醫(yī)保先進(jìn)事跡

瀏覽當(dāng)前位置：詳細(xì)內(nèi)容劍磨六載鑄基業(yè)創(chuàng)新求變構(gòu)和諧——合肥市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心先進(jìn)事跡合肥市醫(yī)保中心自2000年底成立以來(lái)，始終堅(jiān)持“兩手抓、兩手硬”，外強(qiáng)業(yè)務(wù)、內(nèi)抓管理，不斷強(qiáng)化服務(wù)理念，提高管理水平，始終堅(jiān)持改革創(chuàng)新，完善醫(yī)保政策體系，重點(diǎn)關(guān)注困難群體，為政府排難、企業(yè)減負(fù)、群眾解憂。醫(yī)保參保人數(shù)由初期的10萬(wàn)人發(fā)展到目前的59.2萬(wàn)人，覆蓋了全市各類用人單位及其職工、靈活就業(yè)人員及關(guān)閉、破產(chǎn)企業(yè)的退休人員，享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的參?；颊哌_(dá)到30.2萬(wàn)人次，醫(yī)療保險(xiǎn)為職工筑起了一道牢固的“生命防護(hù)堤”，成為合肥經(jīng)濟(jì)跨越發(fā)展的穩(wěn)定器、安全閥。強(qiáng)力擴(kuò)面、完善政策，全方位做好醫(yī)保服務(wù)努力擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面。醫(yī)改啟動(dòng)之初，擴(kuò)面就被作為一項(xiàng)重點(diǎn)工作來(lái)抓。醫(yī)保中心成立了多個(gè)擴(kuò)面工作小組，主動(dòng)上門宣傳政策，督促各類單位參保。先易后難，穩(wěn)步推進(jìn)，逐步擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面。先在全市機(jī)關(guān)、事業(yè)單位中正式啟動(dòng)；然后將經(jīng)濟(jì)效益好的企業(yè)逐步納入，最后向各類單位推進(jìn)。為強(qiáng)力推進(jìn)醫(yī)保擴(kuò)面工作，市醫(yī)保中心積極爭(zhēng)取市政府的支持，協(xié)調(diào)地稅部門實(shí)行強(qiáng)制征繳；對(duì)退休人員多的企業(yè)，采取對(duì)超全市平均贍養(yǎng)比（20%）以上的退休人員由企業(yè)按在職人員繳納醫(yī)保費(fèi)用的辦法納入；對(duì)醫(yī)改初期確定的市公交集團(tuán)等五家醫(yī)保內(nèi)部運(yùn)作企業(yè)，從2003年起陸續(xù)全部納入社會(huì)統(tǒng)籌管理；對(duì)破產(chǎn)企業(yè)的退休人員，采取了一次性繳費(fèi)納入醫(yī)保；2003年在全省率先將靈活就業(yè)人員納入醫(yī)保。2004年8月起，合肥市實(shí)行了“五險(xiǎn)合一”的征繳模式，原醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳職能轉(zhuǎn)移到市社會(huì)保險(xiǎn)征繳中心，但醫(yī)保中心仍積極配合征繳中心做好擴(kuò)面工作。日前，全市醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)已達(dá)到59.2萬(wàn)人。著力解決困難群體的醫(yī)保問(wèn)題。針對(duì)困難企業(yè)和特殊群體參保的問(wèn)題，醫(yī)保中心以國(guó)務(wù)院44號(hào)文件精神為指導(dǎo)，堅(jiān)持把解決實(shí)際問(wèn)題放在重要位置，解放思想、創(chuàng)新思路，因地制宜制定措施，將醫(yī)保制度逐步覆蓋到困難群體。對(duì)繳費(fèi)較困難的企業(yè)，采取降低繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)率的辦法降低門檻，即以本市上年度社會(huì)平均工資的60%為基數(shù)，按5.6%的比例繳納住院統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，建立大病救助保險(xiǎn)，不建個(gè)人賬戶，但可享受正常參保人員同樣的醫(yī)保待遇。以這種方式參保的共210戶企業(yè)，8.79萬(wàn)人。對(duì)關(guān)閉、破產(chǎn)企業(yè)退休人員，實(shí)行一次性繳費(fèi)納入醫(yī)保。即由原單位按人均2萬(wàn)元標(biāo)準(zhǔn)一次性繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，同時(shí)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病救助保險(xiǎn)；關(guān)閉、破產(chǎn)集體企業(yè)繳費(fèi)確有困難的，也可按人均1.2萬(wàn)元標(biāo)準(zhǔn)繳納，不建立個(gè)人賬戶。2005年9月起，調(diào)整為按人均3萬(wàn)元標(biāo)準(zhǔn)繳納，建立個(gè)人賬戶。從2004年7月起，醫(yī)保基金為關(guān)閉、破產(chǎn)企業(yè)退休人員按月增加30元的門診醫(yī)療補(bǔ)助金，進(jìn)一步解決其門診醫(yī)療費(fèi)問(wèn)題。關(guān)閉、破產(chǎn)國(guó)有企業(yè)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)從原企業(yè)資產(chǎn)變現(xiàn)中提取，不足部分，屬于授權(quán)經(jīng)營(yíng)范圍內(nèi)的企業(yè)，由授權(quán)經(jīng)營(yíng)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)解決；不屬于授權(quán)經(jīng)營(yíng)范圍內(nèi)的企業(yè)，由企業(yè)主管部門負(fù)責(zé)解決。關(guān)閉、破產(chǎn)集體企業(yè)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)從原企業(yè)資產(chǎn)變現(xiàn)中提取，不足部分，經(jīng)市政府批準(zhǔn)，可從其使用的國(guó)有土地變現(xiàn)資金中提?。蝗匀徊蛔愕?，由企業(yè)主管部門負(fù)責(zé)解決。對(duì)關(guān)閉、破產(chǎn)集體企業(yè)一次性繳費(fèi)確有困難的，還可以分期繳納。目前，已有5萬(wàn)名破產(chǎn)企業(yè)退休人員以一次性繳費(fèi)的形式參加了醫(yī)保。開(kāi)拓思路，精心設(shè)計(jì)靈活就業(yè)人員參保政策。我們按照“權(quán)利與義務(wù)相統(tǒng)一”、“繳費(fèi)與待遇相掛鉤”的原則，2003年在全省率先將靈活就業(yè)人員納入醫(yī)保。一是實(shí)行“分類指導(dǎo)、逐步納入”，重點(diǎn)解決失業(yè)人員中以靈活方式實(shí)現(xiàn)再就業(yè)的參保和續(xù)保問(wèn)題，再逐步擴(kuò)大到其他自由職業(yè)者和城鎮(zhèn)居民。二是體現(xiàn)社會(huì)保險(xiǎn)的公平性，勞動(dòng)者個(gè)人參保后，只要按規(guī)定連續(xù)足額繳費(fèi)，將享受隨單位參保人員的同等待遇。三是對(duì)失業(yè)人員給予政策性傾斜，體現(xiàn)了國(guó)家再就業(yè)優(yōu)惠政策的延續(xù)性。主要包括：失業(yè)人員可按6.5%的比例繳費(fèi)（正常為10%）；領(lǐng)取失業(yè)金期間或領(lǐng)完失業(yè)金后60日內(nèi)參加（接續(xù)）醫(yī)保的，可免除待遇等待期；國(guó)有、集體企業(yè)失業(yè)人員在規(guī)定時(shí)間內(nèi)辦理參?；蛘呓永m(xù)手續(xù)的，連續(xù)繳費(fèi)至男60周歲、女55周歲時(shí)，不受累計(jì)繳費(fèi)年限和實(shí)際繳費(fèi)年限的限制，直接享受退休人員醫(yī)保待遇。到目前，參加醫(yī)保的靈活就業(yè)人員已達(dá)6.9萬(wàn)人。不斷完善醫(yī)保政策。堅(jiān)持“以人為本”，突破原有思路，采取了一系列創(chuàng)新、有效的措施，不斷地完善醫(yī)保政策，切實(shí)減輕參保人員醫(yī)療負(fù)擔(dān)。及時(shí)調(diào)整結(jié)算辦法。醫(yī)改啟動(dòng)之初，參保人員只能選擇一家定點(diǎn)住院醫(yī)院，醫(yī)保中心與定點(diǎn)醫(yī)院按照“人頭費(fèi)”方式結(jié)算，結(jié)果大醫(yī)院參保人員過(guò)于集中，小醫(yī)院無(wú)人選擇，運(yùn)行三個(gè)月后，我們及時(shí)進(jìn)行調(diào)整，改定一家住院醫(yī)院為放開(kāi)所有住院醫(yī)院，將按“人頭費(fèi)”結(jié)算改為按“出院人次定額”結(jié)算，大大方便了參保人員住院。重新調(diào)整異地安置退休人員醫(yī)保辦法。2004年初，我們將異地安置退休人員醫(yī)療費(fèi)“包干制”結(jié)算改為到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，享受市內(nèi)退休人員同等醫(yī)保待遇，確保了異地退休人員的基本醫(yī)療需求，進(jìn)一步推動(dòng)了企業(yè)改革。采取積極措施，逐步減輕參保人員醫(yī)療負(fù)擔(dān)。一是建立鋪底資金。允許有條件的單位為參保人員注入個(gè)人帳戶鋪底資金，解決了啟動(dòng)之初個(gè)人帳戶不足支付的問(wèn)題；二是建立門診補(bǔ)充保險(xiǎn)。對(duì)門診費(fèi)用超過(guò)本人當(dāng)年個(gè)人帳戶資金的部分，由單位進(jìn)行適當(dāng)補(bǔ)助；三是降低住院起付標(biāo)準(zhǔn)。將三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)醫(yī)院的首次起付標(biāo)準(zhǔn)分別由820元、680元、540元降為600元、400元、200元，第二次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)減半，第三次及以后住院免收起付標(biāo)準(zhǔn)。四是取消乙類藥品和部分支付的診療項(xiàng)目個(gè)人先自付的比例，降低共付段個(gè)人支付的比例。五是建立單位補(bǔ)充保險(xiǎn)。在年度內(nèi)，對(duì)其參保職工門診和住院個(gè)人負(fù)擔(dān)超過(guò)本人當(dāng)年收入20%以上的醫(yī)療費(fèi)用，由單位按年齡段給予不同比例的補(bǔ)助。六是開(kāi)展困難群體醫(yī)療救助。對(duì)生活困難的退休人員辦理醫(yī)療救助證，持證可享受住院起付標(biāo)準(zhǔn)減半和患惡性腫瘤住院的醫(yī)療救助金補(bǔ)助。到2006年6月底，有3.0萬(wàn)人領(lǐng)取了救助證，共發(fā)放救助金218.3萬(wàn)元。這些措施，基本解決了門診個(gè)人帳戶不足和住院個(gè)人負(fù)擔(dān)較重的問(wèn)題，住院個(gè)人負(fù)擔(dān)由啟動(dòng)時(shí)的46.8%下降到21.3%左右，醫(yī)改順利實(shí)現(xiàn)過(guò)渡，并步入穩(wěn)步發(fā)展的軌道。不斷摸索行之有效的醫(yī)管辦法。醫(yī)保啟動(dòng)以來(lái)，該中心逐步摸索出一套對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理辦法，2004年，按照合肥市行政區(qū)劃，明確了醫(yī)療管理的職責(zé)，在醫(yī)管的重點(diǎn)環(huán)節(jié)，特別是“住院中”和“結(jié)算后”兩個(gè)環(huán)節(jié)上，做到事前、事中監(jiān)管與事后檢查相結(jié)合，收到了良好的效果。2006年，醫(yī)保中心與全市102家定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了聯(lián)網(wǎng)，通過(guò)信息系統(tǒng)，參保病人可憑本人社會(huì)保障卡在定點(diǎn)醫(yī)院和藥店就醫(yī)、購(gòu)藥，實(shí)時(shí)結(jié)算住院費(fèi)用和特殊病門診費(fèi)用的并使用個(gè)人帳戶資金，清楚記錄本人所有的醫(yī)療費(fèi)用支出，使費(fèi)用結(jié)算更加準(zhǔn)確和及時(shí)；定點(diǎn)醫(yī)院可直接對(duì)參保人員是否享受醫(yī)保待遇進(jìn)行查詢，可以通過(guò)網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)上傳病人的醫(yī)療信息，及時(shí)準(zhǔn)確與醫(yī)保病人進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)后，中心進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)療管理實(shí)時(shí)監(jiān)控的職能，各定點(diǎn)住院醫(yī)院需將參保人員住院治療及其醫(yī)療費(fèi)用信息，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)傳遞至市醫(yī)保中心，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上審核、監(jiān)控，對(duì)部分定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的超常規(guī)使用大型設(shè)備檢查，以及醫(yī)保藥品目錄混亂、開(kāi)大處方、分解住院人次等現(xiàn)象進(jìn)行實(shí)時(shí)檢查，及時(shí)制止和糾正不規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)行為。同時(shí)，深入定點(diǎn)醫(yī)院一線監(jiān)管，加強(qiáng)日常巡查和重點(diǎn)檢查，在每月日常巡查同時(shí)，對(duì)疑點(diǎn)、高額費(fèi)用進(jìn)行重點(diǎn)檢查，對(duì)違規(guī)現(xiàn)象及時(shí)予以處理，聯(lián)網(wǎng)以來(lái)，共查處分解住院人次等違規(guī)現(xiàn)象2138起，拒付醫(yī)?；?57萬(wàn)元。實(shí)行醫(yī)療管理通報(bào)制度。定期通過(guò)新聞媒體公布各定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)保診療情況，通報(bào)各類不規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為及處理情況，發(fā)揮社會(huì)輿論的監(jiān)督作用，引導(dǎo)參?；颊哒_就醫(yī)，引導(dǎo)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自我約束。加強(qiáng)與定點(diǎn)醫(yī)院的聯(lián)系與溝通，共同推進(jìn)醫(yī)管工作。一方面，主動(dòng)深入到定點(diǎn)醫(yī)院，宣傳醫(yī)保政策和工作流程，積極配合醫(yī)院醫(yī)保辦將醫(yī)保政策落實(shí)到醫(yī)院科室及醫(yī)護(hù)人員；另一方面，定期召開(kāi)定點(diǎn)醫(yī)院工作例會(huì)，分析、研究、解決出現(xiàn)的問(wèn)題。強(qiáng)化支付、分帳管理，確保醫(yī)?；鸢踩珵楸ＷC醫(yī)?；鸢踩\(yùn)作，進(jìn)一步規(guī)范基金的支付程序，對(duì)參保的不同群體，進(jìn)行財(cái)務(wù)分賬管理，目前，我市醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)管理上設(shè)立了正常繳費(fèi)單位、一次性繳費(fèi)破產(chǎn)企業(yè)退休人員、靈活就業(yè)人員及企業(yè)軍轉(zhuǎn)干部四套帳目，使各項(xiàng)基金不相互擠占挪用，確保各項(xiàng)基金獨(dú)立安全運(yùn)作。增設(shè)復(fù)核崗位，嚴(yán)把基金支出關(guān)。復(fù)核崗位由具有多年臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)學(xué)專業(yè)人員擔(dān)任，復(fù)核人員可隨時(shí)通過(guò)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為，同時(shí)承擔(dān)稽核醫(yī)療管理科業(yè)務(wù)的職責(zé)，為醫(yī)?；鸬闹С霭踩鲈O(shè)一道“安全網(wǎng)”。規(guī)范業(yè)務(wù)流程，嚴(yán)格基金支付程序。進(jìn)一步細(xì)化了在醫(yī)保基金支出每一道環(huán)節(jié)上的要求，明確了責(zé)任，使基金撥付做到合理、準(zhǔn)確，保證了基金支付的合法性、規(guī)范性。做好基金財(cái)務(wù)管理，接受社會(huì)監(jiān)督。除了經(jīng)常開(kāi)展基金自查外，還自覺(jué)接受社會(huì)各方面的外部監(jiān)督審計(jì)，并定期向社會(huì)公布基金的收支和使用情況。加大對(duì)醫(yī)院統(tǒng)籌基金使用的監(jiān)管力度。實(shí)行跟蹤管理，定期派出財(cái)務(wù)、醫(yī)務(wù)人員對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院統(tǒng)籌基金的收支余情況進(jìn)行核查，要求各定點(diǎn)醫(yī)院對(duì)統(tǒng)籌基金實(shí)行單獨(dú)核算，做到專款專用。建立醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)分析與預(yù)警報(bào)告制度。定期對(duì)各項(xiàng)基金的使用情況進(jìn)行財(cái)務(wù)、統(tǒng)計(jì)分析，基金收支失衡時(shí)及時(shí)向各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)提出預(yù)警報(bào)告，對(duì)基金的發(fā)展趨勢(shì)進(jìn)行預(yù)測(cè)、預(yù)警，為領(lǐng)導(dǎo)決策和完善政策提供科學(xué)依據(jù)。轉(zhuǎn)變作風(fēng)、服務(wù)為先，提高群眾滿意度在醫(yī)保服務(wù)工作中，堅(jiān)持服務(wù)與轉(zhuǎn)變工作作風(fēng)相結(jié)合，與軟環(huán)境建設(shè)相結(jié)合、與推動(dòng)工作相結(jié)合，重過(guò)程、重結(jié)果，達(dá)到了以服務(wù)推動(dòng)醫(yī)保事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的良好效果。實(shí)行限時(shí)辦結(jié)制。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院、藥店傳遞參保病人就醫(yī)、購(gòu)藥的數(shù)據(jù)，實(shí)行實(shí)時(shí)審核、結(jié)算；對(duì)異地安置人員登記、變更、異地轉(zhuǎn)院（診）、急診搶救登記即時(shí)辦理；對(duì)申報(bào)材料齊全的，特殊藥品費(fèi)用核報(bào)時(shí)限4天，特殊材料5天，轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、急診搶救費(fèi)用8天，異地人員住院核報(bào)時(shí)限在1個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)。2006年6月，參保人員孫軍因尿毒癥急需進(jìn)行腎移植術(shù)，因病情嚴(yán)重，醫(yī)保中心不但及時(shí)為其辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，還在第一時(shí)間報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，保證其后續(xù)治療，病人家屬感激之余，特地送來(lái)了“服務(wù)熱情，救死扶傷”的錦旗。開(kāi)展“零距離服務(wù)”。對(duì)大量的參保單位、參保人員和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員，做到面對(duì)面地進(jìn)行溝通與交流，為他們提供最直接、最便捷的服務(wù)；在面對(duì)參?；颊撸绕涫敲鎸?duì)重病患者、老年患者等弱勢(shì)群體時(shí)，工作人員不僅沒(méi)有絲毫的厭惡和不耐煩，反而更加熱情、耐心地幫助其解決問(wèn)題，不讓他們感到隔閡與不便；為方便異地安置退休老人異地就醫(yī)和結(jié)算，到我市安置人員最為集中的上海為異地安置人員上門提供服務(wù)，并看望正在住院治療的老人，將黨和政府的關(guān)懷送到了他們身邊，收到了良好的社會(huì)效果。建立了“咨詢值班制度”和“首問(wèn)負(fù)責(zé)制”。在醫(yī)保大廳設(shè)立“政策及業(yè)務(wù)咨詢服務(wù)臺(tái)”，實(shí)行了“值班長(zhǎng)負(fù)責(zé)制”和“首問(wèn)負(fù)責(zé)制”。規(guī)定了值班長(zhǎng)必須在第一時(shí)間內(nèi)解決好突發(fā)問(wèn)題或向上級(jí)匯報(bào)；參保人員詢問(wèn)的第一位工作人員，除了要熱情接待外，還必須為其解答、解決好問(wèn)題，解決不了的要做好解釋說(shuō)服工作。實(shí)行信訪接待制度。醫(yī)保的信訪工作量很大，處理不好將直接損害參保職工的利益，為此，醫(yī)保中心對(duì)來(lái)信來(lái)訪人反映的情況及時(shí)進(jìn)行核實(shí)和處理，力求讓每一位來(lái)訪者滿意而歸。在信訪工作中，堅(jiān)持做到了咨詢電話有人接，反映問(wèn)題有人管，意見(jiàn)簿每天查閱、收集處理，安排專人及時(shí)反饋，得到了廣大參保人員的認(rèn)同。大力宣傳醫(yī)保政策。我們采取了各種形式積極宣傳醫(yī)保政策和經(jīng)辦程序，在《合肥晚報(bào)》開(kāi)辟了專欄，做到每周有消息；定期與報(bào)紙、電臺(tái)、電視臺(tái)等新聞媒體作專題節(jié)目、接聽(tīng)市民熱線等；舉辦了面向參保單位和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)及政策培訓(xùn)班三十多期；開(kāi)展街頭咨詢活動(dòng)二十次；編印了近三十萬(wàn)份的保險(xiǎn)知識(shí)手冊(cè)、政策匯編等宣傳材料；對(duì)部分?jǐn)U面重點(diǎn)企業(yè)做到多次上門，反復(fù)的宣傳動(dòng)員，最后企業(yè)的同志都說(shuō)：“沒(méi)想到你們比商業(yè)保險(xiǎn)的還要敬業(yè)盡力！”通過(guò)大力宣傳，使參保人員逐步了解、理解并支持醫(yī)保改革，為醫(yī)療保險(xiǎn)改革順利推進(jìn)奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。唯學(xué)不止，勤于練兵，鍛造一支學(xué)習(xí)型隊(duì)伍醫(yī)保改革是一項(xiàng)全新的事業(yè)，醫(yī)保中心又是一個(gè)新成立的單位，自醫(yī)保啟動(dòng)時(shí)起，政治學(xué)習(xí)、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)就沒(méi)斷過(guò)，形成了濃厚的學(xué)習(xí)氛圍，和人人爭(zhēng)先的良好環(huán)境。在這支平均年齡32歲的年輕隊(duì)伍里，黨員12名，具有本科及以上學(xué)歷的22人，獲得中級(jí)及以上職