胸腔積液教學(xué)查房

胸腔積液教學(xué)查房現(xiàn)病史患者李××，男，82歲主訴：間斷咳嗽、咳痰2周，喘憋1周現(xiàn)病史：患者2周前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，咳少量白粘彈，自服止咳藥物后癥狀緩解。1周前無明顯誘因出現(xiàn)喘憋，活動(dòng)后明顯，伴胸悶、心悸，夜間尚能平臥。伴惡心、納差及乏力，癥狀逐漸加重，胸部X線提示右肺及右肺門病變，右側(cè)胸腔積液，以“胸腔積液待查”入院。既往史：高血壓、高尿酸血癥、腦梗死，乙型肝炎病史。個(gè)人史：長期大量吸煙史，無特殊。查體神清，精神可，口唇無紫紺，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，咽無紅腫，扁桃體無腫大;

右側(cè)胸廓飽滿，右側(cè)觸覺語顫減弱，右下肺叩診呈濁音，肺下界位于右鎖骨中線第4肋間，肩甲下角線第8肋間，右下肺呼吸音減低，左肺未聞及干濕性啰音;

心臟、腹部查體無陽性體征，雙下肢無水腫。入院診斷胸腔積液待查

？？？

高血壓3級(jí)（極高危）

慢性腎功能不全

高尿酸血癥

腔隙性腦梗死

慢性乙型病毒性肝炎入院檢查血?dú)夥治觯何匆姰惓?/p>

血常規(guī)：未見異常

血沉81mm/h

凝血功能：D-二聚體9mg/L

生化：BUN7.97mmol/L，肌酐109.4umol/L，CRP38.58mg/LPCT0.057ug/L

自身抗體：抗增殖性核抗體陽性（++），抗rRNP抗體陽性（+），抗心磷脂抗體IgM42.33U/ml入院檢查腫瘤標(biāo)記物：CA125190.5U/ml,SCC1.81ng/ml

結(jié)核抗體：陰性；

結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè)：0.88pg/ml入院檢查CT下一步？

胸腔穿刺檢查胸水化驗(yàn)常規(guī)：外觀：黃色，半透明；

比重1.032g/ml，

細(xì)胞計(jì)數(shù)2114/ul，白細(xì)胞計(jì)數(shù)1114/ul，

白細(xì)胞：?jiǎn)蝹€(gè)核細(xì)胞%99%

蛋白定性試驗(yàn)：陽性

生化：總蛋白49.6g/L（血清總蛋白60.1g/L），白蛋白29.1g/L，乳酸脫氫酶42U/L（血清LDH137U/L）

胸水腫瘤標(biāo)記物：CA125483.7U/ml，血清骨膠素21-14.37ng/ml胸水化驗(yàn)

ADA：28U/L

胸水培養(yǎng)：無致病菌生長

胸水細(xì)胞學(xué)：可見炎性細(xì)胞，未見惡性腫瘤細(xì)胞胸水性質(zhì)滲出液？

漏出液？

如何判斷？區(qū)別漏出液和滲出液

Light標(biāo)準(zhǔn)漏出液(transudativeeffusion)滲出液(exudativeeffusion)胸腔積液/血清蛋白＜0.5＞0.5胸腔積液/血清LDH＜0.6＞0.6胸腔積液LDH水平<血清正常值高限的2/3>血清正常值高限的2/3

注：符合Light標(biāo)準(zhǔn)之一即可診斷滲出液滲出液可能原因結(jié)核性胸膜炎？

惡性胸腔積液？

自身免疫性疾病相關(guān)性？

類肺炎旁積液？該患者可能診斷？

如何進(jìn)一步明確？

胸腔鏡檢查胸腔鏡檢查病理：

壁層胸膜結(jié)節(jié)，肉芽腫性炎，大量纖維素性及炎性滲出物，增生的間皮及結(jié)締組織中可見上皮樣細(xì)胞及多核巨細(xì)胞——符合結(jié)核。抗酸染色陽性治療充分引流積液，避免粘連規(guī)律抗結(jié)核小結(jié)確定有無胸腔積液鑒別胸腔積液性質(zhì)漏出液進(jìn)一步檢查明確病因初步判斷：