名前五的多耐分別是：，，，，。四、環(huán)境微生物和消毒滅菌效果監(jiān)測（檢驗結(jié)果打印后，固定位置保存）附件3科室送檢情況及數(shù)據(jù)：（消毒和滅菌物品、一次性醫(yī)療用品、消毒劑、內(nèi)鏡、紫外線時間登記強度監(jiān)測結(jié)果等抗菌藥物合理應用數(shù)據(jù)。1、本月抽查20位出院患者進行抗菌藥物點評，保存好原始資料。附件42、本月科室抗菌藥物使用率%3、本月科室抗菌藥物使用強度。六、手衛(wèi)生調(diào)查附件5三甲醫(yī)院復審對手衛(wèi)生的要求：依從性不斷提高、正確率>95%、知曉率100%，洗手方法、洗手時間、五個時刻等1、本月手衛(wèi)生依從性%，原始資料可查附件52、本月科室手衛(wèi)生正確率%，原始資料可查。附件63、本月科室使用手消毒瓶。消毒、隔離及無菌操作、醫(yī)療廢物管理情況（自查有記錄）附件7八、職業(yè)防護措施落實情況及其它：附件81、本月有無發(fā)生職業(yè)暴露，如有發(fā)生，保留原始資料并分析九、培訓和學習（新員工有考試及考核）（登記在培訓記錄本）十、每季度召開科室院感小組會議，保留會議資料及記錄。附件9十一、科室院感總結(jié)（季度或半年一次）附件10調(diào)查日期床號病歷號院內(nèi)獲得性肺炎導管相關血流感染導尿管相關尿路感染123456712345671234567合計調(diào)查人次——落實人次——落實率(%)——總落實率(%)附件1：重點部位感染防控措施執(zhí)行依從性監(jiān)測（每月）監(jiān)護室名稱:調(diào)查日期:_______年________月調(diào)查人：（符合要求打“√”，不符合要求打“×”，未監(jiān)測到打“—”）:重點部位1234567院內(nèi)獲得性肺炎人工氣道方式氣管插管2、氣管切開床頭抬高角度(30-45°)口腔護理頻次(6-8h)冷凝水位置(最低位)氣囊壓(20cmH2O以上)吸痰前后手衛(wèi)生執(zhí)行情況置管超過72小時是否評估導管相關血流感染置管部位1、頸2、鎖骨下3、股4、picc穿刺點敷料是否干燥敷料更換周期1、紗布1次/2天2、透明敷料1-2次/周導管連接端口是否清潔是否常規(guī)沖管接觸穿刺點或更換敷料手衛(wèi)生執(zhí)行情況置管超過72小時是否評估導尿管相關尿路感染集尿袋高度是否低于膀胱水平尿道口是否清潔引流裝置是否通暢引流袋更換周期(1-2次/周)清空集尿袋是否遵循無菌原則維護導尿管時手衛(wèi)生執(zhí)行情況置管超過72小時是否評估附件2：多重耐藥菌或多耐定植菌、傳染性疾病等患者消毒隔離措施落實監(jiān)查表（臨床護士填寫）（每位）床號：__患者姓名：住院號：填表人：________填表日期：年月日多耐檢出日期送檢部位及微生物名稱落實交接班是否有多耐隔離或特殊疾病護理醫(yī)囑手衛(wèi)生措施落實情況隔離措施落實情況無菌操作落實情況衛(wèi)生落實情況環(huán)境消毒的制度落實情況終末消毒（患者死亡出院或轉(zhuǎn)科填寫）洗手單間換藥等護理床單位消毒（床欄、床頭柜）地面和物體表面的消毒枕芯、床墊等臭氧或紫外線消毒快速手消毒劑同一病原體住同一病房注射治療一床一巾清潔用品消毒病房空氣消毒洗手戴手套床邊隔離氣管插管單獨的拖把（紫色）開窗通風（空氣消毒）衛(wèi)生間清潔、消毒傳染病診斷未采取醫(yī)療器械、設備專人專用或用后黃色袋包裝送供應室呼吸機物體表面消毒一切廢物按感染性醫(yī)療廢物處理物表、地面清潔、消毒家屬手衛(wèi)生宣教醫(yī)務人員相對固定血管導管床單、被服、床間隔簾保持清潔拖把按規(guī)范分區(qū)使用否正確并消毒做好職業(yè)防護(隔離衣、口罩、帽子)導尿管醫(yī)療廢物按規(guī)范處理接觸患者后進行手消毒引流管有標識解除隔離日期：____年____月____日培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰（）出院（），死亡（），轉(zhuǎn)科（），是否與轉(zhuǎn)科科室有交接（）注：本表登記檢出的MRS（A）、VRE、ESBLS耐泰能的腸桿菌耐5類抗菌素以上銅綠簡單胞菌、鮑曼不動桿菌等醫(yī)院感染或非醫(yī)院感染病例以及需要隔離的傳染性疾病。已落實打“√”，未落實的不填附件3：消毒滅菌及環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測評估（季度/年）此處粘貼監(jiān)測報告單檢查結(jié)果及持續(xù)質(zhì)量改進記錄人：附件4：（每月）科室腎內(nèi)科出院患者治療性使用抗菌藥物質(zhì)量評價表(抽查出院20%的病例)住院號主要診斷主管醫(yī)生/級別入院使用抗菌藥物更換抗菌藥物限制級用藥特殊級用藥住院天數(shù)總體治療的合理性備注主要抗菌藥物聯(lián)合用藥藥名有無依據(jù)更換次數(shù)有無依據(jù)藥名有無依據(jù)藥名有無依據(jù)附件5：手衛(wèi)生依從性調(diào)查表（每月）手衛(wèi)生依從性調(diào)查表時間調(diào)查科室調(diào)查對象洗手指證措施接觸患者前清潔/無菌操作前可能接觸患者體液后接觸患者后接觸患者周圍環(huán)境后快速手消液洗手洗手未采用手套附件6：手衛(wèi)生正確率及知曉率調(diào)查表（每月）檢查時間檢查對象速干手消毒液消毒手（六部洗手法）洗手時間是否知曉洗手指征是否知曉1步2步3步4步5步6步12345備注：各科要知曉：“內(nèi)外夾攻大立腕”，手衛(wèi)生知識點：洗手時間：①六步搓揉時間不少于15秒；②洗手過程約40-60秒；③快速洗手時間約20-30秒。洗手指征：①接觸患者前；②無菌/清潔操作前；③接觸患者暴露體液風險后；④接觸病人后及脫手套后；⑤接觸患者周圍環(huán)境及物品后。附件7：月份科室醫(yī)院感染管理自查表（每月）項目標準內(nèi)容存在問題一．組織管理制度落實1、建立科室醫(yī)院感染管理小組，小組成員包括：科主任、護士長、監(jiān)控醫(yī)生、監(jiān)控護士；小組成員1個月不在崗應更換人員，科室上報院感科。2、科室院感小組成員履行工作職責，做好院感部反饋問題整改，針對本科室專業(yè)特點，開展醫(yī)院感染防控工作。對本科室存在問題進行討論、分析及持續(xù)改進，并有記錄。3、醫(yī)務人員掌握本科室感染管理制度，能正確回答院感相關問題4、院感相關資料齊全，包括：院感信息簡報、院感學習記錄、耐藥菌登記、發(fā)放的院感資料等。有科室培訓資料、考核、課件及筆記。二．院感培訓1、全員性培訓應按院感科要求安排醫(yī)務人員參加；新職工必須參加崗前培訓，在職人員每年不少于6學時。2、聽課人員須簽到，禁止多簽代簽。3、科室組織培訓每月≧1次。培訓內(nèi)容參考培訓大綱三．醫(yī)院感染監(jiān)測1、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢、新發(fā)特殊病原菌感染病例應立即上報院感部。2、出現(xiàn)耐藥菌感染病例時，立即上報院感部。3、醫(yī)院感染病例確診24h內(nèi)填報院感部，項目齊全；4、抗生素使用，抽查Ⅰ類手術抗生素使用時間0.5--1小時內(nèi)使用。5、標本送檢：1）醫(yī)院感染病例，必須進行病原學檢測。2）懷疑導管相關血流感染時應做血培養(yǎng)，拔出導管時導管尖端做微生物培養(yǎng)。6、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測：空氣、物體表面、醫(yī)務人員手、消毒劑等生物監(jiān)測菌落數(shù)符合標準。重點部門≧1次，一般科室：懷疑與醫(yī)院感染暴發(fā)相關時。四．手衛(wèi)生1、洗手設施完善2、洗手方法正確，按照“洗手操作圖示”執(zhí)行3、外科手消毒按“外科洗手、手消毒步驟”進行。4、在診療護理活動中，嚴格執(zhí)行我院《醫(yī)務人員手衛(wèi)生制度》五．治療室、換藥室、處置室管理1、室內(nèi)布局合理，潔污分區(qū)明確，環(huán)境整潔，物品放置有序。2、碘酒、酒精應密閉保存；小包裝碘伏、酒精開啟后有效期為一周，無菌敷料包一經(jīng)打開不得超過24小時；無菌器械包即開即用；無菌持物鉗、持物缸干燥保存，每4小時更換一次，如污染隨時更換。3、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明開啟時間，超過2小時不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。4、使用中的氧氣濕化瓶、濕化液、氧氣鼻導管必須每日更換。多重耐藥菌感染者一人一套，不得混用。5、無菌物品與非無菌物品分開放置。無菌物品按滅菌日期依次放入無菌柜，在有效期限內(nèi)使用。無菌包過期、潮濕、落地、容器未密閉、包裝破損等不得使用。6、消毒劑在有效期內(nèi)使用。7、使用中的紫外線燈管維護≧1次/周，監(jiān)測1次/半年，有記錄。8、室內(nèi)操作臺、治療車、儀器設備臺面等表面使用清潔或消毒巾擦拭，每日一次。有污染時隨時擦拭，用含有效氯250-500mg/L消毒液擦拭。9、換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行。遇炭疽、氣性壞疽、破傷風等應就地嚴格隔離，嚴格執(zhí)行終末處理管理。六．診療護理操作1、服裝整齊、戴口罩、帽子，頭發(fā)、口鼻不得外露2、嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程，遵循“由潔到污”的原則。3、無菌物品一人一用一滅菌。消毒物品一人一用一消毒。注射一人一針一管；采血一人一針一帶。4、換藥按無菌操作規(guī)范執(zhí)行。換下的敷料按醫(yī)療廢物處理。5、治療車上物品應排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)；進入病室的治療車、換藥車應配有快速手消毒劑。治療用物應潔污分置。七.病房管理1、感染性疾病與非感染性疾病患者分室安置，疑似感染性疾病患者一人一室，同種感染性疾病、同種病原體感染患者可安置一室，有標識。2、出現(xiàn)多重耐藥菌感染病例時，應按《多重耐藥菌醫(yī)院感染控制措施》進行處置。病房濕式清掃，每天≧2次，床單元保潔一床一套一桌一抹布，用后清洗消毒，遇污染及時清洗消毒；病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單位必須進行終末消毒。八.醫(yī)療用品清潔消毒1、聽診器、血壓計袖帶、手電筒、病歷牌、平車、輪椅，各類監(jiān)護儀器等保持清潔，被病人血液、體液污染時先清洗后用含有效氯500mg/L消毒液浸泡（擦拭）30分或用75%酒精擦拭。2、體溫計、彎盤、止血帶：用后用含有有效氯500mg/L消毒液浸泡30分，清水沖凈，擦干備用。3、抹布：使用后用含有250mg/L消毒液浸泡30分，清洗干凈，干燥備用。4、重復使用的器械、器具、物品，使用后去除污物，放置于專門容器中，由消毒供應中心統(tǒng)一回收處理。九.一次性醫(yī)療器械消毒藥械使用管理1、科室不得私自購買、使用一次性醫(yī)療用品。一次性使用的醫(yī)療器械器具不得重復使用。2、臨床科室使用前應認真檢查，如有過期、失效、產(chǎn)品不潔凈、外包裝破損等不得使用。3、消毒器械嚴格按照廠家說明書使用。4、含氯消毒劑每日更換，盛裝溶液的容器外應標識消毒劑名稱、濃度;內(nèi)容物開始消毒時間，監(jiān)測記錄齊全。5、空氣消毒機有使用記錄，過濾網(wǎng)每周清潔一次，有維修保養(yǎng)記錄。十、職業(yè)安全防護管理1、防護用品配備齊全，有效期內(nèi)使用。2、醫(yī)務人員能熟練掌握職業(yè)暴露預防與處置方法。3、多重耐藥菌患者實施標準預防+接觸隔離。4、感染性疾病及特殊感染患者按傳播途徑實施標準預防+額外預防。十一.醫(yī)療廢物管理1、科室產(chǎn)生的廢物按我院《醫(yī)療廢物管理制度》進行處置。分類正確，不得混放。2、醫(yī)療廢物應做好交接、詳細登記。登記內(nèi)容：包括產(chǎn)生科室、日期、種類、數(shù)量、交接時間、科室人員及轉(zhuǎn)運人員簽名。登記本科室負責保存。保存期≧3年。3、醫(yī)療廢物不得放于無人看管的樓道內(nèi)，任何科室和個人禁止轉(zhuǎn)讓、買賣醫(yī)療廢物。十二.呼吸機相關性肺炎、導管相關血流感染、導尿管相關尿路感染監(jiān)測1、使用呼吸機病人無禁忌癥床頭抬高30-45°。2、口腔、呼吸道、呼吸機管道清潔。3、每日評估是否撤機和拔管。首選鎖骨下靜脈，最大限度無菌屏障。定期更換無菌敷料，保持三通清潔，污染立即更換。每日評估留置導管的必要性，盡早拔除導管。集尿袋應低于膀胱水平及時清空尿袋。保持尿道口清潔，正確采集尿培養(yǎng)。每日評估留置導尿管的必要性，盡早拔除導尿管。原因分析時間：檢查人：1.2.3.4.整改措施復查結(jié)果時間：檢查人：1.2.附件8：職業(yè)暴露匯總表（每位）科室人員發(fā)生職業(yè)暴露登記日期姓名性別職業(yè)暴露方式暴露源暴露程度局部處理預防治療暴露源血傳播性疾病上報皮膚粘膜銳器傷血液體液其它一級二級三級是否是否艾滋病乙丙肝梅毒無感染不清楚是否應急處理：擠血O沖洗O消毒O包扎O報告O應急處理：擠血O沖洗O消毒O包扎O報告O應急處理：擠血O沖洗O消毒O包扎O報告O應急處理：擠血O沖洗O消毒O包扎O報告O備注：暴露程度：暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品。=1\*GB2⑴一級暴露：暴露源沾染了有損傷的皮膚或者粘膜，暴露是小且暴露時間較短；=2\*GB2⑵二級暴露：暴露源沾染了有損傷的皮膚、粘膜，量大且時間長，或暴露源刺傷或割傷皮膚，但損傷較輕，為表皮擦傷或針刺傷；=3\*GB2⑶三級暴露：暴露源刺傷或者割傷皮膚，但損傷程度較重，為深部傷口或者割傷物有明顯可見的血液。職業(yè)暴露發(fā)生后及時處置，并在相應欄內(nèi)打“√”或打“×”；及時報告科室負責人，填寫上報表交院感科，并在此表登記。3.科室應在早會上及時提醒其他人員，減少或避免再次發(fā)生職業(yè)暴露。附件9：科室院感小組會議記錄（至少季度）月份醫(yī)院感染管理小組會議記錄時間：地點：主持人：參會人（簽名）：會議主題：會議內(nèi)容：（可粘貼）記錄人：科主任：附件10：醫(yī)院感染管理工作總結(jié)（至少半年）。（可粘貼）記錄人：附件11：院感相關知識考核表院感防控知識點考核表考核項目內(nèi)容考核人員結(jié)果1、多重耐藥菌定義1、多重耐藥細菌(MDR)：多重耐藥細菌指細菌對常用抗菌藥物主要分類的3類或以上耐藥。2、廣泛耐藥細菌（XDR)：廣泛耐藥細菌指細菌對常用抗菌藥物幾乎全部耐藥，革蘭氏陰性桿菌僅對黏菌素和替加環(huán)素敏感，革蘭氏陽性球菌僅對糖肽類和利奈唑胺敏感。3、泛耐藥細菌（PDR)：泛耐藥細菌指對所有分類的常用抗菌藥物全部耐藥，革蘭氏陰性桿菌對包括黏菌素和替加環(huán)素在內(nèi)的全部抗菌藥物耐藥，革蘭氏陽性球菌對包括糖肽類和利奈唑胺在內(nèi)的全部抗菌藥物耐藥。姓名：考核時間：職稱：對錯對錯對錯2、我院最常見的多重耐藥菌包括那些？1、大腸埃希菌2、肺炎克雷伯菌3、鮑曼不動桿菌4、金黃色葡萄球菌5、表皮普通球菌姓名：考核時間：職稱：對錯對錯對錯對錯對錯3、我院多重耐藥菌代碼ESBLs：超廣譜β-內(nèi)酰胺酶。MRSA：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSE：耐甲氧西林表皮葡萄球菌MRS：耐甲氧西林葡萄球菌MDR-AB：多重耐藥鮑曼不動桿菌PDR-AB：泛耐藥鮑曼不動桿菌VRE：耐萬古霉素腸球菌PDR-PA:泛耐藥銅綠假單胞菌CRAB：碳青酶烯類耐藥的鮑曼不動桿菌CRE：碳青酶烯類耐藥的腸桿菌科細菌HLAR：高水平氨基糖苷類耐藥腸球菌姓名：考核時間：職稱：對錯對錯對錯對錯對錯對錯對錯對錯對錯對錯4、多重耐藥菌感染的預防與控制措施有那些？1、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生2、嚴格實施接觸隔離措施3、遵守無菌技術操作4、加強環(huán)境衛(wèi)生清潔與消毒5、合理使用抗菌藥物6、開展多重耐藥菌監(jiān)測姓名：考核時間：職稱：對錯對錯對錯對錯對錯對錯5、隔離標識1、接觸隔離標識（藍色）2、飛沫隔離標識（粉紅色）3、空氣隔離標識（黃色）姓名：考核時間：職稱：對錯對錯對錯6、醫(yī)務人員發(fā)生銳器傷的緊急處置程序？1、即在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出傷口污血（注意應從身體近端向遠端擠壓）；2、用皂液或流動水反復清洗傷口和皮膚，再用75%的酒精或0.5%碘伏消毒、包扎，禁止傷口的局部擠壓。3、在OA系統(tǒng)點擊網(wǎng)絡硬盤（硬盤瀏覽）→點擊院感部→點擊“職業(yè)暴露”下載“職業(yè)暴露個案登記表”如實填寫，請科室負責人簽名核實。4、將表格送至院感部，開單監(jiān)測，必要時請職業(yè)暴露相關評估專家評估，根據(jù)評估結(jié)果及早采取相應處理措施。5、如有預防用藥，在OA“職業(yè)暴露”文件柜中填寫“員工銳器傷報銷表”，按照流程報銷。姓名：考核時間：職稱：對錯對錯對錯對錯對錯7、手衛(wèi)生的五大指征是？接觸患者前；無菌/清潔操作前；接觸患者暴露體液風險后；接觸病人后及脫手套后；接觸患者周圍環(huán)境及物品后。姓名：考核時間：職稱：對錯對錯對錯對錯對錯8、洗手時間1、六步搓揉時間不少于15秒2、洗手全過程約40-60秒3、快速洗手全過程時間約20-30秒姓名：考核時間：職稱：對錯對錯對錯9、什么是標準預防基于所有患者的血液、體液、分泌物(不包括汗液)、非完整皮膚和粘膜均可能含有感染性因子的原則，針對醫(yī)院所有患者和醫(yī)務人員采取的一組預防感染措施，標準預防既防止疾病由患者傳給醫(yī)務人員，也防止疾病由醫(yī)務人員傳給患者。標準預防的措施包括手衛(wèi)生，根據(jù)預期可能的暴露選用手套、隔離衣、口罩、護目鏡或防護面罩，以及安全注射，也包括穿戴合適的防護用品處理患者環(huán)境中污染的物品與醫(yī)療器械。姓名：考核時間：職稱：對錯10、什么是醫(yī)院感染暴發(fā)？如何處理？定義：科室短時間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象;處理：1、醫(yī)護人員須立即向科主任報告,科主任核查后立即上報醫(yī)院院感部主任611701。2、積極治療患者的同時按要求做好相應的隔離控制措施，如：隔離傳染源、進行有效的消毒、醫(yī)務人員做好職業(yè)防護，必要暫停接收新患者。3、持續(xù)監(jiān)測新發(fā)病例和評估措施的有效性，配合院感部進行流行病學調(diào)查。姓名：考核時間：職稱：對錯對錯對錯對錯11、醫(yī)療廢物的分類與收集感染性廢物——放入有警示標志的黃色醫(yī)療廢物包裝袋內(nèi)；損傷性廢物——有警示標志的黃色專用銳器盒；3、病理性廢物——放入有警示標志的黃色醫(yī)療廢物包裝袋內(nèi)交擔架組；4、藥物性廢物——放入有警示標志的黃色醫(yī)療廢物包裝袋內(nèi)由藥學部處理；5、化學性廢物——放入有警示標志的專用容器中集中。姓名：考核時間：職稱：對錯對錯對錯對錯對錯12、抗菌藥物管理要求？1、抗菌藥物品種：原則上不超過50種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種；2、使用率：綜合醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%；3、使用強度力：爭控制在每百人天40DDDs以下；4、微生物檢驗樣本送檢率：接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前不低于50%；接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前不低于80%。姓名：考核時間：職稱：對錯對錯對錯對錯13、圍術期抗菌藥物管理？1、用藥時機：在術前30分鐘至1小時2、使用比例：I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%，其中，腹股溝疝修補術（包括補片修補術）、甲狀腺疾病手術、乳腺疾病手術、關節(jié)鏡檢查手術、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術、顱骨腫物切除手術和經(jīng)血管途徑介入診斷手術患者原則上不預防使用抗菌藥物；3、術后用藥時間：I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間原則上不超過24小時。姓名：考核時間：職稱：對錯對錯對錯14、傳染病的報告1、法定報告的傳染病分幾類，共多少種：3類（甲、乙、丙），39種2、甲類傳染?。夯魜y、鼠疫3、乙類中按甲類管理的傳染?。簜魅拘苑堑湫头窝祝⊿ARS）、炭疽中的肺炭疽4、三種需報告的重點監(jiān)測（非法定）的性病：生殖道沙眼衣原體感染、尖銳濕疣、生殖器皰疹5、甲類和按甲類管理的傳染病的報告時限：2小時6、其他乙類和丙類傳染病的報告時限：24小時7、報告時限的判定：從臨床診斷時間至報卡時間8、目前我院傳染病報告卡上報的方式：通過院內(nèi)傳染病智能上報系統(tǒng)填報/電子報卡9、傳染病卡中必填項目：①姓名、性別、年齡②14歲及以下患兒，必須填寫家長姓名及聯(lián)系電話③有效證件號④現(xiàn)住址，應詳細到門牌號⑤幼托兒童、學生應填寫學校及班級⑥疾病名稱⑦發(fā)病日期、診斷日期、填卡日期⑧填卡醫(yī)生科室：姓名：職稱：考核時間：對錯對錯對錯對錯對錯對錯對錯對錯對錯對錯對錯對錯對錯對錯對錯對錯附件12：導管相關性血流感染個案調(diào)查表科室調(diào)查日期___________________調(diào)查者：________________床號住院號姓名性別男女年齡歲診斷：1_______________2_________________3_________________4_________________入院日期：_______年_____月_____日入科的日期___________________轉(zhuǎn)科日期______________轉(zhuǎn)至科室____________導管相關性血流感染日期______年___月___日疾病轉(zhuǎn)歸：治愈好轉(zhuǎn)無變化惡化死亡（與死亡關系：直接間接無關）導管類型導管腔數(shù)部位插管日期拔管日期或停止觀察日期插管操作者置管地點①抗感染②非抗感染③PICC④其他①單腔②雙腔③三腔④其他①頸靜脈②鎖骨下靜脈③股靜脈④肘上靜脈⑤肘下靜脈①麻醉師②ICU醫(yī)師③外科醫(yī)師④內(nèi)科醫(yī)師⑤急診醫(yī)師⑥其他①手術室②ICU③病房④急診室⑤其他轉(zhuǎn)出科是否帶管：（是否）轉(zhuǎn)出科后48h內(nèi)是否帶管：（是否）中心靜脈置管有關危險因素：附加裝置的個數(shù)：____個有創(chuàng)中心靜脈測壓裝置（有無）持續(xù)動脈測壓（有無）中心靜脈置管固定的方法：（免縫針有縫針）封管液是否含有抗菌藥物（是否）穿刺點覆蓋敷貼的種類（帶棉紗透明敷貼不帶棉紗透明敷貼紗布）是否通過中心靜脈進行全胃腸外營養(yǎng)：（是否）輸液裝置與中心靜脈連接的方式：（用頭皮針從肝素帽穿刺連接無針肝素帽連接去掉三通帽直接連接）中心靜脈置管前：外周血白細胞______109/L中性粒細胞______109/L血漿白蛋白________g外科手術（是否）身體其他部位感染（有無）易感因素：糖尿病、免疫抑制劑、激素、化療、放療、癌癥、肝硬化、營養(yǎng)不良、新生兒、血液病、腎病、免疫功能低下、透析、器官移植、昏迷、長期臥床、其它其他侵襲性操作：泌尿道插管、人工呼吸機、內(nèi)鏡、氣管插管、氣管切開、血液透析、心臟起搏器、引流、異物植入、胃腸道置管、胸腹腔穿刺或引流、腰穿、心包穿刺或引流、介入治療、其它病原學檢驗：否是檢驗方法：鏡檢、培養(yǎng)、血清學；標本類型：外周血送檢日期：________年_____月_____日；病原學檢驗結(jié)果：陰、陽、無培養(yǎng)結(jié)果：□金葡□表葡□鮑曼□銅綠□糞腸□屎腸□嗜麥芽□肺克□白念□熱帶□光滑□奇異□孢子菌絲□真菌□其他是否屬于MDR:是□否□中心靜脈血送檢日期：________年_____月_____日；病原學檢驗結(jié)果：陰、陽、無培養(yǎng)結(jié)果：□金葡□表葡□鮑曼□銅綠□糞腸□屎腸□嗜麥芽□肺克□白念□熱帶□光滑□奇異□孢子菌絲□真菌□其他是否屬于MDR:是□否□導管尖端送檢日期：________年_____月_____日；病原學檢驗結(jié)果：陰、陽、無培養(yǎng)結(jié)果：□金葡□表葡□鮑曼□銅綠□糞腸□屎腸□嗜麥芽□肺克□白念□熱帶□光滑□奇異□孢子菌絲□真菌□其他是否屬于MDR:是□否□附件13：留置導尿相關性泌尿道感染個案調(diào)查表科室：

調(diào)查人：

調(diào)查時間：

年

月

日

床位：

住院號：姓名：性別：男女

年齡：歲入院日期：

年月日

出院日期：

年月日入院診斷：

1.

2.

3.

入院日期：______年_____月_____日入科的日期___________________轉(zhuǎn)科日期______________轉(zhuǎn)至科室___________感染日期：

年月日疾病轉(zhuǎn)歸：治愈好轉(zhuǎn)無變化惡化死亡（與死亡關系：直接間接無關）插管日期：

拔管日期：危險因素及防控措施落實情況：基礎疾?。?/p>

1.昏迷是否2.糖尿病是

否3、躁動

是

否接受手術：

是否

使用皮質(zhì)激素：

是否有皮膚破損：

是否有遠距離感染：是否

動靜脈插管：是

否膀胱沖洗：

是否

膀胱沖洗次數(shù)：次/日導尿管更換次數(shù)：膀胱沖洗選用品種：生理鹽水抗菌藥物其他

尿道口清潔：是

否

導尿管堵塞：從未發(fā)生

曾發(fā)生

次發(fā)生感染可能的其他原因：距留置尿管前最近一次尿常規(guī)結(jié)果：

檢查時間：尿培養(yǎng)送檢日期：________年_____月_____日；病原學檢驗結(jié)果：陰、陽、無培養(yǎng)結(jié)果：□金葡□表葡□鮑曼□銅綠□糞腸□屎腸□嗜麥芽□肺克□白念□熱帶□光滑□奇異□孢子菌絲□真菌□其他是否屬于MDR:是□否□

外周血送檢日期：________年_____月_____日；病原學檢驗結(jié)果：陰、陽、無培養(yǎng)結(jié)果：□金葡□表葡□鮑曼□銅綠□糞腸□屎腸□嗜麥芽□肺克□白念□熱帶□光滑□奇異□孢子菌絲□真菌□其他是否屬于MDR:是□否□發(fā)生感染前是否使用抗菌藥物：是

否抗菌藥物名稱：抗菌藥物使用天數(shù)：一聯(lián)天

二聯(lián)天

三聯(lián)天

四聯(lián)以上天目前使用的抗菌藥物：附件14：呼吸機相關性肺炎個案調(diào)查表基本信息調(diào)查科室記錄人：填表日姓名:性別:年齡:住院號:入科日期:入科診斷:開始呼吸機使用日期：氣管插管日期：氣管切開日期：（□經(jīng)皮氣切□普通氣切）氣道類型：□經(jīng)鼻插管□經(jīng)口插管□氣管切開感染日期:轉(zhuǎn)歸：□治愈□好轉(zhuǎn)□無變化□死亡□惡化易感因素及防控措施落實情況1.置管地點:□手術室□病房ICU□急診室□其他2.插管者:□急診醫(yī)生□內(nèi)科醫(yī)生□外科醫(yī)生□麻醉師□ICU醫(yī)生□護士3.鎮(zhèn)靜:□間斷□持續(xù)（□咪唑安定□丙泊酚□右美托咪定□聯(lián)合應用）4.體位:□平臥位□半臥位5.營養(yǎng):□腸外營養(yǎng)□腸內(nèi)營養(yǎng)（□鼻胃管□鼻腸管□胃潴留）6.消化道保護:□有過胃腸食物反流□抑酸劑□胃粘膜保護劑□SDD7.口腔護理質(zhì)量：□良好□較差8.吸痰操作規(guī)范性：□良好□較差9.呼吸機清潔與消毒規(guī)范性：□良好□較差10.呼吸機外部回路的處理、更換：□良好□較差1