醫(yī)院電子病歷四級建設需求

醫(yī)院電子病歷四級建設需求一、建設背景隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的逐步推進，以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設是公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容之一。以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設已經(jīng)成為提高醫(yī)院核心競爭力的重要內(nèi)容之一。《電子病歷系統(tǒng)功能應用水平分級評價方法及標準（試行）》將醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)應用水平劃分為9個等級，電子病歷系統(tǒng)應用水平評級越高，證明醫(yī)院信息化建設成熟度越高，主要體現(xiàn)在電子病歷系統(tǒng)所具備的功能、系統(tǒng)有效應用的范圍、電子病歷應用的技術基礎環(huán)境、電子病歷系統(tǒng)的數(shù)據(jù)質(zhì)量四個方面。二、建設目標醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)應用水平評級不僅是對電子病歷系統(tǒng)（EMR）的評級，也是醫(yī)院信息化建設能力的體現(xiàn)。主要通過HIS、LIS、PACS、EMR等系統(tǒng)的整合和聯(lián)合使用效率，來評價醫(yī)院整體信息化建設、信息共享及使用水平?；谀壳拔以旱男畔⒒ㄔO現(xiàn)狀，通過對現(xiàn)有信息系統(tǒng)的優(yōu)化升級及新功能模塊的建設，并結合電子病歷評級4級標準，圍繞著電子病歷對臨床業(yè)務進行全面建設，實現(xiàn)以下目標：達到電子病歷系統(tǒng)功能應用水平4級標準具體要求如下：1.實現(xiàn)全院信息共享，初級醫(yī)療決策支持的要求；2.滿足為醫(yī)院管理服務的要求；3.提高臨床管理質(zhì)量，提升全院整體醫(yī)療水平，讓患者滿意；4.滿足為臨床診療服務的要求；5.提高工作效率，提升醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，規(guī)范醫(yī)療行為；醫(yī)院信息系統(tǒng)的目標是“以患者為中心、以醫(yī)療為主線，以提高醫(yī)院經(jīng)濟、社會效益，提高醫(yī)院科學管理水平，提高醫(yī)生醫(yī)療水平提高醫(yī)院醫(yī)療、服務質(zhì)量為基本點”，帶動醫(yī)院醫(yī)、教、研全面發(fā)展，實現(xiàn)醫(yī)院全面信息化運營，努力朝實現(xiàn)智慧醫(yī)院方向發(fā)展，除了構成醫(yī)院自身的、功能齊全的信息管理系統(tǒng)綜合應用平臺外，還必須是一個開放的、多系統(tǒng)集成的、能支持與醫(yī)院之外的衛(wèi)生數(shù)字化體系進行數(shù)據(jù)交換和信息共享的信息系統(tǒng)應用體系。三、建設清單序號工作事項數(shù)量1電子病歷評審技術指導1項2病房醫(yī)師角色改造1項3病房護士角色改造1項4門診醫(yī)生角色改造1項5檢查科室角色改造1項6檢驗處理角色改造1項7治療信息處理角色改造1項8醫(yī)療保障角色改造1項9病歷管理角色改造1項10數(shù)據(jù)質(zhì)量填報核對、數(shù)據(jù)質(zhì)量工具1項11集成平臺數(shù)據(jù)閉環(huán)改造1項12臨床數(shù)據(jù)中心數(shù)據(jù)核對1項13系統(tǒng)對接1項四、建設內(nèi)容電子病歷評審技術指導可按照電子病歷評級的工作標準規(guī)范給醫(yī)院提供現(xiàn)狀評估報告、改進建議、文審材料模板、現(xiàn)場調(diào)查注意事項等指導文檔，并提供全流程端到端跟蹤培訓，直至能夠滿足評級要求為止。可根據(jù)電子病歷測評4級標準要求，對醫(yī)院開展《電子病歷系統(tǒng)應用水平分級評價標準（試行）》《電子病歷系統(tǒng)應用水平分級評價管理辦法（試行）》《電子病歷分級評價數(shù)據(jù)質(zhì)量評估具體要求》等測評標準體系培訓，對4級評級的每個功能點進行詳細解讀，協(xié)助醫(yī)院理解測評標準并針對測評標準進行標準化改造?？筛鶕?jù)電子病歷系統(tǒng)應用水平分級評價4級標準，對醫(yī)院的HIS系統(tǒng)、EMR系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)及PACS系統(tǒng)等的現(xiàn)狀進行深度調(diào)研，訪談信息科、醫(yī)務科、護理部、病案室、檢驗科、藥劑科、門診內(nèi)外科醫(yī)生、住院病房內(nèi)外科醫(yī)生、住院病區(qū)內(nèi)外科護士、手術室、麻醉科、檢查科、收費處等涉及的所有科室。依托電子病歷系統(tǒng)建設及電子病歷系統(tǒng)應用水平分級評價實踐經(jīng)驗，給出整體模擬打分及各系統(tǒng)差距項匯總，分析。結合醫(yī)院的實際調(diào)研現(xiàn)狀、整理及分析數(shù)據(jù)、對標評級分析，最終編寫相關的調(diào)研總結及后續(xù)實施建設方案。在本年度電子病歷評審截止前，持續(xù)跟進改造方案落地并定期組織例會進行改造，對于院方提出的疑問及時給出反饋并協(xié)助院方進行整改。在文審前必須對院內(nèi)系統(tǒng)進行再次摸底調(diào)研確保滿足評審指標。在醫(yī)院接到電子病歷評級報名通知后，對院方信息化進行對標分析與指導，協(xié)助院方制作實證材料及數(shù)據(jù)質(zhì)量評估材料，并且對實證材料和數(shù)據(jù)質(zhì)量材料進行審核確保材料符合評級要求，針對網(wǎng)站填報給予相應的指導，協(xié)助醫(yī)院完成電子病歷網(wǎng)站填報。協(xié)助院方完成迎評準備，包括各項資料的協(xié)助整理。病房醫(yī)師角色改造注：以下表格整體內(nèi)容（包括病房醫(yī)師到病歷管理八個相關角色），基本項需完成，選擇項則以滿足電子病歷4級評測需求為核心，根據(jù)醫(yī)院實際情況進行選擇性的改造。以通過電子病歷4級評審為準則。項目序號項目代碼業(yè)務項目評價類別主要評價內(nèi)容101.01.0病房醫(yī)囑處理選擇醫(yī)師手工下達醫(yī)囑101.01.1基本（1）在計算機上下達醫(yī)囑并記錄在本地（2）通過磁盤、文件等方式與其他計算機交換數(shù)據(jù)101.01.2基本醫(yī)囑在程序間通過網(wǎng)絡傳送給病房護士101.01.3基本（1）醫(yī)囑通過網(wǎng)絡同時供護士、藥劑等業(yè)務使用（2）能夠獲得藥劑科的藥品可供情況（3）具有全院統(tǒng)一的醫(yī)囑項目字典（4）醫(yī)囑下達時能獲得藥品劑型、劑量，或檢查檢驗項目中至少1類依據(jù)字典規(guī)則進行的核查與提示101.01.4基本（1）醫(yī)囑中的藥品、檢驗、檢查等信息可傳送到對應的執(zhí)行科室（2）醫(yī)囑下達時能關聯(lián)項目獲得藥物知識，如提供藥物說明查詢功能等201.02.0病房檢驗申請選擇醫(yī)師手工下達檢驗申請201.02.1選擇（1）在計算機單機中選擇項目，打印檢驗或檢查申請單（2）可通過文件等方式傳輸方式與其他計算機共享數(shù)據(jù)201.02.2選擇（1）從字典中選擇項目，產(chǎn)生檢驗申請（2）下達申請同時生成相關的醫(yī)囑201.02.3基本（1）檢驗申請能以電子化方式傳送給檢驗科室（2）檢驗標本種類信息在申請中同時記錄201.02.4選擇（1）下達申請時可獲得檢驗項目和標本信息，如適應癥、采集要求、作用等（2）檢驗項目來自全院統(tǒng)一檢驗項目字典301.03.0病房檢驗報告選擇未使用電子化方式傳送檢驗報告301.03.1選擇能通過磁盤或文件導入或查看檢驗結果301.03.3基本能通過界面集成等方式查閱檢驗科室的檢驗報告301.03.4基本（1）可獲得檢驗科室報告數(shù)據(jù)（2）醫(yī)師工作站中可查閱歷史檢驗結果（3）查閱檢驗報告時能夠給出結果參考范圍及結果異常標記（4）查看檢驗報告時，可獲得項目說明（5）檢驗報告與申請單可進行關聯(lián)對應401.04.0病房檢查申請選擇醫(yī)師手工下達檢查申請401.04.1選擇（1）在計算機單機中選擇項目，打印檢查申請單（2）可通過文件傳輸方式與其他計算機共享數(shù)據(jù)401.04.2選擇（1）從字典中選擇項目，產(chǎn)生檢查申請（2）申請檢查同時生成必要的醫(yī)囑401.04.3基本（1）檢查申請能以電子化方式傳送給醫(yī)技科室（2）申請時能夠提示所需準備工作等內(nèi)容401.04.4選擇（1）下達申請時可獲得檢查項目信息，如適應癥、作用、注意事項等（2）申請能實時傳送到醫(yī)技科室（3）檢查項目來自全院統(tǒng)一字典501.05.0病房檢查報告選擇手工傳送檢查報告501.05.1選擇能通過磁盤或文件導入或查看檢查報告或檢查圖像501.05.3基本能通過調(diào)用檢查科室系統(tǒng)或界面集成方式查閱醫(yī)技科室的檢查報告和圖像501.05.4基本（1）能在醫(yī)師工作站查閱檢查報告和圖像（2）查看檢查報告時，能夠按照項目查看說明等（3）檢查報告與申請單可進行關聯(lián)對應601.06.0病房病歷記錄選擇醫(yī)師手工書寫病歷601.06.1選擇（1）有用計算機書寫的病歷（2）病歷記錄在本病房內(nèi)能夠檢索與共享601.06.2選擇（1）能夠有專用軟件書寫入院、查體、病程記錄、出院記錄等病歷記錄（2）能夠獲得護士生成的病人入出轉記錄601.06.3選擇用計算機書寫的病歷記錄能被其他科室共享601.06.4基本（1）病歷記錄可按照病歷書寫基本規(guī)范列出的基本內(nèi)容項目進行結構化存儲、有可定義的病歷格式和選項（2）病歷記錄能夠全院共享基于上述評測要點，本次需重點關注以下內(nèi)容：下達申請時可獲得檢驗項目和標本信息，如適應癥、采集要求、作用等。查看檢驗報告時，可獲得項目說明。下達申請時可獲得檢查項目信息，如適應癥、作用、注意事項等。查看檢查報告時，能夠按照項目查看說明。以上內(nèi)容需對HIS系統(tǒng)進行改造，支持根據(jù)醫(yī)院提供的知識庫進行知識庫的信息維護，并且可在開立檢查檢驗、查看檢查檢驗報告時進行展示。病歷記錄能夠全院共享需對原有的病歷夾功能進行優(yōu)化，同時病人360全息視圖完成核對后，可支持360視圖的調(diào)閱。病房護士角色改造項目序號項目代碼業(yè)務項目評價類別系統(tǒng)功能評價內(nèi)容702.01.0病人管理與評估選擇手工進行病人管理702.01.1選擇輸入的病人基本信息、住院記錄作為護士本地工作記錄702.01.2基本病人基本信息、住院記錄等可提供本病房臨床醫(yī)師共享702.01.3基本（1）從住院登記處接收病人基本信息，輸入入院評估記錄（2）床位、病情信息、病歷資料供其他部門共享（3）轉科或出院的出科信息在系統(tǒng)中處理702.01.4選擇（1）病人入、出院、轉科記錄，與住院、醫(yī)師站中的病人基本信息銜接。（2）可提示入科的基本處理流程或有可定義的入科處理模版提醒幫助護士完成常規(guī)的處理（3）護理級別在系統(tǒng)中有明確顯示802.02.0醫(yī)囑執(zhí)行選擇護士手工抄寫執(zhí)行單，如藥品單、輸液卡等802.02.1選擇（1）手工輸入醫(yī)囑供執(zhí)行時使用（2）本地保存醫(yī)囑記錄數(shù)據(jù)802.02.2基本（1）能夠接收醫(yī)師下達的醫(yī)囑，同時支持手工增補醫(yī)囑（2）醫(yī)囑可供藥劑科或收費使用802.02.3基本（1）每次的用藥醫(yī)囑數(shù)據(jù)能與藥劑科共享用于藥品準備（2）護士執(zhí)行醫(yī)囑有記錄802.02.4選擇（1）醫(yī)囑執(zhí)行記錄可供全院共享（2）執(zhí)行單能夠在醫(yī)囑執(zhí)行操作后產(chǎn)生902.03.0護理記錄選擇手工書寫護理記錄，手工記錄體征數(shù)據(jù)902.03.1選擇（1）體征記錄用計算機本地存儲（2）體征記錄可打印、繪圖，無網(wǎng)絡共享902.03.2選擇有記錄護理記錄、體征記錄系統(tǒng)并能夠通過計算機網(wǎng)絡供本科室醫(yī)師共享902.03.3選擇（1）操作中能夠通過界面融合或調(diào)用其他系統(tǒng)方式查看其檢查、檢驗、治療等數(shù)據(jù)，本科室采集的體征記錄可供其他部門共享（2）有危重病人護理觀察記錄、護理操作情況等記錄（3）護理記錄信息可供醫(yī)師查看902.03.4基本（1）可通過系統(tǒng)內(nèi)嵌的方式獲得檢查、檢驗、治療等數(shù)據(jù)（2）對危重病人有符合要求的護理觀察記錄、護理操作情況等記錄并供全院共享 基于上述評測要點，本次需重點關注以下內(nèi)容：醫(yī)囑記錄能夠全院共享。需對原有的病歷夾功能進行優(yōu)化，同時病人360全息視圖完成核對后，可支持360視圖的調(diào)閱。可通過系統(tǒng)內(nèi)嵌的方式獲得檢查、檢驗、治療等數(shù)據(jù)；對危重患者有符合要求的護理觀察記錄、護理操作情況等記錄并供全院共享。需對護理記錄單進行改造優(yōu)化，以滿足評級要求。門診醫(yī)師角色改造項目序號項目代碼業(yè)務項目評價類別主要評價內(nèi)容1003.01.0處方書寫選擇無門診電子病歷系統(tǒng)，醫(yī)師手寫處方1003.01.1選擇（1）在本地記錄處方數(shù)據(jù)并打印處方（2）可通過文件、移動存儲設備方式與其他計算機共享處方數(shù)據(jù)1003.01.2選擇（1）能夠查詢本科室歷史處方記錄（2）處方數(shù)據(jù)科室內(nèi)部共享1003.01.3基本（1）能獲取掛號或分診的病人信息（2）下達的處方供藥劑科、收費使用1003.01.4基本（1）處方數(shù)據(jù)能夠全院共享（2）下達處方時能關聯(lián)項目獲得藥物知識，如提供藥物說明查詢功能等（3）處方下達時能獲得的藥品劑型、劑量或可供應藥品提示1103.02.0門診檢驗申請選擇醫(yī)師手工下達檢驗申請1103.02.2選擇可從本科室共享的字典中選擇項目，產(chǎn)生檢驗申請1103.02.3基本（1）檢驗申請能傳送給醫(yī)技科室（2）下達申請時有多科室公用的項目字典支持1103.02.4選擇（1）下達申請時可獲得與項目關聯(lián)的適應癥、標本采集、檢查意義等信息（2）有全院統(tǒng)一的檢驗項目字典1203.03.0門診檢驗報告選擇未使用電子化方式傳送檢驗報告1203.03.1選擇可在計算機中查詢到檢驗結果，但限于或利用文件或移動存儲設備獲取檢驗結果，人工導入1203.03.2選擇（1）有供全科共享的檢驗報告記錄系統(tǒng)（2）檢驗結果數(shù)據(jù)通過文件或移動存儲設備導入，但可在科室內(nèi)共享1203.03.3基本能查閱醫(yī)技科室的檢驗報告，查閱工具可以是集成檢驗系統(tǒng)界面、直接利用檢驗系統(tǒng)1203.03.4基本（1）能夠在門診醫(yī)師工作站環(huán)境中查閱檢驗報告（2）醫(yī)師工作站中可查閱歷史檢驗結果（3）能夠給出結果參考范圍及結果異常標記（4）查看檢驗報告時，可獲得項目說明（5）檢驗報告與申請單可進行關聯(lián)對應1303.04.0門診檢查申請選擇醫(yī)師手工下達檢查申請1303.04.2選擇從科室預定字典中選擇項目，產(chǎn)生檢查申請1303.04.3選擇(1)下達申請時能夠調(diào)用本科室產(chǎn)生的病情摘要(2)檢查申請能傳送給醫(yī)技科室1303.04.4選擇（1）下達申請時能獲得其他部門的病情摘要、診斷，具有檢查適應癥、作用、注意事項查詢功能（2）檢查申請能實時傳送給相關科室（3）檢查項目來自全院統(tǒng)一字典1403.05.0門診檢查報告選擇手工傳送檢查報告1403.05.1選擇能夠用計算機查閱檢查報告，但數(shù)據(jù)來自文件或移動存儲設備方式1403.05.2選擇（1）計算機中可查閱檢查報告或圖像，數(shù)據(jù)來自文件或移動存儲設備導入（2）檢查報告或圖像在科室內(nèi)保存并共享1403.05.3選擇能通過網(wǎng)絡，利用界面集成或調(diào)用檢查科室工具方式查閱醫(yī)技科室的檢查報告或圖像1403.05.4基本（1）可通過系統(tǒng)內(nèi)嵌方式查閱檢查報告和圖像信息（2）查看檢查報告時可以按照項目查詢結果說明信息（3）檢查報告與申請單可進行關聯(lián)對應1503.06.0門診病歷記錄選擇醫(yī)師手工書寫病歷1503.06.1選擇（1）門診病歷記錄保存在本地（2）門診病歷記錄可通過文件、移動存儲設備方式供他人使用1503.06.2選擇（1）有專用軟件書寫門診病歷記錄并可以在科室內(nèi)共享（2）書寫病歷時可調(diào)用掛號和本科護士預診采集的數(shù)據(jù)1503.06.3選擇（1）書寫病歷記錄可供其他部門共享（2）書寫病歷時，可通過界面集成或調(diào)用其他系統(tǒng)模塊方式查閱檢查、檢驗信息1503.06.4基本（1）門診病歷記錄可按照病歷書寫基本規(guī)范列出的基本內(nèi)容項目進行結構化存儲、有可定義的病歷格式和選項（2）門診病歷記錄能夠全院共享基于上述評測要點，本次需重點關注以下內(nèi)容：下達申請時可獲得與項目關聯(lián)的適應癥、標本采集、檢查意義等。查看檢驗報告時，可獲得項目說明。下達申請時能獲得其他部門的病情摘要、診斷，具有檢查適應癥、作用、注意事項查詢功能。查看檢查報告時可以按照項目查詢結果說明信息。以上內(nèi)容需對HIS系統(tǒng)進行改造，支持根據(jù)醫(yī)院提供的知識庫進行知識庫的信息維護，并且可在開立檢查檢驗、查看檢查檢驗報告時進行展示。門診病歷記錄能夠全院共享。需對原有的病歷夾功能進行優(yōu)化，同時病人360全息視圖完成核對后，可支持360視圖的調(diào)閱。檢查科室角色改造項目序號項目代碼業(yè)務項目項目類別系統(tǒng)功能評價內(nèi)容1604.01.0申請與預約選擇未用計算機進行預約登記1604.01.1選擇（1）在本地登記來檢查病人的情況，代替登記本（2）登記記錄可導出供后續(xù)處理應用1604.01.2基本科室內(nèi)部應用檢查預約與登記系統(tǒng)，數(shù)據(jù)僅在科室內(nèi)部共享1604.01.3基本（1）檢查項目清單可供門診、病房等臨床科室共享（2）可獲取門診、病房的申請1604.01.4選擇（1）可根據(jù)檢查內(nèi)容生成注意事項（2）檢查安排數(shù)據(jù)可被全院查詢1704.02.0檢查記錄選擇手工進行檢查過程記錄1704.02.1選擇（1）檢查記錄使用單機系統(tǒng)處理并保存在本地（2）能導出數(shù)據(jù)供他人使用1704.02.2基本有科室范圍的檢查管理系統(tǒng)，信息僅在科室內(nèi)使用1704.02.3選擇（1）記錄檢查結果過程中，能夠查看臨床申請中的信息，確保結果與申請、病人準確對應（2）具有連接檢查設備采集數(shù)據(jù)功能（3）能夠提供檢查數(shù)據(jù)和圖像訪問與查詢工具，或能夠為其他系統(tǒng)提供界面集成環(huán)境1704.02.4選擇（1）所記錄的檢查數(shù)據(jù)、檢查圖像供全院共享（2）有供全院應用的檢查數(shù)據(jù)或圖像訪問與顯示工具1804.03.0檢查報告選擇手工書寫報告1804.03.1基本（1）手工輸入檢查報告并保存在本地（2）檢查報告能通過文件或移動存儲設備導出數(shù)據(jù)供他人使用1804.03.2選擇（1）報告書寫可引用檢查登記記錄、檢查記錄數(shù)據(jù)內(nèi)容（2）報告中的診斷可與本科室檢查登記共享1804.03.3選擇（1）檢查報告可供臨床科室或其他部門共享（2）檢查報告能夠與檢查圖像關聯(lián)1804.03.4選擇（1）檢查報告有初步結構化，能夠區(qū)分檢查所見與檢查結果（2）檢查報告能夠全院共享1904.04.0檢查圖象選擇系統(tǒng)中不能夠獲取數(shù)字化圖像1904.04.1選擇（1）有檢查設備附帶工作站獲取圖像，但僅在單機中記錄（2）圖像可以通過文件或移動存儲設備方式導出1904.04.2選擇（1）可通過網(wǎng)絡獲取檢查設備圖像（2）圖像數(shù)據(jù)能夠在本科室系統(tǒng)保存并共享（3）檢查圖像能夠與本科室預約與登記數(shù)據(jù)對照1904.04.3選擇（1）檢查圖像能夠供門診或病房共享（2）檢查圖像可與門診或住院的申請、病人基本信息對照（3）具有檢查工作清單（4）能提供圖像瀏覽工具供其他系統(tǒng)進行界面集成1904.04.4基本（1）檢查圖像供全院共享，有符合DICOM標準的圖像訪問體系（2）能夠調(diào)整圖像灰階等參數(shù)并記錄基于上述評測要點，本次需重點關注以下內(nèi)容：可根據(jù)檢查內(nèi)容生成注意事項。

HIS需進行檢查申請維護，對接PACS系統(tǒng)將消息進行傳輸。檢驗處理角色改造項目序號項目代碼業(yè)務項目評價類別系統(tǒng)功能評價內(nèi)容2005.01.0標本處理選擇未用計算機登記2005.01.1選擇（1）實驗室接收檢驗標本時在本地計算機登記（2）登記數(shù)據(jù)可以文件或移動存儲設備方式導出2005.01.2選擇（1）接收標本時貼條碼供實驗室共享數(shù)據(jù)，有標本查重處理（2）可實現(xiàn)標本登記并用于實驗室內(nèi)管理2005.01.3選擇（1）檢驗標本采集時依據(jù)申請數(shù)據(jù)（2）使用機讀方式標識標本（3）標本在實驗室檢驗過程各環(huán)節(jié)有記錄2005.01.4選擇（1）臨床科室有與實驗室共享的標本字典并具有與項目關聯(lián)的采集要求提示與說明（2）實驗室與臨床科室共享標本數(shù)據(jù)（3）標本采集和檢驗全程記錄并在全院共享2105.02.0檢驗結果記錄選擇未用計算機記錄2105.02.1基本（1）手工輸入檢驗結果或用計算機采集檢驗數(shù)據(jù)（2）數(shù)據(jù)在本地記錄，代替手工登記本2105.02.2基本（1）計算機系統(tǒng)能夠從檢驗儀器獲得檢驗數(shù)據(jù)（2）檢驗結果在實驗室內(nèi)共享2105.02.3選擇（1）檢驗結果能夠傳送給臨床科室（2）有自動判斷檢驗正常值、提示正常值范圍功能（3）檢驗系統(tǒng)提供展現(xiàn)檢驗結果工具供其他系統(tǒng)進行界面集成或直接調(diào)用2105.02.4基本（1）檢驗結果可供全院共享，可為醫(yī)院其他系統(tǒng)提供檢驗數(shù)據(jù)接口（2）出現(xiàn)危急檢驗結果時能夠向臨床系統(tǒng)發(fā)出及時警示（3）對支持雙向數(shù)據(jù)交換的儀器實現(xiàn)雙向數(shù)據(jù)交換2205.03.0報告生成選擇手工書寫報告2205.03.1選擇（1）輸入數(shù)據(jù)后在本地產(chǎn)生報告單（2）可用文件或移動存儲設備方式導出檢驗報告2205.03.2基本（1）能根據(jù)檢驗儀器采集數(shù)據(jù)自動形成報告（2）產(chǎn)生報告單在檢驗科內(nèi)共享2205.03.3基本（1）檢驗報告供其他部門共享（2）檢驗報告中有的參考范圍提示（3）檢驗報告能夠與臨床檢驗申請自動對應2205.03.4選擇（1）報告數(shù)據(jù)可供全院使用（2）審核報告時，可查詢病人歷史檢驗結果（3）發(fā)出報告中的異常檢驗結果的標識（4）檢驗報告包括必要的數(shù)值、曲線、圖像基于上述評測要點，本次需重點關注以下內(nèi)容：出現(xiàn)危急檢驗結果時能夠向臨床系統(tǒng)發(fā)出及時警示。需進行危急值閉環(huán)建設，完成危急值的警示。檢驗報告包括必要的數(shù)值、曲線、圖像。需進行對標優(yōu)化。治療信息處理角色改造項目序號項目代碼業(yè)務項目項目類別系統(tǒng)功能評價內(nèi)容2306.01.0一般治療記錄選擇未用計算機登記和記錄2306.01.1選擇（1）治療科室使用計算機記錄治療申請、預約或治療記錄數(shù)據(jù)（2）治療相關信息可通過文件、移動存儲設備方式提供其他系統(tǒng)共享2306.01.2選擇（1）治療科室有部門內(nèi)治療登記記錄系統(tǒng)（2）申請、治療記錄等數(shù)據(jù)在科室內(nèi)能夠共享2306.01.3選擇（1）治療時間安排表可供其他部門查詢共享（2）治療申請、預約、記錄數(shù)據(jù)能夠與其他臨床科室共享（3）可提供治療數(shù)據(jù)訪問界面或程序供其他部門調(diào)用2306.01.4選擇（1）治療安排信息可被全院查詢（2）治療記錄數(shù)據(jù)可供全院訪問，有數(shù)據(jù)交換接口2406.02.0手術預約與登記選擇手工登記安排2406.02.1選擇（1）手術室使用計算機記錄手術安排（2）數(shù)據(jù)可通過文件或移動存儲設備方式導出2406.02.2選擇（1）在手術室登記手術安排，信息供手術室其他環(huán)節(jié)使用（2）術后能夠校正申請安排時記錄的信息（3）有已定義的手術名稱表2406.02.3選擇（1）在臨床科室申請手術（2）手術室安排后信息與其他部門共享（3）手術室與臨床科室能共享手術名稱、編碼信息2406.02.4選擇（1）手術申請與安排記錄供全院使用（2）支持麻醉醫(yī)師查看手術安排記錄并支持麻醉相關信息的修正完善（3）能夠提供手術準備、材料準備清單（4）有全院統(tǒng)一的手術名稱表、手術編碼2506.03.0麻醉信息選擇手工記錄并繪制麻醉記錄單2506.03.1選擇（1）各手術間單獨記錄麻醉及監(jiān)護的體征數(shù)據(jù)，生成麻醉記錄單（2）麻醉記錄單可通過移動存儲設備或文件方式導出供其他計算機使用2506.03.2選擇（1）麻醉機、各種監(jiān)護儀等儀器使用計算機自動采集和記錄（2）麻醉記錄單數(shù)據(jù)通過網(wǎng)絡在手術室共享2506.03.3選擇（1）麻醉記錄數(shù)據(jù)可供手術科室共享（2）提供麻醉記錄單查看工具供其他系統(tǒng)進行界面集成（3）能夠記錄術中用藥情況并在麻醉記錄單中體現(xiàn)2506.03.4基本（1）麻醉記錄供全院共享，提供其他系統(tǒng)數(shù)據(jù)接口（2）可提供1種以上自動風險評分功能2606.04.0監(jiān)護數(shù)據(jù)選擇手工記錄并繪制、書寫監(jiān)護記錄2606.04.1選擇監(jiān)護儀數(shù)據(jù)可傳輸給中心站，數(shù)據(jù)可用文件或移動存儲設備方式導出2606.04.2選擇（1）能夠連續(xù)記錄監(jiān)護設備產(chǎn)生的主要生命體征數(shù)據(jù)（2）數(shù)據(jù)在監(jiān)護室存儲，有中心監(jiān)控系統(tǒng)2606.04.3選擇（1）監(jiān)護系統(tǒng)能夠提供數(shù)據(jù)顯示界面供其他系統(tǒng)集成（2）監(jiān)護過程的異常情況能夠記錄并告警2606.04.4選擇（1）監(jiān)護系統(tǒng)提供數(shù)據(jù)接口，能夠?qū)?shù)據(jù)傳送給全院應用（2）能夠提供1種以上風險評分功能基于上述評測要點，本次需重點關注以下內(nèi)容：治療安排信息可被全院查詢；治療記錄數(shù)據(jù)可供全院訪問，有數(shù)據(jù)交換接口。需進行治療系統(tǒng)的優(yōu)化改造。麻醉記錄供全院共享，提供其他系統(tǒng)數(shù)據(jù)接口；可提供1種以上自動風險評分功能。HIS系統(tǒng)需增加調(diào)用麻醉系統(tǒng)麻醉記錄單的功能。醫(yī)療保障角色改造項目序號項目代碼業(yè)務項目項目類別系統(tǒng)功能評價內(nèi)容2707.01.0血液準備選擇手工記錄血液來源2707.01.1選擇（1）使用計算機記錄血液來源、類型和可保障情況（2）數(shù)據(jù)通過文件或移動存儲設備方式共享2707.01.2選擇計算機記錄的血液來源、庫存情況可通過網(wǎng)絡供血液保障科室配血、發(fā)放使用2707.01.3選擇（1）具有血液字典（2）有血液查詢工具供臨床科室共享信息2707.01.4選擇（1）庫存血液情況或血液可保障情況能夠供全院共享（2）血庫能夠查詢和統(tǒng)計住院病人血型分布情況2807.02.0配血與用血選擇手工記錄配血情況2807.02.1選擇（1）使用計算機記錄配血與血液使用、輸血反應數(shù)據(jù)（2）可通過移動存儲設備或文件方式導出并共享數(shù)據(jù)2807.02.2選擇（1）在血庫輸入用血、配血數(shù)據(jù)、用血記錄、輸血反應數(shù)據(jù)（2）整個血庫內(nèi)各個環(huán)節(jié)共享數(shù)據(jù)2807.02.3選擇（1）臨床用血申請與血庫共享（2）配血情況、用血記錄可供臨床科室查詢2807.02.4基本（1）配血過程有完整記錄（2）臨床申請用血、血庫配血時，可共享病人用血相關的配血檢驗信息2907.03.0門診藥品調(diào)劑選擇手工處理處方2907.03.1基本（1）使用計算機單機管理處方數(shù)據(jù)（2）數(shù)據(jù)通過文件或移動存儲設備方式共享2907.03.2基本（1）有門診藥房部門級處方管理系統(tǒng)，手工向計算機輸入處方（2）在本藥房的調(diào)劑、配藥、事后核查等工作中可通過網(wǎng)絡共享數(shù)據(jù)2907.03.3基本（1）可共享門診醫(yī)師處方數(shù)據(jù)（2）有核查處方劑量、給藥方式與字典是否一致并提示的功能2907.03.4基本（1）有統(tǒng)一的藥品字典（2）可獲得門診、其他部門的處方數(shù)據(jù)（3）能夠獲得病人基本情況、體征、藥敏數(shù)據(jù)（4）有發(fā)藥記錄3007.04.0病房藥品配置選擇手工處理住院藥品準備信息3007.04.1基本（1）使用計算機記錄藥品配置與調(diào)劑情況（2）可導出數(shù)據(jù)供其他系統(tǒng)使用3007.04.2基本輸入的醫(yī)囑、發(fā)藥記錄可供藥劑科進行藥品核查、統(tǒng)計等工作使用3007.04.3基本（1）可接收病房醫(yī)囑、處方（2）可為臨床提供統(tǒng)一的藥品字典、藥劑科的可供藥目錄（3）具有用藥檢查功能3007.04.4基本（1）病房藥品信息可供全院共享（字典、可供藥目錄、藥品使用說明等）（2）藥品準備（集中擺藥、配液等）過程有記錄基于上述評測要點，本次需重點關注以下內(nèi)容：庫存血液情況或血液可保障情況能夠供全院共享；血庫能夠查詢和統(tǒng)計住院患者血型分布情況；配血過程有完整記錄；臨床申請用血、血庫配血時，可共享與患者用血相關的配血檢驗信息。HIS系統(tǒng)需優(yōu)化，同時與用血系統(tǒng)進行對接改造。能夠獲得患者基本情況、體征、藥敏數(shù)據(jù)。HIS發(fā)藥界面需增加該信息展示。病歷管理角色改造項目序號項目代碼業(yè)務項目評價類別主要評價內(nèi)容3108.01.0病歷質(zhì)量控制選擇手工進行病歷質(zhì)量管理3108.01.1選擇（1）有單機的病歷質(zhì)量控制記錄（2）用導出數(shù)據(jù)文件或共享介質(zhì)方式在部門內(nèi)部交換信息3108.01.2選擇（1）能實現(xiàn)終末病案質(zhì)量管理并有記錄（2）質(zhì)控記錄數(shù)據(jù)能夠在病案管理部門內(nèi)通過網(wǎng)絡共享（3）質(zhì)控結果數(shù)據(jù)可導出，并與其他醫(yī)師或管理部門交換3108.01.3選擇（1）能夠通過信息系統(tǒng)獲取病房醫(yī)療數(shù)據(jù)用于病歷質(zhì)控（2）有可定義的病歷質(zhì)控項目并用于病歷質(zhì)控記錄3108.01.4基本（1）具有查看各階段病歷完成時間的功能（2）質(zhì)控結果通過信息系統(tǒng)與醫(yī)師、管理部門交換（3）可實現(xiàn)過程質(zhì)量控制3208.02.0電子病歷文檔應用選擇無要求3208.02.1選擇單機中存儲的病歷數(shù)據(jù)有管控制度與措施3208.02.2選擇（1）病案首頁、住院醫(yī)囑、病程記錄、門診處方有授權管理訪問控制機制，為病人服務的醫(yī)務及管理人員有按規(guī)則的授權管理訪問控制（2）病人在電子病歷系統(tǒng)中具有唯一識別標識3208.02.3選擇（1）病案首頁、住院醫(yī)囑、病程記錄、門診處方有分級訪問控制機制，可以按照使用部門內(nèi)部的等級劃分進行訪問控制（2）電子病歷內(nèi)容可支持歸檔操作，在診療結束后，可將病歷轉為歸檔狀態(tài)，確認或歸檔后的修改有記錄3208.02.4選擇（1）對重點電子病歷數(shù)據(jù)（病案首頁、住院醫(yī)囑、病程記錄、門診處方）有完善的分級訪問控制，能夠指定訪問者及訪問時間范圍（2）能夠根據(jù)醫(yī)師的職稱等因素分別授予不同的醫(yī)療處理能力權限，如對毒麻藥品使用、對不同等級抗菌要求使用權限，對特殊檢查申請的權限等（3）可支持醫(yī)師借閱歸檔電子病歷，借閱操作可記錄，瀏覽內(nèi)容跟蹤基于上述評測要點，本次需重點關注以下內(nèi)容：具有查看各階段病歷完成時間的功能；質(zhì)控結果通過信息系統(tǒng)與醫(yī)師、管理部門交換；可實現(xiàn)過程質(zhì)量控制。需進行病歷質(zhì)控系統(tǒng)的整改，要求涵蓋事前、事中、事后全流程質(zhì)控管理。數(shù)據(jù)質(zhì)量填報核對、數(shù)據(jù)質(zhì)量工具10.1數(shù)據(jù)質(zhì)量核對數(shù)據(jù)質(zhì)控項目數(shù)據(jù)質(zhì)量建設內(nèi)容對應角色病房醫(yī)囑處理一致性：醫(yī)囑記錄（醫(yī)囑項目編碼，醫(yī)囑項目名稱）病房醫(yī)生完整性：醫(yī)囑記錄（病人標識、醫(yī)囑號、醫(yī)囑分類、醫(yī)囑項目編碼、醫(yī)囑項目名稱、醫(yī)囑開始時間）病房醫(yī)生病房檢驗申請一致性：檢驗申請記錄（檢驗項目名稱、檢驗項目編碼、標本名稱）病房醫(yī)生完整性：檢驗申請記錄（檢驗申請單號、病人標識、病人性別、項目編碼、項目名稱、標本名稱）病房醫(yī)生病房檢驗報告一致性：檢驗結果項目名稱病房醫(yī)生完整性：檢驗報告記錄（病人標識、檢驗結果項目名稱、檢驗結果、正常參考值）病房醫(yī)生病房檢查申請一致性：檢查申請記錄（檢查項目名稱、檢查項目編碼）病房醫(yī)生完整性：檢查申請記錄（申請單號、病人標識、檢查項目編碼、檢查項目名稱）病房醫(yī)生病房檢查報告一致性：檢查項目代碼病房醫(yī)生完整性：檢查報告記錄（檢查項目名稱、檢查項目編碼、檢查描述、診斷（或結論、印象））病房醫(yī)生病房病歷記錄一致性：病案首頁記錄（性別、門診診斷）病房醫(yī)生完整性：1、病案首頁記錄（病人標識、姓名、性別、出生日期、門診診斷、入院時間、入院科室、出院時間、出院病人、出院主要診斷、出院診斷編碼）2、描述性病歷記錄中的主訴、現(xiàn)病史、體格檢查，病歷記錄內(nèi)容大于100字病房醫(yī)生病人護理與評估一致性：病房病人信息（入院方式、護理級別）病房醫(yī)生完整性：1、病房病人信息（病人標識、病人姓名、病人性別、病人出生日期、護理級別、入科時間、床位號）2、護理評估記錄（病人標識）病房醫(yī)生醫(yī)囑執(zhí)行一致性：醫(yī)囑執(zhí)行記錄（醫(yī)囑項目編碼、醫(yī)囑項目名稱、給藥途徑）病房護士完整性：醫(yī)囑執(zhí)行記錄（醫(yī)囑分類、執(zhí)行護士編碼、執(zhí)行醫(yī)囑護士姓名）整合性：醫(yī)囑記錄與護理執(zhí)行記錄（醫(yī)囑號、醫(yī)囑項目編碼、藥療醫(yī)囑給藥途徑、藥療醫(yī)囑用法）可對照病房護士護理記錄一致性：護理記錄（體征記錄項目編碼、體征記錄項目名稱）病房護士完整性：護理記錄（病人標識、護理項目、執(zhí)行時間、執(zhí)行人）病房護士處方書寫一致性：處方記錄（處方項目編碼，處方項目名稱）門診醫(yī)生完整性：處方記錄（處方號、處方藥品編碼、處方藥品名稱、處方類型、處方劑量、處方劑量單位、處方開立醫(yī)師編碼、處方開立時間）門診醫(yī)生門診檢驗申請一致性：檢驗申請記錄（檢驗項目名稱、檢驗項目編碼、標本名稱）門診醫(yī)生完整性：檢驗申請記錄（檢驗申請單號、病人標識、病人性別、項目編碼、項目名稱、標本名稱）門診醫(yī)生門診檢驗報告一致性：檢驗報告記錄（項目編碼，項目名稱）門診醫(yī)生完整性：檢驗報告記錄（病人標識、檢驗結果項目名稱、檢驗結果、正常參考值）門診醫(yī)生門診檢查申請一致性：檢查申請記錄（項目編碼，項目名稱、檢查部位）門診醫(yī)生完整性：檢查申請記錄（申請序號、病人標識、病人姓名、項目編碼、項目名稱、檢查部位）門診醫(yī)生門診檢查報告一致性：門診檢查報告記錄（項目編碼，項目名稱、檢查部位）門診醫(yī)生完整性：門診檢查報告記錄（報告單號、病人標識、病人姓名、項目編碼、項目名稱、檢查部位）門診醫(yī)生門診病歷記錄一致性：門診病歷記錄（病人性別、科室、診斷）門診醫(yī)生完整性：門診病歷記錄（病人標識、病人姓名、診斷名稱）門診醫(yī)生申請與預約一致性：檢查申請記錄（檢查項目名稱、檢查項目代碼、檢查部位）檢查科室完整性：1、檢查申請記錄（申請單編號、病人標識、病人姓名、檢查項目、部位、檢查目的、申請醫(yī)師、申請科室）2、檢查預約記錄（申請單編號、病人標識、病人姓名、檢查項目、部位、檢查安排時間）檢查科室檢查記錄一致性：檢查記錄（檢查項目、部位）檢查科室完整性：檢查記錄（病人標識、檢查項目、部位、測量值）檢查科室檢查報告一致性：檢查報告記錄（檢查項目、部位）檢查科室完整性：檢查報告記錄（檢查報告編號、病人標識、檢查項目、部位、檢查結論、報告時間）檢查科室檢查圖像一致性：檢查圖像（檢查項目、部位、采集人的名稱和編碼）檢查科室完整性：檢查圖像記錄（圖像唯一編號、病人標識號）檢查科室標本處理一致性：檢驗標本記錄（標本編碼、標本名稱）檢驗處理完整性：標本記錄（標本標識、標本編碼、標本簽收狀態(tài)）檢驗處理檢驗結果記錄一致性：檢驗結果記錄（檢驗報告項目、參考值范圍）檢驗處理完整性：檢驗結果記錄（檢驗申請單號、檢驗時間、檢驗項目、項目結果）檢驗處理報告生成一致性：檢驗報告記錄（項目名稱、參考值范圍）檢驗處理完整性：檢驗報告記錄（檢驗申請單號、病人標識、檢驗報告項目、檢驗結果、報告時間、報告科室）檢驗處理一般治療記錄一致性：治療執(zhí)行記錄（治療項目編碼、治療項目名稱）治療信息處理完整性：治療執(zhí)行記錄（病人標識、病人姓名、治療項目名稱）治療信息處理手術預約與登記一致性：手術申請記錄（手術項目名稱、手術編碼）治療信息處理完整性：手術申請記錄（手術標識號、病人標識、手術名稱、手術日期、手術醫(yī)師）治療信息處理麻醉信息一致性：麻醉記錄（麻醉方法、手術名稱）治療信息處理完整性：麻醉記錄（手術標識號、病人標識、病人姓名、手術名稱、麻醉方法、麻醉師姓名）治療信息處理監(jiān)護數(shù)據(jù)一致性：監(jiān)護記錄（體征項目、護理措施）治療信息處理完整性：監(jiān)護記錄（病人標識、監(jiān)測項目、護理措施、護理執(zhí)行人）治療信息處理血液準備一致性：血液記錄（血液項目名稱、血液編碼）治療信息處理完整性：血液庫存記錄（血液編碼、血袋編號、血型、數(shù)量、單位、入庫時間）治療信息處理配血與用血一致性：配血記錄（血型編碼、配血檢驗項目）治療信息處理完整性：配血記錄（病人標識、配血檢驗項目、檢驗結果、配血時間）治療信息處理門診藥品調(diào)劑一致性：門診配藥記錄（藥品名稱、藥品編碼、給藥途徑）治療信息處理完整性：門診配藥記錄（病人標識、姓名、藥品編碼、藥品名稱、給藥途徑、給藥頻率、發(fā)藥數(shù)量）治療信息處理病房藥品配置一致性：藥房配藥記錄（藥品名稱、藥品編碼、給藥途徑）治療信息處理完整性：藥房配藥記錄（病人標識