農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀及激勵(lì)措施

農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀及激勵(lì)措施

長(zhǎng)期以來，農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)一直是我國衛(wèi)生活動(dòng)的重點(diǎn)。這與農(nóng)村生產(chǎn)力的維護(hù)、農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的振興和農(nóng)村社會(huì)發(fā)展和穩(wěn)定的總體原則有關(guān)。它對(duì)提高全體人民的素質(zhì)，全面建立小康社會(huì)和建設(shè)和諧社會(huì)具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。然而,在我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作中,仍存在諸如衛(wèi)生資源配置不均、服務(wù)可及性和服務(wù)質(zhì)量有待提高、醫(yī)療保障制度仍不夠健全等等問題,2003年“非典”疫情使得農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生方面存在的問題和缺陷顯現(xiàn),加之近年來新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的逐步推行,我國農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)狀況一再成為社會(huì)各界關(guān)注的焦點(diǎn)。一、中國農(nóng)村衛(wèi)生院的基本服務(wù)(一)醫(yī)療衛(wèi)生資源高效利用的必要性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的開展有賴于醫(yī)療衛(wèi)生資源這一物質(zhì)基礎(chǔ)。醫(yī)療衛(wèi)生資源涵蓋衛(wèi)生人力、物力、財(cái)力等方面,醫(yī)療衛(wèi)生資源總量和資源配置公平水平均與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展息息相關(guān)。自新中國成立以來,我國政府采取相關(guān)措施,不斷加大農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生投入,改變了農(nóng)村缺醫(yī)少藥的局面,農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生條件得到不斷改善,改革開放后,由于城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的影響,我國醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不均衡,城鄉(xiāng)差異較大的狀況并沒有得到很大改善(見表1)。(二)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的距離第二次全國農(nóng)業(yè)普查主要數(shù)據(jù)公報(bào)顯示,從距離來看,我國農(nóng)村地區(qū)在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性方面仍有待提高。表2顯示了按村到醫(yī)院、衛(wèi)生院的距離來分的村的比重。僅有43%的村距離最近的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在3公里以內(nèi),仍有28.8%的村距離最近的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)超過5公里;另據(jù)第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果顯示,農(nóng)村地區(qū)僅僅66.9%的住戶能10分鐘內(nèi)到達(dá)最近的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),6.8%的住戶到達(dá)最近的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)超過30分鐘。其中收入水平最低的四類農(nóng)村地區(qū),僅有10.7%的住戶到達(dá)最近的醫(yī)療點(diǎn)不超過10分鐘,24.5%的住戶到達(dá)最近的醫(yī)療點(diǎn)超過30分鐘(見表3)。(三)農(nóng)村居民的醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)情況伴隨著改革開放后我國國民經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展,我國衛(wèi)生總費(fèi)用和人均衛(wèi)生總費(fèi)用都呈現(xiàn)出較快的增長(zhǎng)趨勢(shì)。我國衛(wèi)生總費(fèi)用由1978年的110.21億元增加為2005年的8668.19億元,衛(wèi)生費(fèi)用占GDP的比重也由1978年的3.02%增加為2005年的4.73%,然而城鄉(xiāng)之間衛(wèi)生費(fèi)用的差距卻沒有縮小,甚至逐漸擴(kuò)大(見圖1)。在城鄉(xiāng)差距逐漸拉大的同時(shí),農(nóng)民醫(yī)療保健支出的增長(zhǎng)速度大大高于農(nóng)民收入增長(zhǎng)速度。從1985到2006年,農(nóng)村居民家庭人均年收入由547.3元提高到5025.1元,增長(zhǎng)了9倍,人均生活消費(fèi)支出也增長(zhǎng)了近9倍,人均醫(yī)療保健支出則增長(zhǎng)了38倍,就廣大農(nóng)村居民而言,醫(yī)療衛(wèi)生保健支出的增長(zhǎng)速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其收入增長(zhǎng)速度,進(jìn)而使得醫(yī)療衛(wèi)生保健支出成為家庭食物、教育支出后的第三大消費(fèi),“看病貴”、“看病難”問題日益突出,致使農(nóng)村居民的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求難以得到有效滿足;另一方面,受地區(qū)發(fā)展不平衡的影響,農(nóng)村居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求日趨多元化,“貧窮病”和“富貴病”并存的現(xiàn)象也逐漸顯現(xiàn)。從表4可以看出,2006年城鄉(xiāng)居民死亡率最高的疾病均為惡性腫瘤。由于農(nóng)村公共衛(wèi)生事業(yè)有待于進(jìn)一步建設(shè),廣大農(nóng)村居民在衛(wèi)生飲用水、環(huán)境衛(wèi)生、廁所等方面條件與城市居民差距較大,致使消化系統(tǒng)疾病和神經(jīng)系統(tǒng)疾病等疾病均比城市居民的致死率高,成為農(nóng)村居民主要死亡誘因之一。二、農(nóng)村居民致貧、因病返貧現(xiàn)象突出,農(nóng)村居民因病致貧、因病返貧現(xiàn)象突出隨著我國經(jīng)濟(jì)體制轉(zhuǎn)型,曾經(jīng)發(fā)揮積極作用的農(nóng)村合作醫(yī)療制度萎縮解體,農(nóng)村醫(yī)療陷入多重困境,醫(yī)療費(fèi)用較高、效率低下以及衛(wèi)生服務(wù)可及性缺乏公平,使得農(nóng)村居民因病致貧、因病返貧現(xiàn)象突出。探究其原因,可從政府、服務(wù)提供方與服務(wù)需求方三方面因素著手,針對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性、服務(wù)效率、服務(wù)質(zhì)量三方面展開分析。(一)籌資職能方面的缺位。據(jù)測(cè)算,政府醫(yī)療產(chǎn)品由于兼具排他性和較強(qiáng)外部性,使得其在成為私人物品的同時(shí)也具有公共物品的性質(zhì)。加之醫(yī)療服務(wù)自身復(fù)雜性和醫(yī)患雙方信息不對(duì)稱的存在,使得醫(yī)療服務(wù)的提供者可以通過醫(yī)療服務(wù)誘導(dǎo)過度需求,進(jìn)而實(shí)現(xiàn)服務(wù)提供者利益最大化的目標(biāo)。因此,由政府承擔(dān)更多責(zé)任、以政府為主來開展籌資,而非聽任醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)完全市場(chǎng)化發(fā)展已經(jīng)成為各國政府的明智選擇。改革開放以來,隨著城鄉(xiāng)衛(wèi)生費(fèi)用之間的差距拉大,政府預(yù)算衛(wèi)生支出在衛(wèi)生總費(fèi)用的構(gòu)成中也越來越低。政府應(yīng)當(dāng)在構(gòu)建覆蓋全體居民的公平、可及的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中發(fā)揮重要作用,而發(fā)揮政府職能的一個(gè)重要方面即是醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)的籌資職能。我國1990年政府預(yù)算衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的25.1%,2005年這一比重則下降到18%;1990年個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的35.7%,15年后這一比重則上升到52.2%,而社會(huì)衛(wèi)生支出比重的近10個(gè)百分點(diǎn)的下降幅度也印證了政府在籌資職能方面的缺位。(見圖2)(二)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)投入不足由于醫(yī)療服務(wù)的買方市場(chǎng)很難形成,醫(yī)療服務(wù)提供者始終處于主動(dòng)地位,使得醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行為及其績(jī)效難以計(jì)量和監(jiān)督。只有在有效率的政府和市場(chǎng)存在的前提下,對(duì)其進(jìn)行監(jiān)管、形成有效的約束和激勵(lì)才成為可能。然而市場(chǎng)固有缺陷的影響和政府管理職能發(fā)揮的不足,使得我國農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)大都成了差額撥款的事業(yè)單位。由于政府財(cái)政投入不足,農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者的報(bào)酬主要來自業(yè)務(wù)收入而非績(jī)效收入,業(yè)務(wù)收入則主要基于藥品收入。這必然導(dǎo)致高價(jià)藥品進(jìn)入農(nóng)村醫(yī)療市場(chǎng),價(jià)格低療效好的藥品逐漸被取代,進(jìn)而造成醫(yī)藥市場(chǎng)秩序的混亂。農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)涉及的公共衛(wèi)生服務(wù)、基本醫(yī)療服務(wù)、藥械生產(chǎn)和流通、公共財(cái)政收支及保障基金的籌集和使用等五個(gè)層次存在的運(yùn)作及協(xié)調(diào)機(jī)制缺失,加之新型農(nóng)村合作醫(yī)療相關(guān)的配套措施及制度設(shè)定方面存在的不足,使得原有農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障體系逐步弱化,進(jìn)而導(dǎo)致了醫(yī)療衛(wèi)生資源配置有效性、公平性的雙重缺失的顯現(xiàn)。(三)農(nóng)民的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)率在大幅增長(zhǎng)的同時(shí),制約了醫(yī)保的實(shí)現(xiàn)從服務(wù)需求方來看,醫(yī)療產(chǎn)品的公共產(chǎn)品性質(zhì)決定了其具有的可及性。然而市場(chǎng)化使得醫(yī)療需求成為一種主要依靠個(gè)人有支付能力的需求,如果不能通過市場(chǎng)以外的力量對(duì)其進(jìn)行幫助,個(gè)人支付能力較低的居民將無法享受醫(yī)療服務(wù),公共物品的可及性也就無法實(shí)現(xiàn)。農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)也是如此。20世紀(jì)80年代中期之后,農(nóng)民收入增長(zhǎng)速度一度出現(xiàn)逐年遞減的情況,而農(nóng)民醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的增長(zhǎng)速度卻在大幅上升。依據(jù)第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的相關(guān)數(shù)據(jù),2003年我國農(nóng)村居民的平均住院費(fèi)用2236元,而家庭人均純收入為2622.2元,這意味著,農(nóng)民一年的現(xiàn)金收入尚不能支付一次大病住院的費(fèi)用。農(nóng)民收入低不僅制約了農(nóng)民對(duì)醫(yī)療的需求和對(duì)醫(yī)療保障費(fèi)用的承受力,妨礙農(nóng)村醫(yī)療保障形式的多樣化;農(nóng)民的低收入還決定了其對(duì)農(nóng)村醫(yī)療制度的矛盾心態(tài),影響了農(nóng)民參加醫(yī)療保障的積極性?？梢哉f,農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)困境出現(xiàn)的一個(gè)重要原因是農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展不足,農(nóng)民經(jīng)濟(jì)承受能力過低。三、推動(dòng)中國農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的激勵(lì)措施(一)構(gòu)建農(nóng)村公共產(chǎn)品供給和提供社會(huì)服務(wù)的運(yùn)行機(jī)制農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是一項(xiàng)長(zhǎng)期的、艱巨的、耗資巨大的社會(huì)公益性事業(yè),必須充分發(fā)揮社會(huì)組織的功能,引導(dǎo)形成農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的多元投資渠道,改善醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)狀,推動(dòng)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。鑒于“市場(chǎng)出效率,政府保公平”,各自功能不同,為有效地滿足農(nóng)村居民的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求,保證醫(yī)療衛(wèi)生資源配置和享用過程中效率與公平的兼?zhèn)?確保農(nóng)村居民公平享有醫(yī)療衛(wèi)生資源及服務(wù)目標(biāo)的完成,實(shí)現(xiàn)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障制度的可持續(xù)發(fā)展,政府必須在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中更多地承擔(dān)起提供農(nóng)村公共產(chǎn)品的責(zé)任,構(gòu)建“能力密集型”醫(yī)療衛(wèi)生可持續(xù)運(yùn)行機(jī)制。為此,優(yōu)化配置醫(yī)療衛(wèi)生資源無疑是推動(dòng)農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的有效措施。應(yīng)在保證城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的前提下,讓城市衛(wèi)生資源向農(nóng)村輻射和轉(zhuǎn)移,實(shí)現(xiàn)資源“下沉”,進(jìn)而增加農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生資源儲(chǔ)備,實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療資源的共享。(二)加大投入,強(qiáng)化農(nóng)民的保健意識(shí)就目前而言,農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供的是承擔(dān)“六位一體”功能的服務(wù)。政府應(yīng)加強(qiáng)重大傳染病防治,重點(diǎn)控制艾滋病、結(jié)核病、血吸蟲病等重大疾病的發(fā)生和流行,消除這些疾病對(duì)農(nóng)民的危害。政府還應(yīng)廣泛開展農(nóng)村健康教育,增強(qiáng)農(nóng)民的自我保健意識(shí)。在基本醫(yī)療方面,應(yīng)以政府投入為主,為農(nóng)民提供安全、廉價(jià)的基本醫(yī)療服務(wù),滿足農(nóng)民基本醫(yī)療需求。對(duì)此,2004年,中央財(cái)政安排10億資金,重點(diǎn)用于中西部地區(qū)的3787個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)。今后中央財(cái)政和地方政府應(yīng)進(jìn)一步增加投入,加強(qiáng)農(nóng)村公共衛(wèi)生體系建設(shè),通過資源優(yōu)化重組,積極推進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院運(yùn)行機(jī)制改革;切實(shí)通過科學(xué)管理來提高其運(yùn)營效益,逐步形成有生機(jī)活力的用人機(jī)制和分配激勵(lì)機(jī)制,進(jìn)而提高衛(wèi)生院工作效率。在此基礎(chǔ)上健全縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò),推行鄉(xiāng)村一體化管理,改善農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)和救助條件,建立與農(nóng)民收入水平相適應(yīng)的農(nóng)村藥品供應(yīng)和監(jiān)管體系,規(guī)范農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù),進(jìn)而加大農(nóng)村地方病、傳染病和人畜共患疾病的防治力度,鼓勵(lì)各種社會(huì)力量參與發(fā)展農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)。(三)建立農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)社會(huì)人群的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持,農(nóng)民自愿參加,個(gè)人、集體和政府多方籌資,以大病醫(yī)療統(tǒng)籌為主要內(nèi)容的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是幫助農(nóng)民抵御重大疾病風(fēng)