肺與縱隔疾病診斷課件

肺與縱隔

疾病診斷支氣管擴張癥臨床與病理支氣管擴張癥（bronchiectasis）是指支氣管內(nèi)徑呈不同程度異常增寬。多數(shù)為后天性，少數(shù)為先天性。三大主要癥狀為咳嗽、咳痰和咯血。發(fā)病基礎(chǔ)多為支氣管壁的炎性損傷和支氣管阻塞。分型柱狀型、曲張型、囊狀型X線表現(xiàn)肺紋理改變肺紋理增多、增粗、排列紊亂，粗細不規(guī)則的管狀透明影，不規(guī)則的杵狀致密影，多個薄壁空腔。肺內(nèi)炎癥這種炎癥吸收較緩慢，且在同一區(qū)域反復(fù)出現(xiàn)。肺不張病變區(qū)可有肺葉或肺段不張。囊狀或蜂窩狀影表現(xiàn)為多個圓形或卵圓形薄壁透亮區(qū)。支氣管擴張（X）X線表現(xiàn)（造影）柱狀支擴支氣管管腔呈柱狀或杵狀不均等擴大，或遠端稍大；囊狀支擴病變支氣管的遠端膨大呈囊狀，病變多時，對比劑充盈后形成葡萄狀或蜂窩狀；靜脈曲張型支擴病變支氣管粗細不均，管腔形態(tài)不規(guī)則，末端呈囊狀增寬。

注：此方法基本淘汰，診斷主要依靠CT，尤其是HRCT掃描。支擴（柱狀）支擴（囊狀）支擴（曲張型）支擴（混合型）CT表現(xiàn)柱狀型支擴

–支氣管壁增厚，管腔增寬，表現(xiàn)為“軌道征”、“印戒征”（支氣管徑大于伴行的肺動脈）；

–

柱狀或結(jié)節(jié)狀高密度影（管內(nèi)充滿粘液）；囊狀型支擴呈簇狀分布的囊腔，外面光整，其內(nèi)可見液平，多發(fā)時可呈葡萄串狀分布。合并感染時，周圍有炎性實變。CT表現(xiàn)曲張型支擴擴張的支氣管輪廓不規(guī)則，呈波浪狀或串珠狀且呈迂曲表現(xiàn)。支氣管擴張部位的支氣管血管束聚攏、推移及扭曲，鄰近可見代償性肺氣腫。注：CT在支氣管擴張診斷上的意義在于明確診斷和了解病變范圍。CT檢查技術(shù)的改進，尤其HRCT的應(yīng)用，基本上可完全替代支氣管造影。柱狀擴張（引戒征）印戒征支擴（囊狀）

肺炎

—大葉性肺炎

臨床與病理大葉性肺炎（lobarpneumonia）是細菌性肺炎中最常見的一種，多為肺炎雙球菌或鏈球菌致病。炎癥可累及肺葉的一部，也可從肺段開始擴展至肺葉的大部或全部，偶可侵及數(shù)葉。主要癥狀寒顫、高熱、胸痛、咳嗽、鐵銹色痰。病理

充血期、紅色肝變期、灰色肝變期、消散期X線表現(xiàn)充血期

X線表現(xiàn)可無陽性發(fā)現(xiàn)，或僅有肺紋理增多，肺透明度略低等。實變期

–以葉或段分布的大片陰影，密度均勻，有時其內(nèi)可見空氣支氣管征；

–累及肺段的常表現(xiàn)為片狀或三角形致密影；

–以葉間裂為界，邊界清楚，形狀與肺葉的輪廓一致；X線表現(xiàn)消散期

–

實變區(qū)密度逐漸減低；

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由于吸收不均勻而表現(xiàn)為斑片狀或條索狀陰影，這時需與肺結(jié)核相鑒別；

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病變一般在兩周內(nèi)完全消失。注：極少數(shù)不能完全吸收可形成纖維化，轉(zhuǎn)化為機化性肺炎。大葉性肺炎示意圖（黑色區(qū)域為實變肺葉）大葉性肺炎（充血期）（實變期）大葉性肺炎（右肺中葉）大葉性肺炎（消散期）治療8天后大葉性肺炎（消散期）CT表現(xiàn)充血期

由于CT密度分辨力高，在充血期即可發(fā)現(xiàn)病變區(qū)呈磨玻璃樣陰影，邊緣模糊。病變區(qū)血管仍隱約可見。實變期

可見呈大葉或肺段分布的致密陰影，實變肺葉體積多無變化。其內(nèi)可見空氣支氣管征；消散期

隨病變的吸收，實變陰影密度減低，呈散在、大小不等的斑片狀影，最后可完全吸收。大葉性肺炎（左上葉）大葉性肺炎（右肺下后基底段）鑒別診斷吸收較慢的大葉性肺炎需與

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肺癌合并肺炎；

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肺癌合并肺不張；

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肺結(jié)核；

肺炎

—支氣管肺炎臨床與病理支氣管肺炎（bronchopneumonia）亦稱小葉性肺炎。多見于嬰幼兒、老年及體質(zhì)衰弱的患者，或為手術(shù)后并發(fā)癥。致病菌常見有鏈球菌、葡萄球菌和肺炎雙球菌等。臨床與病理病理

–小支氣管壁充血、水腫，炎性病變由支氣管向遠端蔓延到肺泡，或沿支氣管周圍蔓延到肺間質(zhì)，導(dǎo)致小葉實變。

–病變范圍常是小葉性的，但也可融合成大片。X線表現(xiàn)病變多發(fā)生在兩肺中、下野的內(nèi)、中帶；支氣管及周圍間質(zhì)的炎癥表現(xiàn)為肺紋理增多、增粗和模糊；小葉性滲出與實變則表現(xiàn)為沿肺紋理分布的斑片狀模糊致密影，密度不均，密集的病變可融合成較大的片狀；

支氣管肺炎（X）支氣管肺炎（X）CT表現(xiàn)兩肺中下部支氣管血管束增粗，大小不同的結(jié)節(jié)狀及片狀陰影，邊緣模糊，多個小片狀陰影可融合成大片狀。小泡狀透亮陰影：因炎性水腫狹窄，分泌物阻塞而形成的小葉性氣腫。壞死與空洞。支氣管肺炎（CT）

肺炎

—間質(zhì)性肺炎臨床與病理間質(zhì)性肺炎（interstitialpneumonia）以肺間質(zhì)炎癥為主的肺炎。病變主要為小支氣管壁及肺間質(zhì)的炎性細胞浸潤。多見于小兒，常繼發(fā)于麻疹、百日咳或流行性感冒等疾病。常出現(xiàn)氣急、紫紺、咳嗽等癥狀。影像表現(xiàn)X線表現(xiàn)

–

兩肺門及中下肺野紋理增粗、模糊，并可見網(wǎng)狀及小斑片狀影；

–

肺門密度增高、輪廓模糊、結(jié)構(gòu)不清；CT表現(xiàn)

–

早期HRCT可見兩側(cè)支氣管血管束增粗，呈不規(guī)則改變，并伴有磨玻璃樣陰影；

–

重者表現(xiàn)為小斑片狀小葉實變影；

–肺門及縱隔淋巴結(jié)可增大；肺間質(zhì)性改變（CT）鑒別診斷支氣管肺炎

肺膿腫臨床與病理肺膿腫（lungabscess）系由化膿性細菌引起的壞死性炎性病變。分急性和慢性兩種，急性膿腫遷延3個月以上即形成慢性肺膿腫。病原體葡萄球菌，鏈球菌、肺炎雙球菌等。感染途徑吸入性（最常見）、血源性、直接蔓延。臨床與病理病理為化膿性肺炎導(dǎo)致細支氣管阻塞，小血管炎性栓塞，肺組織壞死繼而液化，經(jīng)支氣管咳出后形成膿腔；起病急、高熱、寒顫、胸痛、咳嗽、大量膿痰；慢性期呈消耗狀態(tài)，伴有咳嗽、咳膿痰、不規(guī)則發(fā)熱伴貧血和消瘦等。X線表現(xiàn)（吸入性）急性肺膿腫

–

好發(fā)部位

肺膿腫以右上葉后段及雙下葉背段好發(fā)；

–

急性化膿性肺炎期肺內(nèi)出現(xiàn)大片致密影，邊緣模糊，密度較均勻，可侵及一個肺段或一葉的大部；

–膿腫形成期在實變區(qū)中出現(xiàn)厚壁空洞，空洞內(nèi)壁光滑或高低不平，內(nèi)有寬的液平，周圍有明顯的炎性浸潤。急性肺膿腫（肺炎期）急性肺膿腫（膿腫形成期，伴液平）X線表現(xiàn)（吸入性）慢性肺膿腫

–有單個或多個邊界清晰的空洞；

–

空洞周圍有條索狀及斑片狀影；

–

多房性空洞呈多個大小不等的透光區(qū)；

–

常并發(fā)支擴，胸膜粘連、增厚。慢性肺膿腫（X）CT線表現(xiàn)（吸入性）急性肺膿腫

–

急性化膿性肺炎期病變早期表現(xiàn)為較大片狀高密度陰影。肺窗上病灶胸膜側(cè)密度高而均勻，肺門側(cè)密度多較淡且不均勻，病灶鄰近葉間胸膜處邊緣清楚銳利?？v隔窗內(nèi)可見空氣支氣管征。

–膿腫形成期

病灶壞死液化呈低密度，壞死物排出后形成空洞，其內(nèi)可見液-氣面或液-液面。新形成的空洞內(nèi)壁多不規(guī)則。急性肺膿腫（膿腫形成期）肺膿腫（大片實變，其內(nèi)可見低密度液化區(qū)與氣泡影）CT線表現(xiàn)（吸入性）慢性肺膿腫

–空洞大小不等、形態(tài)不一，可呈圓形、橢圓形或不規(guī)則形，內(nèi)外壁邊緣清楚，有時呈多房性，氣液面有時可見。周圍有纖維病灶及胸膜增厚。慢性肺膿腫（CT）影像表現(xiàn)（血源性）兩肺多發(fā)、散在、大小不等的類圓形或片狀致密影，以外圍較多，病灶中可有小空洞形成，也可有液面。血源性肺膿腫（X）血源性肺膿腫（CT）影像表現(xiàn)（直接蔓延）常見有膈下膿腫、肝膿腫和胸壁膿腫等所致，除原發(fā)疾病的影像表現(xiàn)外，患側(cè)膈肌升高、運動明顯受限，膈上肺葉內(nèi)有大片致密影，其中可見含液面的空洞，多伴有胸膜增厚。鑒別診斷

癌性空洞結(jié)核性空洞

肺膿腫洞壁厚度洞壁外緣洞壁內(nèi)緣洞內(nèi)積液洞周情況鄰近胸膜動態(tài)觀察厚而不均分葉、毛刺凸凹不平多無多無異常胸膜凹陷擴大、壁增厚較薄而均勻光整光整無或少量衛(wèi)星病灶胸膜增厚變化較慢厚模糊較光整多炎性浸潤明顯增厚治療后迅速縮小

肺與縱隔

疾病診斷肺結(jié)核概述肺結(jié)核（pulmonarytuberculosis）是由人型或牛型結(jié)核桿菌引起的慢性傳染病?；静±碜兓?/p>

–滲出病變表現(xiàn)為漿液性或纖維素肺泡炎；

–

增殖結(jié)核性肉芽腫為特征；

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變質(zhì)病灶干酪性壞死、液化；基本病理改變（滲出）基本病理改變（增殖）基本病理改變（變質(zhì)）空洞結(jié)核球鈣化纖維化概述病理演變

–

干酪樣壞死可由滲出性或增殖性病變發(fā)展而來。干酪壞死可液化形成空洞，也可多年不吸收也不液化。

–液化和空洞形成病情惡化，形成空洞，可伴有血行和/或支氣管播散。

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病灶愈合

消散、纖維化、鈣化結(jié)核病灶病理演變過程結(jié)核感染滲出性炎性病灶好轉(zhuǎn)愈合進展惡化纖維化增殖性病灶干酪性病灶液化空洞干酪肺炎淋巴血管播散鈣化支氣管播散閉合、纖維化、鈣化愈合概述分型

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原發(fā)性肺結(jié)核（Ⅰ）原發(fā)綜合征和胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核；

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血行播散型肺結(jié)核（Ⅱ）急性、亞急性及慢性血行播散型；

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繼發(fā)性肺結(jié)核（Ⅲ）浸潤性與慢性纖維空洞性肺結(jié)核；

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結(jié)核性胸膜炎（Ⅳ）

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其他肺外結(jié)核（Ⅴ）概述臨床表現(xiàn)

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早期常無癥狀或癥狀輕微；

–低熱、盜汗、疲乏、消瘦等全身中毒癥狀；

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咳嗽、咯血、胸痛等局部癥狀；

肺結(jié)核

—原發(fā)性肺結(jié)核臨床與病理原發(fā)性肺結(jié)核（primarypulmonarytuberculosis）為初次感染而發(fā)生的肺結(jié)核，多見于兒童，也可見于成人。病理初染結(jié)核菌后多在肺的中部近胸膜處發(fā)生急性滲出性病灶，為原發(fā)病灶。其周圍可以發(fā)生不同程度的病灶周圍炎。病變沿淋巴管引流，可引起淋巴管炎及相應(yīng)的淋巴結(jié)炎。

臨床與病理原發(fā)病灶、淋巴管炎和淋巴結(jié)炎三者組成典型的變化，為原發(fā)綜合征。原發(fā)病灶易于吸收消散，病灶較小時也常被掩蓋。但淋巴結(jié)炎常伴不同程度的干酪樣壞死，愈合較慢，當(dāng)原發(fā)病灶已被吸收或被掩蓋而不能發(fā)現(xiàn)時，則原發(fā)性肺結(jié)核即表現(xiàn)為肺門縱隔淋巴結(jié)增大，為胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。X線表現(xiàn)原發(fā)綜合征

–

原發(fā)病灶及病灶周圍炎表現(xiàn)為邊界模糊的云絮狀影；

–自原發(fā)病灶引向肺門的淋巴管炎表現(xiàn)為條索狀陰影；

–肺門與縱隔增大的淋巴結(jié)表現(xiàn)為腫塊影，多出現(xiàn)于右側(cè)氣管旁及氣管支氣管淋巴結(jié)；原發(fā)綜合征（“啞鈴狀”雙極征）透視X線表現(xiàn)胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核

–結(jié)節(jié)型表現(xiàn)為肺門區(qū)域突出的圓形或卵圓形邊界清楚的高密度影，以右側(cè)肺門區(qū)較為多見。如數(shù)個相鄰淋巴結(jié)均增大可呈分葉狀邊緣。

–

炎癥型表現(xiàn)為從肺門向外擴展的高密度影，略顯結(jié)節(jié)狀，其邊緣模糊，與周圍肺組織分界不清。結(jié)節(jié)型炎癥型CT表現(xiàn)CT檢查可發(fā)現(xiàn)肺門及縱隔淋巴結(jié)增大，對隆突下淋巴結(jié)增大，CT可以清晰顯示。肺內(nèi)原發(fā)病灶表現(xiàn)為小葉性或小葉融合性高密度陰影。原發(fā)綜合征（左上肺后段見斑片狀實變影，并有索條影與肺門相連?？v隔窗顯示左肺門淋巴結(jié)增大）胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核（肺門結(jié)核）

肺結(jié)核

—血行播散型肺結(jié)核臨床與病理根據(jù)結(jié)核桿菌進入血循環(huán)的途徑、數(shù)量、次數(shù)以及機體的反應(yīng)分為

–

急性血行播散型肺結(jié)核系大量結(jié)合桿菌一次或短期內(nèi)多次進入血流，播散至肺部所致。

–

亞急性、慢性血行播散型肺結(jié)核系少量結(jié)核桿菌在較長時間內(nèi)多次進入血流播散至肺部所致。X線表現(xiàn)（急性）病變初期，兩肺密度增高呈毛玻璃樣改變；發(fā)病約十天，出現(xiàn)粟粒狀陰影，大小約1.5~2mm，三均勻（大小、密度、分布），正常肺紋理常不能顯示。急性粟粒性肺結(jié)核（X）CT線表現(xiàn)（急性）HRCT更易清晰顯示粟粒性病灶，尤其對早期急性粟粒型肺結(jié)核顯示優(yōu)于胸片；表現(xiàn)為兩肺廣泛1~2mm大小的點狀陰影，密度均勻、邊界清楚、分布均勻，與支氣管走行無關(guān)；急性粟粒性肺結(jié)核（CT）X線表現(xiàn)（亞急性、慢性）肺內(nèi)多發(fā)病灶；表現(xiàn)為大小不一、密度不同、分布不均的多種性質(zhì)的病灶(即三不均勻)。以兩肺上、中野為主。亞急性血行播散型肺結(jié)核（X）CT線表現(xiàn)（亞急性、慢性）慢性血行播散型肺結(jié)核CT表現(xiàn)與X線胸片所見相似，表現(xiàn)為多發(fā)大小不一、密度不均的結(jié)節(jié)影，上肺結(jié)節(jié)多且大于下肺結(jié)節(jié)，部分病灶可有鈣化。亞急性血行播散型肺結(jié)核（CT）

肺結(jié)核

—繼發(fā)性肺結(jié)核臨床與病理此型為成年結(jié)核中最常見的類型；多為已靜止的原發(fā)病灶的重新活動，偶為外源性再感染；因機體已有特異性免疫力，病灶趨向于局限于肺的一部分，多在上葉肺尖、鎖骨下區(qū)及下葉背段；分為浸潤性和慢性纖維空洞性；影像表現(xiàn)（浸潤性）局限性斑片陰影常見兩肺上葉間后段和下葉背段，呈云絮狀改變。大葉性干酪性肺炎肺段或肺葉呈大片致密性實變，中心密度較高，邊緣模糊，其內(nèi)可見“蟲蝕”樣空洞。增殖性病變呈斑點狀陰影，邊緣較清楚，排列成“梅花瓣”或“樹芽”狀陰影。影像表現(xiàn)（浸潤性）結(jié)核球（tuberculoma）圓形、橢圓形陰影，直徑常小于4cm，邊緣清晰，輪廓光滑，偶有淺分葉，密度較高，內(nèi)部可見斑點、層狀或環(huán)狀鈣化。結(jié)核球周圍常有“衛(wèi)星灶”。結(jié)核性空洞可呈薄壁或厚壁空洞，內(nèi)壁一般較規(guī)則，可單發(fā)也可多發(fā)。影像表現(xiàn)（浸潤性）支氣管播散表現(xiàn)為沿支氣管分布的斑片狀陰影，呈腺泡排列，或相互融合成小葉陰影。硬結(jié)鈣化呈骨樣密度的斑片、小塊狀或小結(jié)節(jié)狀陰影。鈣化也可產(chǎn)生在支氣管壁或胸膜以及淋巴結(jié)內(nèi)。小葉間隔增厚表現(xiàn)為索條及網(wǎng)狀陰影。繼發(fā)性肺結(jié)核（斑片狀影）繼發(fā)性肺結(jié)核（干酪性肺炎）繼發(fā)性肺結(jié)核（結(jié)核球）繼發(fā)性肺結(jié)核（空洞）繼發(fā)性肺結(jié)核（支氣管播散）雙肺繼發(fā)性肺結(jié)核（CT）繼發(fā)性肺結(jié)核（樹芽征）繼發(fā)性肺結(jié)核（纖維化、鈣化）繼發(fā)性肺結(jié)核（空洞）繼發(fā)性肺結(jié)核（空洞）繼發(fā)性肺結(jié)核（結(jié)核球鈣化）繼發(fā)性肺結(jié)核（結(jié)核球完全鈣化）鑒別診斷周圍型肺癌與結(jié)核球影像表現(xiàn)（慢纖空）鎖骨上、下區(qū)有形狀不規(guī)則的透亮區(qū)，周圍伴有較廣泛的條索狀纖維性改變和散在新老不一的病灶。在同側(cè)和(或)對側(cè)多可見斑片狀的支氣管播散病灶。由于廣泛的纖維收縮，常使同側(cè)肺門上提，肺紋理垂直向下呈“垂柳狀”，可合并支氣管擴張。影像表現(xiàn)（慢纖空）未被病變所累及的肺野呈代償性肺氣腫表現(xiàn)。兩上胸部多可見胸膜增厚。肺的廣泛纖維化及胸膜增厚引起同側(cè)胸廓塌陷，鄰近肋間隙變窄，縱隔被牽拉向患側(cè)移位，肋膈角變鈍，同時可伴有膈圓頂幕狀粘連。

慢性纖維空洞型肺結(jié)核（X）慢性纖維空洞型肺結(jié)核（CT）

肺結(jié)核

—結(jié)核性胸膜炎臨床與病理兒童、青少年多見。胸膜炎可與肺部結(jié)核同時出現(xiàn)或單獨發(fā)生，前者多系鄰近胸膜的肺內(nèi)結(jié)核病灶直接蔓延所致，后者多系淋巴結(jié)中的結(jié)核桿菌經(jīng)淋巴管逆流至胸膜所致。臨床分類

–結(jié)核性干性胸膜炎

–結(jié)核性滲出性胸膜炎一般為漿液性，偶為血性。影像表現(xiàn)（干性）不產(chǎn)生明顯的滲液或僅有少量纖維素滲出的胸膜炎。此期影像表現(xiàn)可以無異常發(fā)現(xiàn)，或僅出現(xiàn)患側(cè)膈運動受限，多數(shù)患者繼續(xù)發(fā)展而出現(xiàn)胸腔積液。影像表現(xiàn)（滲出性）多為單側(cè)發(fā)病，積液一般為漿液性，偶為血性。X線及CT檢查可見不同程度的胸腔積液征象，慢性者可見胸膜肥厚、粘連甚至鈣化。結(jié)核性胸膜炎（滲出性）結(jié)核性胸膜炎（滲出性，壁層胸膜廣泛均勻增厚）肺結(jié)核的并發(fā)癥肺不張肺氣腫支氣管結(jié)核支氣管擴張肺結(jié)核并發(fā)肺癌肺結(jié)核并發(fā)肺癌肺癌浸潤多呈密度較均勻的密度增高陰影，而結(jié)核病灶多夾雜有斑點狀和線條狀陰影;在治療隨訪過程中，某處病灶有吸收好轉(zhuǎn)，而他處的病灶不見吸收或反而有進展擴大現(xiàn)象時，提示后者很可能為肺癌;在隨訪過程中，肺內(nèi)出現(xiàn)直徑大于3cm的塊狀陰影且其輪廓不規(guī)則時，應(yīng)考慮并發(fā)肺癌可能;肺結(jié)核并發(fā)肺癌成年病人病側(cè)肺門區(qū)的淋巴結(jié)腫大，多見于肺癌而少見于結(jié)核。

肺與縱隔

疾病診斷

肺腫瘤概述肺腫瘤分惡性和良性兩類；良性腫瘤少見,如肺錯構(gòu)瘤；惡性腫瘤又分為原發(fā)和轉(zhuǎn)移性兩類；原發(fā)性惡性腫瘤中98%為原發(fā)性支氣管肺癌，少數(shù)為肺肉瘤；

肺腫瘤

—原發(fā)性支氣管肺癌臨床與病理原發(fā)性支氣管肺癌（primarybronchogeniccarcinoma）起源于支氣管的上皮、腺體或細支氣管及肺泡上皮。臨床癥狀與癌灶的部位、大小、類型及有無并發(fā)癥有關(guān)。常見癥狀為咳嗽、血痰、胸痛、氣急。肺癌組織學(xué)分型主要分為小細胞肺癌及非小細胞肺癌，后者又分為鱗癌、腺癌、腺鱗癌及大細胞未分化癌。

臨床與病理按腫瘤發(fā)生部位分型

–

中央型發(fā)生于肺段以上支氣管的肺癌；

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周圍型發(fā)生于肺段以下支氣管的肺癌；

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彌漫型指腫瘤發(fā)生在細支氣管或肺泡，在肺內(nèi)彌漫分布，此型一般為細支氣管肺泡癌。X線表現(xiàn)（中央型）直接征象腫門塊影間接征象

“三阻塞征象”

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阻塞性肺氣腫出現(xiàn)早、病程短、實際工作中難于發(fā)現(xiàn)；

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阻塞性肺炎同一部位反復(fù)發(fā)作、吸收緩慢的炎性實變；

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阻塞性肺不張不張范圍取決于腫瘤部位；中央型肺癌（肺門腫塊）中央型肺癌（肺門腫塊伴右肺上葉阻塞性肺不張，呈典型反“S”征）反“S”征中央型肺癌（肺門腫塊伴右肺上葉阻塞性肺炎）中央型肺癌（右肺上葉不張）中央型肺癌（左主支氣管中斷，右肺不張，縱隔向左移位）CT表現(xiàn)（中央型）支氣管受侵及阻塞性改變

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支氣管壁增厚

正常支氣管壁厚度約1~3mm，但腫瘤浸潤時，在周圍充氣的肺組織襯托下，可清晰顯示支氣管壁增厚，粗細不均或呈串珠樣改變。

–

支氣管腔狹窄

多見于主支氣管和葉支氣管等管經(jīng)較大的支氣管。狹窄管腔的形狀可不規(guī)則，或呈很小的環(huán)狀及鼠尾狀。

–

阻塞性肺氣腫、肺炎及肺不張；CT表現(xiàn)（中央型）肺門腫塊

表現(xiàn)為肺門區(qū)分葉狀或邊緣不規(guī)則的腫塊。縱隔結(jié)構(gòu)受侵犯

中心型肺癌穿破支氣管壁常直接侵犯縱隔結(jié)構(gòu)，表現(xiàn)為瘤體與縱隔結(jié)構(gòu)之間的脂肪界面消失，瘤體直接與縱隔結(jié)構(gòu)相連?？v隔肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移增強掃描可明確顯示淋巴結(jié)增大的部位、大小及數(shù)量。中央型肺癌（支氣管狹窄）中央型肺癌（肺門腫塊，右肺上葉不張，縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）淋巴結(jié)中央型肺癌（肺門腫塊，支氣管壁增厚，右肺上葉不張）中央型肺癌（肺門腫塊，支氣管阻斷）中央型肺癌（支氣管狹窄）中央型肺癌（肺門腫塊）中央型肺癌（阻塞性肺炎，胸腔積液）中央型肺癌（阻塞性肺炎）MRI表現(xiàn)（中央型）支氣管受侵及阻塞性改變

MRI在顯示支氣管壁增厚、破壞、管腔狹窄、阻塞等方面不及CT，但MRI可作冠狀位、矢狀位及橫斷面掃描，對確定肺門部腫塊與支氣管的關(guān)系較CT更為清楚。MRI對區(qū)分肺癌和肺炎、肺不張方面有一定作用，在T1WI上肺炎和肺不張的信號略低于腫瘤信號，在T2WI上信號高于腫瘤信號。MRI表現(xiàn)（中央型）肺門腫塊

MRI能清晰顯示肺門腫塊，特別在顯示肺門部小腫塊時優(yōu)于CT?？v隔結(jié)構(gòu)受侵犯

MRI上縱隔血管周圍及胸膜下常有一層高信號脂肪帶。當(dāng)腫瘤侵犯縱隔結(jié)構(gòu)時，這一高信號帶消失，血管與腫瘤接觸面內(nèi)壁不光滑，還可表現(xiàn)管壁增厚及狹窄。當(dāng)腔靜脈內(nèi)發(fā)生癌栓時，T1WI上腔靜脈內(nèi)可顯示結(jié)節(jié)狀中等信號強度的癌栓。鑒別診斷支氣管內(nèi)膜結(jié)核X線表現(xiàn)（周圍型）瘤體征象

–

分葉征腫瘤向四周生長不平衡所致；

–毛刺征主要是癌組織浸潤性生長、滲出、增殖、間質(zhì)反應(yīng)；

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小泡征及空氣支氣管征直徑3cm以下的肺癌，腫塊內(nèi)可見小圓形及管狀低密度影，直徑1~3mm；

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空洞厚壁偏心，常有壁結(jié)節(jié)；X線表現(xiàn)（周圍型）鄰近胸膜受侵征象胸膜凹陷征（線狀、星狀、幕狀陰影），由于腫瘤內(nèi)成纖維反應(yīng)收縮牽引胸膜所致；胸部轉(zhuǎn)移征象肺內(nèi)播散灶、肋骨破壞、胸腔積液、縱隔肺門淋巴結(jié)腫大等；

周圍型肺癌（X）周圍型肺癌（X）周圍型肺癌（分葉征）CT線表現(xiàn)（周圍型）分葉征（lobulation）毛刺征（spiculaesign）空泡征（airalveologram）支氣管充氣征（空氣支氣管征）鈣化空洞胸膜凹陷征胸部轉(zhuǎn)移征象增強掃描腫塊中等或以上增強周圍型肺癌（分葉征）周圍型肺癌（毛刺征）周圍型肺癌（空泡征）周圍型肺癌（空洞）周圍型肺癌（胸膜凹陷征）周圍型肺癌（縱隔淋巴結(jié)腫大）鑒別診斷炎性假瘤結(jié)核球肺錯構(gòu)瘤鑒別診斷

周圍型肺癌

結(jié)核球

形態(tài)多呈分葉狀圓形，少分葉

邊緣清楚而光滑，細小毛刺光滑，偶呈鋸齒狀內(nèi)部結(jié)構(gòu)密度多較均，少見鈣化多見不規(guī)則鈣化胸膜改變胸膜凹陷胸膜增厚衛(wèi)星病灶少見多見動態(tài)觀察短期內(nèi)明顯增大多年不變X線表現(xiàn)（彌漫型）孤立或彌漫性結(jié)節(jié)影，結(jié)節(jié)大小不一，多發(fā)結(jié)節(jié)有融合傾向。肺炎樣浸潤影，嚴(yán)重呈大片實變。其內(nèi)可見“空氣支氣管征”。細支氣管肺泡癌CT線表現(xiàn)（彌漫型）兩肺彌漫不規(guī)則分布的結(jié)節(jié)，多在1cm以下，邊緣模糊，常伴有肺門、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；蜂窩征病變區(qū)內(nèi)密度不均，呈蜂房狀氣腔，大小不一，為圓形及多邊形（其病理基礎(chǔ)是癌細胞沿肺泡細支氣管壁生長，但不破壞其基本結(jié)構(gòu)）；支氣管充氣征管壁不規(guī)則，凹凸不平；普遍狹窄、僵硬、扭曲，呈“枯樹枝”狀。CT線表現(xiàn)（彌漫型）磨玻璃征其病理基礎(chǔ)是受累增厚的肺泡內(nèi)充滿粘蛋白或其他滲液；血管造影征由于癌細胞分泌大量粘液，增強后可見均勻一致的低密度區(qū)內(nèi)樹枝狀血管增強影；細支氣管肺泡癌（CT）細支氣管肺泡癌（肺門淋巴結(jié)腫大）

肺腫瘤

—繼發(fā)性肺腫瘤臨床與病理惡性腫瘤晚期可發(fā)生肺轉(zhuǎn)移，所以在惡性腫瘤的診斷治療中，肺部X線檢查被列為常規(guī)。肺轉(zhuǎn)移瘤的臨床表現(xiàn)不一，多數(shù)患者因原發(fā)腫瘤已發(fā)展至晚期而以原發(fā)腫瘤的表現(xiàn)為主，常伴有惡液質(zhì)。某些患者可呼吸道毫無癥狀而在常規(guī)檢查時發(fā)現(xiàn)。轉(zhuǎn)移途徑主要有血行、淋巴或直接侵犯。影像表現(xiàn)血行轉(zhuǎn)移

–雙肺散在、多發(fā)大小不等的圓形或結(jié)節(jié)狀影，邊緣光滑，密度均勻，似棉球狀，中下肺野多見；少數(shù)為單發(fā)病灶。

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雙肺中下肺野彌漫粟粒結(jié)節(jié)（血供豐富的原發(fā)腫瘤）；影像表現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移

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X線表現(xiàn)

肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大，自肺門向外呈放射狀分布的條索狀影，其中見微細的串珠狀小的致密影，肺紋理增多呈網(wǎng)狀。

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CT表現(xiàn)肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大，支氣管血管束增粗、小葉間隔增厚，并且沿支氣管血管束、小葉間隔可見多數(shù)細小結(jié)節(jié)影。繼發(fā)性肺腫瘤（X）繼發(fā)性肺腫瘤（CT）

肺與縱隔

疾病診斷縱隔原發(fā)腫瘤

—概述臨床與病理縱隔原發(fā)腫瘤（primarymediastinaltumor）種類繁多，但各類腫瘤在縱隔內(nèi)均有好發(fā)或特定部位，因此，了解縱隔內(nèi)腫瘤的準(zhǔn)確部位，從而能明確診斷?？v隔腫瘤早期常無癥狀，當(dāng)腫瘤逐漸長大，壓迫或侵及鄰近器官，可出現(xiàn)相應(yīng)壓迫癥狀，如上腔靜脈梗阻、聲音嘶啞、Horner綜合征、膈麻痹、吞咽困難等。影像學(xué)表現(xiàn)（定性診斷）腫塊位置與定性診斷

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前縱隔由上向下常見為甲狀腺腫瘤、胸腺瘤和畸胎瘤、心包囊腫和脂肪瘤；

–中縱隔常見有淋巴瘤、氣管支氣管囊腫；

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后縱隔神經(jīng)源性腫瘤；縱隔腫瘤好發(fā)部位示意圖影像學(xué)表現(xiàn)（定性診斷）縱隔腫塊組織特性分析

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CT

能鑒別實性、囊性和脂肪性病變，實性病變CT值常為30~40HU；囊性病變CT值常為0~20HU；脂肪性病變CT值-80~-100H。對發(fā)現(xiàn)高密度鈣化骨化優(yōu)于X線。

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MRI

實性病變，T1WI和T2WI上常為灰白色中、高信號；脂肪性病變，T1WI和T2WI均為白色高信號；囊性病變，T1WI為黑色低信號，T2WI為白色高信號；影像學(xué)表現(xiàn)（定性診斷）縱隔腫塊良惡性鑒別

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腫塊邊緣狀態(tài)腫瘤邊界是否清晰，脂肪層是否存在，附近骨骼是否有侵蝕破壞；

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并發(fā)征象惡性腫瘤常并發(fā)胸腔和心包腔積液，并可見胸膜或心包膜多發(fā)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)；

–縱隔內(nèi)結(jié)構(gòu)受累情況

縱隔原發(fā)腫瘤

—胸內(nèi)甲狀腺腫臨床與病理包括先天性異位甲狀腺及胸骨后甲狀腺腫。前者少見，完全位于胸內(nèi)。胸骨后甲狀腺腫為頸部甲狀腺腫塊沿胸骨后延伸進入上縱隔，多位于氣管旁及其前方，也可伸入氣管后方，多與頸部腫大的甲狀腺相連。腫塊可以是甲狀腺腫、囊腫或腺瘤，惡性者少見。X線表現(xiàn)腫塊位于前縱隔上部，多數(shù)與頸部相連；呈卵圓形或梭形，外緣清楚銳利，但其上緣因與頸部腫塊相連常表現(xiàn)邊緣不清。氣管受腫塊推擠，多向?qū)?cè)和向后方移位。但伸入氣管后方之腫塊可使氣管前移。腫塊可隨吞咽而上下移動，如發(fā)生粘連也可不移動。腫塊內(nèi)可有斑片狀鈣化。胸內(nèi)甲狀腺（氣管、主動脈弓移位）CT表現(xiàn)腫塊多位于前上縱隔，胸骨后氣管前間隙，多偏于一側(cè)；腫塊多呈結(jié)節(jié)狀或卵圓形，邊緣多清楚；密度較高，因出血、囊變、壞死等而不均。?？梢姴灰?guī)則、散在斑點狀鈣化灶；大多數(shù)腫塊與頸部甲狀腺相連；增強掃描腫塊強化明顯；胸內(nèi)甲狀腺腫縱隔原發(fā)腫瘤

—胸腺瘤臨床與病理胸腺瘤（thymoma）為前縱隔腫瘤中較常見的一種，分良、惡性，良性者多有不同程度的囊性變，有完整的包膜；惡性者生長過程中可突破包膜，侵犯鄰近組織或發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移。多數(shù)無癥狀，最常見的癥狀為重癥肌無力。前縱隔內(nèi)最常見腫瘤。X線表現(xiàn)腫瘤多位于前縱隔的中部偏上；呈圓形、橢圓形或梭形，惡性者多分葉；腫塊密度高而均勻，有時可有斑片狀鈣化，囊變時可有蛋殼樣鈣化；良性者邊緣多光滑銳利，惡性者邊緣不光滑，多呈分葉狀，并可有胸膜改變。胸腺瘤（X）CT表現(xiàn)CT是在手術(shù)前了解胸腺瘤范圍的最好方法之一。

CT上腫瘤形態(tài)為圓形、卵圓形或分葉狀，密度多均勻，約1/4可見腫瘤內(nèi)有鈣化。由于腫瘤內(nèi)有囊性變，可使其密度不均。增強掃描腫瘤有輕度強化。胸腺瘤（CT）胸腺瘤（CT）惡性胸腺瘤（并發(fā)胸水）MRI表現(xiàn)前縱隔血管前間隙內(nèi)卵圓形腫塊；腫塊邊清、光滑、囊變區(qū)呈長T1與長T1信號，鈣化呈無信號黑影；惡性者在縱隔內(nèi)擴散，擠壓脂肪組織并包繞血管，甚至侵入肺內(nèi)，外形不規(guī)則；增強后腫瘤明顯強化；縱隔原發(fā)腫瘤

—畸胎瘤臨床與病理畸胎類腫瘤為常見的縱隔腫瘤，發(fā)病率僅次于神經(jīng)源性腫瘤和胸腺瘤，好發(fā)于前縱隔，多位于前縱隔中部；來自原始胚胎組織的殘留物；可分為囊性（皮樣囊腫）和實質(zhì)性兩種；可為良性或惡性；X線表現(xiàn)部位腫瘤多位于前縱隔中部、心臟與主動脈連接區(qū)。形態(tài)良性者多為單側(cè)突出的圓形或卵圓形腫塊，邊緣光滑。惡性者多呈分葉狀。密度由于含有多種組織，故密度不均，有時其中可見透明間隙（脂肪），并可有牙齒及骨骼影。皮樣囊腫壁可發(fā)生蛋殼樣鈣化?；チ鰫盒曰チ觯ê喜⑿厮〤T表現(xiàn)前縱隔邊緣光滑的腫塊；囊狀和多種成分混雜是本病的特征，腫塊囊性部分CT值一般近似水，少數(shù)CT值偏高。30%—60%腫瘤內(nèi)有鈣化，約1/2病例因顯示有脂肪而提示診斷；惡性畸胎瘤常較大，多呈分葉狀實性腫塊，邊緣不規(guī)則；畸胎瘤（其內(nèi)可見鈣化、脂肪及軟組織）MRI表現(xiàn)囊性畸胎瘤（皮樣囊腫）為囊性腫塊，通常為單房，也可為雙房或多房。在T1和T2圖像上均可表現(xiàn)為高信號影。雙房或多房囊腫，其內(nèi)可見低信號分隔；實性畸胎瘤

T1表現(xiàn)為信號極不均勻腫塊，其中脂肪成分呈高信號，軟組織呈中等信號，水樣液體呈低信號，鈣化則表現(xiàn)為無信號區(qū)。T1呈不均勻高信號。腫塊邊緣一般比較清楚，形態(tài)規(guī)則或不規(guī)則；縱隔原發(fā)腫瘤

—惡性淋巴瘤臨床與病理惡性淋巴瘤(malignantlymphoma)是發(fā)生在淋巴結(jié)的全身性惡性腫瘤?？v隔內(nèi)病變多與頸部及周身淋巴結(jié)病變同時發(fā)生，淋巴瘤對放射治療敏感，但很難治愈。分Hodgkin?。℉D）和non-Hodgin淋巴瘤（NHL）；胸內(nèi)淋巴瘤中，HD多見，NHL少見；早期多無癥狀，中晚期常有發(fā)熱、乏力、消瘦；X線表現(xiàn)縱隔內(nèi)多個腫大淋巴結(jié)，因互相融合故常呈分葉狀，腫塊由縱隔向兩側(cè)突出，有時一側(cè)明顯，但很少為單側(cè)。病變多位于中