小兒呼吸系統(tǒng)的發(fā)育、解剖和生理特點(diǎn)

小兒呼吸系統(tǒng)的發(fā)育、解剖和生理特點(diǎn)第一節(jié)呼吸系統(tǒng)的發(fā)育一、呼吸系統(tǒng)進(jìn)化的特點(diǎn)在呼吸系統(tǒng)發(fā)育中，包含了分化和形態(tài)發(fā)生、適應(yīng)大氣環(huán)境下呼吸、肺生長(zhǎng)和呼吸功能的成熟三個(gè)主要階段。前兩階段是在出生前和出生后不久完成的。第三階段取決于出生后機(jī)體發(fā)育和全身代謝和臟器功能需要。在這些階段出現(xiàn)各種原因?qū)е掳l(fā)育的障礙，可以解釋多種疾病的發(fā)生原因和轉(zhuǎn)歸。先天性發(fā)育障礙相關(guān)的病因，可以導(dǎo)致嚴(yán)重且不可逆轉(zhuǎn)的病變，而后天性損害，則可能得到代償，并隨肺和呼吸系統(tǒng)發(fā)育而逐漸恢復(fù)。(一)出生前的肺組織形態(tài)發(fā)生出生前的肺結(jié)構(gòu)發(fā)育特點(diǎn)見(jiàn)表1-1。肺支氣管發(fā)育早在胚胎第4周已經(jīng)開(kāi)始，至第7周時(shí)已經(jīng)形成支氣管芽和由血管叢演變的原始肺循環(huán)血管。支氣管分支受特定間充質(zhì)基因、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(FGF)控制，并受到視黃酸調(diào)節(jié)。在第6-7周時(shí)如果氣管發(fā)育出現(xiàn)障礙，會(huì)發(fā)生氣管狹窄、食管-氣管瘺等先天性病變。胸膜、平滑肌、軟骨和其它間質(zhì)結(jié)締組織作為肺和氣道的支持物，均從間充質(zhì)分化發(fā)育而來(lái)，在16周時(shí)可以識(shí)別出。假腺樣期也是橫膈膜的發(fā)育期，如果橫膈膜結(jié)構(gòu)沒(méi)有完全融合，形成橫膈疝，造成腹腔臟器進(jìn)入胸腔，并導(dǎo)致同一側(cè)(多為左側(cè))肺組織發(fā)育障礙和發(fā)育低下。表1-1出生前肺結(jié)構(gòu)發(fā)育的特點(diǎn)_______________________________________________________________________________ 胚胎期 假腺樣期 導(dǎo)管期 囊泡期 肺泡期 _______________________________________________________________________________胎齡(周) 4-7 7-16 16-26 26-36 36-42_______________________________________________________________________________氣道分支 + ++ +++ +++ +++粘液腺 + + ++ ++軟骨 + + ++ ++肺泡 + ++ +++ 上皮細(xì)胞 低柱狀 立方狀 扁平 糖原 + +++ + 板層小體 + ++ +++表面活性物質(zhì)磷脂 + ++ +++ 磷脂酰甘油 + ++ SP-A + +++ SP-B + ++ +++ SP-C + ++ +++肺泡毛細(xì)血管 + ++ +++_______________________________________________________________________________肺泡的發(fā)育水平是胎兒出生后能否適應(yīng)生存的關(guān)鍵。在假腺樣期如果肺泡分化發(fā)育障礙，會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)管期肺發(fā)育低下(pulmonaryhypoplasia)，其特點(diǎn)為近足月或足月兒肺重量占體重1%以下，肺泡數(shù)量顯著減少，上皮細(xì)胞呈立方狀，肺泡隔增寬。一般此種組織學(xué)特點(diǎn)多見(jiàn)于胎齡小于32周的早產(chǎn)新生兒肺，尤其在胎齡小于28周，出生體重低于1000g的超低出生體重兒。肺表面活性物質(zhì)是肺成熟最重要的生物標(biāo)志。在導(dǎo)管期和囊泡期相當(dāng)與胎兒24-26周時(shí)由于支氣管分支已經(jīng)達(dá)到20級(jí)以上，伴隨肺泡結(jié)構(gòu)出現(xiàn)，同時(shí)有豐富毛細(xì)血管在肺泡隔出現(xiàn)，加上肺表面活性物質(zhì)開(kāi)始合成，使在此階段出生的早產(chǎn)兒具備了生存的基本條件，在此階段以前出生的早產(chǎn)兒一般不可能存活。(二)對(duì)子宮外呼吸的適應(yīng)出生后的呼吸適應(yīng)有以下幾個(gè)特征性功能變化。1.肺表面活性物質(zhì)的大量合成分泌。出生后第一次呼吸以及隨后的幾次呼吸，可以使肺泡擴(kuò)張充氣，在數(shù)分鐘內(nèi)可以達(dá)到平靜呼吸，通氣量保證機(jī)體氧和二氧化碳代謝需要。早產(chǎn)不成熟肺的肺泡內(nèi)缺乏肺表面活性物質(zhì)，肺泡因表面張力高而萎陷，出現(xiàn)吸氣困難(有關(guān)肺表面活性物質(zhì)見(jiàn)下述)。2由分泌肺液轉(zhuǎn)換為氣體交換和吸收肺泡內(nèi)液體。胎肺內(nèi)液系上皮細(xì)胞Cl-泵作用下富含Cl-、K+、H+離子的液體，為胎肺發(fā)育所必須。在妊娠后期，胎肺液分泌放緩，特別當(dāng)產(chǎn)程發(fā)動(dòng)后，肺泡上皮細(xì)胞由分泌富含Cl-的液體轉(zhuǎn)化為吸收Na+為主的液體，并以鈉離子通道功能作為肺液吸收的主要途徑。3建立肺循環(huán)。出生后隨著通氣開(kāi)始，由于肺泡擴(kuò)張、吸入氣體中氧和一氧化氮(NO)，或內(nèi)源性舒張血管因素，可以彌散并作用于肺阻力性小血管的平滑肌，使血管松弛，血管阻力隨之下降，右心房壓力下降，卵圓孔關(guān)閉。肺內(nèi)前列腺素分泌增加和肺動(dòng)脈壓力下降，可以使動(dòng)脈導(dǎo)管關(guān)閉。最終結(jié)束胎兒循環(huán)，建立分離的體循環(huán)和肺循環(huán)。隨著循環(huán)氧分壓的提高，肺部血管阻力繼續(xù)下降，血管肌層發(fā)育使肺血流在低阻力條件下維持，肺循環(huán)血流量保證左心回流量和心搏輸出量。表1-2生長(zhǎng)期肺體積變化_______________________________________________________________________________ 胎齡30周 足月兒 成人 相對(duì)出生時(shí)變化(倍)_______________________________________________________________________________肺體積(mL) 25 150-200 5 23肺重 (g) 20-25 50 800 16肺泡數(shù)量(百萬(wàn)) 5-10 25-50 300 6-12肺泡表面積(m2) 0.3 3-4 75-100 23表面積/體重(m2/kg) 0.3 1.0 3肺泡直徑(μ) 32 150 300 20氣道分支 (級(jí)) 24 23-24 22-24 1氣管長(zhǎng)(mm) 26 184 7主支氣管長(zhǎng)(mm) 26 254 10_______________________________________________________________________________（三）出生后的肺和呼吸系統(tǒng)發(fā)育1．出生后至2歲左右，肺泡結(jié)構(gòu)和肺血管以不同的速度和程度發(fā)育。肺泡隔變薄，肺泡隔中的雙層毛細(xì)血管融合為單層，肺泡內(nèi)有新的肺泡隔不斷出現(xiàn)，使原有肺泡在數(shù)量上增加，但同時(shí)肺內(nèi)血管增長(zhǎng)更快，肺中小動(dòng)脈血管可以出現(xiàn)平滑肌的中層結(jié)構(gòu)。在嬰兒早期以上改變更明顯。2．在2-10歲階段，氣道、肺泡和血管發(fā)育基本上成比例同步生長(zhǎng)，此階段肺泡容積增加為主，且肺泡和肺血管生長(zhǎng)速度和身體發(fā)育速度相適應(yīng)。此階段會(huì)對(duì)青春期甚至成年的肺與呼吸系統(tǒng)功能起決定影響，特別在個(gè)體所處環(huán)境、活動(dòng)程度(體育鍛煉、營(yíng)養(yǎng))和大氣條件(海拔高度)影響，會(huì)使肺在適應(yīng)性，疾病損害發(fā)生、發(fā)展和代償機(jī)能上表現(xiàn)出差異(表1-2)。（三）高位腦大腦皮層、邊緣系統(tǒng)、下丘腦等作為高位腦，可以隨意控制呼吸、屏氣、加強(qiáng)加快呼吸，是隨意呼吸調(diào)節(jié)系統(tǒng)，而低位腦干對(duì)呼吸調(diào)節(jié)系統(tǒng)是不隨意的自主節(jié)律呼吸調(diào)節(jié)系統(tǒng)。 新生兒和嬰幼兒的自主呼吸節(jié)律自出生后一直處于發(fā)育中，不斷通過(guò)呼吸肌運(yùn)動(dòng)和肺擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)，并經(jīng)反射刺激呼吸中樞的發(fā)育、調(diào)節(jié)和整合功能，并在兒童早期基本完成隨意呼吸運(yùn)動(dòng)及調(diào)節(jié)的發(fā)育成熟。此外，呼吸和吞咽的運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)，呼吸對(duì)心血管功能的調(diào)節(jié)，呼吸和全身運(yùn)動(dòng)等，均隨小兒生理發(fā)育而成熟。二、中樞對(duì)呼吸的調(diào)節(jié)作用呼吸中樞通過(guò)反饋機(jī)制控制呼吸活動(dòng)，以保持全身性氧和二氧化碳代謝平衡。其作用依靠中樞和外周化學(xué)感受器、外周牽張感受器。呼吸肌與胸廓依靠中樞發(fā)放的沖動(dòng)保持呼吸運(yùn)動(dòng)，但容易因過(guò)度疲勞而衰竭。新生兒和年幼兒呼吸控制和反應(yīng)性與年長(zhǎng)兒不同。（一）化學(xué)感受器位于頸動(dòng)脈和主動(dòng)脈的化學(xué)感受器對(duì)外周動(dòng)脈血氧、二氧化碳分壓和pH水平敏感，沖動(dòng)經(jīng)竇神經(jīng)和迷走神經(jīng)傳入延髓。低氧、二氧化碳增高、pH增高可以刺激呼吸加深加快，并主要經(jīng)主動(dòng)脈體帶來(lái)血液循環(huán)變化。延髓中樞化學(xué)感受器主要對(duì)二氧化碳變化敏感，而不感受氧水平的變化。血液中的二氧化碳能夠迅速通過(guò)血腦屏障，導(dǎo)致延髓化學(xué)感受區(qū)周圍液體中[H+]升高，引起中樞呼吸興奮。在一定范圍內(nèi)，二氧化碳水平升高可以刺激呼吸興奮，超過(guò)一定范圍，則表現(xiàn)為呼吸抑制。二氧化碳刺激呼吸興奮的作用主要依靠中樞化學(xué)感受器(80%)，其次為外周化學(xué)感受器(20%)。低氧則主要通過(guò)外周化學(xué)感受器使呼吸興奮，而對(duì)于中樞則是呼吸抑制。如果持續(xù)低氧，對(duì)外周化學(xué)感受器刺激的反射作用不能抵消對(duì)中樞化學(xué)感受器呼吸抑制的刺激，則出現(xiàn)呼吸抑制。（二）外周牽張感受器肺牽張反射又稱為赫-布氏反射(Hering-Breuerreflex)，為吸氣時(shí)相限制反射，當(dāng)肺擴(kuò)張時(shí)，氣道牽張作用于氣管至細(xì)支氣管平滑肌內(nèi)的感受器，經(jīng)迷走神經(jīng)傳入中樞延髓，可以出現(xiàn)抑制性吸氣神經(jīng)元沖動(dòng)，避免肺過(guò)度擴(kuò)張，也稱為迷走反射。亥氏反射(Head'sreflex)，為深吸氣反射，當(dāng)肺擴(kuò)張時(shí)出現(xiàn)的加強(qiáng)性吸氣。這些反射主要出現(xiàn)在新生兒期的早期，尤多見(jiàn)于早產(chǎn)兒。防御性呼吸反射分布在呼吸道粘膜上皮的感受器對(duì)機(jī)械或化學(xué)刺激敏感，經(jīng)迷走神經(jīng)傳入延髓，觸發(fā)一系列協(xié)調(diào)的反射效應(yīng)，為咳嗽反射?？人苑瓷浒ㄉ钗鼩?、聲門(mén)緊閉、呼氣肌強(qiáng)烈收縮、肺內(nèi)壓和胸腔內(nèi)壓驟然上升、聲門(mén)突然打開(kāi)等序列過(guò)程，氣流以極高的速度從肺內(nèi)沖出，并將氣道內(nèi)異物和分泌物帶出。劇烈咳嗽可以導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓急劇升高，使靜脈壓和腦脊液壓升高。如果刺激主要作用在鼻腔粘膜則出現(xiàn)噴嚏反射，感受器經(jīng)三叉神經(jīng)傳入沖動(dòng)，帶來(lái)軟腭下垂，呼出氣主要從鼻腔噴出，達(dá)到清除鼻腔中的刺激物。三、呼吸肌和呼吸功肺通氣動(dòng)力為呼吸肌運(yùn)動(dòng)，分為吸氣(進(jìn)氣)和呼氣(排氣)過(guò)程。自然呼吸時(shí)收縮呼吸肌作用使胸腔內(nèi)負(fù)壓增大，胸廓增大同時(shí)使肺擴(kuò)張，即肺泡的膨脹。肺內(nèi)壓力低于外界大氣壓力，氣流經(jīng)氣道進(jìn)入肺泡，在吸氣末肺泡內(nèi)壓與外界大氣壓相同時(shí)，氣流流動(dòng)停止，進(jìn)氣結(jié)束。呼氣時(shí)收縮呼吸肌舒張(或伴有呼氣肌收縮)，胸廓縮小，或者在肺組織彈性回縮作用下，使肺泡內(nèi)壓力高于外界大氣壓力，肺內(nèi)氣體向肺外流動(dòng)，在呼氣末肺內(nèi)壓與外界大氣壓相等時(shí)，氣流流動(dòng)停止，呼氣結(jié)束。新生兒和小嬰兒肋間呼吸肌發(fā)育不全，呼吸運(yùn)動(dòng)主要依賴膈肌，為腹式呼吸。到幼兒和兒童期，隨著肋間肌發(fā)育逐漸完善，可以同時(shí)有胸式和腹式呼吸，且中樞意識(shí)控制的隨意呼吸功能完善。四、肺的氣體交換功能（一）呼吸頻率和節(jié)律。呼吸頻率指每分鐘呼吸次數(shù)，呼吸節(jié)律指呼吸活動(dòng)的時(shí)間規(guī)律性。新生兒多表現(xiàn)為呼吸節(jié)律不齊。周期性呼吸指呼吸時(shí)短暫性停止20秒以下，然后又恢復(fù)。呼吸暫停指呼吸停止>20秒。新生兒平靜呼吸時(shí)的呼吸頻率在35次/分，但多可以在20-50次/分間波動(dòng)，至兒童期呼吸頻率減少到15-20次/分。主要因?yàn)殡S著肺發(fā)育長(zhǎng)大，氣道至外周肺泡距離增加，氣流充盈肺泡及排出氣體所需要時(shí)間相應(yīng)延長(zhǎng)，使呼吸周期延長(zhǎng)，但也因?yàn)榉闻菘偙砻娣e顯著增加，滿足了機(jī)體代謝需要。小兒肺部病變時(shí)，如果出現(xiàn)氣道通氣障礙，或肺部炎癥使有效氣體交換面積和效率下降時(shí)，主要依靠加快呼吸頻率來(lái)保持氣體交換，以滿足機(jī)體代謝需要。（二）肺通氣量基本肺容積包括潮氣量、吸氣儲(chǔ)備量(補(bǔ)吸氣量)、呼氣儲(chǔ)備量(補(bǔ)呼氣量)、殘余氣量。潮氣量指一次呼吸時(shí)進(jìn)入或排出肺部的氣量。小兒潮氣量一般以體重修正，為6-8ml/kg。肺容量為基本肺容積中任兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上的聯(lián)合氣量。其中深吸氣量(inspiratorycapacity)為平靜呼氣末作最大吸氣時(shí)所能吸入的氣體量，相當(dāng)于潮氣量與補(bǔ)吸氣量之和。功能殘氣量(functionalresidualcapacity,FRC)為平靜呼氣末尚存留于肺內(nèi)的氣量，相當(dāng)于殘氣量和補(bǔ)呼氣量之和，新生兒出生早期肺液排出后，獲得FRC約20-25ml/kg，至兒童期保持為25-30ml/kg水平，至成年可以達(dá)到30-35ml/kg。FRC的生理意義為緩沖呼吸過(guò)程中肺泡氣中氧和二氧化碳分壓的過(guò)度變化，使肺泡氣和動(dòng)脈血的PaO2和PaCO2不會(huì)隨呼吸而發(fā)生大幅度波動(dòng)，以利于氣體交換。（三）換氣功能 進(jìn)入肺部的氣體約1/3在大小氣道管腔，不參與氣體交換，為解剖死腔；2/3達(dá)到呼吸性細(xì)支氣管和肺泡，參與氣體交換。在由呼吸性細(xì)支氣管、肺泡導(dǎo)管、肺泡囊和肺泡組成的呼吸性功能單位中，通過(guò)成千上萬(wàn)個(gè)微小肺泡，吸入氣體的氧氣彌散通過(guò)肺泡隔進(jìn)入肺泡毛細(xì)血管并進(jìn)入循環(huán)血液，血液中二氧化碳?xì)怏w進(jìn)入肺泡，隨呼出氣排出體外。動(dòng)脈血液將氧氣帶到外周組織并釋放，使組織獲得氧供，并將組織代謝產(chǎn)生的二氧化碳帶回到肺部，從而保證機(jī)體的氧和二氧化碳代謝平衡。在肺部氣體交換保持合適的通氣和血液灌流比例，在新生兒期，通氣-灌流比接近1，兒童期與成人相似，為0.8。如果因肺外分流(動(dòng)脈導(dǎo)管、卵圓孔未閉，房、室間隔缺損)肺部血流顯著減少，或肺內(nèi)動(dòng)靜脈分流，參與氣體交換的毛細(xì)血管網(wǎng)減少，則使通氣-灌流比例增大。沒(méi)有參加氣體交換的肺泡部分成為生理死腔。第四節(jié)肺泡上皮細(xì)胞和肺表面活性物質(zhì)一、肺泡上皮細(xì)胞。肺泡上皮細(xì)胞分為I型和II型。I型上皮細(xì)胞呈扁平狀，II型上皮細(xì)胞呈立方或低柱狀。I型上皮細(xì)胞覆蓋90%的肺泡內(nèi)表面，II型細(xì)胞僅覆蓋5%-10%的肺泡內(nèi)表面，但兩者總數(shù)比較接近。肺泡上皮細(xì)胞粘膜、間質(zhì)、血管基底膜、血管內(nèi)皮組成氣血屏障。II型細(xì)胞的形態(tài)特征為細(xì)胞漿富含板層小體，細(xì)胞端面有微絨毛。II型細(xì)胞的主要功能為肺表面活性物質(zhì)(Pulmonarysurfactant)的合成、分泌和代謝，并具有向I型細(xì)胞分化的潛在作用。二、肺表面活性物質(zhì)的組分、功能和代謝80年代已經(jīng)明確,肺表面活性物質(zhì)由磷脂和特異性蛋白組成,分別占總量的90%和10%。磷脂中的具有表面活性的組分為飽和卵磷脂,主要為二棕櫚酰磷脂酰膽堿(DPPC),約為總磷脂的40%-50%。肺表面活性物質(zhì)蛋白可以分為A、B、C、D四種,簡(jiǎn)稱SP-A、B、C、D。SP-A和SP-D為親水性大分子,SP-B和SP-C為疏水性小分子。肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞為合成肺表面活性物質(zhì)的場(chǎng)所,肺表面活性物質(zhì)在Ⅱ型細(xì)胞內(nèi)以特征性的板層小體儲(chǔ)存。肺表面活性物質(zhì)經(jīng)呼吸運(yùn)動(dòng)不斷被分泌到肺泡腔內(nèi),在氣-液界面展開(kāi),形成極薄的單分子層,使液層表面分子張力下降,從而使肺泡腔在呼吸時(shí)保持?jǐn)U張狀態(tài),以利于氣血交換和減少呼吸做功（見(jiàn)圖8-1-2）。出生時(shí),肺表面活性物質(zhì)磷脂在肺內(nèi)約2/3在Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞胞漿中,1/3在肺泡腔內(nèi)。肺泡腔內(nèi)的肺表面活性物質(zhì)可以被Ⅱ型細(xì)胞重?cái)z、分解、再合成分泌,為再生循環(huán),有效地提高了肺內(nèi)肺表面活性物質(zhì)的利用度,減少了由原料合成肺表面活性物質(zhì)的耗能。肺內(nèi)表面活性物質(zhì)保持動(dòng)態(tài)平衡,肺內(nèi)每小時(shí)清除降解的肺表面活性物質(zhì)磷脂小于總量的5%,肺內(nèi)肺表面活性物質(zhì)磷脂成分的半衰期在12-48小時(shí)左右。足月出生的新生兒肺內(nèi)表面活性物質(zhì)非常豐富,且具有很高的表面活性。表面活性的產(chǎn)生主要為飽和磷脂（disaturatedphosphatidylcholine,DSPC），其中主要為二棕櫚酰磷脂酰膽堿（DPPC）,并需要不飽和磷脂、SP-A、B和C的協(xié)同。理論上講,0.3微克的DPPC可以形成單分子層覆蓋1平方厘米的面積。由此推斷假設(shè)足月兒肺泡表面積為3平方米(按3千克體重,每公斤體重1平方米肺泡表面積計(jì)),9毫克DPPC,或者約20毫克的肺表面活性物質(zhì)總磷脂是可以提供肺泡所需的最低量。但在實(shí)際上,出生時(shí)肺內(nèi)肺表面活性物質(zhì)總磷脂可達(dá)20mg/kg,并在出生后24小時(shí)內(nèi)增加到80-100mg/kg,約50%進(jìn)入肺泡,為理論需要量的5-10倍。在隨后的幾天肺表面活性物質(zhì)總量逐漸減少,但保持為20mg/kg總磷脂的水平,與成人相當(dāng)。出生早期高水平的肺表面活性物質(zhì)分泌現(xiàn)象,不僅保證有效地發(fā)揮降低肺泡表面張力、保持肺泡擴(kuò)張作用，而且為出生后肺液的清除所必需,以保證機(jī)體在子宮外的適應(yīng)過(guò)程。新生兒和小兒在多種病理情況下出現(xiàn)肺表面活性物質(zhì)相對(duì)缺乏。如肺表面活性物質(zhì)的分泌合成作用下降、再循環(huán)途徑的阻斷、肺泡腔內(nèi)液體轉(zhuǎn)運(yùn)障礙導(dǎo)致肺泡水腫,均可以使肺表面活性物質(zhì)不足。滲出到肺泡腔內(nèi)的血漿蛋白,也可以干擾和抑制肺表面活性物質(zhì)功能。這些情況可以見(jiàn)于足月新生兒伴有出生時(shí)吸入、肺炎、肺發(fā)育不良、肺出血,以及窒息缺氧性損害等。早產(chǎn)兒肺內(nèi)肺表面活性物質(zhì)的磷脂總量只有足月兒的10%-30%,或更低,且缺乏SP-A、B、C等主要肺表面活性物質(zhì)蛋白,是發(fā)生RDS的主要原因。應(yīng)用外源性肺表面活性物質(zhì)制劑可以迅速提高肺內(nèi)的肺表面活性物質(zhì)含量。將肺表面活性物質(zhì)經(jīng)氣道滴入RDS患兒肺內(nèi)后,肺表面活性物質(zhì)磷脂會(huì)立即被肺泡上皮細(xì)胞攝取,并逐漸強(qiáng)化內(nèi)源性肺表面活性物質(zhì)的功能活性,特別是促使SP-A、B、C的合成分泌。第五節(jié)肺血管的解剖和生理特點(diǎn) 一、肺小血管肺血供依賴肺動(dòng)脈和支氣管動(dòng)脈系統(tǒng)。出生時(shí)肺動(dòng)脈和大動(dòng)脈血管一樣，均有中層完整肌層，且結(jié)構(gòu)均相似。在2歲左右，肺動(dòng)脈厚度只有大動(dòng)脈的60%，彈力纖維也減少。支氣管動(dòng)脈在出生時(shí)僅少量血管為肌性，隨著肺動(dòng)脈壓下降，肌性結(jié)構(gòu)逐漸消失，代之以新生支氣管動(dòng)脈血管，伴隨新生的終末肺單位的產(chǎn)生和肺的增大。出生后肺內(nèi)動(dòng)脈血管發(fā)育在4個(gè)月時(shí)，肌性動(dòng)脈長(zhǎng)到呼吸性小支氣管水平，3歲時(shí)甚至可達(dá)到肺泡導(dǎo)管。含彈力纖維蛋白的阻力性小動(dòng)脈一般直徑>1.0mm。界于0.1-1.0mm直徑的小動(dòng)脈也保持有完整的平滑肌中層和具有彈力纖維的內(nèi)膜和外膜。此種肌性小動(dòng)脈為毛細(xì)血管前阻力性血管，構(gòu)成肺血管阻力的50%以上。在持續(xù)低氧狀況下，可以出現(xiàn)反射性痙攣，使肺血流下降。 二、肺泡毛細(xì)血管 肺泡隔毛細(xì)血管為連續(xù)血管內(nèi)皮，厚度0.1-0.2mm，主要為氣體交換功能。內(nèi)皮細(xì)胞具有多種強(qiáng)活性酶，參與多種生物活性物質(zhì)的代謝和轉(zhuǎn)化過(guò)程。先天性肺毛細(xì)血管發(fā)育不全征系肺內(nèi)毛細(xì)血管發(fā)育障礙，表現(xiàn)為出生早期不明原因持續(xù)低氧血癥及肺動(dòng)脈高壓，但是肺泡仍可充氣擴(kuò)張。病理解剖顯示擴(kuò)張的大量肺泡壁變薄，明顯缺乏毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)。在繼發(fā)性慢性肺損傷的肺泡病理中，也可在出生后4-6周的肺病理檢查中發(fā)現(xiàn)肺泡壁結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單化，肺泡隔間缺乏毛細(xì)血管，或者肺泡間隔有纖維結(jié)締組織大量沉著，謂肺泡重構(gòu)(remodeling)。第六節(jié)肺液的轉(zhuǎn)運(yùn)和清除一、肺淋巴管肺淋巴管形成網(wǎng)絡(luò)，分布于肺血管周圍的結(jié)締組織間質(zhì)中，主要為肺泡外間質(zhì)內(nèi)，為水分子和大分子的回流通路。其中包括大量淋巴細(xì)胞和血液有形成分。液體主要借助肺泡壁和肺泡間質(zhì)之間的壓力差作為推進(jìn)動(dòng)力，且流量隨間質(zhì)內(nèi)液量增多而增加。而肺間質(zhì)也沿外周肺泡向肺門(mén)部呈壓力下降趨勢(shì)，以保持微血管濾出液的回流。濾出液先順此壓力梯度轉(zhuǎn)移到大血管和氣道周圍結(jié)締組織中，經(jīng)淋巴管系統(tǒng)有效地回流過(guò)量液體。當(dāng)濾出液量超過(guò)了淋巴回流能力時(shí)，液體先在肺門(mén)及大血管鞘積聚，形成肺水腫早期血管周液體“袖口”特征。在間質(zhì)和肺泡水腫時(shí)，淋巴回流代償能力喪失。二、水的跨壁轉(zhuǎn)運(yùn)。肺泡上皮細(xì)胞、毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和間質(zhì)基質(zhì)是肺泡和間質(zhì)液體轉(zhuǎn)運(yùn)的主要屏障。間質(zhì)中的透明質(zhì)酸、硫酸蛋白聚糖、清蛋白、內(nèi)皮細(xì)胞多糖成分間相互作用具有調(diào)節(jié)內(nèi)皮細(xì)胞屏障對(duì)水的通透性。肺泡上皮細(xì)胞端面的離子通道、水通道、基底面的鈉-鉀ATP酶(鈉泵)對(duì)鈉、鉀、氯離子的轉(zhuǎn)運(yùn)，使水分由肺泡向肺間質(zhì)和血管轉(zhuǎn)移。第七節(jié)肺的局部免疫和防御機(jī)制一、氣道的粘膜屏障（一）粘膜屏障功能。氣管和支氣管內(nèi)壁粘膜層為假?gòu)?fù)層纖毛柱狀上皮細(xì)胞，主要由纖毛上皮細(xì)胞、杯狀細(xì)胞，基底細(xì)胞、神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞等組成，覆蓋大、中、小支氣管。粘膜下層分布有漿液腺、粘液腺等結(jié)構(gòu)。隨支氣管逐級(jí)分支，柱狀上皮和杯狀細(xì)胞逐漸減少，至細(xì)支氣管時(shí)，由假?gòu)?fù)層纖毛柱狀上皮過(guò)渡為單層柱狀上皮細(xì)胞和Clara細(xì)胞為主。這些細(xì)胞的增殖、分化及功能發(fā)揮與細(xì)胞