類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

RA是一常見(jiàn)的以關(guān)節(jié)組織的慢性炎癥性病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的全身性自身免疫性疾病。

關(guān)節(jié)表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)

流行病學(xué)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎幾乎見(jiàn)于所有的種族和民族在多數(shù)人群中，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的患病率為0.3-1.5%,我國(guó)的發(fā)病率為0.32-0.36%RA可以發(fā)生在任何年齡，但發(fā)病高峰在40-60歲女性與男性患本病的比例為2-3:1類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病因由抗原導(dǎo),多因素參與的自身免疫病感染免疫內(nèi)分泌環(huán)境遺傳

RA發(fā)病機(jī)制

Ag

巨噬細(xì)胞Th細(xì)胞活化

T細(xì)胞

B細(xì)胞細(xì)胞因子：IL-1、IL-6、TNF

繼續(xù)分泌：IL-2、IL-3、IL-4

干擾素等

免疫球蛋白：RF、其他的免疫球蛋白

關(guān)節(jié)的滑膜炎血管炎

病理關(guān)節(jié)滑膜炎(synovitis)：是基本病理改變急性期：滲出性和血管浸潤(rùn)性，滑膜下有小血管擴(kuò)張，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，細(xì)胞間隙增大，間質(zhì)有水腫和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。慢性期：滑膜增生肥厚形成絨毛狀突起，類似腫瘤的浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，造成關(guān)節(jié)破壞、畸形及功能障礙。血管炎

可以發(fā)生在關(guān)節(jié)外的任何組織，類風(fēng)濕結(jié)節(jié)是血管炎的一種表現(xiàn)

關(guān)節(jié)表現(xiàn)晨僵(morningstiffness)痛與壓痛關(guān)節(jié)腫關(guān)節(jié)畸形特殊關(guān)節(jié)受累的表現(xiàn)關(guān)節(jié)功能障礙

晨僵概念：病變的關(guān)節(jié)在夜間靜止不動(dòng)后出現(xiàn)較長(zhǎng)時(shí)間的(至少一小時(shí))的僵硬，如膠粘著樣的感覺(jué)。出現(xiàn)在95％以上的患者；持續(xù)時(shí)間與關(guān)節(jié)炎癥成正比；是疾病活動(dòng)的指標(biāo)之一；主觀性較強(qiáng)；關(guān)節(jié)痛與壓痛關(guān)節(jié)痛往往是最早的關(guān)節(jié)癥狀最常出現(xiàn)的部位:

手關(guān)節(jié)如腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)

其次是趾、膝、踝、肘、肩等關(guān)節(jié)多呈對(duì)稱性、持續(xù)性，但時(shí)輕時(shí)重受累關(guān)節(jié)的皮膚可出現(xiàn)褐色色素沉著

關(guān)節(jié)腫原因：對(duì)稱性形狀：梭形關(guān)節(jié)腔積液關(guān)節(jié)周?chē)浗M織炎癥滑膜慢性炎癥后肥厚RA的關(guān)節(jié)受累特點(diǎn)

1、小關(guān)節(jié)

近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)2、對(duì)稱性

早期可為單側(cè)受累3、持續(xù)性

≥6周，因病程而異4、晨僵

>1小時(shí)關(guān)節(jié)畸形尺側(cè)偏斜屈曲畸形天鵝頸畸形鈕孔花畸形其它畸形原因：1、滑膜炎絨毛破壞骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，造成關(guān)節(jié)纖維性和骨性強(qiáng)直2、關(guān)節(jié)周?chē)募‰旌晚g帶損傷3、關(guān)節(jié)周?chē)∪獾奈s、痙攣功能障礙關(guān)節(jié)痛和結(jié)構(gòu)障礙，分四級(jí)：Ⅰ級(jí)：能照常進(jìn)行日常生活和各項(xiàng)工作Ⅱ級(jí)：可進(jìn)行一般的日常生活和某種職業(yè)工作，但對(duì)參加其他項(xiàng)目活動(dòng)受限。Ⅲ級(jí)：可進(jìn)行一般的日常生活，但參與某種職業(yè)工作，或參加其他項(xiàng)目活動(dòng)受限。Ⅳ級(jí)：日常生活的自理受限和參加工作的能力受限。特殊受累關(guān)節(jié)頸椎的可動(dòng)小關(guān)節(jié)顳頜關(guān)節(jié)胸鎖關(guān)節(jié)環(huán)杓關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)RA的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)1、全身表現(xiàn)發(fā)熱、乏力、體重下降2、皮下結(jié)節(jié)3、血管炎皮疹、皮膚潰瘍、鞏膜炎等4、臟器受累心臟、脾、肺、神經(jīng)系統(tǒng)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)(rheumatoidnodule)是本病較特異的皮膚表現(xiàn)，出現(xiàn)在20-30%患者多位于關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位的皮下大小不一、質(zhì)硬、無(wú)壓痛、對(duì)稱性分布提示本病的活動(dòng)與類風(fēng)濕因子相關(guān)類風(fēng)濕血管炎典型的病理改變?yōu)閴乃佬匝苎撞课唬浩つw、肌肉、眼、肺、心、腎、神經(jīng)等

侵犯肺部—胸膜炎、肺間質(zhì)性病變心臟受累－心包炎，冠狀動(dòng)脈炎神經(jīng)系統(tǒng)－脊髓受壓、周?chē)窠?jīng)炎其他干燥綜合癥：30％～40％病人出現(xiàn)貧血：小細(xì)胞低色素性

原因：疾病本身非甾體抗炎藥引起的胃腸道出血

弗爾他（Felty）綜合癥：RA伴有脾大、中性粒細(xì)胞減少，有的甚至出現(xiàn)貧血和血小板減少。腎臟損害實(shí)驗(yàn)室及其他檢查血常規(guī)血沉(ESR)C反應(yīng)蛋白(CRP)免疫復(fù)合物和補(bǔ)體類風(fēng)濕因子(RF)關(guān)節(jié)滑液關(guān)節(jié)X線檢查

血常規(guī)可有輕至中度貧血活動(dòng)期患者可有血小板增高白細(xì)胞數(shù)及分類多正常

血沉：觀察滑膜炎癥和疾病活動(dòng)性的指標(biāo)，無(wú)特異性C反應(yīng)蛋白：與疾病活動(dòng)性有關(guān)免疫復(fù)合物和補(bǔ)體：70％患者可出現(xiàn)各種類型的免疫復(fù)合物急性期和活動(dòng)期血清補(bǔ)體增高類風(fēng)濕因子(rheumatoidfactor)在常規(guī)臨床工作中測(cè)得的為IgM提示本病的嚴(yán)重性和活動(dòng)性也可出現(xiàn)在SLE,pSS,SSc,亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、慢性肺結(jié)核、高球蛋白血癥等疾病5％的正常人也可以出現(xiàn)低滴度的類風(fēng)濕因子影像學(xué)檢查X線：不適合早期診斷，晚期可作為金標(biāo)準(zhǔn)CT：對(duì)骨皮質(zhì)的完整性關(guān)節(jié)間隙比X線更理想高分辨CT

：提高CT空間分辨率，有助于顯示病變細(xì)微結(jié)構(gòu)MRI：對(duì)滑膜炎診斷有幫助1987年修訂的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)1、晨僵:

至少1小時(shí)(≥6周)2、多關(guān)節(jié)炎:

14個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)中≥3個(gè)同時(shí)腫脹或積液

(≥6周)3、手關(guān)節(jié)炎:

腕關(guān)節(jié)或掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫脹

(≥6周)4、對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎(≥6周)5、皮下結(jié)節(jié)6、X線:

手和腕關(guān)節(jié)的X線改變7、類風(fēng)濕因子:類風(fēng)濕因子陽(yáng)性(該滴度在正常的陽(yáng)性率<5%)。*具備4條或4條以上診斷的敏感性94%，特異性89%RA活動(dòng)性判斷晨僵持續(xù)的時(shí)間關(guān)節(jié)疼痛和腫脹的程度關(guān)節(jié)壓痛和腫脹的關(guān)節(jié)數(shù)關(guān)節(jié)功能限制程度急性炎癥指標(biāo)血沉或Ｃ反應(yīng)蛋白疲勞的嚴(yán)重性

治療目的減輕或消除患者的癥狀控制疾病的發(fā)展，防止和減少關(guān)節(jié)骨的破壞，保持受累關(guān)節(jié)的功能促進(jìn)已破壞的關(guān)節(jié)骨的修復(fù)并改善其功能治療措施一般性治療:休息、關(guān)節(jié)制動(dòng)、關(guān)節(jié)功能鍛煉、物理療法藥物治療外科手術(shù)治療藥物治療非甾體抗炎藥（NSAIDs）緩解病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）糖皮質(zhì)激素植物藥NSAIDs化學(xué)分類酸性——羧酸——水楊酸(阿司匹林)

丙酸(酮洛芬、布洛芬)

乙酸(雙氯芬酸)

吡喃羧酸(依托度酸)

鄰氨基苯甲酸(依托芬那酯)

烯醇酸—美洛昔康磺酰苯胺—尼美舒利非酸性—萘基烷酮—萘丁美酮昔布類—塞來(lái)昔布羅非昔布

NSAIDs用藥原則

小劑量止痛退熱、大劑量抗炎不并用≥2種抗炎藥

2-4周無(wú)效換另類藥品活動(dòng)性潰瘍禁用心血管肝腎病慎用個(gè)體化原則慢作用抗風(fēng)濕藥

DMARDS

柳氮磺胺吡啶（SSZ）

2-3g/日氨甲喋呤（MTX）7.5mg/周羥氯喹（HCQ）0.4/日愛(ài)若華（Lef）10-20mg/日青霉胺（Pen）

0.5-0.75/日金諾芬（瑞得）6mg/日環(huán)胞霉素A（CysA）50-100mg/日帕夫林1.8g/日

起效緩慢、作用持久、可阻止滑膜病變進(jìn)展糖皮質(zhì)激素抗炎作用強(qiáng)，能快速緩解癥狀，但不能根治疾病僅限于活動(dòng)期，或不能用非甾體抗炎藥癥狀控制后要迅速減量

植物藥雷公藤

青藤堿白芍總甙（帕夫林）外科手術(shù)治療滑膜切除術(shù)人工關(guān)