婦科宮腔鏡手術臨床技術操作規(guī)范

婦科宮腔鏡手術臨床技術操作規(guī)范一、宮腔鏡檢查術 二、子宮內(nèi)膜電切術. 三、子宮肌瘤切除術. 四、子宮內(nèi)膜息肉切除術. 五、子宮腔內(nèi)異物取出術六、宮腔粘連切開術 七、熱球子宮內(nèi)膜去除術 八、宮腔鏡手術并發(fā)癥 一、宮腔鏡檢查術【適應證】1.異常子宮出血：如月經(jīng)過多、過頻，經(jīng)期延長，不規(guī)則子宮出血，絕經(jīng)期前后子宮出血等。2.宮內(nèi)聲像學檢查異常。3.不孕、不育：原因不明的女性不孕或習慣性流產(chǎn)者，可意外地發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)小病變；此外可在宮腔鏡下行輸卵管插管通液。4.IUD及宮內(nèi)異物定位、試取。激素類藥物(如他莫昔芬、HRT等)引起的內(nèi)膜改變。5.計劃生育(IUD)，殘留胚物的定位和取出。6.診斷宮腔粘連并試行分離。7.篩查宮腔鏡手術的適應證。8.早期診斷子宮頸癌及子宮內(nèi)膜癌?！窘勺C】1.全身情況：體溫達到或超過37.5(日寸；心、肺、肝、腎急性衰竭期；血液病無后續(xù)治療措施等。2.盆腔情況:急性或亞急性生殖道炎癥；生殖道活動性結核；近期子宮穿孔者；多量子宮出血；宮腔過度狹小或宮頸過硬；浸潤性宮頸癌。3.早孕希望繼續(xù)妊娠者。【操作方法及程序】1.術前準各常規(guī)檢查包括一般情況及婦科常規(guī)檢查，檢查時間除特殊情況外，一般以月經(jīng)干凈后5d為宜，此時子宮內(nèi)膜為增生早期，宮腔內(nèi)病變?nèi)菀妆┞?，觀察效果最滿意。不規(guī)則陰道出血的患者在消炎后即可檢查。2.操作步驟膀胱截石位，與B超聯(lián)合檢查者適度充盈膀胱；常規(guī)消毒外陰和陰道:麻醉可選用黏膜表面麻醉或靜脈麻醉；探宮腔；必要時擴張宮頸；用滅菌生理鹽水、5%葡萄糖溶液或5%甘露醇液膨宮，置鏡檢查，膨宮壓力設定在舒張壓水平，旋轉鏡體并按宮頸一宮底一子宮角一宮體一宮頸的順序全面觀察.發(fā)現(xiàn)異常，定位取材送檢.【注意事項】1.防止并發(fā)癥。術時并發(fā)癥有子宮穿孔、宮頸裂傷、輸卵管破裂、靜脈氣體栓塞、心腦綜合征等。術后遠期并發(fā)癥有感染、出血等。2.干擾宮腔鏡檢查的因素。宮腔內(nèi)有氣泡或出血；宮頸松弛，膨宮液外漏；子宮膨脹不全，視野不清，宮頸狹窄或子宮屈度太大，宮腔內(nèi)病變影響輸卵管開口的觀察；快速注人多量液體，使內(nèi)膜水腫等影響觀察。3.術后1周內(nèi)少量出血u故術后禁止性生活2周，必要時給予抗生素預防感染，并針對原發(fā)病進行處理。二，子宮內(nèi)膜電切術【適應證】1.久治無效的異常子宮出血，排除惡性疾患。2.子宮8-9周妊娠大小，宮腔10—12cm者。3.無生育要求者?！窘勺C】1.宮頸瘢痕，不能充分擴張者。2.子宮屈度過大，宮腔鏡不能進入宮底者。3.生殖道感染的急性期。4.心、、肝、腎功能衰竭的急性期。5.對本術旨在解除癥狀，而非根治措施無良好心理承受力者?！静僮鞣椒俺绦颉?.患者取截石位，常規(guī)消毒外陰、陰道，對放宮頸擴張棒看，戴消毒手套取出，鋪巾。麻醉方式可選用靜脈全麻、腰麻、連續(xù)硬膜外麻醉，若合并腹腔鏡手術可選用插管全麻。2.用B超監(jiān)護時適量充盈膀胱，清晰顯示子宮體和子宮底。3.用宮頸鉗鉗夾宮頸，超聲引導下探宮腔深度，逐號擴張宮頸內(nèi)口至大于手術宮腔鏡的外徑，通常為10—11mm。4.5%葡萄糖溶液或5%甘露醇液膨宮，膨宮壓力設定在平均動脈壓水平。5.電切電流功率8OW，電凝電流功率60W。6.子宮內(nèi)膜過厚者可先吸宮。7.切除子宮內(nèi)膜按一定的程序進行，首先用環(huán)形電極切割宮底部，或用滾球電極電凝宮底部內(nèi)膜。然后用環(huán)形電極自宮底向子宮內(nèi)口切除子宮內(nèi)膜，切除深度包括子宮內(nèi)膜全層及其下方2^3mm的淺肌層。8.宮腔內(nèi)膜切除完成后，取出內(nèi)膜碎屑，進行組織學檢查。9.宮腔排空后，放回電切鏡，降低宮內(nèi)壓，檢查如有殘留內(nèi)膜或大的出血點，進行補切或電凝.【注意事項】1.電切時注意不要將切割環(huán)向肌層推得過深，尤其在切割子喜角時，以免發(fā)生子宮穿孔。2.宮腔膨脹不良時，視野不清，不能手術，否則可致切割不全及子宮穿孔。其常見的原因及對策如下：(1)頸管松弛，可縫合宮頸或用宮頸鉗圍繞宮頸夾持，以閉合宮頸外口。(2)膨宮壓力低下：加大膨宮壓力，若無膨宮泵，可用三通管加壓，增加盛灌流液容器的高度、增加灌流液容量等方法解決。(3)子宮穿孔工立即停止手術，檢查腹部體征出超觀察子宮周圍及腹腔有無游離液體。(4)其他:人水、出水接口閥門不通暢，內(nèi)外鏡鞘間有血塊堵塞，入水管打折或盛灌流液容器進氣不暢等亦可導致膨宮不良。(5)切割不充分時，被切割的組織未離斷，組織塊漂浮在宮腔內(nèi)。(6)切割環(huán)尚未退回鞘內(nèi)即停止通電。(7)電切環(huán)斷裂或變形，變形的切割環(huán)在切割終止時不能回到鞘內(nèi)。(8)切割電流強度過低亦導致切割不充分，可增加電流功率。(9)術終出血：可于宮腔內(nèi)放置球囊導尿管壓迫止血，4一6h取出。3.術后注意事項(1)術后2個月有少量出血，排液均為正?，F(xiàn)象，若過多可隨診.(2)術后第3個月如有出血則為月經(jīng)。(3)術后第1、3個月到門診復查，以后每半年復查1次。(4)本術有一定避孕效果，但和所有節(jié)育措施一樣，有失敗率，故有異常情況請速就診。不屬于計劃生育范圍，不可將本術作為避孕方法。(5)術后禁性生活2個月。(6)術后診斷腺肌病者須繼續(xù)觀察和治療。三、子宮肌瘤切除術【適應證】1.有癥狀的黏膜下肌瘤，內(nèi)突壁間肌瘤和宮頸肌瘤。2.子宮限于10周妊娠大小，宮腔限于12cm。3.黏膜下或內(nèi)突壁間肌瘤的大小，-般限于5cm以內(nèi)。4.子宮無癌變?！窘勺C】1.宮頸瘢痕，不能充分擴張者。2.子宮屈度過大，宮腔鏡不能進人宮底者。3.生殖道感染的急性期。4.心、肝、腎功能衰竭的急性期。5.對術后出血癥狀緩解，但肌瘤可以再發(fā)無良好心理承受力者。【操作方法及程序】1.患者取截石位，常規(guī)消毒外陰、陰道，對放宮頸擴張棒者，戴消毒手套取出，鋪巾。麻醉方式可選用靜脈全麻、腰麻、連續(xù)硬膜外麻醉，若合并腹腔鏡手術可選用插管全麻。2.用B超監(jiān)護時適量充盈膀胱，清晰顯示子宮體和子宮底。3.宮頸鉗鉗夾宮頸，超聲引導下探宮腔深度，逐號擴張宮頸內(nèi)口至大于手術宮腔鏡的外徑，通常為10—11mm。4.5%葡萄糖溶液或5%甘露醇液膨宮，膨宮壓力設定在平均動脈壓水平。5.電切電流功率80W，電凝電流功率60W。6.在B超介人下置鏡，仔細檢查宮腔內(nèi)肌瘤的部位和根蒂部狀態(tài)。再根據(jù)肌瘤類別進行手術。7.子宮內(nèi)膜過厚者可先吸宮.8.肌瘤表面和瘤蒂有粗大血管時可先電凝，以減少術中出血。9.對于有蒂黏膜下肌瘤，首先切割縮小瘤體，或切斷瘤蒂部，然后鉗夾取出。如肌瘤較大或表面光滑無法鉗夾取出，則分次片狀切割瘤體，使肌瘤體積縮小，將肌瘤完全切除，或于瘤體上切割凹槽，用卵圓鉗鉗夾肌瘤，邊捻轉邊牽拉取出。10.術中給予縮宮素靜脈滴注，可以增加黏膜下肌瘤的突出程度，甚至使一些壁間肌瘤向宮腔內(nèi)突出，變成黏膜下肌瘤而有可能切除。術后檢視宮腔，降低宮內(nèi)壓，電凝出血點止血，出血較多可于宮腔內(nèi)放置球囊導尿管壓迫止血，注人滅菌生理鹽水，使球囊與原肌瘤等大，4一6h取出。同時用宮縮藥、止血藥等。11.測量標本重量，固定，送檢?！咀⒁馐马棥?，不帶蒂的，直徑6cm以上的大肌瘤，術前需用GnRH-a預處理。2.注意手術時間應限制在1.h內(nèi)，灌流液吸收量在2000m1.內(nèi)，避免TURP綜合征的發(fā)生。3.如果肌瘤不能完全切除時，可用9mm電切鏡將已突出于腔內(nèi)的肌瘤及肌層內(nèi)殘留的肌瘤切除5mm以上。手術后2-3個月宮腔鏡復查，可再次行宮腔鏡子宮肌瘤切除術，將又突出于子宮腔內(nèi)的肌瘤完全切除。4.無蒂黏膜下肌瘤完全切除后子宮收縮，瘤床閉合，殘留的肌瘤包膜呈灰白色絮狀在宮腔中漂浮，以后會自然消融，不必強制切除。5.術后2個月內(nèi)少量出血、排液均屬正?，F(xiàn)象。6.術后禁性生活2個月。四、子宮內(nèi)膜息肉切除術【適應證】切除有癥狀的子宮內(nèi)膜息肉，除外息肉惡性變?！窘勺C】1.宮頸瘢痕，不能充分擴張者中。2.子宮屈度過大，宮腔鏡不能進入宮底者。3.生殖道感染的急性期。4.心、肝、腎功能衰竭的急性期?！静僮鞣椒俺绦颉?.患者取截石位，常規(guī)消毒外陰、陰道，對放宮頸擴張棒者，戴消毒手套取出，鋪巾。麻醉方式可選用靜脈全麻、腰麻、連續(xù)硬膜外麻醉，若合并腹腔鏡手術可選用插管全麻。2.用B超監(jiān)護時適量充盈膀胱，清晰顯示子宮體和子宮底。3.宮頸鉗鉗夾宮頸，超聲引導下探宮腔深度，逐號擴張宮頸內(nèi)口至大于手術宮腔鏡的外徑。4.5%葡萄糖溶液或5%甘露醇液膨宮.膨宮壓力設定在平均動脈壓水平。電切電流功率80W，電凝電流功率60W。5.B超介入下置鏡，檢查息肉形態(tài)、數(shù)目、大小、根蒂部位。6.將息肉自根蒂部切除，以免日后復發(fā)。切除組織表面有粗大血管時，應先電凝血管，再切除息肉.對于多發(fā)息肉可在切割部分息肉后用負壓吸引器吸取內(nèi)膜及息肉，被覆在息肉表面的內(nèi)膜被吸去，只剩下息肉的間質組織，體積縮小，根蒂顯露，便于切割。.7.術后檢視宮腔，降低宮內(nèi)壓，電凝出血點止血。8.測量標本重量，固定，送檢?！咀⒁馐马棥?.術時應將息肉自蒂部切除，切除的標本全部送檢。2.術后2個月內(nèi)少量出血、排液均屬正?，F(xiàn)象。3.術后禁性生活2個月。五，子宮腔內(nèi)異物取出術【適應證】宮腔鏡或影像學檢查發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)有異物者?！窘勺C】1.宮頸瘢痕，不能充分擴張者。2.子宮屈度過大，宮腔鏡不能進入宮底者3.生殖道感染的急性期4.心、肝、腎功能衰竭的急性期?！静僮鞣椒俺绦颉?.IUD(1)以下情況均須借助宮腔鏡取出或B超介導下宮腔鏡取出。①IUD尾絲拉斷，宮頸、宮腔狹窄或粘連。②肓視取出困難疑1UD嵌頓，僅取出分IUD而部分IUD斷片宮內(nèi)殘留。③可逆性輸卵管節(jié)育器深嵌于宮角或殘留時。④絕經(jīng)期婦女，絕經(jīng)時間越長，生殖器宮萎縮越嚴重取IUD的困難程度越大，也易致感染。(2)方法①用宮腔治療鏡配鱷魚嘴鉗、異物鉗等在直視下夾取IUD，如力度不夠，或有嵌頓，則須換手術宮腔鏡，用開放式半環(huán)形電切環(huán)套入不銹鋼圈絲之間鉤出。②如舊D嵌頓入宮壁內(nèi)，穿過肌痛或套于肌瘤上，則用電切環(huán)切開嵌頓環(huán)周圍的肌壁或切除肌痛后耶出，或在其側方放入取環(huán)鉤或長彎血管鉗，在電切鏡的直視下鉤出或夾出。③嵌頓深者同時腹腔鏡檢查，以確定IUD是否已經(jīng)穿出子宮漿膜層。2.殘留胚物(1)在B超介導下用電切環(huán)將胚物刮出或切除。(2)取出的組織送病理學檢查3.殘留胎骨在腹部超聲介導下，用宮腔鏡的活檢鉗或環(huán)形電極將胎骨取出。4.存留的縫合線宮腔鏡下可用鱷魚嘴鉗鉗夾取出，或用環(huán)形電極將殘留的絲線頭或絲線結帶人鏡鞘內(nèi)夾出。5.麻醉方式可選用靜脈全麻、腰麻、連續(xù)硬膜外麻醉，若合并腹腔鏡手術可選用插管全麻?！咀⒁馐马棥?.嵌頓于肌層的胎骨殘片不能完全取出時，不必強求取凈嵌人肌壁的胎骨，以免夾取時致子宮穿孔。2.宮頸妊娠適用于胚胎已死、出血不多、無感染跡象者.因宮頸管不能存留灌流液并使之膨脹，故不能像處理宮腔出血那樣便于止血，有大量活動出血皆應視為本手術的禁忌證。3.可疑異物穿孔或進人腹腔者，應用腹腔鏡監(jiān)護和診斷。六.宮腔粘連切開術【適應證】凡與子宮腔粘連相關的月經(jīng)異常、痛經(jīng)、妊娠失敗及不孕均為手術適應證。【禁忌證】1.宮頸瘢痕，不能充分擴張者。2.子宮屈度過大，宮腔鏡不能進人宮底者。3.生殖道感染的急性期。4.心、肝、腎功能衰竭的急性期?！静僮鞣椒俺绦颉繉δ诱尺B只需用診斷性宮腔鏡的尖端推壓進行分離，不一定需要擴張宮頸，只適用于新鮮粘連或陳舊的宮頸內(nèi)口粘連。對波及宮底和宮腔兩側壁的陳舊、復雜粘連，則需要在宮腔鏡下用微型剪、電切環(huán)或激光光纖切除.麻醉方式可選用靜脈全麻、腰麻，連續(xù)硬膜外麻醉，若合并腹腔鏡手術可選用插管全麻?！咀⒁馐马棥繉m腔粘連(IUA)的多數(shù)患者子宮內(nèi)膜硬化破壞，因此術后需要輔助治療(放置IUD、預防性抗生素及雌孕激素等)加速創(chuàng)面上皮化，術后繼續(xù)行機械分離宮腔，以預防再次形成粘連，術終放置IUD，2個月后取出。有宮腔廣泛粘連者，術后立即宮腔置人8號小兒球囊導尿管，注入3~3.5mi滅菌生理鹽水，放置1周，預防粘連再次形成。有子宮內(nèi)膜創(chuàng)傷或操作廣泛者，應常規(guī)使用預防性抗生素。術后行人工周期治療。宮腔粘連廣泛且形成時間長者，使用激素時間長。人工周期治療撤退性出血停止后，做HSG判斷手術效果，以決定以后的治療和妊娠。薄的、局灶性粘連不必做HSG，但需宮腔鏡檢查評價宮腔的對稱性。七、熱球子宮內(nèi)膜去除術【適應證】患有月經(jīng)過多癥且不再考慮生育能力的婦女.黏膜下肌瘤或內(nèi)膜息肉電切割術后?！窘勺C】1.患者宮頸細胞學檢查提示為惡性，子宮內(nèi)膜活檢或宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤。2.宮腔深度》12cm。3.有子宮黏膜下肌瘤或子宮縱隔以及顯著的子宮畸形。4.生殖系統(tǒng)炎癥，盆腔及腸道急性炎癥及結核，肝炎，艾滋病，嚴重的糖尿病等疾病。5.妊娠期6.對乳膠制品過敏?！静僮鞣椒俺绦颉?.術前準備患者應在月經(jīng)干凈后3-7d內(nèi)進行治療.可以在術前行刮宮術，也可以應用一段時期的丹那座或GnRH-a類藥物行術前子宮內(nèi)膜預處理，以薄化子宮內(nèi)膜提高療效，也可不行子宮內(nèi)膜預處理?；颊咝g前應用吧噪美辛或對乙酰氨基酚(撲熱息痛)可以防止術后發(fā)生子宮痙攣。2.麻醉可以采用全麻，靜脈麻醉加局部阻滯麻醉，腰麻，單純靜脈麻醉或單純局部阻滯麻醉。3.體位麻醉成功后患者取截石位，按陰道手術常規(guī)消毒陰道及外陰，鋪巾。4.手術步驟(1)連接子宮熱球治療系統(tǒng)各個端口，先抽空球囊內(nèi)的氣體，使控制器顯示負壓為一100200mmHg(1.mmHg=0J33kPa)時將熱球導桿插人宮腔，使導桿上刻度與事先測得的宮腔深度相符。(2)緩慢向乳液球內(nèi)注入5%葡萄糖液至控制器顯示壓力處于160?180mmHg，并穩(wěn)定20—30s后，按下控制器上治療升始鍵開始治療，當球囊內(nèi)液體被加熱至87士5c時，控制器自動開始記時，經(jīng)過連續(xù)治療約8min后，控制器自動停止治療。治療結束后待球內(nèi)溫度顯示降至50七左右時，抽出乳液球內(nèi)液體，取出導桿，治療完畢?！咀⒁馐马棥?.治療開始前向內(nèi)球囊注入液體時須緩慢注入，以免由于注入液體過快導致熱球壓力不穩(wěn)。2.當控制器顯示壓力己達160-180mmHg時，此時系統(tǒng)己達治療壓力，但仍須穩(wěn)定20—30s后才可開始治療，以免治療過程中壓力明顯下降。3.當治療過程中熱球壓力有明顯下降時(指治療開始后Imin內(nèi)壓力下降超過15mmHg，或開始治療后3min內(nèi)壓力下降超過30mmHg)可向球囊內(nèi)加注少量的5%葡萄糖溶液，以保證熱球壓力升高并維持穩(wěn)定，但加注應在治療早期進行。(1)術后2個月有少量出血、排液均為正?，F(xiàn)象.若過多可隨診。(2)術后第3個月如有出血則為月經(jīng)。(3)術后禁性生活2個月。八、宮腔鏡手術并發(fā)癥(一)子宮穿孔如未及時發(fā)現(xiàn)，大量灌流液進人腹腔，常規(guī)器械或帶有激光或電能的器械通過穿孔的子宮，傷及鄰近器宮，并發(fā)體液超負荷，消化道、泌尿道損傷和大血管破裂，引起腹膜炎、瘺管、大出血和空氣栓塞等致命的并發(fā)癥。1.發(fā)生子宮穿孔的因素(1)解剖學部位；穿孔多發(fā)生在子宮底的角部，子宮峽部等易穿孔的部位，也是最難切的部位。(2)作用電極：最常用的電能以及激光均可發(fā)生意外損傷。目前應用的電凝、電切，其高頻電流在組織中產(chǎn)生的熱破壞量是無法計算的，熱傳導的距離也難以預料，酶變性熱值是57七，達到這個溫度，組織就會發(fā)生屆時不能發(fā)現(xiàn)的熱壞死，如果發(fā)生在腸管、膀胱等空腔臟器上，可引起穿孔。(3)手術種類:宮腔鏡子宮粘連切除術和子宮縱隔切除術較易發(fā)生子宮穿孔，應嚴密監(jiān)護防范。(4)既往子宮創(chuàng)傷史：有剖宮產(chǎn)史和子宮內(nèi)膜去除史者易于發(fā)生子宮穿孔。2.子宮穿孔的識別一般術時子宮穿孔可通過以下諸環(huán)節(jié)發(fā)現(xiàn)。(1)一旦發(fā)生子宮穿孔，灌流液溢入腹腔，B超可先于臨床癥狀，看到子宮周圍有游離液體，或B超監(jiān)護中突然見灌流液大量翻滾著進入腹腔。(2)穿孔處與腹腔相通，宮腔鏡下可看到腹膜、腸管或網(wǎng)膜，有腹腔鏡手術基礎的術者比較容易識別，而對無腹腔鏡經(jīng)驗者據(jù)此診斷仍十分困難。(3)腹腔鏡監(jiān)護見到漿膜透亮、起水皰，出血、血腫或穿孔的創(chuàng)面。(4)患者情況突然惡化，血壓下降，心率加速，B超掃查見腹腔內(nèi)有大量游離液體。(5)自宮腔夾出腸管:可為卵圓鉗自穿孔處進人腹腔夾出，或腸管自穿孔處疝入宮腔而被卵圓鉗夾出.(6)腹腔鏡監(jiān)護見腹腔內(nèi)液體急速增多.(7)腹腔漸進性膨脹時應警惕此癥。盡管有以上提示，有的子宮穿孔仍未能及時發(fā)現(xiàn)，而在術后1一2d出現(xiàn)急腹癥。3.子宮穿孔的處理仔細查找穿孔部位，決定處理方案。(1)宮底部穿孔：子宮底肌肉肥厚，血管相對較少，出血少，故可用縮宮素及抗生素，進行觀察，流入腹腔的灌流液可經(jīng)后穹窿穿刺抽出，一般無嚴重后果。(2)子宮側壁及峽部穿孔：可能傷及子宮血管，應立即開腹探查。穿孔處出血可在腹腔鏡下用雙極電凝止血，破孔較大者須縫合。(3)情況不明者：應行腹腔鏡檢查，即使全身情況正常也要做，以觀察有無出血及其來源。(4)術后24h的疼痛應進行全面檢查，疑及子宮穿孔時，應及時進行腹腔鏡檢查。4. 子宮穿孔的預防(1)B超和(或)腹腔鏡監(jiān)護:B超監(jiān)護時，激光汽化或電切的高熱使其基底肌肉組織受熱脫水，形成強回聲，該強回聲達漿膜層時預示繼續(xù)在此處切割將發(fā)生子宮穿孔，術時用腹腔鏡觀察子宮漿膜面的變化，如子宮局部透光增強或漿膜起水泡，預示子宮穿孔即將發(fā)生。(2)宮頸的術前預處理；米索前列醇或海藻桿術前應用可減少子宮穿孔。(3)注意操作問題：視野不清時一定不能通電，切割子宮內(nèi)膜時要掌握好深度.子宮內(nèi)膜去除術通電時滾球或汽化電極必須滾動。肌瘤切除術時肌瘤對側的肌壁和鄰近肌瘤邊緣的肌壁容易穿孔。有些縱隔子宮，如宮底呈鞍狀，子宮縱隔切除術宮底部容易穿孔.宮腔粘連的宮腔狹小，最易發(fā)生子宮穿孔.(二)經(jīng)尿道切除前列腺(TURP)綜合征宮腔鏡電切術必須用非導電溶液灌流，以免損耗電流功率，灌流液過度吸收能造成低鈉血癥和低滲透壓，進而引起TURP綜合征，出現(xiàn)惡心.、嘔吐和肌肉抽搐、廉病發(fā)作及昏迷等神經(jīng)癥狀.灌流液吸收可使血液稀釋，同時灌流液也有滲透性利尿排鈉作用，手術損傷也使鈉離子向細胞內(nèi)轉移，故術中血鈉有不同程度的下降。低鈉血癥的程度與電切時間、灌流液量和切除組織重量有關。如患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈和煩躁等，血鈉較術前降低15mmo1./1.以上時，應提高警惕、一旦發(fā)生TURP綜合征，應及時診斷和處理，連續(xù)監(jiān)測血清鈉、鉀水平及尿量.1.TURP的臨床表現(xiàn)(1)血容量過多；可引起急性左心衰竭和肺水腫，如得不到及時處理，則可進一步發(fā)展為呼吸困難、代謝性酸中毒，使心力衰竭進一步惡化，并可引起休克或嚴重的室性心律失常而致死。(2)水中毒及低鈉血癥:細胞外液電解質成分被稀釋，因細胞外液的主要電解質成分是鈉離子，因此鈉離子濃度降低，出現(xiàn)低鈉血癥。水中毒對腦神經(jīng)組織的危害最大，血清鈉降至125m.mo1./L.以下時，水分開始進人腦細胞內(nèi)，使腦細胞內(nèi)的含水量增加，患者可出現(xiàn)惡心、嘔吐、嗜睡、頭痛、腱反射減弱或消失?；杳詴r可出現(xiàn)巴賓斯基征陽性，有時會偏癱。嚴重時腦細胞腫脹，顱壓升高，可引起各種神經(jīng)、精神癥狀，如凝視、失語、精神錯亂、定向能力失常、嗜睡、躁動、譫語、肌肉抽搐，甚至驚厥、昏迷。嚴重腦水腫可發(fā)生枕骨大孔腦疝或小腦幕裂孔疝，出現(xiàn)呼吸、心臟驟停，以致死亡。2.TURP的治療包括利尿，處理急性左心衰、肺水腫、腦水腫、低鉀，治療低鈉血癥。(1)利尿，減輕心臟負荷，可將過多的水分排出體外。(2)處理急性左心衰竭：用洋地黃制劑。(3)肺水腫的治療上一般給鼻管吸氧，應用除泡劑，禁用嗎啡。(4)腦水腫的治療：尿素是一種滲透性利尿藥，注射后可使血管內(nèi)液的滲透壓高于組織液的滲透壓，水分可從水腫的腦蛆織中進入血管內(nèi)，腦水腫即可減輕，也可同時使用皮質類固醇，以穩(wěn)定細胞膜，減少毛細血管通透性，減輕腦水腫。(5)糾正電解質及酸堿平衡紊亂:大量利尿時鉀離子在尿中排出，造成低血鉀，可發(fā)生心律失常。(6)治療低鈉血癥工一般可分為3度。輕度上血清鈉在137—130mmo1./1.，細胞內(nèi)外液均為低張性，患者出現(xiàn)疲倦感，頭暈，頭痛，反應遲鈍，不思飲食。每千克體重約缺鈉0.5g，靜脈滴注5%葡萄糖鹽水2000?3000m1.即可，如心臟功能正常，在1.h左右可先滴人1000m1.，以后減慢速度，并測定血鈉濃度，調節(jié)靜脈滴注速度.中度：血清鈉在130—120mnwI/1.，上述癥狀較為嚴重，并出現(xiàn)惡心，嘔吐、皮膚松弛、反射降低，血壓下降。重度：血清鈉在120mmo1./1.以下，惡心嘔吐加居U，精神恍惚，神志淡漠，最后發(fā)生昏迷。臨床表現(xiàn)為肌肉張力缺乏，反射消失，脈搏弱，血壓卜降，甚至休克。中度缺鈉每千克體重為0.5—0.75g，重度缺鈉為每千克體重075-1.25g。對中度及重度一般宜用高滲鹽水，而不用生理鹽水，因高滲鹽水可提高細胞滲透壓.，使細胞內(nèi)水分向細胞外轉移，減輕細胞腫脹，恢復血液正常的滲透壓.一般常用3%或5%的氯化鈉溶液。其補給量按以下公式計算：所需補鈉量=(血鈉正常值一測得血鈉值)X52%*x千克體重*指人的體液總量占體重的52%.舉例：如患者體重為60kg，測得血清鈉為125mmo1./1.o應補鈉量為：所需補鈉量=(142mmo1./L.—125mmo1./L)X52%X60=530.4mmo1./L因每1.m1.5%氯化鈉溶液含鈉離子0.85mmoL.所需5%氯化鈉=530，4+0.85=624mL.在補給高滲氯化鈉時需注意以下幾點：①開始時可先給總量的1/3或1/2，使血清鈉上升約每小時1mo1./L，達135mo1./L即可，再根據(jù)神志、血壓、心率、心律、肺部體征及血清鈉、鉀、氯的變化決定余量的補充。②在低鈉血癥時，切忌大量補液，然后再補鈉，因大量補液后會使血鈉更降低，更多的水分從細胞外進人細胞內(nèi)，使細胞腫脹，癥狀更加嚴重.滴注高滲鹽水易刺激局部靜脈內(nèi)膜，引起靜脈血栓形成，因此，輸液的局部用熱毛巾濕敷，有助于預防血栓性靜脈炎。(7)低血鉀的治療：一般如患者腎功能正常，術中血鉀多無變化，但當發(fā)生水中毒，使用利尿藥時，術中需注意有否低血鉀，如存在則需及時糾正。3.TURP綜合征的預防(1)嚴密監(jiān)護高危病例，如有大的肌瘤，未做子宮內(nèi)膜預處理者，及發(fā)生子宮穿孔時。(2)灌流液的差值達1000-2000m1.時可能有輕度低鈉血癥發(fā)生，應盡快結束手術，〉2000m1.時可有嚴重低鈉血癥及酸中毒。(3)手術時間盡量控制在1.h之內(nèi)。一旦診斷TURP綜合征，應立即停止手術。(4)盡量采取低壓灌流。(5)在中心靜脈壓測定下延長手術時間.(6)肌瘤較大，可分次切除。(三)術中及術后出血1.發(fā)生子宮出血的因素切除子宮肌瘤埋入壁間部分，穿透肌瘤包膜，傷及瘤床肌層時，切除子宮縱隔深及宮底肌肉時，子宮內(nèi)膜切除，宮腔粘連切除，子宮內(nèi)膜息肉切除深達子宮血管層時，及并存子宮腺肌病者，若宮縮不良，可能發(fā)生術中出血。2.經(jīng)電凝止血及應用縮宮素，一般出血均能得到控制。宮腔球囊壓迫，可有效地控制活動出血，4-6h后取出，是控制甚至預防術中及術后第1天出血的簡易和有效的方法。（四） 空氣牲塞1.發(fā)生原因及癥狀宮腔鏡手術時，患者取頭低臀高位，心臟低于子宮水平，每次心臟舒張時，靜脈產(chǎn)生負壓，如子宮肌壁深層大靜脈竇開放，并與外界相通，外界空氣可被吸入靜脈循環(huán)，在右心形成泡沫，阻礙血流，致肺動脈壓上升，呼氣末PCo②下降，心動過緩，血氧飽和度下降，心前區(qū)聽診聞及大水輪音，當更多氣體進人時，血流阻力增加，導致低氧，心排血量減少，低血壓，呼吸急促，最后循環(huán)衰竭，心搏停止。2.治療懷疑空氣栓塞應立即做出反應，停止使用任何注人氣體的方法，阻止氣體進入，倒轉頭低臀高位，給100%的氧氣吸入，放置中心靜脈壓導管，如有心肺衰竭，立即進行心肺復蘇，左側臥位，心外按摩可將氣泡打碎，迫使空氣進入肺循環(huán)，恢復心室功能，有時中心靜脈導管可放至空氣池內(nèi)盡可能將空氣抽出。注入大量生理鹽水，促進血液循環(huán)和送高壓氧艙治療。3.預防正壓通氣，避免頭低臀高位，小心擴張宮頸管，避免損傷和（或）部分穿入肌壁，宮頸擴張后，不能將宮頸和陰道暴露在空氣之中。（五）術后感染宮腔鏡檢查的發(fā)生率為0.2%，原因為器械未消毒，而只是水洗和70%乙醇沖洗；宮腔鏡手術的發(fā)生率「子宮內(nèi)膜切除術（TCRE）為0.3%，黏膜下子宮肌瘤切除術（TCRM）為0.5%，無經(jīng)驗者為2.0%.預防的方法為器械要和腹腔鏡一樣消毒和應用預防性抗生素，有盆腔炎病史者必須用抗生素。宮腔鏡手術，術中或術后使用抗生素，可明顯降低術后感染。TCRE術后感染可出現(xiàn)盆腔膿腫肝膿腫、輸卵管卵巢膿腫、真菌性腹膜炎、宮旁及闊韌帶膿腫，值得警惕。（六）子宮內(nèi)膜去除-輸卵管絕育術后綜合征（PASS）此征是輸卵管結扎和子宮內(nèi)膜去除術的晚期合并癥，乃殘存有功能的子宮內(nèi)膜在遠端輸卵管阻塞時，導致經(jīng)血逆流和輸卵管積血，臨床表現(xiàn)為周期性或持續(xù)存在的一側或雙側痙攣性或撕裂樣腹痛，可向腰部或下肢放散。診斷后可排出宮腔積血和（或）切除殘留內(nèi)膜，無效者切除子宮，可選擇腹腔鏡手術，甚至疼痛在一側時，也考慮行雙側輸卵管切除術，因為其病理變化可能為雙側。此外，亦可選擇陰式或腹式子宮及雙側輸卵管切除術。術時應盡可能切凈子宮角和子宮底的內(nèi)膜，無把握時可行電灼，術后定期擴張宮頸管，保持宮腔通暢，以預防此征的發(fā)生。（七）宮腔粘連宮腔粘連UUA）是宮腔鏡手術的主要遠期并發(fā)癥，其發(fā)生率甚低，僅有零星報道。術后發(fā)生IUA的可能性、發(fā)生率和嚴重程度與最初手術的病變有關。術后門診宮腔鏡二探是宮腔鏡術后診斷和松解IUA經(jīng)濟有效的方法。子宮是一個具有潛在腔隙的器宮，正常情況下，前后壁緊貼但并不會發(fā)生粘連，這是因為子宮內(nèi)膜在卵巢激素作用下，具有很強的再生能力，對于小范圍的宮腔操作，只要內(nèi)膜基底層不受損傷，或者即使部分內(nèi)膜基底層受到損傷，而對側內(nèi)膜層完整，沒有形成粗糙面，受損部位的內(nèi)膜能夠很快再生修復創(chuàng)面，不會引起粘連。當宮腔內(nèi)手術操作破壞了大面積的內(nèi)膜基底層，而子宮底部以及雙側輸卵管開口部的內(nèi)膜破壞不夠充分，同時又合并術后感染時，則可能繼發(fā)術后宮腔粘連。故TCRE及多發(fā)黏膜下肌瘤的TCRM術后易發(fā)生宮腔粘連。單發(fā)黏膜下肌瘤的TCRM、TCRP.TCRS、TCRF等術后罕見粘連發(fā)生。繼發(fā)于宮腔鏡手術后的宮腔粘連，在宮腔鏡檢查見宮腔極度狹窄，呈管桶狀，只能看到粘連面水平以下的部分宮腔，B超可見宮腔水平有液性暗區(qū)，宮腔鏡B超聯(lián)合檢查可以了解粘連的部位、范圍以及距離子宮頸口的距離等。輕度粘連多無癥狀，有癥狀者主要表現(xiàn)為周期性下腹痛，根據(jù)子宮內(nèi)膜破壞的程度可出現(xiàn)閉經(jīng)或極少量月經(jīng)。對于宮腔鏡手術后有癥狀的宮腔粘連可通過下述方法進行治療。1.超聲介導探擴宮腔。在腹部B超掃查下了解子宮位置、宮頸管與子宮體之間的屈度，粘連水平上方液性暗區(qū)的范圍，下緣與宮頸口的距離，然后放入探針沿子宮中線探測宮腔的深度，如果探針頂端即為積血區(qū)，可按照B超提示方向，稍稍用力向前推動探針，然后左右擺動探針，憑手的感覺分離粘連，待有暗紅色或咖啡樣陳舊血流出后，再用Hegar擴張器逐號擴張至6-7號，術后應用抗生素預防感染。2.宮腔鏡手術分離粘連。如粘連區(qū)域廣泛，探針探擴失敗，可通過再次宮腔鏡手術分離粘連。按上述方法探針先探擴宮腔并用Hegar擴宮器擴張宮頸，置入手術宮腔鏡，然后在直視下利用環(huán)形電極切割粘連帶，也可以用針狀電極分離粘連面。宮腔鏡術后的粘連多為纖維肌肉組織粘連，粘連面廣，缺乏內(nèi)膜標志，故分離過程須在B超監(jiān)護下進行，避免盲目分離引起子宮肌壁的過度損傷，導致術中大出血或子宮穿孔。這里需要指出的是，對宮腔鏡術后宮腔粘連進行分離的目的不是為了重建宮腔，而只是為了解除宮腔積血或積液，緩解周期性腹痛，在分離過程中，不必暴露雙惻輸卵管的開口部位，能使殘存的積血完全排出即可。3.罕見情況下，TCRE術后宮腔粘連合并妊娠，粘連的瘢痕限制了妊娠囊的發(fā)展，而將妊娠囊擠向無粘連的間隙處，在人工流產(chǎn)時可導致超聲波定位和手術的困難。在麻醉及B超監(jiān)護下施術，用電切刀切開宮腔粘連帶，見胎囊后進行電吸人工流產(chǎn)術。4.子宮切除術。對于上述治療方法無效或子宮體部粘連面致密廣泛，輸卵管開口區(qū)域有積血而患者痛經(jīng)癥狀嚴重時，可考慮行子宮切除術。宮腔鏡手術后定期復查，探擴宮腔是預防術后宮腔粘連的有效措施。不引起宮腔粘連和積血，不會延誤子宮內(nèi)膜癌的診斷。（八） 宮腔積血宮腔積血是TCRE.EA的罕見并發(fā)癥，子宮底部和兩側壁均為折疊部，術后容易形成粘連，導致宮腔狹窄或縮短.子宮前后壁于宮縮時互相貼附，久之亦可發(fā)生粘連.此類宮腔粘連多無癥狀，腹痛為促使患者就診的主要癥狀，有的是在為其他指征做宮腔鏡檢查時發(fā)現(xiàn)，故其發(fā)生率不明。宮腔下段粘連閉鎖，其上段尚存對卵巢激素有反應的有活性子宮內(nèi)膜時，月經(jīng)血積存，可致宮腔積血.術后定期探擴宮腔和（或）宮腔鏡檢查，可防止或及時發(fā)現(xiàn)此癥.宮腔積血均見于子宮底部，只要在內(nèi)膜切除后纖維化的宮腔內(nèi)存在有活性的內(nèi)膜，全部或部分子宮內(nèi)膜切除發(fā)生宮腔積血的機會相等。該癥發(fā)生在手術后2?16個月，發(fā)生率為1.8%。TCRE術后用HRT亦可引起宮腔積血。其癥狀為周期性或持續(xù)性腹痛及斷續(xù)陰道出血，子宮探針無法進人，B超可見到子宮內(nèi)的積血，易于粉斷。探擴宮腔，排出積血，保持宮腔引流通暢等治療有效，在B超介入下切除宮腔粘連和殘存的子宮內(nèi)膜以預防復發(fā)。（九）妊娠1.宮腔鏡子宮內(nèi)膜切除術后妊娠的可能性理論上講子宮內(nèi)膜切除后不能再生，應有長期避孕效果，但子宮內(nèi)膜電切割或滾球電凝去除不夠徹底時，有內(nèi)膜殘存或日后再生，則仍有宮內(nèi)妊娠的可能。由于內(nèi)膜切除或去除手術并不等于絕育，也不能保證絕育，而且無月經(jīng)者仍有可能妊娠，因此，對內(nèi)膜去除手術后的妊娠問題應有足夠的認識，對患者術后應提倡避孕，醫(yī)師對子宮內(nèi)膜切除術后無月經(jīng)、淋漓出血及腹痛者，應警惕宮內(nèi)及宮外孕的可能性。2.曾前腔鏡子宮內(nèi)膜切除術后妊娠的危險子宮內(nèi)膜切除后，孕卵缺乏蛻膜支持，易引起早期妊娠流產(chǎn)，到妊娠晚期由于胎盤供血障礙，可導致胎盤發(fā)育及植人異常，胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩和胎死宮內(nèi)?第三產(chǎn)程異常及產(chǎn)科子宮破裂的危險.此外，子宮內(nèi)膜切除術后宮腔粘連，妨礙孕卵著床，可導致異位妊娠。3.宮腔錢子宮內(nèi)膜去除術后妊娠的診斷術后月經(jīng)改善的模式多樣，有無月經(jīng)，點滴出血，月經(jīng)過少，正常月經(jīng)，還有月經(jīng)稀發(fā)，由有月經(jīng)過渡到無月經(jīng)，由無月經(jīng)過渡到有月經(jīng)等不同形式，在過渡時還常有淋漓出血的情況。這些月經(jīng)的變化導致早孕期間很難及時確定妊娠診斷，因此，TCRE術后妊娠的早期診斷有賴于醫(yī)患雙方對妊娠的警惕性和定期隨訪。4.宮腔鏡子宮內(nèi)膜去除術后妊娘的處理一般接受此術者均不再有生育要求，故妊娠后多以人工流產(chǎn)告終，接診的醫(yī)院及醫(yī)師應有各種應對困難人工流產(chǎn)的條件，術前B超檢查，準確判斷胎囊的位置，仔細觀察宮腔線，以估計手術的難易度。對宮腔線欠清晰或胎囊位置偏移富腔者最好術前宮頸插管，術中施以麻醉，在B超介入下吸宮，探針或吸管置入不暢或遇阻時，可用宮腔鏡檢視宮頸管及宮腔情況，如有狹窄、粘連或扭曲，可在B超引導下切開，使宮腔貫通；術終不能確定胚物是否已完全吸凈時，可用宮腔鏡檢視。如到妊娠中、晚期始發(fā)現(xiàn)妊娠，而旦愿意生育者，可考慮繼續(xù)妊娠，為獲得良好的產(chǎn)科預后，應進行嚴密的孕期保健，監(jiān)護胎兒發(fā)育情況及胎盤功能狀態(tài)，陰道產(chǎn)者妥善處理第三產(chǎn)程，剖宮產(chǎn)者要有子宮切除的準備.（十）腹痛1.病因不明，僅發(fā)生于少數(shù)婦女，患者宮腔內(nèi)無積血，術后經(jīng)血減少，甚至無月經(jīng)，而腹痛增加.腹腔鏡檢查可能發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥和其他盆腔痛的原因。2.治療單純鎮(zhèn)痛藥對嚴重腹痛無效，腹腔鏡麟前神經(jīng)切除缺乏療效的報道，療效尚不確切，-些患者須切除子宮。（十一）醫(yī)源性子富腺肌病隨著手術病例的增多，逐漸發(fā)現(xiàn)術后腹痛這一難以解釋的癥狀，以后的子宮切除證實了子宮腺肌病的存在.術前除有典型的三聯(lián)征外，子宮腺肌病很難確定。術后腹痛加重是原有腺肌病加重還是手術所致仍有待探討，病理檢查發(fā)現(xiàn)在術前未診斷子宮腺肌病切除的肌條中，有8%可找到子宮腺肌病病灶。將子宮肌層切除至內(nèi)膜下4-5mm，使子宮腺肌病的發(fā)現(xiàn)率提高到46%，故認為術前即已存在子宮腺肌病者逐漸增多，但不能解釋為何術前無癥狀，而術后腹痛。（十二）治療失敗和癥狀復發(fā)在術后近期，臨床上應明確區(qū)分治療失敗、癥狀無改善和癥狀復發(fā)。TCRE術后可獲得80%-90%的滿意率，電切或激光切