齒狀突骨折前路微創(chuàng)手術(shù)圍手術(shù)期的處理

齒狀突骨折前路微創(chuàng)手術(shù)圍手術(shù)期的處理

上臂骨折通常需要進(jìn)行內(nèi)部固定。由于缺乏治療，可能會(huì)導(dǎo)致共鳴肌骨骼骨折、頸髓損傷和脆弱，這可能會(huì)威脅到患者的生命。近年來(lái),國(guó)內(nèi)已有少數(shù)單位采用開(kāi)放頸前路中空螺釘內(nèi)固定術(shù)治療齒狀突骨折及經(jīng)C2的寰椎側(cè)塊內(nèi)固定術(shù)等,且有傾向于微創(chuàng)手術(shù)的趨勢(shì)。2002年3月至2004年6月我們?cè)谑炀氄莆涨奥烽_(kāi)放式內(nèi)固定術(shù)的基礎(chǔ)上,應(yīng)用改造過(guò)的椎間盤(pán)鏡器械輔助下進(jìn)行齒狀突骨折前路微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù),同時(shí)注重圍手術(shù)期處理,使得此類術(shù)式的應(yīng)用更加安全、可靠,大大降低了并發(fā)癥的發(fā)生,提高了手術(shù)療效?，F(xiàn)就此類手術(shù)的圍手術(shù)期處理中的常見(jiàn)問(wèn)題進(jìn)行探討。1數(shù)據(jù)和方法1.1齒狀突骨折時(shí)間本組資料均取自2002年3月至2004年6月本院住院病例,共8例,男6例,女2例;年齡20～51歲,平均34.7歲。受傷原因:車禍4例,平地摔傷2例,高處摔傷1例,重物砸傷1例。骨折類型:AndersonⅡ型6例,Ⅲ型2例。受傷至診斷出齒狀突骨折時(shí)間為1h～6d,平均2.2d。受傷至手術(shù)時(shí)間為5～12d,平均6.8d。1.2患者雙性整體纖維固定術(shù)8例患者傷后全部出現(xiàn)枕頸部劇痛,頸部不敢活動(dòng),雙手或單手托住下頜以限制頸部活動(dòng)。5例患者雙手輕度麻木,所有病例無(wú)頸脊髓受壓的表現(xiàn)。全部病例術(shù)前均攝頸椎正側(cè)位、張口位片,頸椎SCT或頸椎MRI檢查。1.3術(shù)后并發(fā)癥監(jiān)測(cè)所有病例術(shù)前常規(guī)行顱骨牽引術(shù),根據(jù)齒狀突移位的方向調(diào)整牽引的體位和重量,以達(dá)到骨折端復(fù)位。術(shù)前應(yīng)進(jìn)行心肺功能等檢查、電解質(zhì)監(jiān)測(cè),全面估計(jì)病人的全身情況和處理呼吸道情況,及時(shí)控制臟器功能不全,常規(guī)使用地塞米松、甘露醇等。術(shù)前3～5d進(jìn)行床上排便練習(xí),并行內(nèi)臟鞘(氣管、食管、甲狀腺)牽拉練習(xí)。1.4腰椎斷裂鏡手術(shù)術(shù)中應(yīng)用改造過(guò)的椎間盤(pán)鏡工作通道及自制的不同寬度的長(zhǎng)薄鑿配合椎間盤(pán)鏡系統(tǒng)進(jìn)行手術(shù)。內(nèi)固定的中空螺釘直徑3.5mm,長(zhǎng)度3.6～4.0cm,螺紋長(zhǎng)度1cm。術(shù)中消毒前應(yīng)用體位及顱骨牽引使骨折復(fù)位,并全程C型臂X線機(jī)等監(jiān)測(cè)裝置進(jìn)行監(jiān)測(cè)。1.5地塞米松的預(yù)防切口皮片引流,術(shù)后24～48h拔除。術(shù)后3～5d常規(guī)使用地塞米松10mg、甘露醇1g/kg,靜滴2次/d,預(yù)防性使用抗生素及止血藥物。進(jìn)行電解質(zhì)監(jiān)測(cè),注意呼吸道管理,保持頸部中立位,頸部頸圍保護(hù)3個(gè)月。2齒狀突骨折愈合情況所有病例切口均一期愈合,無(wú)血管、神經(jīng)及食管等副損傷。所有病例經(jīng)4～24個(gè)月,平均9.6個(gè)月隨訪,齒狀突骨折全部愈合,無(wú)延遲愈合和不愈合。骨折愈合時(shí)間平均13.1周,晚期無(wú)螺釘松動(dòng)、咽喉部異物、感染等并發(fā)癥,頸椎活動(dòng)基本正常,旋轉(zhuǎn)(90.2±16.8)°,屈伸(40.5±10.1)°。3討論3.1患者對(duì)手術(shù)的信心與興趣對(duì)手術(shù)有強(qiáng)烈的保護(hù)感齒狀突骨折脫位臨床表現(xiàn)多變,輕者出現(xiàn)頸部劇痛、不敢活動(dòng)、雙手或單手托住下頜以限制頸部活動(dòng)而無(wú)頸脊髓受壓表現(xiàn),重者往往院前未及急救就已死亡或已瀕臨死亡,但均嚴(yán)重影響患者的日常生活和工作,患者既有迫切要求手術(shù)的心愿,又對(duì)手術(shù)存有較大顧慮,尤其對(duì)上頸椎前路手術(shù)存有一種恐懼感。所以術(shù)前在全面估計(jì)病人的全身情況和處理臟器功能不全等相應(yīng)術(shù)前特殊準(zhǔn)備的前提下,我們重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)之間的密切配合,制訂相應(yīng)個(gè)體化的術(shù)前宣教,加強(qiáng)對(duì)患者的心理護(hù)理,將有關(guān)該疾病的基本常識(shí)耐心地給患者解釋清楚,最大限度地解除患者的思想顧慮,增加患者對(duì)于手術(shù)成功的信心,讓患者積極配合術(shù)前、術(shù)后的治療。3.2術(shù)后隨訪和隨訪微創(chuàng)進(jìn)行齒狀突骨折內(nèi)固定手術(shù)雖然具有創(chuàng)傷小、病人恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn),但術(shù)中術(shù)后若出現(xiàn)并發(fā)癥則直接危及病人生命,所以應(yīng)加強(qiáng)術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后觀察。病人術(shù)前均應(yīng)攝頸椎正側(cè)位、張口位片和頸椎SCT檢查,常規(guī)進(jìn)行顱骨牽引術(shù),根據(jù)骨折移位的方向調(diào)整牽引的體位和重量,并及時(shí)復(fù)查。術(shù)前在顱骨牽引后所有病例均應(yīng)達(dá)到骨折端復(fù)位。術(shù)后患者定時(shí)翻身拍背時(shí)須保持頸部與軀干成一直線,避免頸椎的屈伸及旋轉(zhuǎn);術(shù)后24h內(nèi)注意病人血壓、脈搏、呼吸、體溫變化,密切注意有無(wú)呼吸困難現(xiàn)象,觀察切口敷料滲出情況,隨時(shí)觀察病人四肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、肌力等情況,了解有無(wú)神經(jīng)損傷,對(duì)于患者術(shù)后出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)體征的變化應(yīng)詳細(xì)記錄,并同術(shù)前加以對(duì)照。如有癥狀加重或出現(xiàn)新的陽(yáng)性體征,則應(yīng)引起重視,及時(shí)查找原因,必要時(shí)應(yīng)再次手術(shù)探查,及時(shí)糾正因手術(shù)失誤造成的對(duì)脊髓或神經(jīng)根的損傷。術(shù)后次日即可在保持頸部穩(wěn)定的情況下,鼓勵(lì)病人在床上做四肢關(guān)節(jié)、肌肉及下床活動(dòng)等,促進(jìn)術(shù)后恢復(fù),但需注意防止跌傷。術(shù)后常規(guī)頸圍領(lǐng)保護(hù)3個(gè)月,以促進(jìn)頸部骨折愈合。3.3監(jiān)控髓功能的必要性上頸椎手術(shù)的并發(fā)癥主要與手術(shù)操作不當(dāng)有關(guān),所以國(guó)內(nèi)金大地等提出開(kāi)展上頸椎手術(shù)必須具備C型臂X線機(jī)等必備的條件,甚至國(guó)內(nèi)外有些學(xué)者提出還需術(shù)中進(jìn)行誘發(fā)電位監(jiān)控脊髓功能較安全。我們認(rèn)為金大地等提出的開(kāi)展上頸椎手術(shù)的基本條件較符合國(guó)情。因術(shù)中無(wú)誘發(fā)電位監(jiān)控脊髓功能,為了確保螺釘擰入準(zhǔn)確的位置,防止頸脊髓的器械性損傷等并發(fā)癥的發(fā)生,必須在C型臂X線機(jī)下進(jìn)行全過(guò)程監(jiān)視,尤其是術(shù)中消毒前應(yīng)用體位及顱骨牽引使骨折達(dá)到理想復(fù)位、術(shù)中操作監(jiān)視確保導(dǎo)針不偏向而損傷頸脊髓或顱內(nèi)組織。3.4呼吸并發(fā)癥的預(yù)防上頸椎損傷不但可引起癱瘓及全身各系統(tǒng)反應(yīng)如神經(jīng)應(yīng)激反應(yīng),內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)等,而且術(shù)前需臥床進(jìn)行顱骨牽引制動(dòng)、術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間牽拉氣管食道等會(huì)引起呼吸道分泌物增多、術(shù)后呼吸肌麻痹及切口疼痛或者出血壓迫等原因,可使喉頭水腫、痰液堆積、氣管受壓,隨時(shí)導(dǎo)致呼吸道堵塞,引起病人呼吸困難,甚至窒息死亡。所以圍手術(shù)期的呼吸管理尤其是針對(duì)肥胖、年老、體弱的病人來(lái)說(shuō)顯得尤為重要,雖然本組病例未出現(xiàn)窒息及死亡的病例,但文獻(xiàn)仍有報(bào)道。我們認(rèn)為加強(qiáng)圍手術(shù)期呼吸的管理應(yīng)做好以下工作:a)術(shù)前指導(dǎo)患者或家屬幫助推移氣管與食道的訓(xùn)練,減輕術(shù)中顯露椎體前方時(shí)長(zhǎng)時(shí)間牽引氣管食道等所導(dǎo)致水腫及呼吸道分泌物增加。具體方法是:本人或他人以2～4指插入手術(shù)側(cè)內(nèi)臟鞘與頸部血管神經(jīng)鞘之間,持續(xù)向?qū)?cè)推移,開(kāi)始每次持續(xù)5～10min,然后逐漸增加到30～60min,并且維持氣管牽過(guò)中線,2～3次/d;b)術(shù)前應(yīng)教會(huì)病人進(jìn)行深呼吸、自行用力咳嗽,促進(jìn)排痰。有些病人往往因術(shù)后的疼痛不敢用力咳嗽或方法不對(duì),引起痰堵出現(xiàn)呼吸困難;c)術(shù)前術(shù)后加強(qiáng)翻身拍背促進(jìn)痰液排出,使用抗生素預(yù)防呼吸道感染也很重要;d)術(shù)后仔細(xì)觀察患者的呼吸頻率、節(jié)率和幅度,同時(shí)注意口唇顏色及切口滲血,尤其需注意是否因水腫或傷口內(nèi)血腫所致頸部增粗等情況;e)床邊常規(guī)備氣管切開(kāi)包,一但出現(xiàn)呼吸困難引起窒息時(shí)隨時(shí)行氣管切開(kāi)。術(shù)后應(yīng)常規(guī)予以低至中流量吸氧、霧化吸入,對(duì)體弱或痰液粘稠不易咳出者可行床邊吸痰等,只有做好圍手術(shù)期的呼吸管理,才能提高此微創(chuàng)手術(shù)的臨床療效。3.5血鈉沿性血鈉據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,低鈉血癥在急性頸髓損傷有較高的發(fā)生率,若得不到及時(shí)糾正,可因神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)的離子濃度不能迅速恢復(fù),而引起神經(jīng)細(xì)胞脫水甚至神經(jīng)鞘斷裂,出現(xiàn)脫髓鞘變化,進(jìn)一步加重神經(jīng)系統(tǒng)損傷,甚至使已恢復(fù)的神經(jīng)功能再次喪失。所以圍手術(shù)期若出現(xiàn)血鈉低于130mmol/L應(yīng)及時(shí)以高滲鹽水進(jìn)