中西醫(yī)結(jié)合綜合干1重點(diǎn)課件

中西醫(yī)結(jié)合綜合干預(yù)364例

特發(fā)性矮小癥的療效觀(guān)察山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院兒科王明月,劉艷萍中韓兒童生長(zhǎng)發(fā)育研究所賈雪梅山東中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生胡英華，

劉靜，李華，浦雪梅等

（導(dǎo)師：葛明，王明月）引言特發(fā)性矮小癥（ISS）是在兒童期間導(dǎo)致身材矮小的最常見(jiàn)原因之一。指身高在同種族、同年齡、同性別正常健康兒童生長(zhǎng)曲線(xiàn)第三百分位數(shù)以下，或低于均值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，排除各種疾病等已知原因的矮身材。2003年美國(guó)FDA批準(zhǔn)生長(zhǎng)激素（GH）可以用于治療特發(fā)性矮小癥。引言在我國(guó)，由于經(jīng)濟(jì)條件以及家長(zhǎng)對(duì)GH的副作用的擔(dān)心，能夠接受GH治療的不到1/3。接受治療的患兒中，能夠堅(jiān)持應(yīng)用GH的時(shí)間過(guò)短，用藥時(shí)間平均僅為5個(gè)月左右。相反，不少身材偏矮而不夠矮小癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的孩子也被注射GH，存在GH使用擴(kuò)大化的現(xiàn)象。可見(jiàn)，在我國(guó)有大量矮身材和身材偏矮兒童得不到系統(tǒng)、正規(guī)的治療。引言另一方面，社會(huì)上“增高”廣告盛行，誤導(dǎo)了不少家長(zhǎng)。造成的不僅僅是經(jīng)濟(jì)損失，更可惜的是不恰當(dāng)?shù)闹委熓购芏嗪⒆渝e(cuò)過(guò)了身高發(fā)育的最好時(shí)機(jī)。以上不正常的現(xiàn)象說(shuō)明一個(gè)問(wèn)題：?jiǎn)我坏乃幬镏委熞呀?jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿(mǎn)足社會(huì)的需求。應(yīng)該順應(yīng)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，開(kāi)辟更多的治療途徑。

引言現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式（生物-心理-社會(huì)模式）認(rèn)識(shí)疾病，不再把病因僅限于生物因素。治療疾病，不能僅僅依靠單一的藥物和手術(shù)，要充分考慮其他綜合干預(yù)手段。多年來(lái)，某些疾病的系統(tǒng)干預(yù)已經(jīng)取得很大成效。如糖尿病、肥胖癥、哮喘之家等形式，從藥物治療到具體生活全方位指導(dǎo)，增進(jìn)了醫(yī)-患之間的溝通和交流，明顯提高了患者的依從性和療效。引言矮身材兒童的治療模式也需要向系統(tǒng)干預(yù)轉(zhuǎn)變。我院兒科嘗試將中醫(yī)藥與韓國(guó)生長(zhǎng)發(fā)育先進(jìn)技術(shù)有機(jī)結(jié)合，形成一套“中西醫(yī)結(jié)合干預(yù)系統(tǒng)”?，F(xiàn)總結(jié)其中一部分資料齊全的ISS患者364例報(bào)告如下。山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院生長(zhǎng)發(fā)育研究所韓國(guó)生長(zhǎng)發(fā)育技術(shù)中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)中西醫(yī)結(jié)合干預(yù)系統(tǒng)資料與方法2007.1～2010.10，確診ISS患兒共724例

①病史詢(xún)問(wèn):母親妊娠史、分娩方式、出生胎齡、體重、嬰幼兒喂養(yǎng)史、飲食營(yíng)養(yǎng)情況、運(yùn)動(dòng)及睡眠情況、疾病史、父母身高及青春期發(fā)育史、遺傳性疾病等。②體格檢查:身高、體重、體態(tài)等。③輔助檢查:血、尿常規(guī)、肝功、生長(zhǎng)激素激發(fā)試驗(yàn)、甲狀腺功能、性激素測(cè)定、骨齡檢測(cè)和腦垂體MR等。④根據(jù)ISS診斷標(biāo)準(zhǔn)確診。分組干預(yù)組：364例，其中男170例，女194例

對(duì)照組：360例，其中男164例，女196例

中西醫(yī)結(jié)合綜合干預(yù)未進(jìn)行任何干預(yù)分組干預(yù)組學(xué)齡前27例學(xué)齡期174例青春期163例對(duì)照組學(xué)齡前46例學(xué)齡期200例青春期102例各年齡段干預(yù)組與相應(yīng)年齡段對(duì)照組男女性別構(gòu)成比：無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義治療方法綜合干預(yù)組的治療措施①飲食指導(dǎo)

②綜合營(yíng)養(yǎng)素＋中藥③運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)

④成長(zhǎng)體操

⑤穴位按摩

⑥生長(zhǎng)板促進(jìn)儀對(duì)照組不給予任何干預(yù)觀(guān)察、隨訪(fǎng)指標(biāo)及統(tǒng)計(jì)學(xué)處理治療前檢測(cè)患兒身高、體重、年生長(zhǎng)速度、骨齡。隨訪(fǎng)干預(yù)12個(gè)月后身高、體重、年生長(zhǎng)速度、骨齡。統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)用x±s表示，干預(yù)組與對(duì)照組采用兩獨(dú)立樣本均數(shù)比較的t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果干預(yù)組各年齡段治療前后年生長(zhǎng)速度（cm/年）比較8.83±3.872.40±1.59

各年齡段干預(yù)組與對(duì)照組治療后的年生長(zhǎng)速度（cm/年）比較學(xué)齡前干預(yù)組與對(duì)照組

治療前后的身高（cm）比較104.09±8.50108.43±9.91112.91±8.86112.27±10.50學(xué)齡期干預(yù)組與對(duì)照組

治療前后的身高（cm）比較136.41±9.71138.77±10.56145.31±10.91143.28±10.77青春期干預(yù)組與對(duì)照組

治療前后的身高（cm）比較149.41±9.30154.46±10.03156.60±9.25157.80±9.74結(jié)果——各組體重、骨齡觀(guān)察比較各年齡段干預(yù)組與對(duì)照組體重變化比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。各年齡段干預(yù)組與對(duì)照組骨齡變化比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。潘旭，男，2010.04.21初診，12歲6個(gè)月，骨齡13歲，身高：134cm潘旭，男，2011.07.12復(fù)查，13歲9個(gè)月，骨齡13.5歲。身高148.5cm王俊涵，女，9歲，骨齡11歲，2010.06.10初診，身高142cm2010-12-04復(fù)診，年齡9歲6個(gè)月，骨齡11歲，身高146.5cm2011.07.03復(fù)診，年齡10歲1個(gè)月，骨齡11.5歲，身高153cm討論ISS具有復(fù)雜性和異質(zhì)性，主要與生長(zhǎng)激素-胰島素樣生長(zhǎng)因子及基因突變有關(guān)。近年來(lái)主要用生長(zhǎng)激素治療，生長(zhǎng)激素對(duì)ISS的最終療效目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)明確的定論，最近10年研究發(fā)現(xiàn)，ISS患兒經(jīng)生長(zhǎng)激素治療能接近成人身高[2,3]。也有研究認(rèn)為重組人生長(zhǎng)激素治療ISS可以提高生長(zhǎng)速率，但是它對(duì)最終身高的影響仍未確定[4]。討論大劑量重組人生長(zhǎng)激素治療特發(fā)性矮小兒童誘導(dǎo)骨骼發(fā)育加速和青春期提前，影響終身高，且增加發(fā)生惡變風(fēng)險(xiǎn)，甚至可能誘發(fā)胰島素抵抗、糖尿病、高血壓等。除生長(zhǎng)激素之外，國(guó)內(nèi)外學(xué)者也在探討營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)對(duì)身高發(fā)育的影響。丘小汕，黃婷婷等[5]對(duì)宮內(nèi)發(fā)育遲緩大鼠在生后頭4周內(nèi)給予高蛋白質(zhì)飲食早期營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，可增加IGF1和IGFBP3合成和分泌，從而促進(jìn)小腸組織結(jié)構(gòu)發(fā)育和營(yíng)養(yǎng)吸收，實(shí)現(xiàn)促生長(zhǎng)追趕作用。邱小汕，黃婷婷，鄧會(huì)英等.早期營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩大鼠胰島素樣生長(zhǎng)因子和小腸發(fā)育及生長(zhǎng)追趕的影響[J]實(shí)用兒科臨床雜志，2003,18（12）：949-951.討論——營(yíng)養(yǎng)與身高韓國(guó)學(xué)者對(duì)216只雜交育種幼豬進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑、中藥提取物和對(duì)照研究。結(jié)果：營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑和（P<0.01）中藥提取物均能使脊柱長(zhǎng)度明顯增加（P<0.01）。中藥提取物在調(diào)節(jié)幼豬生長(zhǎng)激素分泌中有效。K.M.Park.，1.Ｙ.Ｋ.Han，K.W.Park．.EffectofHerb-mixSupplementationontheGrowthperformanceandSerumGrowthHormoneinWeanedPigs（中藥提取物和營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑對(duì)幼豬生長(zhǎng)激素、脊柱長(zhǎng)度及骨密度的作用）.[J]Asian.AustralasianJournalofAnimalSciences2000,13(6):791-794討論——營(yíng)養(yǎng)與身高韓國(guó)對(duì)生長(zhǎng)障礙的青春期前兒童進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充和中藥提取物治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)身高增長(zhǎng)速度和骨密度明顯增加。

Ki-WonPark,Ji-SunPark,Sun-RockMoon,etal.EffectsofNutritionalSupplementwithHerbalExtractonBoneMineralDensityandHeightinPrepubescentChildren（營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑與中藥提取物對(duì)青春前期兒童骨密度與身高的影響）.韓國(guó)東方兒科雜志2001，15：47-57討論——營(yíng)養(yǎng)與身高本干預(yù)系統(tǒng)中綜合營(yíng)養(yǎng)素提供人體生長(zhǎng)發(fā)育所必需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，個(gè)性化的飲食指導(dǎo)克服了孩子挑食、偏食的弊端，使?fàn)I養(yǎng)攝入均衡，從而達(dá)到促進(jìn)生長(zhǎng)的目的。研究表明，骨骼生長(zhǎng)不單單是鈣磷等礦物質(zhì)的堆積。蛋白質(zhì)是兒童生長(zhǎng)發(fā)育的首要“建筑材料”。在骨骼形成和生長(zhǎng)中起著重要作用的膠原，含有大量的特殊氨基酸即甘氨酸、脯氨酸等。鋅、維生素A、碘對(duì)身高增長(zhǎng)有著明顯的直接作用。討論——運(yùn)動(dòng)與身高適宜的運(yùn)動(dòng)對(duì)骨骺有良好的刺激,可促進(jìn)骺軟骨板軟骨細(xì)胞的增殖和骨化,從而導(dǎo)致長(zhǎng)骨的不斷增長(zhǎng)促進(jìn)骨發(fā)育,自然導(dǎo)致身高的增長(zhǎng)。運(yùn)動(dòng)可以影響生長(zhǎng)激素的分泌，運(yùn)動(dòng)引起的激素和代謝反應(yīng)與運(yùn)動(dòng)之間并非簡(jiǎn)單的線(xiàn)性關(guān)系。這種影響受運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度、時(shí)間、運(yùn)動(dòng)者的訓(xùn)練水平以及許多內(nèi)外環(huán)境因素的制約。討論——運(yùn)動(dòng)與身高運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間比強(qiáng)度更能刺激生長(zhǎng)激素的分泌。一般說(shuō)來(lái)，運(yùn)動(dòng)時(shí)間至少在10分鐘以上才會(huì)出現(xiàn)循環(huán)生長(zhǎng)激素的升高，運(yùn)動(dòng)誘導(dǎo)生長(zhǎng)激素升高的峰值出現(xiàn)在運(yùn)動(dòng)開(kāi)始后的20-30分鐘。而在兒童、青春期，生長(zhǎng)激素和IGF-I對(duì)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的影響變得異常敏感。因此，在這兩個(gè)時(shí)期，充足的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練有利于促進(jìn)機(jī)體組織的生長(zhǎng)和發(fā)育。

討論——運(yùn)動(dòng)與身高王佩云、張一兵等[7]對(duì)15名小學(xué)三、四年級(jí)身材矮小的學(xué)生,采用運(yùn)動(dòng)處方進(jìn)行半年的身高助長(zhǎng)體育鍛煉,發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)后生長(zhǎng)激素、甲狀腺素明顯增加,男童身高平均增長(zhǎng)3.42cm,女童身高平均增長(zhǎng)3.60cm。王佩云，張一兵.矮身材兒童身高助長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)處方的探索.[J]西安體育學(xué)院學(xué)報(bào)，2003;20(4):50~53.本干預(yù)系統(tǒng)規(guī)定每天做空手跳躍、成長(zhǎng)體操等彈跳、拉伸樣的全身性動(dòng)作，并輔助每周使用一次生長(zhǎng)板促進(jìn)儀，有效刺激骨骺，促進(jìn)長(zhǎng)骨生長(zhǎng)。

討論——運(yùn)動(dòng)與身高運(yùn)動(dòng)和生長(zhǎng)激素分泌的關(guān)系04050607004682302010504682生長(zhǎng)板促進(jìn)儀討論——營(yíng)養(yǎng)、體成分是垂體生長(zhǎng)激素分泌的基本決定因素；也是生長(zhǎng)激素的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)的影響因素。有研究表明，食用高脂肪食物后45分鐘，生長(zhǎng)激素對(duì)運(yùn)動(dòng)的反應(yīng)減弱，這種生長(zhǎng)激素分泌的抑制是與血漿生長(zhǎng)抑素相關(guān)的。討論——中醫(yī)藥與身高朱升朝[8]則通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)按摩家兔關(guān)元、足三里等穴能促進(jìn)GH、甲狀腺素、胰島素等的分泌，從而促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育。本系統(tǒng)干預(yù)中每天按摩涌泉穴、三里穴、三陰交穴有利于調(diào)節(jié)激素分泌，促進(jìn)身高的增長(zhǎng)。討論——中醫(yī)藥與身高由于環(huán)境、文化、光等污染因素影響，目前兒童性早熟及早熟傾向有明顯增加。因此，本干預(yù)系統(tǒng)在促進(jìn)兒童身高增長(zhǎng)的同時(shí)，注意到避免性早熟和骨齡發(fā)育提前對(duì)最終身高的影響。近年應(yīng)用于臨床的促性腺激素釋放激素類(lèi)似物GnRHa，由于價(jià)格昂貴應(yīng)用受限。本干預(yù)系統(tǒng)采用滋補(bǔ)腎陰、疏肝瀉火的中藥成分，適度調(diào)節(jié)兒童肝腎