急性髓細胞白血病的應(yīng)用

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第十章

白細胞檢驗的臨床應(yīng)用第一節(jié)白血病的分型和診斷中的應(yīng)用第二節(jié)急性淋巴細胞白血病的應(yīng)用第三節(jié)急性髓細胞白血病的應(yīng)用第四節(jié)慢性白血病中的應(yīng)用第五節(jié)少見類型白血病中的應(yīng)用第六節(jié)骨髓增生異常綜合征中的應(yīng)用第七節(jié)惡性淋巴瘤中的應(yīng)用第八節(jié)漿細胞病中的應(yīng)用第九節(jié)骨髓增殖性疾病中的應(yīng)用第十節(jié)組織細胞病中的應(yīng)用第十一節(jié)其他白細胞疾病中的應(yīng)用2目的要求掌握：急性早幼粒、急單、急粒單血象、骨髓象、細胞化學染色、免疫學、分子遺傳學特征。熟悉：紅白血病、巨核細胞白血病各方面特征；急單、急粒單的其他方面特征。3第三節(jié)急性髓細胞白血病的應(yīng)用急性髓細胞白血病微分化型（M0）急性粒細胞白血病未分化型（M1）急性粒細胞白血病部分分化型（M2a）急性粒細胞白血病部分分化型（M2b）急性早幼粒細胞白血?。∕3）急性單核細胞細胞白血?。∕5）急性紅白血?。∕6）急性粒單核細胞白血?。∕4）急性巨核細胞白血?。∕7）4檢查血象免疫分型細胞化學染色骨髓象細胞遺傳學和分子生物學檢查概述5.急性早幼粒細胞白血?。∕3）診斷和鑒別診斷5急性早幼粒細胞白血病

(acutepromyelocyticleukemia，APL)多見于青壯年，10歲以下、70歲以上罕見出血廣泛而嚴重，90％的病人有DIC，出血以皮膚、粘膜為主，以顱內(nèi)出血最為嚴重肝、脾及LN多數(shù)無腫大，少數(shù)輕度腫大用全反式維甲酸（alltransretinoicacid，ATRA）、砒霜誘導分化，緩解率較高，預(yù)后較好6M3血象細胞計數(shù)血涂片白細胞常↓(有時↓↓)少數(shù)↑大多數(shù)者可見異常早幼粒細胞（此細胞易誤認為是單核細胞），并可見中性中幼粒、晚幼粒細胞,Auer小體、柴捆細胞常較易見，有時見幼紅細胞，血小板少見紅細胞常↓血小板?！?有時↓↓)7M3血片（放大100倍）

8M3血片可見異常早幼粒細胞

棒狀小體9M3血片可見柴捆細胞和幼紅細胞

柴捆細胞晚幼紅細胞10M3骨髓象增生程度有核細胞增生極度活躍粒系極度增生，以異常早幼粒細胞增生為主，≥30％（NEC），并可見少許原粒細胞及中性中幼粒細胞，其他階段粒細胞明顯減少，異常早幼粒主要特點是顆粒異常增多、核形不規(guī)則，異常早幼粒細胞棒狀小體、柴捆細胞常較易見紅系增生明顯受抑制或缺如巨系增生明顯受抑制或缺如其他淋巴細胞明顯減少11胞體：大小不一，一般直徑為15-30μm，胞體常不規(guī)則異常早幼粒細胞形態(tài)特點：異常早幼粒棒狀小體常較易見，且數(shù)量常較多，幾條、十幾條甚至幾十條，棒狀小體多者從形態(tài)上似柴捆，呈束狀交叉排列，故棒狀小體多者稱為“柴捆細胞”（faggotcell）胞核：偏小，核常扭曲、折疊甚至分葉、雙核，核染色

質(zhì)較細致，常有核仁，1-3個胞質(zhì)：豐富，淡藍色，胞質(zhì)中常有豐富、密集的嗜苯胺藍顆粒，有的細胞可見內(nèi)質(zhì)、外質(zhì)，“內(nèi)質(zhì)”中充滿顆粒，“外質(zhì)”中顆粒很少或無顆粒12

粗顆粒型（M3a）：顆粒粗、多、密集細顆粒型（M3b）：顆粒細、多、密集變異型（M3v）：顆粒少或無M3根據(jù)形態(tài)分型：13粗細顆粒異常早幼粒

細顆粒粗顆粒外質(zhì)14M3a骨髓片

15M3b骨髓片

16M3v骨髓片

M3v17柴捆細胞18箭頭所指為退化的柴捆細胞

19散在的棒狀小體

20M3

細胞化學染色細胞化學染色

異常早幼粒細胞染色結(jié)果POX染色均陽性，常呈強陽性NAS-DCE染色均陽性，常呈強陽性NAS-DAE染色均陽性，常呈強陽性，加NaF不抑制α-NBE染色均陰性PAS染色均陽性，常呈彌散陽性21M3POX染色（放大400倍）

POX染色22M3

NSE染色+NaF試驗NAS-DAE染色NAS-DAE+NaF染色23M3

NAS-DCE染色NAS-DCE染色24M3

PAS染色PAS染色25M3

細胞免疫學檢查亞型MPOHLA-DRCD34CD33CD13CD14CD15CD11b其他M1+++++--/+-M2a++-/+++-++M2b+++++-++M3+--++--/+-/+

M4++-/+++-/+++M5++-/+++-/+++M6-/+-/+-/+-/+-/+--/+-血型糖蛋白A+M7--/+-/++未報告未報告未報告未報告CD41+、CD42+、CD61+26M3

流式細胞儀結(jié)果

CD34-、HLA-DR-CD33+、CD13+27M3

細胞遺傳學及分子生物學檢查（1）約70％-90％M3患者可檢測到特異性染色體異常，即t(15；17)（q22；q11-12）15q22上有早幼粒細胞白血病（promyelocyticleukemia，PML）基因

17q11-12上有維甲酸受體（retinoicacidalphareceptor，RARα）PMLRARα融合基因，有三種異構(gòu)體：L、S及變異型PML-RARα融合基因陰性者，用ATRA治療無效28t(15；17)及PMLRARα融合基因29M3

細胞遺傳學及分子生物學檢查（2）變異型的APL可檢測到t（11；17)（q23；q21）

11q23上早幼粒白血病鋅指蛋白基因（promyelocyticleukemiazincfinger,PLZF）形成PLZF/RARα融合基因，它是一種新標志物此類早幼粒顆粒稀少，用ATRA治療無效，預(yù)后差另一種變異型易位t（11；17)（q13；q21）

11q13上核基質(zhì)有絲分裂器基因（nuclearmatrix-mitoticapparatus,NμmA）形成NμmA/RARα融合基因此類病人對ATRA敏感30M3診斷和鑒別診斷骨髓中異常早幼粒細胞增生，≥30％（NEC）有時可見柴捆細胞由于異常早幼粒細胞形態(tài)常較典型，通過骨髓細胞學檢查一般可以確診不典型者，易誤認為急單，需結(jié)合細胞遺傳學、分子生物學檢查、細胞化學染色、細胞免疫分型31檢查血象免疫分型細胞化學染色骨髓象細胞遺傳學和分子生物學檢查概述6.急性單核細胞白血?。∕5）診斷和鑒別診斷32急性單核細胞白血病簡稱急單

（acutemonocyticleukemia，AMOL）浸潤明顯（尤其是皮膚和粘膜）

口腔粘膜浸潤--表現(xiàn)為齒齦腫脹、壞死、潰瘍、出血、感染鼻粘膜浸潤----表現(xiàn)為鼻塞、嗅覺減退皮膚浸潤------表現(xiàn)為丘疹、結(jié)節(jié)、炎癥器官浸潤------表現(xiàn)為肝、脾及淋巴結(jié)腫大常并發(fā)DIC，但發(fā)生率低于M333M5

血象細胞計數(shù)血涂片白細胞↑或↓可見一定數(shù)量的原單和幼單，M5a常以原單↑為主，M5b常以幼單↑為主，也常有單核細胞↑部分可見棒狀小體（典型者細長）有的可見少許幼紅細胞、幼粒細胞紅細胞?！“宄！?4M5a血片,白細胞減少，原單少見35M5b血片,幼單增加均為幼單細胞36M5

骨髓象增生程度有核細胞增生極度活躍或明顯活躍單系明顯增生，以原單、幼單為主，≥30%（NEC），M5a骨髓中原單≥80%（NEC），M5b骨髓中原單+幼單≥30%（NEC），其中原單＜80%部分M5患者可見棒狀小體，少數(shù)患者伴有吞噬細胞增多，單系細胞分裂象中的染色體較細長粒系增生明顯受抑制或缺如紅系增生明顯受抑制或缺如巨系增生明顯受抑制或缺如其他淋巴細胞明顯減少，有時漿細胞較易見37典型的原單胞體：較大10-22μm、規(guī)則或不規(guī)則胞核：常不規(guī)則，呈扭曲、折疊，胞核染色質(zhì)疏松、細致，核仁常為1個、大而清楚胞質(zhì)：量較多，呈灰藍色，常無顆粒，有的胞質(zhì)中可見空泡及被吞噬的細胞38典型原單，有棒狀小體

39M5a骨髓片，以典型原單增生為主

40M5b骨髓片（放大400倍），以幼單增生為主

漿細胞漿細胞41M5b骨髓片，以幼單增生為主

42不典型原單核圓形的原單小型的原單胞體大，胞核圓形，胞質(zhì)豐富，核常偏位，有時易誤認為是漿系細胞胞體約10-18um，漿量少或中等，常無顆粒，胞核不規(guī)則或規(guī)則，染色質(zhì)細致或偏粗43圓形核的原單144圓形核的原單2

45小型原單增生1

46小型原單也增多

47細長的棒狀小體

細長的Auer小體48M5

細胞化學染色細胞化學染色

M5

M4原幼單的染色結(jié)果原粒和原幼單核染色結(jié)果POX染色少數(shù)陽性，陽性以（±）為主部分陽性，陽性以（±）至（++）為主，少數(shù)（+++）NAS-DCE染色均陰性部分陽性NAS-DAE染色均陽性（常較強），加NaF抑制陽性（部分陽性較強），加NaF部分抑制α-NBE染色均陽性，加NaF抑制部分陽性，加NaF抑制PAS染色部分陽性，呈細顆粒狀陽性，呈彌散、細顆粒狀49M5POX染色1

原單細胞呈弱陽性POX染色50M5POX染色2

成熟中性粒細胞呈強陽性51M5NAS-DCE染色

成熟中性粒細胞呈強陽性NAS-DCE染色52M5a

NAS-DAE+NaF染色

NAS-DAE染色NAS-DAE+NaF染色53M5bNAS-DAE+NaF染色(放大400倍)NAS-DAE+NaF染色NAS-DAE染色54M5

PAS染色PAS染色55M5

細胞免疫學檢查亞型MPOHLA-DRCD34CD33CD13CD14CD15CD11b其他M1+++++--/+-M2a++-/+++-++M2b+++++-++M3+--++--/+-/+

M4++-/+++-/+++M5++-/+++-/+++M6-/+-/+-/+-/+-/+--/+-血型糖蛋白A+M7--/+-/++未報告未報告未報告未報告CD41+、CD42+、CD61+56M5

細胞遺傳學及分子生物學檢查t/del(11)(q23)約見22%M5染色體缺失和移位均累及11q23上的HRX基因（混合白血病基因即MLL基因）t（9；11）導致MLL/AF9融合基因形成t（11；19）導致MLL/ENL融合基因形成t（8；16）(p11；p13),形成MOZ/CBP融合基因個別M5患者費城染色體陽性57M5

診斷和鑒別診斷骨髓中原始細胞加幼稚細胞（指非粒系、紅系細胞）≥30%（NEC），首先可以確定是急性白血病這類細胞形態(tài)特點似單系細胞各項細胞化學染色支持該類細胞是單系細胞通過骨髓檢查，做出M5a、M5b肯定性或提示性診斷要注意與急淋、急粒區(qū)分還應(yīng)要結(jié)合其他分型結(jié)果58檢查血象免疫分型細胞化學染色骨髓象細胞遺傳學和分子生物學檢查概述7.急性粒單核細胞白血病（M4）診斷和鑒別診斷59急性粒單核細胞白血病

（acutemyelomonocyticleukemia，AMMOL）簡稱急粒單是一種粒、單系同時異常增生的急性白血病其臨床表現(xiàn)的具有急粒和急單的特點60M4血象細胞計數(shù)血涂片白細胞↑或↓或正常?？梢娫?、幼單細胞和幼粒，有的可見棒狀小體有的還可見單核細胞和EOS↑有的可見幼紅細胞紅細胞?！“宄！?，個別↑61M4

骨髓象增生程度有核細胞增生極度活躍或明顯活躍粒單系粒系、單系同時異常增生有時可見棒狀小體，原粒、原單及幼單形態(tài)同M1、M5根據(jù)粒系、單系增生情況將其分為四型：

M4a

、M4b、

M4c

、M4Eo紅系增生明顯受抑制或缺如巨系增生明顯受抑制或缺如其他淋巴細胞明顯減少，有時漿細胞較易見62M4分為四型M4aM4bM4c

M4Eo骨髓中以原粒、早幼粒為主

單系≥20%（NEC）骨髓中以原單、幼單為主

原粒、早幼粒>20%（NEC）

骨髓中原始細胞即具有粒特征又具有單的特征此類細胞>30%（NEC）在以上三型基礎(chǔ)上，嗜酸性粒細胞增加>5-30%（NEC）

其嗜酸顆粒粗大而圓，還有著色較深嗜堿顆粒63M4b骨髓片

64M4EO骨髓片

65M4EO骨髓片（放大400倍）

66M4

細胞化學染色細胞化學染色

M5

M4原幼單的染色結(jié)果原粒和原幼單核染色結(jié)果POX染色少數(shù)陽性，陽性以（±）為主部分陽性，陽性以（±）至（++）為主，少數(shù)（+++）NAS-DCE染色均陰性部分陽性NAS-DAE染色均陽性（常較強），加NaF抑制陽性（部分陽性較強），加NaF部分抑制α-NBE染色均陽性，加NaF抑制部分陽性，加NaF抑制PAS染色部分陽性，呈細顆粒狀陽性，呈彌散、細顆粒狀67M4pox染色

POX染色68M4NAS-DAE+NaFNAS-DAE染色NAS-DAE+NaF染色69M4NAS-DCE染色PAS染色70M4

細胞免疫學檢查亞型MPOHLA-DRCD34CD33CD13CD14CD15CD11b其他M1+++++--/+-M2a++-/+++-++M2b+++++-++M3+--++--/+-/+

M4++-/+++-/+++M5++-/+++-/+++M6-/+-/+-/+-/+-/+--/+-血型糖蛋白A+M7--/+-/++未報告未報告未報告未報告CD41+、CD42+、CD61+71M4

細胞遺傳學及分子生物學檢查常累及11號染色體以t（9；11），（p21；q23）導致MLL/AF9融合基因形成為最常見M4Eo可見較特異的16號染色體異常主要為inv(16)、del（16）、t（16；16）M4Eo幾乎均有inv(16)（p13；q22）

形成CBFβ-MYH11融合基因M4伴嗜堿性粒細胞增多可見

t（6；9）（p23；q34）72inv(16)（p13；q22）及CBFβ-MYH11融合基因73M4

診斷和鑒別診斷首先骨髓中原始+幼單≥30%（NEC），確定急白據(jù)骨髓中粒系、單系細胞比例分為四型由于骨髓中粒系和單系細胞形態(tài)不那么典型，使亞型判斷比較困難，多數(shù)只能做出提示性診斷酯酶雙染色對診斷M4具有較重要的意義通過檢測染色體inv(16)（p13；q22）、CBFβ-MYH11融合基因?qū)υ\斷M4Eo具有重要意義74檢查血象免疫分型細胞化學染色骨髓象細胞遺傳學和分子生物學檢查概述8.急性紅白血?。∕6）診斷和鑒別診斷75急性紅白血?。╡ryehremia）

紅白血病是紅系和白系同時惡性增生的白血病

典型的紅白血病依次經(jīng)過以下三個階段：

①紅血病期：是紅系惡性疾病，以紅系異常增生為主

②紅白血病期：紅系和白系同時異常增生

③白血病期：白系異常增多，達急白標準，多數(shù)變急粒臨床表現(xiàn)：

①兒童罕見

②常以貧血為首發(fā)癥狀

③出血較輕

④脾腫大較明顯，肝、淋巴結(jié)腫大不明顯76M6

血象細胞計數(shù)血涂片紅血病期白細胞?！?，隨病情進展而↑可見各階段幼紅細胞，以原紅及早幼紅細胞為主，有形態(tài)異常（如巨幼樣變、雙核、畸形核、核碎裂、豪周小體、大紅細胞等），多染性紅細胞常易見紅細胞↓，進行性加重血小板常↓紅白血病期白細胞?！?，少數(shù)↑或正常血片中可見各階段幼紅細胞，以中幼及晚幼紅細胞為主，有形態(tài)異常，多染性紅細胞常易見，可見原粒及幼粒細胞，有時原始細胞＞5％，有的可見棒狀小體紅細胞↓↓血小板?！?7M6

血片（放大400倍）78M6

骨髓象紅血病期增生程度有核細胞明顯活躍或極度活躍紅系明顯增生，多數(shù)＞50％，以原紅及早幼紅細胞為主，紅系常有形態(tài)異常如巨幼樣變、核碎裂、多核、巨形核、畸形核，豪周小體、嗜堿性點彩粒、巨系增生受抑制紅白血病期增生程度有核細胞增生極度活躍或明顯活躍紅系紅系和白系（粒系或單系）同時異常增生紅系異常增生＞50％，常以中幼紅及晚幼紅細胞為主，并有形態(tài)異常粒或單系白系異常增生，其中原粒（原單加幼單）≥30％（NEC），部分患者原始細胞或幼稚細胞胞質(zhì)中可見棒狀小體，粒系細胞也可見形態(tài)異常如巨幼樣變巨系巨系常明顯抑制，部分患者可見病態(tài)巨核細胞79M6骨髓片1

80M6骨髓片2

81M6骨髓片3

82M6骨髓片4

83M6骨髓片5

84M6中可見小巨核細胞85M6轉(zhuǎn)變?yōu)榧眴渭眴渭t白血病86M6細胞化學染色

PAS染色中，幼紅細胞常呈陽性，有的陽性較強，呈彌散、塊狀陽性，白系細胞的化學染色結(jié)果，因細胞系列不同而不同87M6PAS染色

88M6

細胞免疫學檢查亞型MPOHLA-DRCD34CD33CD13CD14CD15CD11b其他M1+++++--/+-M2a++-/+++-++M2b+++++-++M3+--++--/+-/+

M4++-/+++-/+++M5++-/+++-/+++M6-/+-/+-/+-/+-/+--/+-血型糖蛋白A+M7--/+-/++未報告未報告未報告未報告CD41+、CD42+、CD61+89M6

細胞遺傳學及分子生物學檢查?？梢姰惓?，但多數(shù)無特異性常見的如7q-/-7、5q-/-5、-3、+8等而t（3；5）（q25；q34）所導致的MLF1-NPM融合基因有一定的特異性90M6

診斷和鑒別診斷骨髓中紅系明顯增生＞50％，且有形態(tài)異常原粒（原單加幼單）≥30％（NEC）M6的診斷一般不困難，通過骨髓檢查一般能做出肯定性診斷與其他疾病鑒別，如MDS及MA鑒別等91紅白血病與MDS、MA骨髓中細胞形態(tài)學鑒別鑒別點紅白血病MDSMA紅系比例＞50％不一定增加紅系巨幼（樣）變較明顯較明顯明顯紅系多核、畸形核等較易見可見或較易見少見原?；蛟?幼單比例≥30％（NEC）可增加正常粒系形態(tài)異常較少較易見，形態(tài)異常多種主要表現(xiàn)為巨幼變病態(tài)巨核細胞較易見較易見偶見PAS染色常陽性，有時強陽性可陽性陰性92骨髓穿刺增生性低增生性原、幼紅細胞百分比（ANC）骨髓活檢原、幼紅細胞<50％原始細胞<30％原始細胞≥30％原、幼紅細胞≥50％原始細胞<30％原始細胞≥30％AMLMDSAML-M6

原始細胞百分比（NEC）區(qū)分M1~M5M6與MDS的原始細胞量標準93檢查血象免疫分型細胞化學染色骨髓象細胞遺傳學和分子生物學檢查概述9.急性巨核細胞白血?。∕7）診斷和鑒別診斷其他檢查94急性巨核細胞白血病

（acutemegakaryocyticleukemia，AMKL）是巨系惡性增生的一種少見類型白血病1984年FAB協(xié)作組將它定為M7M7臨床特點①常以貧血及發(fā)熱為首發(fā)癥狀②多數(shù)病人無肝、脾及LN腫大95M7

血象細胞計數(shù)血涂片白細胞?！?少數(shù)↑可見原巨及小巨核細胞,?？梢娋扌汀⒒窝“?，有時還可見幼紅、幼粒細胞紅細胞?！“宄！?，少數(shù)正常或↑96M7骨髓象增生程度有核細胞增生活躍或明顯活躍巨系異常增生，以原巨、幼巨為主，其中原巨≥30％，可見小巨核細胞等病態(tài)巨核細胞粒