醫(yī)療安全不良事件分析報(bào)告書

./2016年度醫(yī)療〔安全不良事件分析報(bào)告XXXXXX人民醫(yī)院質(zhì)控科隨著人們法律觀念和維權(quán)意識(shí)日益增強(qiáng),對(duì)醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)道德、技術(shù)水平及服務(wù)質(zhì)量提出了更高的要求。為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療安全管理,促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn),保障醫(yī)療安全,進(jìn)一步明確以"病人安全"為導(dǎo)向,自從2014年我院制定了非處罰性的《醫(yī)療安全不良事件報(bào)告制度及工作流程》以來(lái),各科室嚴(yán)格監(jiān)控和管理,按規(guī)定及時(shí)、主動(dòng)上報(bào),2016年度各科室上報(bào)不良事件及藥品不良反應(yīng)312例,未發(fā)生重大安全事件?，F(xiàn)將各科室報(bào)告醫(yī)療安全不良事件進(jìn)行分析,以利于消除安全隱患,防范醫(yī)療事故及糾紛,不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。2016年度不良事件數(shù)據(jù)匯總1-12月上報(bào)例數(shù)：圖12.醫(yī)療安全不良事件科室分布：圖23.不良事件分類：4.2016年與2015年不良事件對(duì)比,見圖4圖4圖42016年與2015年各類不良事件對(duì)比4.各類不良事件1-12月趨勢(shì),見圖5圖5圖5—2016年1-12月趨勢(shì)圖5.不良事件發(fā)生場(chǎng)所,見圖6二、2016年各類不良事件匯總分析〔一醫(yī)療安全不良事件1．醫(yī)療不良事件分類：圖7—-圖7—-醫(yī)療不良事件分類柏拉圖2.醫(yī)療不良事件分級(jí)：3.醫(yī)療安全不良事件小結(jié)：醫(yī)療安全不良事件中,由醫(yī)生上報(bào)7例,護(hù)士上報(bào)19例。絕大多數(shù)屬于Ⅳ級(jí)事件,占73%,主要是醫(yī)囑事件,Ⅲ級(jí)事件占27%,主要有醫(yī)療處置事件、用藥錯(cuò)誤等。醫(yī)囑事件16例,其中錄錯(cuò)藥物數(shù)量5例、錄錯(cuò)藥物劑量4例、漏錄電腦4例、錄錯(cuò)患者3例；醫(yī)療處置事件4例,包括胸腔閉式引流操作2例,導(dǎo)尿操作2例；用藥錯(cuò)誤2例,包括用法錯(cuò)誤、提前用藥各1例；跌倒事件2例,均為腦血管疾病患者夜間墜床；意外事件1例,為住院處錄入身份信息錯(cuò)誤；輸液反應(yīng)1例。〔二護(hù)理安全不良事件1.護(hù)理不良事件分類：2.護(hù)理不良事件分級(jí)3.2016年與2015年護(hù)理不良事件對(duì)比,見圖11圖11—2016圖11—2016年與2015年護(hù)理不良事件對(duì)比4.護(hù)理不良事件小結(jié)：從圖9、圖11中看出：用藥錯(cuò)誤共發(fā)生27例,比2015年增加8例,增長(zhǎng)率42%；墜床/跌倒事件23例,比2015年增加11例,增長(zhǎng)率91%；管路事件13例,比2015年減少9例,降低40%；意外事件15例,包括：床檔致皮膚挫裂傷、皮膚燙傷、手術(shù)物品不齊全、服藥傷害、患者走失等；操作處置事件12例,包括靜脈輸液操作4例、導(dǎo)尿操作2例、輸液泵操作不當(dāng)2例、腎透析操作2例；標(biāo)本采集事件9例,包括用錯(cuò)試管、血標(biāo)本溶血、試管錯(cuò)誤、血標(biāo)本送檢延誤等。通過(guò)綜合評(píng)定,117例醫(yī)療護(hù)理安全不良事件分級(jí)情況,見圖10Ⅳ級(jí)事件：25例,分別為醫(yī)囑事件、意外事件、護(hù)理操作處置事件等,占21%Ⅲ級(jí)事件：87例,分別用藥錯(cuò)誤、管路事件、跌倒事件、標(biāo)本采集事件、非預(yù)期壓瘡等,占75%,是2017年進(jìn)行質(zhì)量控制的重點(diǎn)。Ⅱ級(jí)事件：5例,為跌倒致口唇清創(chuàng)縫合、跌倒致眼部裂傷、跌倒致牙冠橫折口唇縫合、跌倒致手掌挫裂傷、口服藥自傷搶救各1例,占4%。其中1例病人自服過(guò)量抗抑郁癥藥,入急診科洗胃、搶救6天,好轉(zhuǎn)出院?！踩幤凡涣挤磻?yīng)及不良事件本年度共上報(bào)藥品反應(yīng)149例,占全院不良事件的48%。包括54種藥物,其中以抗生素居多,分別是氧氟沙星10例,表現(xiàn)為惡心嘔吐、上腹部不適、注射部位瘙癢；美洛西林舒巴坦8例,頭孢曲松8例,表現(xiàn)為全身皮膚瘙癢、散在丘疹、紅腫、胸悶憋喘；阿奇霉素8例,主要表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐、小兒哭鬧；前列地爾7例,表現(xiàn)為輸液部位發(fā)紅、疼痛、惡心嘔吐等；硝酸異山梨酯16例,表現(xiàn)為頭疼、頭脹不適；吡拉西坦7例,表現(xiàn)為注射部位疼痛、頭暈、惡心、心慌、皮膚瘙癢等；紅花注射液5例,表現(xiàn)為胸悶、氣促、上腹部不適；鹽酸溴己新4例,表現(xiàn)為皮膚瘙癢、皮疹、腹痛、小兒哭鬧。其它藥物有硫辛酸、血塞通、二丁環(huán)磷腺苷鈣、腦蛋白水解物、脂溶性維生素、泮托拉唑、地塞米松等,口服藥有硝苯地平、坎地沙坦、氟桂利嗪、通心絡(luò)等,均為一般藥物反應(yīng)。新的藥品不良反應(yīng)有5例,包括：靜脈注射還原型谷胱甘肽致鼻塞、流涕、胸悶等過(guò)敏癥狀1例；注射蘭索拉唑致高熱、憋喘1例；口服通心絡(luò)膠囊致上腹部撐脹2例；口服坎地沙坦致面部腫脹、皮疹1例。嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)2例,包括注射液甘露聚糖肽致呼吸急促、憋喘、惡心嘔吐、呼吸衰竭、心臟驟停,過(guò)敏性休克1例；靜脈注射17種氨基酸致心慌、胸悶、憋喘,過(guò)敏反應(yīng)1例。另有藥品不良事件3例,包括中藥房、西藥房各發(fā)錯(cuò)藥1例,護(hù)士發(fā)現(xiàn)后及時(shí)改正。發(fā)生1例液體加入帕瑞西布藥后,出現(xiàn)絮狀物的事件,藥劑科立即與醫(yī)藥公司取得聯(lián)系,生產(chǎn)廠家派人來(lái)科室了解情況后反饋,分析原因由于藥物性質(zhì)不穩(wěn)定引起,建議帕瑞西布溶于0.9%氯化鈉溶液使用,在使用前后充分沖洗靜脈通路?！菜尼t(yī)療器械設(shè)備不良事件本年度共上報(bào)20例,其中三類14例,包括一次性輸液器調(diào)節(jié)夾關(guān)閉不緊、輸液器漏液4例、靜脈留置針針芯不能分離2例、輸液泵在輸液暫停時(shí)未報(bào)警2例、一體性鼻氧管漏氣2例、避光輸液器管道內(nèi)有飛蟲1例、一次性注射器內(nèi)有頭發(fā)1例；二類6例,包括動(dòng)脈接入止血器過(guò)敏2例、一次性引流袋接頭處漏液2例、無(wú)菌陰道擴(kuò)張器關(guān)節(jié)處斷裂1例、氧氣濕化瓶連接不牢固1例。對(duì)醫(yī)療器械設(shè)備存在的質(zhì)量問(wèn)題,均已通知供貨商,更換新產(chǎn)品,并從國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行可疑醫(yī)療器械不良事件上報(bào),及時(shí)送XX醫(yī)療器械維修站檢修。一例輸液器管道內(nèi)有飛蟲事件,引起患者不滿,已聯(lián)系生產(chǎn)廠家,給予溝通、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?？偨Y(jié)分析從本年度事件上報(bào)情況看：以藥品不良反應(yīng)、護(hù)理不良事件為主,反應(yīng)出醫(yī)療、護(hù)理安全、用藥管理方面任重而道遠(yuǎn),需要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療護(hù)理規(guī)章制度,不斷改進(jìn)工作流程和方法,嚴(yán)格控制用藥安全。醫(yī)生發(fā)現(xiàn)藥品不良反應(yīng)報(bào)告及時(shí)；護(hù)理人員上報(bào)的不良事件整體質(zhì)量較高,書寫工整,內(nèi)容項(xiàng)目齊全,事件原因及事件處理情況分析準(zhǔn)確,處理得當(dāng),事件等級(jí)定性準(zhǔn)確；醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科、醫(yī)療設(shè)備科接報(bào)后均能在第一時(shí)間了解事件情況,積極協(xié)助事件處理,最大程度上減少了醫(yī)療糾紛及安全隱患。結(jié)合圖表分析如下：〔一圖1、2所見,2016年度共上報(bào)不良事件312件,按核定床位580張計(jì)算,符合二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審A款要求。全院臨床、醫(yī)技科室36個(gè),17個(gè)科室有醫(yī)療安全不良事件報(bào)告,比2014年的24個(gè)科室下降29%,與2015年報(bào)告科室相同,科室報(bào)告數(shù)量最多的45例,最少的3例,與科主任、護(hù)士長(zhǎng)認(rèn)真負(fù)責(zé),科室人員安全意識(shí)較強(qiáng)密切相關(guān)。未上報(bào)不良事件的科室,考慮原因?yàn)椋骸?部分科室醫(yī)療人員對(duì)醫(yī)療安全〔不良事件的認(rèn)識(shí)存在理解偏差以及對(duì)不良事件的報(bào)告制度落實(shí)不嚴(yán)格?！?對(duì)醫(yī)療安全〔不良事件報(bào)告主動(dòng)性不夠,錯(cuò)誤地認(rèn)為報(bào)告了會(huì)影響個(gè)人、科室形象,會(huì)受到處罰,擔(dān)心會(huì)引起糾紛。〔3科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控人員監(jiān)督檢查不到位,科室發(fā)生的不良事件未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)?！?科室培訓(xùn)不到位,對(duì)不良事件報(bào)告流程的認(rèn)知缺乏,新入人員對(duì)上報(bào)流程不熟悉?！捕D3、圖4、圖5所見,在312例不良事件中,藥品反應(yīng)及不良事件149例,占全院48%,比2015年減少7例,上半年上報(bào)40%,下半年上報(bào)60%,呈逐漸上升趨勢(shì)；護(hù)理不良事件共上報(bào)117例,與2015年持平,占37.3%,全年上報(bào)例數(shù)比較均衡；醫(yī)療不良事件上報(bào)26例,占8.3%；醫(yī)療器械設(shè)備不良事件20例,占6.3%,二者上報(bào)例數(shù)持續(xù)走低。〔三報(bào)告人員方面,在醫(yī)療安全不良事件中,醫(yī)生報(bào)告7例,占27%,其余19例由護(hù)理人員報(bào)告,占73%；藥品不良反應(yīng)及不良事件中,醫(yī)生上報(bào)143例,護(hù)理人員上報(bào)3例；護(hù)理不良事件、醫(yī)療器械設(shè)備不良事件由護(hù)理人員上報(bào)100%,無(wú)醫(yī)技、后勤科室人員上報(bào),不符合常理,希望引起各科室領(lǐng)導(dǎo)重視?！菜膱D6所見,不良事件發(fā)生場(chǎng)所以住院部病房為主,占90%,其次是急診病區(qū)、衛(wèi)生間、腎透析中心、手術(shù)室、門診科室、電梯內(nèi)、病房樓外。〔五本年度上報(bào)的醫(yī)療安全不良事件,科室和相關(guān)職能部門已完成原因分析、處理、不良事件評(píng)價(jià)及持續(xù)改進(jìn)。藥品反應(yīng)及器械設(shè)備不良事件已按要求上報(bào)國(guó)家食品藥品監(jiān)督局,并及時(shí)送檢維修。四、針對(duì)以上存在問(wèn)題,制定整改措施：1．加強(qiáng)醫(yī)療安全不良事件上報(bào)的培訓(xùn),充分認(rèn)識(shí)不良事件上報(bào)的意義和重要性,人人掌握不良事件的相關(guān)知識(shí),上報(bào)流程,提高全院醫(yī)務(wù)人員的識(shí)別及早期處理醫(yī)療隱患的能力。根據(jù)二級(jí)甲等評(píng)審要求,鼓勵(lì)科室積極上報(bào),完成每百?gòu)埓参弧?0件的指標(biāo),特別是醫(yī)技、后勤人員,爭(zhēng)取實(shí)現(xiàn)"零突破"。2．樹立良好的為患者服務(wù)思想,嚴(yán)守職業(yè)道德和職業(yè)操守,加強(qiáng)醫(yī)患溝通,尊重患者的各項(xiàng)知情權(quán),合理、及時(shí)告知,改善服務(wù)態(tài)度,提高責(zé)任心,提高患者滿意度。3．加強(qiáng)法律法規(guī)和業(yè)務(wù)知識(shí)的學(xué)習(xí),通過(guò)學(xué)習(xí)使醫(yī)護(hù)人員更加明確醫(yī)患雙方的責(zé)任和權(quán)利,科室形成良好的學(xué)習(xí)氛圍,提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平,以嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)及優(yōu)良的服務(wù),有效的維護(hù)患者的生命健康和安全,使科室整體水平有一個(gè)質(zhì)的飛躍。4．嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療核心制度,落實(shí)各級(jí)各類人員職責(zé),各級(jí)崗位職責(zé),做到每項(xiàng)醫(yī)療行為有制度有規(guī)程。5．科室加強(qiáng)對(duì)新上崗人員的培訓(xùn),重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)本科疾病的常規(guī)培訓(xùn),定期組織培訓(xùn)學(xué)習(xí),不定時(shí)抽查對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握,科室對(duì)未掌握標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范及操作流程的醫(yī)護(hù)人員不要急于排班,加強(qiáng)帶教培訓(xùn)及安全監(jiān)管,防止私自獨(dú)立操作,引發(fā)不良事件。6．學(xué)習(xí)新藥物的藥理知識(shí),嚴(yán)格掌握各種藥物的適應(yīng)癥、禁忌癥,掌握抗生素的使用原則,不濫用抗生素,用藥過(guò)程中注意觀察患者的藥物反應(yīng),對(duì)于科室不常用的特殊藥物應(yīng)閱讀說(shuō)明書,對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑不可盲目執(zhí)行,必要時(shí)請(qǐng)示科室主任護(hù)士長(zhǎng)。7．加強(qiáng)醫(yī)療設(shè)備使用的培訓(xùn),減少錯(cuò)誤操作導(dǎo)致的各種故障。在進(jìn)行各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作時(shí),要有愛傷觀念,對(duì)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有預(yù)見性,做好預(yù)防的準(zhǔn)備。如跨專業(yè)使用醫(yī)療設(shè)備,立即請(qǐng)相關(guān)科室?？浦笇?dǎo)操作方法、注意事項(xiàng)及觀察內(nèi)容,組織全科人員學(xué)習(xí)。8．醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切觀察病情變化,對(duì)老、幼、昏迷及術(shù)后患者按需要加防護(hù)欄,躁動(dòng)病人應(yīng)用安全約束帶防止墜床,對(duì)精神異常和有自殺傾向患者應(yīng)密切觀察動(dòng)態(tài),防止因醫(yī)護(hù)人員疏忽大意而發(fā)生意外。9．認(rèn)真做好術(shù)前討論,對(duì)手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行充分討論,術(shù)前與患方充分溝通,告知手術(shù)并發(fā)癥及預(yù)防措施,盡可能減少非計(jì)劃再手術(shù)發(fā)生機(jī)率。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)和手術(shù)規(guī)程,不斷提高手術(shù)操作技能,確保手術(shù)成功率。10．護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)安全管理,每月召開安全會(huì)議,提高護(hù)理人員對(duì)病人安全管理重要性的認(rèn)識(shí),將各項(xiàng)護(hù)理措施實(shí)施到位,健康教育達(dá)到預(yù)期效果,防止?fàn)C傷、跌倒/墜床事件發(fā)生,降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。11．隨著就醫(yī)患者數(shù)量的增加,或某些疾病患病高峰時(shí)段的到來(lái),在床位滿載的情況下,為了滿足患者的就醫(yī)需求,保證正常的醫(yī)療護(hù)理工作秩序和質(zhì)量,護(hù)理部特制定加床管理制度,增加房間或加床管理流程,科室監(jiān)督執(zhí)行,以避免因?qū)哟不颊叩墓芾聿簧茖?dǎo)致差錯(cuò)的發(fā)生。12．加強(qiáng)對(duì)各種醫(yī)療設(shè)施設(shè)備的監(jiān)管,總務(wù)科、醫(yī)療設(shè)備科定期巡查,定期進(jìn)行日常檢查、維護(hù)保養(yǎng),及時(shí)更換老化、過(guò)期儀器設(shè)備及零部件,保證醫(yī)療安全。醫(yī)療安全不良事件的發(fā)生,雖有一部分原因來(lái)自個(gè)人的疏忽或技術(shù)不良,但更大部分原因來(lái)自長(zhǎng)期潛在于整個(gè)系統(tǒng)中的失誤,是因?yàn)橄到y(tǒng)、流程、工作環(huán)境的疏失?？霖?zé)個(gè)人并