精選微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡課件

1、微創(chuàng)理念指導(dǎo)下微創(chuàng)理念指導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的臨床體會(huì)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的臨床體會(huì)1941年，Rupel和Brown通過開放手術(shù)建立的腎造瘺通道取出殘石。1948年，Trattner在開放手術(shù)中做腎盂鏡檢查。1955年，Goodwin等首先報(bào)道經(jīng)皮腎造瘺技術(shù)。1976年，F(xiàn)ernstrom與Johanson完成真正意義上的經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)。1981年，Wickbam和Kollett將該技術(shù)命名為經(jīng)皮腎取石術(shù)（Percutaneous nephrolithotomy, PCNL） 經(jīng)皮腎鏡手術(shù)的發(fā)展經(jīng)過三十余年的發(fā)展，PCNL已成為處理復(fù)雜性上尿路結(jié)石的主要治療方法；PCNL雖是一廣泛接受、成熟、微創(chuàng)

2、的手術(shù)方式，但仍具有一定的侵入性和創(chuàng)傷性。經(jīng)皮腎鏡手術(shù)的現(xiàn)狀傳統(tǒng)PCNL擴(kuò)張通道達(dá)24-32F，術(shù)中大出血和腎皮質(zhì)撕裂時(shí)有發(fā)生；傳統(tǒng)PCNL的不足F18F24F24通道開始出現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)撕裂F16通道鏡下觀 裸露的動(dòng)脈F28通道鏡下觀動(dòng)脈破裂 為減少傳統(tǒng)PCNL的創(chuàng)傷性：采用小口徑內(nèi)鏡經(jīng)較小的通道進(jìn)行手術(shù)：Helal 15F的Peel-away鞘；Jackman 用7F膀胱鏡經(jīng)11F通道手術(shù)；Monga和Oglevie20F的通道；Lahme 12F腎鏡經(jīng)19F的通道命名為“Minimally invasive Percutaneous Nephrolithotomy (MPCNL) ” 。MPC

3、NL概念的提出MPCNL微創(chuàng)理念指導(dǎo)下的經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)微創(chuàng)理念指導(dǎo)下的經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)微創(chuàng)理念指導(dǎo)下的經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(MPCNL)是在微創(chuàng)理念的指導(dǎo)下，以微創(chuàng)解剖學(xué)為基礎(chǔ)，采用合適的工作通道、使用微創(chuàng)腎鏡及各種軟、硬鏡，合理利用和選擇腔內(nèi)碎石器進(jìn)行碎石取石的標(biāo)化微創(chuàng)操作步驟。僅僅只是小通道？僅僅只是小通道？MPCNL以微創(chuàng)解剖學(xué)為基礎(chǔ)腎臟集合系統(tǒng)與腎動(dòng)靜脈的解剖關(guān)系MPCNL以微創(chuàng)解剖學(xué)為基礎(chǔ)腎盞漏斗部往往被葉間動(dòng)、靜脈包繞，經(jīng)腎盞漏斗部入路是很危險(xiǎn)；最佳入路是經(jīng)腎小盞的穹窿部。右腎后面觀：上、中、下經(jīng)漏斗部穿刺，血管損傷并顯影MPCNL以小通道為工作通道采用16-24F的經(jīng)皮腎通道

4、，減少對(duì)腎血管的損傷。MPCNL穿刺區(qū)域的選擇 肩胛下線與腋后線區(qū)域，上行不超過十肋超聲定位： 簡便，快捷多角度檢查腎臟內(nèi)部結(jié)構(gòu)顯示結(jié)石及與腎臟的關(guān)系測量目標(biāo)腎盞至皮膚距離 陰性結(jié)石的處理MPCNL穿刺定位工具的選擇X線直觀，大局觀：一個(gè)平面可以對(duì)整個(gè)集合系統(tǒng)顯示可透視導(dǎo)絲的位置，避免穿刺損傷集合系統(tǒng)MPCNL穿刺定位工具的選擇MPCNL穿刺的特殊情況胸膜下界體表投影 腋中線 10肋 肩胛線 11肋 損傷主要原因：穿刺點(diǎn)過高-10肋間穿刺既往開放手術(shù)史，組織粘連12肋短小或缺如，誤判體表標(biāo)志氣胸MPCNL穿刺的特殊情況結(jié)腸損傷主要由于腎后位結(jié)腸，發(fā)生率約0.6%腎后位結(jié)腸穿刺點(diǎn)靠近腹側(cè)筋膜擴(kuò)張

5、器旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張法MPCNL通道擴(kuò)張方法旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張使腎臟向脊柱側(cè)推移度小，導(dǎo)絲不易脫出，利于快速建立通道，迅速壓迫腎實(shí)質(zhì)，減少出血。筋膜擴(kuò)張器操作注意事項(xiàng)MPCNL通道擴(kuò)張方法掌握擴(kuò)張的方向防止導(dǎo)絲打彎和滑出導(dǎo)絲外防止腎撕裂傷MPCNL多通道技術(shù)MPCNL碎石工具的選擇氣壓彈道碎石超聲波碎石激光碎石氣壓彈道聯(lián)合超聲 波碎石清石系統(tǒng)EMS氣壓彈道聯(lián)合超聲波碎石清石系統(tǒng)腎鏡 輸尿管硬鏡 軟鏡MPCNL取石方法鉗夾取石灌注沖洗取石負(fù)壓吸引取石右腎鑄型結(jié)石的碎石取石術(shù)在微創(chuàng)人文思想的指導(dǎo)下，以病人為中心，以安全和療效為目標(biāo)；提高碎石效率，縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)損傷和并發(fā)癥，在盡可能少或小的創(chuàng)傷基礎(chǔ)上使患者達(dá)到

6、并保持最佳的內(nèi)環(huán)境狀態(tài)。MPCNL的治療目標(biāo)MPCNL的并發(fā)癥及其處理 建立通道 穿刺造成的出血 擴(kuò)張時(shí)造成的出血 周圍器官的損傷手術(shù)過程 出血 集合系統(tǒng)刺穿以及撕破術(shù)后 出血 感染和敗血癥及感染性休克 腹膜后血腫/漏尿 腎功能不全MPCNL的并發(fā)癥及其處理 建立通道的并發(fā)癥及處理 穿刺過程中出血比較常見，一般不需放棄MPNL手術(shù)常見原因：1.未沿導(dǎo)絲擴(kuò)張，置入擴(kuò)張鞘后出血，放入腎鏡后，看到脂肪、結(jié)締組織和腎實(shí)質(zhì)，無法找到集合系統(tǒng)和結(jié)石。-重新穿刺：可以用原來的切口。2.擴(kuò)張時(shí)擴(kuò)張鞘在腎實(shí)質(zhì)中，多數(shù)情況未達(dá)到集合系統(tǒng)。-腎鏡沿導(dǎo)絲進(jìn)入集合系統(tǒng)。女性41歲，肋緣下穿刺過程順利，開始碎石半小時(shí)后出

7、現(xiàn)胸疼，逐漸加重，血氧飽和度逐漸降至70%。原因：表面泥沙結(jié)石較多，直接進(jìn)入腎盂處理結(jié)石核心部分，出水不暢，造成灌洗用生理鹽水大量外溢，手術(shù)室床旁胸片示胸腔積液，B超腹腔內(nèi)有少量積液，腎周液體很少，胸腔閉式引流700ml，癥狀緩解，一周后期手術(shù)，結(jié)石取凈出院。經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：維持進(jìn)出水量平衡，腎盂內(nèi)壓力不要太大。周圍器官的損傷-胸膜腔損傷女性46歲，肋緣下穿刺過程順利，取石過程未發(fā)現(xiàn)異常，術(shù)后3天腎造瘺管周圍滲出黃色液性腸內(nèi)容物，周圍皮膚7cm范圍紅腫，B超和造瘺管造影證實(shí)結(jié)腸損傷，探查：降結(jié)腸穿透，腹膜完整，修補(bǔ)結(jié)腸。術(shù)后對(duì)側(cè)胸腔積液、腹腔多發(fā)局限膿腫，穿刺引流后，3周逐漸緩解。經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：1.穿刺

8、在腋后線后。 2.術(shù)前了解結(jié)腸與腎臟的關(guān)系。 3.發(fā)現(xiàn)損傷可以試行保守治療。 周圍器官的損傷-結(jié)腸損傷經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：1.出血多，停止手術(shù)，2期再手術(shù)。2.術(shù)中注意出血情況。3.不要勉強(qiáng)進(jìn)入不易暴露的腎盞。手術(shù)過程中發(fā)生的并發(fā)癥- -出血1.集合系統(tǒng)在術(shù)中刺穿和撕破是相當(dāng)常見的，適當(dāng)引流即可。2.常見原因：擴(kuò)張器擴(kuò)張時(shí)，穿破了對(duì)側(cè)腎盂壁。超聲碎石過程中，使用較大力量用超聲探頭將結(jié)石抵向?qū)?cè)腎盂壁，不慎使探頭從結(jié)石表面滑脫，穿破腎盂而造成穿孔。3.處理：發(fā)生腎盂穿孔后不能用大量沖洗液灌洗，立即停止手術(shù)，留置輸尿管內(nèi)支架管及腎造瘺管持續(xù)開放引流。加強(qiáng)抗感染治療，二期手術(shù)應(yīng)待腎造瘺管內(nèi)注入造影劑無外滲時(shí)。

9、手術(shù)過程中發(fā)生的并發(fā)癥- -集合系統(tǒng)刺穿和撕破男性26歲，肋緣下穿刺過程順利，取石過程未發(fā)現(xiàn)異常，次日查血常規(guī)，血色素下降67g/L，術(shù)后第4、11、13、14天多次膀胱內(nèi)大量血塊，造瘺管出血，輸血止血治療無效，行腎動(dòng)脈造影證實(shí)為分支動(dòng)脈出血，行栓塞治療，痊愈。經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：1.出血多時(shí)盡早行動(dòng)脈栓塞治療。術(shù)后并發(fā)癥- -出血術(shù)后并發(fā)癥- -感染 敗血癥 感染性休克經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：1.術(shù)前確認(rèn)尿常規(guī)白細(xì)胞正常，并常規(guī)行尿培養(yǎng)+藥敏。2.術(shù)后血常規(guī)白細(xì)胞不升反降提示感染性休克發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高。3.及時(shí)調(diào)整抗生素方案。腸梗阻腹膜后廣泛的尿、血和沖洗液積聚，可引起麻痹性腸梗阻。腸梗阻多在2448 小時(shí)內(nèi)緩解。結(jié)石殘留由于結(jié)石的位置和穿刺點(diǎn)的位置關(guān)系，有些結(jié)石可能需要另外建立皮腎通道取石，如果殘余結(jié)石不多，可以考慮配合體外沖擊波碎石（ESWL）治療。腎功能不全女性46歲，孤立腎胱氨酸結(jié)石，取石時(shí)間3小時(shí)，出血較多，術(shù)中血壓最低80/50mmHg。術(shù)后少尿，血肌酐第三天最高520mmol/L，保守治療緩解。經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：取石時(shí)間不宜過長，注意出血情況及血壓變化，孤立腎取石需要更加重視。 術(shù)后并發(fā)癥- -其他新技術(shù)-不留置造瘺管的MPCNL 進(jìn)一步降低MPCNL的合并癥 基本原則：為了使尿路通道愈合，必須提供足夠的引流 提