醫(yī)院感染管理制度

第二章醫(yī)院感染管理制度第一節(jié)醫(yī)院感染管理工作制度1．在醫(yī)院感染管理委員會和主管院長的領導下，具體負責醫(yī)院感染管理的日常工作。2．制訂醫(yī)院感染管理計劃，并組織實施。3．監(jiān)督檢查全院有關(guān)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度執(zhí)行情況。4．定期對醫(yī)院環(huán)境污染情況、消毒藥械使用情況進行監(jiān)測，并提出考評意見。5．調(diào)查、收集、整理、分析有關(guān)醫(yī)院感染的各種監(jiān)測資料，并按要求上報。6．協(xié)助各科室醫(yī)院感染管理各項工作。7．對發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行或重大事件，進行流行病學調(diào)查分析，提出控制措施，及時上報醫(yī)院感染管理委員會。8．定期匯總醫(yī)院各臨床標本細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果，并向臨床反饋，為臨床醫(yī)師合理選用抗菌藥物提供參考。9．組織醫(yī)院職工醫(yī)院感染預防與控制知識的教育培訓工作。10．開展醫(yī)院感染課題的研究。11．監(jiān)督進入醫(yī)院的一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品、消毒藥械的購置，查驗相關(guān)證件，并定期監(jiān)測消毒效果和用后的無害化處理。12．每月組織科內(nèi)業(yè)務學習一次。13．每月對臨床科室醫(yī)院感染控制措施進行質(zhì)控考評，將考評結(jié)果上報主管院領導。第二節(jié)醫(yī)院感染會議制度1．醫(yī)院感染管理委員會實行例會制度，一般每季度召開一次。遇有特殊情況，隨時召集會議。2．由醫(yī)院感染管理委員會主任委員主持會議，與會議議題相關(guān)的委員必須參加，其他委員因故不能到會的需向醫(yī)院感染管理委員會主任請假，不得無故缺席。3．傳達上級關(guān)于醫(yī)院感染管理方面的文件，擬定有關(guān)感染管理方面的方案、措施。4．評議本院控制醫(yī)院感染方面的監(jiān)控資料，包括病歷調(diào)查、抗生素調(diào)查、漏報調(diào)查、環(huán)境監(jiān)測、細菌培養(yǎng)以及感染暴發(fā)流行調(diào)查報告等，并對監(jiān)測方法和措施進行研討，提出改進建議。5．總結(jié)上季度工作，部署本季度工作重點。6．研究、討論、分析醫(yī)院感染現(xiàn)狀，針對其感染因素制定控制措施。7．醫(yī)院感染監(jiān)控員會議每季度召開一次，由醫(yī)院感染控制辦公室主任主持，各科室監(jiān)控員參加，必要時主任或護士長參加。8．每周一上午召開醫(yī)院感染控制辦公室例會，安排本周工作重點，總結(jié)上周工作。9．發(fā)現(xiàn)問題及時召開相關(guān)科室的協(xié)調(diào)會議，由醫(yī)務科長或分管副院長主持，醫(yī)院感染控制辦公室和有關(guān)科室參加。第三節(jié)醫(yī)院感染培訓制度為有效控制醫(yī)院感染，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》的要求，醫(yī)院各類人員均應接受醫(yī)院感染管理知識的培訓，作為在職教育的重要組成部分。醫(yī)院感染管理辦公室負責承擔全院各級管理、醫(yī)務、后勤人員進行預防與控制醫(yī)院感染知識的培訓。一、培訓學時要求1．醫(yī)院感染管理專職人員參加全國、省、市級衛(wèi)生部門的有關(guān)醫(yī)院感染的學習班，每年不少于15學時。2．醫(yī)院感染控制辦公室與醫(yī)務科、護理部、科教科、后勤保障科等相關(guān)部門一同組織全院各級人員進行醫(yī)院感染控制知識的培訓并考核，對全院醫(yī)務人員進行有關(guān)醫(yī)院感染知識的培訓，每年不少于6學時。3．各科醫(yī)院感染管理小組人員參加醫(yī)院感染相關(guān)知識培訓，每年不少于3學時。4．新上崗人員，包括實習生、進修生進行醫(yī)院感染知識的崗前培訓，每年不少于3學時。二、培訓人員及內(nèi)容(一)新職工崗前培訓每年對新分配來的醫(yī)務人員由人事科統(tǒng)一進行上崗前培訓，醫(yī)院感染控制辦公室負責醫(yī)院感染知識的培訓、考核工作。培訓內(nèi)容為：醫(yī)院感染概念和相關(guān)知識、診斷標準及預防、監(jiān)控、職業(yè)暴露防護等措施。(二)全院各類人員的培訓進行針對性的舉辦各種相關(guān)專業(yè)知識培訓。培訓內(nèi)容如下。1．醫(yī)師培訓內(nèi)容。(1)衛(wèi)生部等上級衛(wèi)生行政部門下發(fā)的各種新文件和會議精神，上級衛(wèi)生行政機構(gòu)制定的各種醫(yī)院感染管理規(guī)章制度及實施細則。(2)醫(yī)院感染概論(概念、暴發(fā)流行、內(nèi)源性感染、微生態(tài)失衡)。(3)醫(yī)院感染診斷標準及醫(yī)院感染監(jiān)測。(4)細菌耐藥機制、抗菌藥物合理應用與抗感染治療新知識。(5)侵入性操作相關(guān)醫(yī)院感染的預防與控制。(6)無菌技術(shù)操作、消毒隔離常識、醫(yī)院感染的預防與控制。(7)本?？瞥Ｒ娽t(yī)院感染的預防與控制。2．護士培訓內(nèi)容。(1)醫(yī)院感染的概念。(2)消毒、滅菌、隔離知識與進展及其在醫(yī)院感染預防與控制中的應用，消毒、滅菌藥械的合理使用與濃度監(jiān)測。(3)重點科室的醫(yī)院感染管理。(4)醫(yī)院感染的監(jiān)測。(5)侵入性操作相關(guān)醫(yī)院感染的預防與控制。(6)一次性無菌醫(yī)療用品的醫(yī)院感染管理。(7)抗菌藥物的合理應用與毒副反應的監(jiān)測。(8)本?？瞥Ｒ娽t(yī)院感染的預防與控制。3．醫(yī)技人員培訓內(nèi)容。(1)《醫(yī)院感染管理規(guī)范(試行)》的相關(guān)內(nèi)容。(2)本科室醫(yī)院感染的特點與控制。(3)消毒劑合理應用與濃度監(jiān)測。(4)侵入性操作相關(guān)醫(yī)院感染的預防與控制。(5)檢驗科微生物人員：臨床微生物學與醫(yī)院感染管理知識。(6)藥學部人員：抗菌藥物的管理與合理應用，作用機制與毒副反應。4．行政管理人員培訓內(nèi)容。(1)醫(yī)院感染管理工作及其理論的進展，本院、本管轄領域醫(yī)院感染管理的要點、相關(guān)管理知識、管理方法。(2)醫(yī)院感染管理工作的主管院長、醫(yī)務科長、護理部主任應參加各級衛(wèi)生行政部門組織的有關(guān)培訓。5．后勤人員培訓內(nèi)容。(1)消毒、滅菌、隔離基本知識，消毒齊U的選用，手衛(wèi)生知識。(2)醫(yī)院各類物體表面的消毒和醫(yī)療廢物分類、轉(zhuǎn)運、儲存與處理。(3)污水站工作人員：《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》有關(guān)醫(yī)院污水處理的規(guī)定。(4)垃圾站工作人員：《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》有關(guān)醫(yī)院污物消毒處理的規(guī)定。(5)太平間工作人員：《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》有關(guān)太平間消毒的規(guī)定。(6)食堂工作人員：《食品衛(wèi)生法》與《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》有關(guān)餐具和衛(wèi)生潔具的消毒、餐飲人員個人衛(wèi)生習慣等有關(guān)規(guī)定。(7)洗衣房工作人員：《醫(yī)院感染管理規(guī)范(試行)》與《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》有關(guān)洗衣房管理與消毒的規(guī)定。6．保潔員培訓內(nèi)容。(1)清潔、消毒、隔離基本知識。(2)相關(guān)消毒藥械的正確使用。(3)清潔程序及清潔方法。(4)生活垃圾、醫(yī)療廢物的分類、分裝、運送、登記。7．醫(yī)院感染監(jiān)測員培訓內(nèi)容。每年至少組織醫(yī)院感染監(jiān)測方面的知識培訓1～2次，結(jié)合醫(yī)院感染工作中存在的問題及醫(yī)院感染的新動向等進行學習、討論和傳達。第四節(jié)醫(yī)院感染質(zhì)量控制與考評制度1．建立健全各科室醫(yī)院感染的各項規(guī)章制度，并要求落實到位。2．臨床科室醫(yī)院感染管理小組每月進行一次院感工作質(zhì)量自查和各項質(zhì)量指標的統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，并有記錄。3．根據(jù)《醫(yī)院感染管理規(guī)范(試行)》的要求，結(jié)合本院實際，制定醫(yī)院感染質(zhì)量控制標準。內(nèi)容包括：科室消毒隔離制度的落實、手衛(wèi)生和無菌技術(shù)操作規(guī)程的執(zhí)行、醫(yī)院感染病例的監(jiān)測上報、抗菌藥物的合理應用、環(huán)境衛(wèi)生學的監(jiān)測、醫(yī)療廢物的正確處置等。4．醫(yī)院感染控制辦公室按醫(yī)院感染質(zhì)量控制標準每月進行檢查及評估，并將考核結(jié)果報告績效辦，依據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定，實施獎懲，促進醫(yī)療質(zhì)量的提高。5．對醫(yī)院感染重點部門如手術(shù)室、日間手術(shù)室、消毒供應中心、內(nèi)鏡中心、胃鏡室、檢驗科、口腔科、重癥醫(yī)學科、新生兒科、產(chǎn)房、血液凈化室、感染科、醫(yī)療廢物暫存地等單獨立項檢查。6．考評方法以現(xiàn)場檢查，查看文字資料、記錄，檢查病歷為主。7．每季度將檢查結(jié)果匯總，上報醫(yī)院感染管理委員會，以及醫(yī)務科、護理部等相關(guān)部門，對檢查存在問題進行分析，提出改進意見，以書面或現(xiàn)場的形式反饋科室?？剖腋鶕?jù)本科情況提出整改措施，醫(yī)院感染管理辦公室定期回訪，了解整改情況，督促落實。8．醫(yī)院感染控制辦公室參與對臨床科室進行的醫(yī)療質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。9．醫(yī)院感染控制辦公室對醫(yī)院感染監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)的問題及時上報分管院長和醫(yī)院感染管理委員會，分析原因，提出改進意見，反饋科室，指導改進，并通過《醫(yī)院感染控制工作簡報》向全院醫(yī)務人員反饋。第五節(jié)消毒藥械管理制度1．醫(yī)院感染管理委員會負責對全院使用的消毒滅菌藥械進行監(jiān)督管理。2．醫(yī)院感染控制辦公室按照國家有關(guān)規(guī)定，對擬購入的消毒、滅菌藥械的資質(zhì)進行審核，并具體負責醫(yī)院消毒、滅菌藥械的購入、儲存和使用進行監(jiān)督、檢查和指導。3．醫(yī)院感染控制辦公室負責對消毒、滅菌藥械使用效果進行抽查，對存在的問題及時匯報醫(yī)院感染管理委員會并提出改進措施。4．采購部門應根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會對消毒滅菌藥械的審定意見進行采購，按照國家有關(guān)規(guī)定查驗所需證件，監(jiān)督進貨產(chǎn)品的質(zhì)量。5．醫(yī)院必須建立消毒、滅菌藥械的采購和出入庫登記制度并由專人負責。6．醫(yī)院自配消毒藥劑，應建立消毒劑使用登記冊，登記配制濃度、配制日期、有效期、操作人員姓名等內(nèi)容，并嚴格按照無菌技術(shù)操作規(guī)程和所需濃度準確配制。7．使用消毒、滅菌設備科室的操作員及主管人員應掌握設備的用途、操作方法、技術(shù)指標和安全要求。定期記錄設備運行狀況，保證設備使用完好率100％。8．藥學部負責購人規(guī)格性的消毒制劑(如碘劑、乙醇、戊二醛)，每次下發(fā)科室使用前應核準消毒劑的濃度及有效期。9．使用部門應準確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項；掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配制方法、更換時間、影響消毒滅菌效果等因素；現(xiàn)配現(xiàn)用的含氯消毒劑配制后應監(jiān)測濃度，合格后才可使用。10．使用科室應指定專人負責消毒藥械的管理和使用，發(fā)現(xiàn)問題應及時與醫(yī)院感染控制辦公室、設備科和藥學部聯(lián)系解決。第六節(jié)一次性無菌醫(yī)療物品管理制度1．醫(yī)院所有一次性無菌醫(yī)療用品必須由設備科集中統(tǒng)一采購，使用科室一律不得自行購入。2．醫(yī)院采購的一次性無菌醫(yī)療用品，必須取得省級以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》和衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的衛(wèi)生許可批件，以及取得《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》；進口的一次性導管等無菌醫(yī)療用品應具有國務院藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》。3．采購部門必須對所有一次性無菌醫(yī)療用品進行質(zhì)量驗收，核對訂貨合同、發(fā)貨地點、貨款匯寄賬號是否與生產(chǎn)企業(yè)或經(jīng)營企業(yè)相一致，查驗每箱(包)產(chǎn)品檢驗合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌日期、產(chǎn)品標志及失效期，進口的一次性導管等無菌醫(yī)療用品應具有滅菌日期和失效期等中文標志。4．保管部門應有專人負責建立登記賬冊，記錄每批次到貨的時間、生產(chǎn)廠家、供貨單位、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價、產(chǎn)品批號、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、供需雙方經(jīng)辦人姓名等。5．一次性物品應存放于陰涼干燥、通風良好的貨架上，距地面20cm以上，距墻壁56．臨床科室在使用一次性無菌醫(yī)療用品時，應認真查對單包裝上的有效期，包裝有無破損、產(chǎn)品有無不潔凈等現(xiàn)象。7．使用中發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時，應立即停止使用，及時報告醫(yī)院感染控制辦公室、消毒供應室和設備科，并報告當?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門，不得自行做退、換貨處理。8．使用時若發(fā)生熱原反應、感染或其他異常情況時，必須及時留取標本送檢，應詳細記錄發(fā)生時間、種類、臨床表現(xiàn)、處理結(jié)果以及一次性用品的生產(chǎn)廠家、生產(chǎn)日期、批號及供貨單位、供貨日期，及時報告相關(guān)部門處理。9．對骨科內(nèi)固定器材、心臟起搏器、血管內(nèi)導管、支架等植入性或介人性醫(yī)療器械，必須建立詳細的使用記錄，記錄必要的產(chǎn)品跟蹤信息，使產(chǎn)品有可追溯性，器械的條形碼應貼在病歷上。10．一次性無菌醫(yī)療物品使用后，必須就地進行消毒、毀形處理，并按當?shù)匦l(wèi)生行政部門的規(guī)定交醫(yī)療廢物集中處置中心統(tǒng)一處理，禁止重復使用和回流市場。11．醫(yī)院感染控制辦公室應對醫(yī)院一次性無菌醫(yī)療用品的采購、使用、管理和處理實施監(jiān)督。第七節(jié)消毒滅菌與隔離制度1．認真貫徹執(zhí)行《醫(yī)院感染管理規(guī)范(試行)》、《消毒技術(shù)規(guī)范》、《中華人民共和國傳染病防治法》和《消毒管理辦法》等有關(guān)法律法規(guī)。2．醫(yī)務人員必須嚴格遵守消毒滅菌原則，凡進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸皮膚黏膜的醫(yī)療用品必須消毒。3．用過的醫(yī)療器材和物品應先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；特殊感染患者用過的醫(yī)療器械和物品，應先消毒，再徹底清洗干凈，最后進行消毒或滅菌處理。所有醫(yī)療器械在檢修前應先經(jīng)消毒或滅菌處理。4．根據(jù)物品性能選用物理或化學方法進行消毒滅菌。耐熱、耐濕的物品首選物理滅菌法；手術(shù)器械、各種穿刺針、注射器等應首選壓力蒸汽滅菌；油劑、粉劑、膏劑等首選干熱滅菌；各種導管、精密儀器、人工移植物等不耐熱物品，可選用環(huán)氧乙烷滅菌或其他低溫方式滅菌；消毒內(nèi)鏡選用2％的戊二醛浸泡消毒；滅菌內(nèi)鏡、活檢鉗首選環(huán)氧乙烷、過氧化氫等離子滅菌；盡量減少或取消浸泡滅菌。5．化學消毒和滅菌可以根據(jù)不同的情況分別選擇滅菌劑和高效、中效、低效消毒劑。使用時必須了解消毒劑的性能、作用以及使用方法、作用時間及影響消毒和滅菌的因素?，F(xiàn)配現(xiàn)用的含氯制劑配制時應注意有效濃度，并用濃度試紙進行檢測。6．采用浸泡方法消毒醫(yī)療用品時，應在容器外明顯處標明消毒劑名稱、濃度、有效時間等。7．更換消毒、滅菌劑時，用于浸泡消毒、滅菌物品的容器必須進行消毒、滅菌處理。8．自然揮發(fā)的甲醛熏箱不能用于物品的消毒和滅菌，也不可以用于無菌物品的保存。甲醛不宜用于空氣消毒。9．連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機管道、早產(chǎn)兒暖箱的濕化器等器材，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存。濕化液應為無菌水。10．物體表面、地面應保持清潔，濕式清掃。被患者血液、體液、分泌物、排泄物污染時，應進行消毒處理。拖把應分區(qū)使用，標志明顯，分開清洗，懸掛晾干。11．環(huán)境保持整潔，空氣清新，根據(jù)季節(jié)溫度不同，定時開窗通風，凈化空氣，必要時進行空氣消毒。當遇有呼吸道傳染病患者或呼吸道傳染病暴發(fā)時，應當采取有效的措施，保持良好的空氣流通。12．醫(yī)務人員應嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，按要求著裝，認真進行手的清洗或消毒。13．患者出院后，病室及室內(nèi)物品必須做好終末消毒。特殊感染患者用過的器械、被服、病室都要嚴格消毒處理，用過的敷料等物品應燒毀。14．患者衣服、床單、被套、枕套每周至少更換一次，如有特殊情況及時更換，臟被服不能在病室及走廊清點。15．嚴格按《中華人民共和國傳染病防治法》的規(guī)定執(zhí)行，傳染病患者應?？剖罩?，感染患者與非感染患者分開安置，同類感染患者相對集中，特殊感染患者單獨安置。16．傳染病患者入院按常規(guī)隔離，疑為傳染病者應隔離觀察，患者轉(zhuǎn)出后的病房及床單位及時做好終末消毒處理。17．傳染病患者的各類污染物品和排泄物按有關(guān)規(guī)定處理，其廢棄物按感染性廢物處理。18．特殊病原菌感染的患者，應采取嚴格隔離措施，器械、被服及病室都要按常規(guī)嚴格消毒處理，敷料應焚燒后深埋。19．手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房、血液病房、血液透析室、內(nèi)鏡室、口腔科、消毒供應室等醫(yī)院感染重點監(jiān)測部門及科室按各科特點進行嚴格消毒、隔離管理。20．規(guī)范處置醫(yī)療廢物，嚴禁醫(yī)療廢物與生活垃圾混裝，針頭、刀片等利器使用后應放入利器盒內(nèi)。第八節(jié)手衛(wèi)生制度1．全院必須配備合格的洗手與衛(wèi)生手消毒設施。設置流動水洗手，重點部門應配備非手觸式水龍頭，提倡用洗手液洗手，盛放皂液的容器應清潔、干燥，應配備干手物品或設施，避免二次污染，應配備合格的快速手消毒劑。2．醫(yī)務人員禁留長指甲，上班時間禁止佩戴假指甲、戒指。醫(yī)務人員遵照六步洗手法進行洗手或衛(wèi)生手消毒，認真揉搓雙手至少15秒，應注意清洗雙手所有皮膚。3．醫(yī)務人員遵循洗手與衛(wèi)生手消毒的原則，嚴格掌握洗手或使用快速手消毒劑指征。4．醫(yī)務人員在下列情況時應先洗手，再進行衛(wèi)生手消毒。(1)接觸患者的血液、體液、分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。(2)直接為傳染病患者進行檢查、治療、護理或處理傳染病患者污物之后。5．手術(shù)室、產(chǎn)房配備合格的外科手消毒設施，洗手池應每13清潔與消毒，配備清潔指甲用品及手衛(wèi)生的揉搓用品，用后放在指定的容器中，揉搓用品一人一用一清潔、滅菌或一次性使用，清潔指甲用品應每日清潔與消毒。6．手消毒劑的出液器應采用非手觸式。消毒劑宜采用一次性包裝，重復使用的消毒劑容器應每周清潔與消毒。7．配備干手物品，干手巾應一人一用一滅菌，盛裝干手巾的容器應每次清洗、滅菌。8．外科手消毒應遵循以下原則：(1)先洗手，后進行手消毒。(2)不同患者手術(shù)之間、手套破損或手被污染時應重新進行外科手消毒。。9．嚴格按照外科手消毒流程進行外科手消毒，在整個手消毒過程中應保持雙手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部。10．定期對醫(yī)務人員手進行消毒效果監(jiān)測，當懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與醫(yī)務人員手衛(wèi)生有關(guān)時，應及時進行監(jiān)測，并進行相應致病性微生物的監(jiān)測。11．手消毒效果應達到相應要求：衛(wèi)生手消毒，監(jiān)測的細菌菌落數(shù)應≤10cfu/cm2；外科手消毒，監(jiān)測的細菌菌落數(shù)應≤5cfu/cm2。第九節(jié)消毒滅菌效果監(jiān)測制度1．定期對消毒、滅菌效果進行監(jiān)測。無菌器械滅菌合格率必須達到100％，不合格物品不得進入臨床科室使用。2．每月對無菌器械保存液進行監(jiān)測，無菌器械保存液不得檢出任何微生物；每季度對使用中的化學消毒劑進行監(jiān)測，使用中的化學消毒劑細菌含量應＜100cfu/ml，不得檢出致病性微生物。3．壓力蒸汽滅菌監(jiān)測。(1)每鍋滅菌應進行物理監(jiān)測，并詳細記錄壓力、溫度、時間、滅菌物品等項目，以及操作者、檢查者的簽名。(2)每個滅菌包應進行包外、包內(nèi)化學指示物監(jiān)測，具體要求為滅菌包包外應有化學指示物，高度危險性物品包內(nèi)應放置包內(nèi)化學指示物，置于最難滅菌的部位。通過觀察顏色的變化，判斷是否達到滅菌條件。采用快速壓力蒸汽滅菌程序滅菌時，應直接將一片包內(nèi)化學指示物置于待滅菌物品旁邊進行化學監(jiān)測。(3)預真空和脈動真空壓力蒸汽滅菌器每日開始滅菌前進行B-D測試，B-D測試合格后滅菌器方可使用；B-D測試失敗，應及時查找原因進行改進，監(jiān)測合格后滅菌器方可使用。對于新安裝和大修后的設備，B-D試驗合格后滅菌器方可使用。(4)每周進行1次生物監(jiān)測，生物指示劑應置于物品包裹的中心部位，新設備啟用前和維修后應空載連續(xù)監(jiān)測3次，合格后滅菌器方可使用。采用新的包裝材料和方法進行滅菌時應進行生物監(jiān)測。(5)緊急情況滅菌植入型器械時，可在生物PCD中加用5類化學指示物。5類化學指示物合格可作為提前放行的標志，生物監(jiān)測的結(jié)果應及時通報使用部門。(6)所用的壓力蒸汽滅菌化學指示膠帶、指示卡和生物指示劑必須是經(jīng)衛(wèi)生部批準并有衛(wèi)生許可證的規(guī)定產(chǎn)品，所用指示膠帶、指示卡和生物指示劑不得超過產(chǎn)品規(guī)定的有效期。4．干熱滅菌監(jiān)測。(1)每滅菌批次應進行物理監(jiān)測。監(jiān)測方法為將多點溫度檢測儀的多個探頭分別放于滅菌器各層內(nèi)、中、外、各點，關(guān)好柜門，引出導線，由記錄儀中觀察溫度上升與持續(xù)時間。溫度在設定時間內(nèi)均達到預置溫度，則物理監(jiān)測合格。(2)每一滅菌包外應使用包外化學指示物，每一滅菌包內(nèi)應使用包內(nèi)化學指示物，并置于最難滅菌的部位。對于未打包的物品，應使用一個或者多個包內(nèi)化學指示物，放在待滅菌物品附近進行監(jiān)測。經(jīng)過一個滅菌周期后取出，據(jù)其顏色的改變判斷是否達到滅菌要求。(3)每周進行1次生物監(jiān)測，監(jiān)測合格方可放行。(4)滅菌器新安裝、移位和大修后，應進行物理監(jiān)測法、化學監(jiān)測法和生物監(jiān)測法監(jiān)測(重復3次)，監(jiān)測合格后，滅菌器方可使用。5．環(huán)氧乙烷氣體滅菌監(jiān)測。(1)每次滅菌應進行物理監(jiān)測，并記錄滅菌時的溫度、壓力和時間等滅菌參數(shù)。滅菌參數(shù)符合滅菌器的使用說明或操作手冊的要求。(2)每個滅菌物品包外應使用包外化學指示膠帶，作為滅菌過程的標志；每包內(nèi)最難滅菌位置放置包內(nèi)化學指示物，通過觀察其顏色變化，判定其是否達到滅菌合格要求。(3)每滅菌批次應進行生物監(jiān)測，監(jiān)測合格方可放行。6．過氧化氫等離子滅菌監(jiān)測。(1)每次滅菌應進行物理監(jiān)測，并記錄每個滅菌周期的臨界參數(shù)如艙內(nèi)壓、溫度、過氧化氫的濃度、電源輸入和滅菌時間等滅菌參數(shù)。滅菌參數(shù)符合滅菌器的使用說明或操作手冊的要求。(2)每個滅菌物品包外應使用包外化學指示膠帶，作為滅菌過程的標志；每包內(nèi)最難滅菌位置放置包內(nèi)化學指示物，通過觀察其顏色變化，判定其是否達到滅菌合格要求。(3)應每天至少進行1次滅菌循環(huán)的生物監(jiān)測，監(jiān)測方法應符合國家的有關(guān)規(guī)定。7．紫外線燈管強度監(jiān)測。(1)每半年對紫外線燈管強度進行監(jiān)測，新燈管應≥90μW/cm2，舊燈管應≥70μW/cm2。≤70μW/cm2的紫外線燈管不得使用。(2)室內(nèi)紫外線消毒每立方米≥1.5W，照射時間t＞30分鐘。(3)每次紫外線消毒后，應對燈管使用時間，累計照射時間和使用者簽名進行登記，紫外線燈管累計使用時間不得超過1000小時。8．各種內(nèi)窺鏡監(jiān)測。(1)各種消毒后的內(nèi)窺鏡(如胃鏡、腸鏡、喉鏡、支氣管鏡等)及其他消毒物品，應每季度進行生物監(jiān)測，監(jiān)測結(jié)果～＜20cfu/件，不得檢出致病菌。(2)各種滅菌后的內(nèi)窺鏡(如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、膽道鏡、膀胱鏡、胸腔鏡等)、活檢鉗每月進行生物監(jiān)測，不得檢出任何微生物。9．醫(yī)療用品、器械監(jiān)測。每月對無菌物品、常規(guī)醫(yī)療器械進行隨機抽樣檢測，進入人體組織的醫(yī)療物品、器械不得檢出任何微生物；接觸黏膜的器械、物品應＜20cfu/g或＜20cfu/100cm2；接觸皮膚的器械、物品應＜200cfu/g或＜200cfu/100cm10．透析液監(jiān)測。透析用水每月進行1次細菌培養(yǎng)，在水進入血液透析機的位置收集標本，細菌數(shù)不能超出200cfu/ml；透析液每月進行1次細菌培養(yǎng)，在透析液進入透析器的位置收集標本，細菌數(shù)不能超過200cfu/ml；透析液每三個月進行1次內(nèi)毒素監(jiān)測，內(nèi)毒素不能超過2eμ/ml；自行配置的透析液應定期進行溶質(zhì)濃度的檢測，結(jié)果應當符合規(guī)定；透析用水的化學污染物情況至少每年測定1次，軟水硬度及游離氯檢測至少每周進行1次，結(jié)果應當符合規(guī)定。11．醫(yī)院感染控制辦公室將檢測結(jié)果及時反饋到被檢科室，對不合格的項目查找原因，積極改進。12．醫(yī)院感染控制辦公室每季度對消毒、滅菌監(jiān)測情況做季度分析，并將檢測結(jié)果向護理部及醫(yī)務科報告。第十節(jié)環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測制度1、．按《消毒技術(shù)規(guī)范》和《醫(yī)院感染管理規(guī)范(試行)》提供的實驗方法和標準，定期對全院各科室進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測。2、對高風險科室手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥科、血透室、新生兒室、母嬰同室的空氣每季監(jiān)測一次。院感重點科室環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測每月一次，普通科室每季一次。項目包括物表、醫(yī)務人員手、使用中的消毒劑。當有醫(yī)院感染流行，懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學因素有關(guān)時，及時進行監(jiān)測。3、滅菌與消毒設備的監(jiān)測、無菌物品與消毒物品的監(jiān)測執(zhí)行監(jiān)測計劃。4．所有監(jiān)測結(jié)果都應符合衛(wèi)生部制定的質(zhì)控標準，并有原始資料及記錄。5．對不能達標的項目，科室應及時查找原因，改進措施，繼續(xù)監(jiān)測至合格。6．通過監(jiān)測結(jié)果，協(xié)助各科室制定消毒隔離措施，定期下科室對消毒隔離制度進行檢查、落實。第十一節(jié)多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度多重耐藥菌已經(jīng)逐漸成為醫(yī)院感染的重要病原菌，為加強多重耐藥菌醫(yī)院感染管理，有效預防與控制多重耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)的傳播，保障患者安全，特制定本制度。一、加強多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理當發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌株流行時，醫(yī)院感染控制辦公室應及時組織調(diào)查，臨床科室、微生物室必須密切協(xié)作，并在全院公布感染發(fā)生情況，報告醫(yī)院感染管理委員會、抗菌藥物應用指導小組，減少使用可促使特殊病原體提選擇性生長的藥物，同時組織人員進行流行病學調(diào)查。二、建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測1．加強對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐萬古霉素腸球菌(VRE)、產(chǎn)超廣譜B～內(nèi)酰胺酶和多重耐藥的鮑曼不動桿菌等實施目標性監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定置患者。2．加強微生物室對多重耐藥菌的檢測及其對抗菌藥物敏感性、耐藥性的監(jiān)測，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果指導臨床對多重耐藥菌醫(yī)院感染的控制工作。3．當發(fā)生多重耐藥菌感染暴發(fā)時，應當按照《醫(yī)院感染管理辦法》的規(guī)定進行報告。三、采取措施有效預防與控制多重耐藥菌的傳播1．加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生。對患者實施診療護理活動過程中，應當嚴格遵循手衛(wèi)生規(guī)范。2．對多重耐藥菌感染患者和定植患者實施隔離措施，首選單間隔離，也可將同類多重耐藥菌感染患者或定植患者安置在同一房間。不能將多重耐藥菌感染患者或定植患者與氣管插管、深靜脈留置導管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。3．醫(yī)務人員實施診療護理操作中，有可能接觸多重耐藥菌感染患者或者定植患者的傷口、潰爛面、黏膜、血液和體液、引流液、分泌物、痰液、糞便時，應當戴手套，必要時使用隔離衣。完成對多重耐藥菌感染患者或者定植患者的診療護理操作后，必須及時脫去手套和隔離衣。4．醫(yī)務人員應當嚴格遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程，特別是實施中心靜脈置管、氣管切開、氣管插管、留置尿管、放置引流管等操作時，應當避免污染，減少感染的危險因素。5．加強醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理。對收治多重耐藥菌感染患者和定植患者的病房，應當使用專用的物品進行清潔和消毒，對患者經(jīng)常接觸的物體表面、設備設施表面，應當每日進行清潔和擦拭消毒。出現(xiàn)或者疑似有多重耐藥菌感染暴發(fā)時，應當增加清潔和消毒頻次。四、加強抗菌藥物合理使用管理嚴格按照《抗菌藥物I臨床應用指導原則》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》要求，嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級使用管理制度和抗菌藥物臨床應用預警機制。合理使用的前提是要依據(jù)病原學藥敏結(jié)果，同時嚴格按照權(quán)限處方，聯(lián)合用藥以及使用萬古霉素、廣譜頭孢菌素、碳青霉烯類等必須嚴格掌握用藥指征，避免由于抗菌藥物的濫用而導致耐藥菌的產(chǎn)生。五、加強教育培訓醫(yī)院感染控制辦公室、醫(yī)務科、藥學部、護理部應加強對全體醫(yī)務人員的教育培訓，強化醫(yī)務人員對多重耐藥菌的醫(yī)院感染控制工作的重視，掌握并實施預防與控制多重耐藥菌傳播的策略和措施。第十二節(jié)醫(yī)院感染病例監(jiān)測與報告制度1．對所有住院患者開展醫(yī)院感染監(jiān)測，掌握本院醫(yī)院感染的發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點及細菌耐藥等，為醫(yī)院感染預防與控制提供科學依據(jù)。2．為及時掌握醫(yī)院感染發(fā)生情況、及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)趨勢，開展醫(yī)院感染散發(fā)病例24小時報告制度，定期總結(jié)、分析，并報告醫(yī)院感染管理委員會。3．各臨床科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組必須對本病區(qū)的住院患者開展醫(yī)院感染病例監(jiān)測。4．發(fā)生醫(yī)院感染病例時由主管醫(yī)師按照《醫(yī)院感染診斷標準》進行初步診斷，并及時督促進行病原微生物檢測，并且保證感染病例病原微生物送檢率t＞50％。5．明確診斷后，由經(jīng)治醫(yī)師于24小時內(nèi)報告醫(yī)院感染控制辦公室，同時在病例首頁院內(nèi)感染名稱欄內(nèi)填寫醫(yī)院感染疾病名稱，并且認真填報醫(yī)院感染病例報告卡。6．確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，需按《中華人民共和國傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進行報告。7．對疑似醫(yī)院感染的診斷，主管醫(yī)師報告科主任，會同該科醫(yī)院感染管理小組一同討論，并作進一步的分析及檢查，作好討論記錄，討論后能確定的按本制度第五條的規(guī)定進行報告。8．小組討論尚不能認定的，須將該患者的全部資料及討論的結(jié)果報醫(yī)院感染管理委員會，由委員會研究、分析，最后認定或否定。9．在本科室建立的“醫(yī)院感染病例登記本”上登記感染患者的信息。10．對所經(jīng)治的患者，如在相對較集中的時間內(nèi)出現(xiàn)較相同的感染，除了向本科室負責人及時報告外，還應向醫(yī)院感染控制辦公室報告，共同查找感染原因，避免發(fā)生醫(yī)院感染的暴發(fā)或流行。11．醫(yī)院感染控制辦公室每月將醫(yī)院感染監(jiān)測資料進行匯總、分析，并寫出醫(yī)院感染質(zhì)量評述報告。每季度送主管院長及向醫(yī)院感染管理委員會全體成員匯報，向全院醫(yī)務人員反饋，特殊情況及時匯報和反饋。12．根據(jù)本院特點有計劃地開展目標性監(jiān)測，監(jiān)測期限不得少于一年，定期對監(jiān)測資料進行分析、反饋，對其效果進行評價。監(jiān)測結(jié)束后應有總結(jié)報告。13．對醫(yī)院感染病原體分布及抗菌藥物敏感性進行動態(tài)監(jiān)測。密切注意特殊病原體感染狀況。14．妥善保存監(jiān)測資料。一般原始資料保存兩年，特殊及總結(jié)性資料裝訂成冊保存。15．醫(yī)院感染監(jiān)測是醫(yī)院感染管理的一項重要內(nèi)容，各有關(guān)科室應積極參與并主動配合醫(yī)院感染控制辦公室的工作。第十三節(jié)醫(yī)療環(huán)境衛(wèi)生管理制度一、醫(yī)療場所衛(wèi)生管理制度1．醫(yī)療場所和病房禁止吸煙，做到空氣清新，無蚊、無蠅、無鼠害。2．保持