動態(tài)血糖監(jiān)測知情同意書

動態(tài)血糖監(jiān)測知情同意書____________醫(yī)院

動態(tài)血糖監(jiān)測知情同意書患者姓名性別年齡病歷號動態(tài)血糖監(jiān)測介紹和治療建議

醫(yī)生已告知我患有________，需要進行動態(tài)血糖監(jiān)測。

____動態(tài)血糖監(jiān)測是一種利用動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)(CGMS)對患者血糖進行連續(xù)性監(jiān)測的技術。CGMS主要由血糖記錄器、探頭、資料傳輸器及下載器等組件構成，醫(yī)生可根據(jù)血糖圖進一步了解血糖波動、變化的趨勢、幅度、頻率、時間以及原因，發(fā)現(xiàn)許多平時不易發(fā)現(xiàn)的高血糖和無癥狀性低血糖，全面評價患者病情，從而確定最佳治療方案。CGMS具有操作簡單、佩戴方便、損傷性小、結果準確等優(yōu)點，廣泛應用于臨床，常用于：（1）1型糖尿病和（或）雖然進行自我血糖監(jiān)測但血糖在較高水平者；（2）2型糖尿病患者在開始治療或改用特殊治療方案后，可以使用CGMS以了解自身病情；（3）患者有無癥狀性低血糖或頻繁出現(xiàn)嚴重低血糖；（4）需要了解運動、疾病、應激、藥物、飲食以及其他各種因素對患者血糖的影響時；（5）幫助糖尿病患者在懷孕期間對胰島素劑量進行調(diào)整；（6）提供一種用于糖尿病教育的可視化手段。

有嚴重的心理障礙或精神異常者、無監(jiān)護人的年幼或年長患者以及生活無法自理者不適合進行動態(tài)血糖監(jiān)測。

其他

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治療潛在風險和對策

醫(yī)生告知我如下動態(tài)血糖監(jiān)測可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的治療方案根據(jù)不同病人的情況可能有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我治療的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。

1．我理解該項檢查需要患者配合記錄進餐、活動、工作、情緒、注射或口服用藥等情況并及時與醫(yī)護人員溝通，每天需至少測4次指血血糖進行校正，監(jiān)測數(shù)值需要下載到電腦上讀取，患者無法立即看到血糖值。

2．我理解該項檢查可能發(fā)生的風險：

安裝CGMS時可因穿刺引起局部疼痛；佩戴期間輸液管埋置部位有不適感；

注射部位可能發(fā)生感染，局部出現(xiàn)紅、痛或腫脹；

監(jiān)測裝置因任何原因出現(xiàn)故障，不能及時記錄血糖數(shù)值；

因血糖過高或過低而不能準確記錄血糖數(shù)值；

治療過程中因患者無法耐受而必須中斷監(jiān)測。

3．我理解如果我患有心腦血管疾病、肝腎功能不全、出凝血功能障礙、腫瘤性疾病及感染等疾病時，以上這些風險可能會加大。

4．我理解在監(jiān)測期間不能洗澡。可能對生活造成不便。

5．我理解本裝置價格較昂貴，應防止損壞。

特殊風險或主要高危因素

我理解根據(jù)我個人的病情，除上述風險以外，還可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風險：

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一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施?；颊咧檫x擇

我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的檢查方式、此次檢查及檢查后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其他檢查方法并且向我解答了關于此次檢查的相關問題。

我同意在檢查中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的檢查方案作出調(diào)整。

我理解檢查過程中需要多位醫(yī)生和護士共同進行。

我并未得到檢查百分之百成功的許諾。

我授權醫(yī)師對操作涉及的病變器官、組織、標本及影像資料等進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查、科學研究和醫(yī)療廢物處理等。

我已如實向醫(yī)生告知我的所有病情，如有隱瞞，一切后果自負。

患者簽名___________________________簽名日期_________年_________月_________日身份證號___________________________聯(lián)系電話_____________________________________

通訊地址_____________________________________________________________________

如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：

患者授權親屬簽名_________與患者關系__________簽名日期_______年____月______日身份證號___________________________聯(lián)系電話_____________________________________

通訊地址_____________________________________________________________________

醫(yī)生陳述

我已經(jīng)告知患者將