第二十九章節(jié) 生殖內(nèi)分泌系統(tǒng)（第3-8節(jié)）

作者:曹云霞單位:安徽醫(yī)科大學(xué)第二十九章生殖內(nèi)分泌疾?。?~8節(jié)）作者:陳子江單位:山東大學(xué)目錄第一節(jié)異常子宮出血第二節(jié)閉經(jīng)第三節(jié)多囊卵巢綜合征第四節(jié)痛經(jīng)（略）第五節(jié)經(jīng)前期綜合征（略）目錄第六節(jié)絕經(jīng)綜合征第七節(jié)高催乳素血癥（略）第八節(jié)早發(fā)性卵巢功能不全多囊卵巢綜合征第三節(jié)婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）多囊卵巢綜合征是一種生殖功能障礙與糖代謝異常并存的內(nèi)分泌紊亂綜合征。

持續(xù)性無排卵、雄激素過多和胰島素抵抗是其重要特征，是生育期婦女月經(jīng)紊亂最常見的原因，其病因至今尚未闡明。目前研究認(rèn)為，其可能是由于某些遺傳基因與環(huán)境因素相互作用所致。因Stein和Leventhal于1935年首先報(bào)道，故又稱Stein-Leventhal綜合征。多囊卵巢綜合征概念婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）雄激素過多；雌酮過多；黃體生成激素/卵泡刺激素（LH/FSH）比值增大；胰島素過多。內(nèi)分泌特征婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）

卵巢變化大體檢查：雙側(cè)卵巢均勻性增大，為正常婦女的2～5倍，呈灰白色，包膜增厚、堅(jiān)韌。切面見卵巢白膜均勻性增厚，較正常厚2～4倍，白膜下可見大小不等、≥10個(gè)囊性卵泡，直徑多<1cm。鏡下見白膜增厚、硬化，皮質(zhì)表層纖維化，細(xì)胞少，血管顯著存在。白膜下見多個(gè)不成熟階段呈囊性擴(kuò)張的卵泡及閉鎖卵泡，無成熟卵泡生成及排卵跡象。

子宮內(nèi)膜變化患者因無排卵，子宮內(nèi)膜長(zhǎng)期受雌激素刺激，呈現(xiàn)不同程度增殖性改變，如單純型增生、復(fù)雜型增生，甚至呈不典型增生。長(zhǎng)期持續(xù)無排卵增加子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生幾率。病理婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）

月經(jīng)異常

月經(jīng)稀發(fā)：月經(jīng)周期長(zhǎng)度為35日～6個(gè)月。

閉經(jīng)：繼發(fā)閉經(jīng)（停經(jīng)時(shí)間≥6月）常見；原發(fā)閉經(jīng)（16歲尚無月經(jīng)初潮）少見。不規(guī)則子宮出血：月經(jīng)周期或經(jīng)期或經(jīng)量無規(guī)律性。不孕

生育期婦女因排卵障礙導(dǎo)致不孕。多毛、痤瘡

是高雄激素血癥最常見表現(xiàn)。

肥胖

50％以上患者肥胖（體重指數(shù)≥25），且常呈腹部肥胖型（腰圍/臀圍≥0.80）。

黑棘皮癥

陰唇、頸背部、腋下、乳房下和腹股溝等處皮膚皺褶部位出現(xiàn)灰褐色色素沉著，呈對(duì)稱性，皮膚增厚，質(zhì)地柔軟。臨床表現(xiàn)婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）基礎(chǔ)體溫測(cè)定

表現(xiàn)為單相型基礎(chǔ)體溫曲線。

超聲檢查

見卵巢增大，包膜回聲增強(qiáng)，輪廓較光滑，間質(zhì)回聲增強(qiáng)；一側(cè)或兩側(cè)卵巢各有12個(gè)以上直徑為2～9mm無回聲區(qū)，圍繞卵巢邊緣，呈車輪狀排列，稱為“項(xiàng)鏈征”。

診斷性刮宮

應(yīng)選在月經(jīng)前數(shù)日或月經(jīng)來潮6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，刮出的子宮內(nèi)膜呈不同程度增殖改變，無分泌期變化。目前臨床較少用。

腹腔鏡檢查

卵巢增大，包膜增厚，表面光滑，呈灰白色，有新生血管。包膜下顯露多個(gè)卵泡，無排卵征象。輔助檢查項(xiàng)鏈征婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）內(nèi)分泌測(cè)定

血清雄激素：睪酮水平通常不超過正常范圍上限2倍，雄烯二酮常升高，脫氫表雄酮、硫酸脫氫表雄酮正?；蜉p度升高。血清FSH、LH：血清FSH正?；蚱停琇H升高，LH/FSH比值≥2～3。

血清雌激素：雌酮（E1）升高，雌二醇（E2）正?；蜉p度升高，并恒定于早卵泡期水平，E1/E2>1。血清 乳激素（PRL）：20%～35%PCOS的患者可伴有血清PRL輕度增高?？姑桌展芗に兀貉錋MH多為正常人2~4倍。輔助檢查婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）診斷危險(xiǎn)因素2型糖尿病，高血壓，肥胖，早發(fā)冠心病；性毛過多，PCOS的陽(yáng)性家族史。臨床表現(xiàn)月經(jīng)異常高雄激素癥狀肥胖黑棘皮癥輔助檢查血清生殖激素濃度測(cè)定盆腔超聲檢查基礎(chǔ)體溫測(cè)定篩查代謝并發(fā)癥婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）診斷步驟病史詢問年齡，就診原因，月經(jīng)情況，婚姻狀況，目前有無不孕和生育要求。體重改變、家族中糖尿病、肥胖、高血壓、體毛過多、類似疾病史。既往相關(guān)檢查結(jié)果、治療措施及效果。體格檢查身高、體重、血壓、乳房發(fā)育、有無擠壓溢乳、體毛分布、有無黑棘皮癥、痤瘡等。婦科檢查：外陰發(fā)育和陰蒂情況、陰道黏膜是否受雌激素影響、子宮頸黏液量、子宮體及附件有無器質(zhì)性疾病輔助檢查見前面婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）診斷分型有無肥胖及中心型肥胖男性肥胖：肥胖BMI≥25、WHR≥0.85腹型肥胖：腰/臀比(WHR)≥0.8，腰圍>90cm有無糖耐量受損、糖尿病、代謝綜合征√經(jīng)典的PCOS患者：月經(jīng)異常和高雄激素，有或無PCOS，代謝障礙表現(xiàn)較重；√無高雄激素PCOS：只有月經(jīng)異常和PCOS，代謝障礙表現(xiàn)較輕；婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）治療青春期女孩；無生育要求的育齡期婦女；生育后保??；有生育要求的育齡期婦女；調(diào)整月經(jīng)周期促進(jìn)生育改善胰島素抵抗和代謝異常預(yù)防心、腦血管疾病預(yù)防圍生期并發(fā)癥和胎源性疾病保護(hù)子宮內(nèi)膜預(yù)防內(nèi)膜癌PCOS的治療措施婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）（一）無生育要求的PCOS患者治療治療目標(biāo)近期：調(diào)節(jié)月經(jīng)周期，改善多毛和痤瘡，控制體重；遠(yuǎn)期：預(yù)防糖尿病和代謝綜合征，預(yù)防子宮內(nèi)膜癌，預(yù)防心血管疾病事件；治療方法調(diào)整生活方式，控制體重；短效避孕藥（COC）周期性調(diào)經(jīng)；孕激素周期性調(diào)經(jīng)；治療胰島素抵抗——二甲雙胍。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）（二）有生育要求的PCOS患者治療體重控制和生活方式調(diào)整克羅米芬（CC）誘導(dǎo)排卵芳香化酶抑制劑誘導(dǎo)排卵胰島素增敏劑小劑量FSH遞增方案誘導(dǎo)排卵腹腔鏡卵巢打孔術(shù)輔助生殖技術(shù)——IVF/IVM第一線第二線第三線婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）體重控制是PCOS促排卵的優(yōu)先步驟減輕體重是PCOS伴肥胖患者的第一位的治療，理想的體重減輕至少要達(dá)到5%；肥胖除了伴發(fā)其它的風(fēng)險(xiǎn)，如冠心病和糖尿病，還影響卵母細(xì)胞質(zhì)量和妊娠結(jié)局；

克羅米芬抵抗的發(fā)生，多歸因于游離睪酮升高、高胰島素血征、糖耐量異常、肥胖的情況，體重控制后可以很好地改善卵巢反應(yīng)和排卵；臨床上需注意到體重正常婦女的腹型肥胖。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）CC促排卵的臨床指標(biāo)評(píng)價(jià)——一線治療CC仍然是PCOS促排卵的第一線藥物，可以獲得每周期75%~80%的排卵率，22%的妊娠率，但是仍然有15%的患者存在CC抵抗，50%的患者仍然不能獲得妊娠；CC抵抗的標(biāo)準(zhǔn)定在150mg/天×5天，無優(yōu)勢(shì)卵泡生長(zhǎng)；這個(gè)劑量可導(dǎo)致75%的排卵；一般促排卵周期應(yīng)達(dá)到6個(gè)周期的時(shí)間，累計(jì)6個(gè)周期的活產(chǎn)率可達(dá)到50%~60%；副作用較少，多胎率<10%，OHSS罕見。內(nèi)膜和宮頸黏液的問題沒有證明影響妊娠。B超監(jiān)測(cè)和黃體酮支持并不是必須的。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）促性腺激素（Gns）促排卵的臨床指標(biāo)評(píng)價(jià)——二線治療Gns應(yīng)用的主要副作用是高取消率，多胎妊娠和OHSS風(fēng)險(xiǎn)，因此作為第二線治療；

在促排卵方案的比較中，Gns仍然是最有效的藥物，但是因?yàn)槠溥^度刺激的風(fēng)險(xiǎn)，治療劑量的調(diào)整必須是基于每天監(jiān)測(cè)的；低劑量FSH方案的妊娠率與高劑量相似，但是多胎妊娠和OHSS的風(fēng)險(xiǎn)是有限的。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）PCOS的卵巢打孔術(shù)——二線治療卵巢打孔術(shù)為PCOS手術(shù)治療，手術(shù)適應(yīng)癥：克羅米芬治療無效的PCOS患者。LH持續(xù)增高的PCOS患者。需要進(jìn)行腹腔鏡檢查的PCOS患者。不能進(jìn)行促性腺激素治療的PCOS患者。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）IVF治療PCOS的臨床指標(biāo)評(píng)估——三線治療

在體重控制、CC或AI刺激、或LOD治療失敗后，是否放棄Gns方案，直接進(jìn)行IVF的觀點(diǎn)存在爭(zhēng)議。因?yàn)榕咛ヒ浦矓?shù)目可控，IVF是一個(gè)合理選擇。合理的IVF促排卵方案仍然存在爭(zhēng)議。需要臨床的RCTs研究比較FSH+GnRH-a或GnRH-a方案的優(yōu)劣。

現(xiàn)有文獻(xiàn)表明，對(duì)PCOS或非PCOS患者，IVF治療的妊娠率相似，提示PCOS并未累及胚胎種植的環(huán)節(jié)。絕經(jīng)綜合征第六節(jié)婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）絕經(jīng)綜合征是指婦女絕經(jīng)前后出現(xiàn)性激素波動(dòng)或減少所致的一系列軀體及精神心理癥狀。絕經(jīng)分為自然絕經(jīng)和人工絕經(jīng)。自然絕經(jīng)指卵巢內(nèi)卵泡生理性耗竭所致的絕經(jīng)；人工絕經(jīng)指兩側(cè)卵巢經(jīng)手術(shù)切除或放射線照射所致的絕經(jīng)。概念婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）絕經(jīng)前后最明顯變化是卵巢功能衰退，隨后表現(xiàn)為下丘腦-垂體功能退化，從而表現(xiàn)為激素水平變化。

雌激素

卵巢功能衰退的最早征象是卵泡對(duì)FSH敏感性降低，F(xiàn)SH水平升高，早期受升高的FSH刺激，雌激素水平升高，繼之降低。

孕酮

絕經(jīng)過渡期卵巢尚有排卵功能，但因卵泡發(fā)育質(zhì)量下降，黃體功能不良，導(dǎo)致孕酮分泌減少。絕經(jīng)后無孕酮分泌。

雄激素

絕經(jīng)后雄激素來源于卵巢間質(zhì)細(xì)胞及腎上腺，總體雄激素水平下降。由于升高的LH對(duì)卵巢間質(zhì)細(xì)胞的刺激增加，使睪酮水平較絕經(jīng)前增高。內(nèi)分泌變化婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）

促性腺激素

絕經(jīng)過渡期FSH水平升高，呈波動(dòng)型，LH仍在正常范圍，F(xiàn)SH/LH仍<1。絕經(jīng)后雌激素水平降低，誘導(dǎo)下丘腦釋放促性腺激素釋放激素增加，刺激垂體釋放FSH和LH增加，其中FSH升高較LH更顯著，F(xiàn)SH/LH>1。促性腺激素釋放激素

絕經(jīng)后GnRH分泌增加，并與LH相平衡。

抑制素

絕經(jīng)后婦女血抑制素水平下降，較雌二醇下降早且明顯，可能成為反映卵巢功能衰退更敏感的指標(biāo)。

抗苗勒管激素

絕經(jīng)后抗苗勒管激素水平下降，較FSH升高、雌二醇下降早，能較早反映卵巢功能衰退。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）近期癥狀

月經(jīng)紊亂：由于稀發(fā)排卵或無排卵，表現(xiàn)為月經(jīng)周期不規(guī)則、經(jīng)期持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)及經(jīng)量增多或減少。

血管舒縮癥狀：主要表現(xiàn)為潮熱，為血管舒縮功能不穩(wěn)定所致，是雌激素降低的特征性癥狀。自主神經(jīng)失調(diào)癥狀：常出現(xiàn)如心悸、眩暈、頭痛、失眠、耳鳴等自主神經(jīng)失調(diào)癥狀。

精神神經(jīng)癥狀：注意力不易集中，情緒波動(dòng)大，如激動(dòng)易怒、焦慮不安或情緒低落、抑郁、不能自我控制等情緒癥狀。記憶力減退也較常見。臨床表現(xiàn)婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）遠(yuǎn)期癥狀

泌尿生殖器絕經(jīng)后綜合征：＞50%的絕經(jīng)期女性會(huì)出現(xiàn)該綜合征，主要表現(xiàn)為泌尿生殖道萎縮癥狀，出現(xiàn)陰道干燥、性交困難及反復(fù)陰道感染，排尿困難、尿痛、尿急等反復(fù)發(fā)生的尿路感染。骨質(zhì)疏松：雌激素缺乏使骨質(zhì)吸收增加，導(dǎo)致骨量快速丟失，而出現(xiàn)骨質(zhì)疏松。

阿爾茨海默?。航^經(jīng)后期婦女比老年男性患病風(fēng)險(xiǎn)高，可能與絕經(jīng)后內(nèi)源性雌激素水平降低有關(guān)。

心血管病變：絕經(jīng)后婦女糖脂代謝異常增加，動(dòng)脈硬化、冠心病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較絕經(jīng)前明顯增加，可能與雌激素低下和雄激素活性增強(qiáng)有關(guān)。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）診斷根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)不難診斷。但需注意除外相關(guān)癥狀的器質(zhì)性病變及精神疾病，卵巢功能評(píng)價(jià)等實(shí)驗(yàn)室檢查有助于診斷。閉經(jīng)、FSH＞40U/L且E2<10～20pg/ml，提示卵巢功能衰竭。

抗苗勒管激素測(cè)定AMH低至1.1ng/ml提示卵巢儲(chǔ)備下降；若低于0.2ng/ml提示即將絕經(jīng)；絕經(jīng)后AMH一般測(cè)不出。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）治療目標(biāo)

應(yīng)能緩解近期癥狀，并能早期發(fā)現(xiàn)、有效預(yù)防骨質(zhì)疏松癥、動(dòng)脈硬化等老年性疾病。一般治療

心理疏導(dǎo)+鎮(zhèn)靜安神。激素補(bǔ)充治療

有適應(yīng)證且無禁忌證時(shí)選用。治療婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）適應(yīng)證絕經(jīng)相關(guān)癥狀：潮熱、盜汗、睡眠障礙、疲倦、情緒障礙如易激動(dòng)、煩躁、焦慮、緊張或情緒低落等。泌尿生殖道萎縮相關(guān)的問題：陰道干澀、疼痛、排尿困難、性交痛、反復(fù)發(fā)作的陰道炎、反復(fù)泌尿系統(tǒng)感染、夜尿多、尿頻和尿急。低骨量及骨質(zhì)疏松癥：有骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)因素（如低骨量）及絕經(jīng)后期骨質(zhì)疏松癥。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）（2）禁忌證√已知或可疑妊娠、原因不明的陰道流血、√已知或可疑患有乳腺癌、√已知或可疑患有性激素依賴性惡性腫瘤、√最近6個(gè)月內(nèi)患有活動(dòng)性靜脈或動(dòng)脈血栓栓塞性疾病、√嚴(yán)重肝及腎功能障礙、√血卟啉癥、耳硬化癥、腦膜瘤(禁用孕激素)等。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）（3）慎用指證√子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮內(nèi)膜增生史、√尚未控制的糖尿病及嚴(yán)重高血壓、有血栓形成傾向、√膽囊疾病、癲癇、偏頭痛、哮喘、√高催乳素血癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、乳腺良性疾病、乳腺癌家族史，√已完全緩解部分性激素依賴性婦科惡性腫瘤，如子宮內(nèi)膜癌、卵巢上皮性癌等。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）（4）制劑及劑量選擇√主要藥物為雌激素，可輔以孕激素?！虇斡么萍に刂委焹H適用于子宮已切除者，單用孕激素適用于絕經(jīng)過渡期功能失調(diào)性子宮出血?！虅┝亢陀盟幏桨笐?yīng)個(gè)體化，以最小劑量且有效為佳。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）1）雌激素制劑：應(yīng)用雌激素原則上應(yīng)選擇天然制劑。常用雌激素有：①戊酸雌二醇：每日口服0.5～2mg；②結(jié)合雌激素：每日口服0.3～0.625mg；③17β-雌二醇經(jīng)皮貼膜：有每周更換兩次和每周更換一次劑型；④尼爾雌醇：為合成長(zhǎng)效雌三醇衍生物。每2周服1～2mg。2）組織選擇性雌激素活性調(diào)節(jié)劑：替勃龍，根據(jù)靶組織不同，其在體內(nèi)的3種代謝物分別表現(xiàn)出雌激素、孕激素及弱雄激素活性。每日口服1.25～2.5mg。還用于預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松。3）孕激素制劑：常用醋酸甲羥孕酮，每日口服2～6mg。近年來傾向于選用天然孕激素制劑，如微?；型?，每日口服100～300mg。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）（5）副作用及危險(xiǎn)性子宮出血：性激素替代治療時(shí)的子宮異常出血，多為突破性出血，必須高度重視，查明原因，必要時(shí)行診斷性刮宮，排除子宮內(nèi)膜病變。性激素副作用：①雌激素：劑量過大可引起乳房脹、白帶多、頭痛、水腫、色素沉著等，應(yīng)酌情減量，或改用雌三醇。②孕激素：副作用包括抑郁、易怒、乳房痛和浮腫，患者常不易耐受。③雄激素：有發(fā)生高血脂、動(dòng)脈粥樣硬化、血栓栓塞性疾病危險(xiǎn)，大量應(yīng)用出現(xiàn)體重增加、多毛及痤瘡，口服時(shí)影響肝功能。子宮內(nèi)膜癌：長(zhǎng)期單用雌激素，可使子宮內(nèi)膜異常增殖和子宮內(nèi)膜癌危險(xiǎn)性增加，所以對(duì)有子宮者，已不再單用雌激素。而聯(lián)合應(yīng)用雌孕激素，子宮內(nèi)膜癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)不增加，甚至能夠降低風(fēng)險(xiǎn)。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）卵巢癌：長(zhǎng)期應(yīng)用HRT，卵巢癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)可能輕度增加。乳腺癌：天然或接近天然的雌孕激素一般不顯著增加乳腺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。但乳腺癌患者仍是HRT的禁忌證。心血管疾病及血栓性疾?。航^經(jīng)對(duì)心血管疾病的發(fā)生有負(fù)面影響，HRT對(duì)降低心血管疾病發(fā)生有益，但一般不主張HRT作為心血管疾病的二級(jí)預(yù)防。沒有證據(jù)證明天然雌孕激素會(huì)增加血栓風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)于有血栓疾病者盡量選擇經(jīng)皮給藥而不用口服給藥。

7）糖尿病：HRT能通過改善胰島素抵抗而明顯降低糖尿病風(fēng)險(xiǎn)。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）4.非激素類藥物治療選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑：鹽酸帕羅西汀20mg，每日1次早上口服，可有效改善血管舒縮癥狀及精神神經(jīng)癥狀。鈣劑：氨基酸螯合鈣膠囊每日口服1粒（含1g），可減緩骨質(zhì)丟失。維生素D：適用于圍絕經(jīng)期婦女缺少戶外活動(dòng)者，每日口服400～500U，與鈣劑合用有利于鈣的吸收完全。早發(fā)性卵巢功能不全第節(jié)婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）定義

是指女性在40歲前出現(xiàn)卵巢功能減退，主要表現(xiàn)為月經(jīng)異常(月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)、月經(jīng)頻發(fā)或稀發(fā))、促性腺激素水平升高(FSH>25U/L)、雌激素水平波動(dòng)性下降發(fā)病率

1%~5%，有增加的趨勢(shì)正常隱匿期生化異常臨床異常月經(jīng)不規(guī)律稀發(fā)排卵不孕閉經(jīng)卵巢衰竭女性卵巢功能減退過程婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）

卵巢儲(chǔ)備功能減退

指卵巢內(nèi)卵母細(xì)胞的數(shù)量減少和（或）質(zhì)量下降，同時(shí)伴有AMH水平降低、AFC減少、FSH水平升高?；颊呱档停?/p>

但不強(qiáng)調(diào)年齡、病因和月經(jīng)狀態(tài)卵巢早衰年齡<40歲原發(fā)性閉經(jīng)繼發(fā)性閉經(jīng)（>4~6個(gè)月）FSH>40

IU/L（>2次，間隔>1個(gè)月）雌激素缺乏癥狀婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）

卵巢儲(chǔ)備功能減退

指卵巢內(nèi)卵母細(xì)胞的數(shù)量減少和（或）質(zhì)量下降，同時(shí)伴有AMH水平降低、AFC減少、FSH水平升高。患者生育力降低，

但不強(qiáng)調(diào)年齡、病因和月經(jīng)狀態(tài)卵巢早衰年齡<40歲原發(fā)性閉經(jīng)繼發(fā)性閉經(jīng)（>4~6個(gè)月）FSH>40

IU/L（>2次，間隔>1個(gè)月）雌激素缺乏癥狀婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）病因遺傳20%~25%自身免疫~20%醫(yī)源性~5%特發(fā)性50%其他?環(huán)境因素?自身免疫?表觀遺傳?未知基因?X染色體異常常染色體異常及致病基因綜合征型POI的致病基因自身免疫功能失調(diào)

自身免疫性疾?。鹤陨砻庖咝约谞钕俨。珹ddison病手術(shù)：組織缺損、局部炎癥，影響血供放療：照射部位，劑量，年齡化療：藥物種類，劑量，年齡婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）臨床癥狀月經(jīng)改變?cè)l(fā)性閉經(jīng)繼發(fā)性閉經(jīng)：周期不規(guī)律，月經(jīng)稀發(fā)，閉經(jīng)生育力下降

生育力減低或不孕雌激素水平降低原發(fā)性閉經(jīng)：第二性征不發(fā)育或發(fā)育差繼發(fā)性閉經(jīng)：潮熱，生殖道癥狀，骨質(zhì)及心血管癥狀，情緒和認(rèn)知改變其他

心血管系統(tǒng)發(fā)育缺陷，智力障礙，腎上腺和甲狀腺功能減低婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）體征原發(fā)性閉經(jīng)

性器官和第二性征發(fā)育不良、體態(tài)和身高發(fā)育異常繼發(fā)性閉經(jīng)

乳房萎縮，陰毛腋毛脫落，外陰陰道萎縮表現(xiàn)婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)內(nèi)分泌至少2次FSH>25U/L，間隔4周早期E2>183pmol/L

(50pg/ml)經(jīng)陰道超聲檢查雙側(cè)卵巢小雙側(cè)AFC(直徑2~10mm)<5個(gè)血清AMH血清AMH≤1.1ng/ml青春期AMH<同齡女性2倍標(biāo)準(zhǔn)差遺傳、免疫相關(guān)檢查染色體核型分析甲狀腺功能、腎上腺抗體輔助檢查POI輔助檢查婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）診斷年齡小于40歲，月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)>4個(gè)月排除妊娠AFC、基礎(chǔ)內(nèi)分泌*（TSH、乳素）、AMH、排除PCOS、高泌乳素血癥、甲功異常、低促等FSH水平>25IU/LE2下降、AFC減少POI疾病史、手術(shù)史家族史、染色體*2次血清基礎(chǔ)FSH＞25IU/L(間隔>4周)亞臨床期POI：FSH值15~25

IU/L，此屬高危人群卵巢功能衰竭（POF）：FSH>40IU/LPOI基本診斷流程圖婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）處理心理及生活方式干預(yù)緩解心理壓力，告知仍有偶然自發(fā)排卵情況健康飲食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、戒煙，增加社交和腦力活動(dòng)適當(dāng)補(bǔ)充鈣劑及維生素D，尤其是已出現(xiàn)骨密度（BMD）降低者遺傳咨詢對(duì)有POI或者EM家族史的女性，可借助高通量技術(shù)篩查致病基因

對(duì)家系中攜帶遺傳變異的年輕女性建議盡早生育，或在政策和相關(guān)措施允許的情況下進(jìn)行生育力保存婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）激素補(bǔ)充治療原發(fā)性閉經(jīng)：青春期誘導(dǎo)√建議從12~13歲開始小劑量補(bǔ)充，以減少雌激素對(duì)骨骼生長(zhǎng)刺激√可單用小劑量雌激素，必要時(shí)聯(lián)合生長(zhǎng)激素，促進(jìn)身高生長(zhǎng)√根據(jù)骨齡和身高變化，在2~4年內(nèi)逐漸增加，如出現(xiàn)子宮陰道出血，加用孕激素√沒有子宮的可單用雌激素，有子宮者當(dāng)身高不再增長(zhǎng)時(shí)，轉(zhuǎn)為標(biāo)準(zhǔn)劑量的雌孕激素序貫治療婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）繼發(fā)性閉經(jīng)√時(shí)機(jī)：在無禁忌癥、評(píng)估慎用情況的基礎(chǔ)上，盡早開始HRT√持續(xù)性：持續(xù)治療至平均絕經(jīng)年齡，之后參照絕經(jīng)后HRT方案√劑量：推薦標(biāo)準(zhǔn)劑量?？诜?mg/d，經(jīng)皮50μg/d，結(jié)合雌激素0.625mg/d√方案序貫療法：適用于完整子宮單用雌激素：無子宮或已切除子宮者雌孕激素連續(xù)聯(lián)合用藥：易發(fā)生突破性出血，一般不采用雌激素陰道局部用藥：用于改善陰道癥狀√方案：天然或接近天然的雌激素及孕激素√隨訪：每年定期隨訪，必要時(shí)調(diào)整用藥方案、藥物種類、劑量、劑型婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）遠(yuǎn)期健康及并發(fā)癥管理骨骼系統(tǒng)：健康生活方式、飲食；雌激素治療預(yù)防骨質(zhì)疏松

心血管系統(tǒng)：改變生活方式（戒煙、負(fù)重訓(xùn)練等）；雌激素補(bǔ)充；Turner綜