肝膽外科胰腺手術臨床技術操作規(guī)范2023版

肝膽外科胰腺手術臨床技術操作規(guī)范 第一節(jié)壞死感染病灶清除引流術第二節(jié)胰腺假性囊腫內引流術第三節(jié)胰十二指腸切除術 第四節(jié)胰體尾切除術

第一節(jié)壞死感染病灶清除引流術急性胰腺炎的手術治療主要是在重癥急性胰腺炎非手術治療失敗的情況下進行。清創(chuàng)手術常不能完全控制壞死繼續(xù)發(fā)展，因而會造成多次手術。所以手術者一方面要考慮到手術的及時，又要盡量考慮到減少手術次數(shù)。手術目的只有一個，就是達到壞死感染組織的徹底清除及通暢引流?！具m應證】胰腺壞死感染，非手術治療失敗者?！窘勺C】非手術治療有效者?！静僮鞣椒俺绦颉?.切口診斷明確，壞死廣泛，需做雙肋沿下切口（倒“V”形）。2.清除胰腺壞死組織打開胃結腸韌帶，進入小網(wǎng)膜囊，顯露胰腺頭體尾，對胰腺壞死組織由淺人深地清除。可以采用手指（拇指或示指）、刀背、吸引頭、卵圓鉗輕柔地將壞死組織松動去除。操作時，如果壞死分界不清或剝離過深出現(xiàn)剝離面出血者，出血點宜用1/2弧縫針細線8字縫合結扎止血。3.清除胰外侵犯病灶胰外侵犯常見于小網(wǎng)膜囊、胰尾脾腎間隙、左右結腸后、腸系膜血管根部周圍和左右腎周間隙。由于大部分病例壞死侵犯胰體尾部，再沿腹膜反折間隙侵犯左結腸后，有時直到左髂窩部，因此需要游離結腸脾曲。這一操作常有困難，但非常重要，因為只有在游離結腸脾曲后才能將腸系膜上血管左間隙、胰尾脾腎間隙和左結腸后間隙一大片壞死感染灶徹底清除。若胰頭部有壞死，要探查及清除：頭部前后的壞死；十二指腸外側的壞死；橫結腸系膜根.部右側腹膜反折間隙的感染壞死組織，注意此腹膜間隙方向由腸系膜血管根部右側直至回盲部，由于此間隙壞死若未清除，以后可能造成十二指腸第三段梗阻。4.三造口問題膽源性病例都要做膽總管探查及“T”管造口，膽總管探査有困難，而膽囊管尚通暢的病例可以做膽囊造口；估計壞死感染范圍比較廣泛，病情較重者需要做胃腸減壓造口和空腸營養(yǎng)性造口。5.引流及創(chuàng)口處理壞死組織清除后，以大量生理鹽水沖洗，用較軟的乳膠管制成的Chaffin式三腔管，做持續(xù)灌洗引流，引流分兩部分，第一部分為小網(wǎng)膜腔持續(xù)灌洗引流，對一般病例，胰頭、胰尾安置兩根Chaffin引流，創(chuàng)口可以按常規(guī)關閉，若感染嚴重，則整個小網(wǎng)膜腔要持續(xù)灌洗，一方面對小網(wǎng)膜腔創(chuàng)口要開放，即創(chuàng)口兩側關閉數(shù)針，當中胰頭、體區(qū)任其敞開。一方面要用油紗布保護，要安置多個引流管或煙卷撐開創(chuàng)口，不使其閉合。第二部分為腹膜后引流，包括左右結腸后間隙引流、左側：上包括胰尾、脾、腎間隙，下包括左髂窩；右側：上包括胰頭后，肝腎間隙，下包括右骼窩，引流可以采用多根煙卷皮套（內芯紗布去除），經由兩側腹膜后腋中線引出，如果因膿腔較大需要放置三腔管灌洗一定要避免壓迫結腸引起結腸瘺?！咀⒁馐马棥?.胰腺壞死組織清除術的關鍵步驟是有效地清除胰內、胰周和腹膜后間隙的壞死組織及感染病灶，保護仍有活力的胰腺組織，盡量用手指作鈍性分離，壞死腔內主要血管周圍、腸系膜根部周圍的壞死組織無須分離，切忌追求杯死組織的徹底清除導致術中或術后大出血，一且發(fā)生出血，必須徹底止血，結扎主要血管。如為腸系膜根部血管受累，只有保護防止其破裂。2.選擇引流管質地應柔軟，以避免長期應用形成腸瘺。有嚴重腹膜炎時腹腔應灌洗1?3d。腹膜后間隙壞死，感染嚴重時應做充分而有效地引流。第二節(jié)胰腺假性嚢腫內引流【適應證】1.大的胰腺假性囊腫。發(fā)病時間在6周以上，2.無囊腫內感染或囊腫內出血?！窘勺C】1.囊腫形成的時間短，無完整的纖維性囊壁。2.真性囊腫。3.體積較小的囊腫或位于胰腺實質內的囊腫，一般均無須行內引流術，除非出現(xiàn)壓迫癥狀。【操作方法及程序】1.假性囊腫胃吻合術假性囊腫位置較高，與胃后壁粘連緊密者適用。(1)左側的上腹部直切口，以細針經胃前壁向囊腫部位穿刺，抽出囊液，以確定囊腫與胃的關系。(2)在胃體部縱行切開胃前壁，胃壁切緣以細線做黏膜下縫扎止血。(3)吸盡胃內容物后，在胃后壁相應于囊腫的部位再用細針穿刺抽吸定位，選擇胃后壁的切口位置，在其兩旁縫以牽引線，切開黏膜層、黏膜下層以細線縫扎止血，繼而切開胃后壁進入囊腔、吸盡囊腔內液體，送淀粉酶測定，囊壁送病理檢査。(4)切線徹底止血后，以鉻制腸線連續(xù)縫合胃壁與囊腫壁，使囊腔與胃腔貫通。其吻合口約4cm。不用放置引流，放好胃腸減壓管。關閉胃前壁切口，腹腔內也不放置引流。2.假性囊腫空腸Roux-en-Y吻合術為最常用方法。(1)一般采用上腹部橫切口。對胰腺的探査以及在左側或右側施行手術均較方便。(2)腹腔內探查確定囊腫最突出的位置。選擇其最低位做吻合。一般選在橫結腸以上胃結腸韌帶或囊腫向橫結腸系膜突出處的無血管區(qū)。注意勿試圖將囊腫壁與鄰近臟器分離，否則會導致橫結腸穿破。因為囊腫本身并無真正的壁。(3)低位切開囊腫，=長約5cm。在切緣上取一塊囊壁送冷凍切片病理檢査。取彎液送細菌培養(yǎng)和淀粉酶測定。吸凈囊液。注意檢查囊腔有無腫瘤樣突起&對有可疑之處，取組織送病理檢查。(4)游離一段Roux-y空腸襻，長40?50cm，斷端縫合關閉，在腸襻的對腸系膜緣切開，=與囊腫行雙層側壁吻合。在吻合口周圍放置腹腔內引流。另做戳口引出腹壁?！咀⒁馐马棥?.持續(xù)胃腸減壓至胃腸功能恢復。2.胃囊腫吻合術后最常見的并發(fā)癥是胃后壁切開處出血，觀察抽出液的性質，有無出血。可用纖維胃鏡檢査，以確定出血的部位并采取適當?shù)闹寡胧?第三節(jié)胰十二指腸切除術【適應證】1.壺腹部癌。2.膽總管下端癌。3.胰頭癌。4.十二指腸癌。5.胰頭部胰島細胞癌和囊腺癌。6.胰和十二指腸部良性腫瘤。7.嚴重十二指腸和胰頭部毀損傷。8.胰頭部腫塊，雖然活檢冷凍切片未發(fā)現(xiàn)癌，但臨床上難以除外癌，尤其是CA19-9升高者9.胰頭部腫塊型胰腺炎伴有嚴重疼痛或其他并發(fā)癥(膽總管下端梗阻，十二指腸梗阻者)。10.鄰近臟器癌腫(膽囊癌、胃竇部癌、橫結腸癌)侵犯胰頭部和周圍淋巴結?！窘勺C】1. 高齡、全身狀況差、并存重要臟器功能障礙，估計難以耐受重大手術者。2.該手術具有高風險性，有較高的并發(fā)癥發(fā)生率和手術死亡率，不宜用于非治愈性手術，特別是胰頭癌?！静僮鞣椒俺绦颉?.切口 根裾術者經驗可選用右腹直肌切口，右側旁正中切口，右肋緣下切口。2.解剖性探查胰十二指腸切除術多用于治療胰十二指腸區(qū)惡性腫瘤。開腹后首先確認有無腹水和腹膜轉移。觸摸順序應由遠及近，依次觸摸盆腔、肝臟及腹主動脈旁有無轉移。左手中、示指伸入Winslow孔內，拇指置于膽總管、十二指腸前壁以及胰頭部，觸摸膽總管下端.Vater壺腹部及胰頭部有無腫塊。腫塊大小、硬度、活動度。(1)顯露十二指腸和胰頭部，切開膈結腸和肝結腸韌帶，剪斷橫結腸系膜與胰頭間疏松組織，將結腸肝曲壓向下方.顯露十二指腸降部及胰頭部前面。(2)剪開十二指豚降部外側后腹膜(Kocher切口)及胰腺后疏松組織向左側掀起十二指腸和胰頭部，觸摸判斷腫物位置、來源、大小、硬度、活動性。若考慮為胰頭癌、膽總管下端癌時，在決定施行胰頭十二指腸切除術前，應該得到病理組織學或細胞學的證實。(3)探査下腔靜脈和腹主動脈將后腹膜切開延至十二指腸水平部，使十二指腸和胰頭部從腹膜后充分地游離。探査腫物與下腔靜脈、腹主動脈之間有無癌浸潤和腹主動脈旁淋巴結有無轉移。若有上述情況之一，應及時中止探査，改為姑息性手術。(4)顯露腸系膜上靜脈和門靜脈分離橫結腸系膜前葉與胰頸部下緣連接處的后腹膜，分離出腸系膜上靜脈，并沿其前壁向門靜脈方向分離。另外從門靜脈前壁與胰腺后面向腦系膜上靜脈方向分離。分離后兩手示指或兩把鈍頭止血鉗能無阻力相遇，即證明腫瘤與門靜脈-腸系膜上靜脈間無實質性粘連，對胰頭癌尤為重要。距此判定可以行胰十二指腸切除術。探查發(fā)現(xiàn)門靜脈壁局部受侵犯，雖然并非是胰十二指腸切除術的禁忌證，但需要有切除門靜脈和血管重建的技術與設備，否則宜行姑息性手術。3.臟器切除(1)切除膽囊、切斷膽總管(或肝總管)為預防術后膽道上行感染，胰十二指腸切除術應常規(guī)切除膽囊。胰頭癌應在肝總管切斷膽道，壺腹部癌或良性病變可于膽總管上段切斷膽道。(2)切斷胃遠端：胃遠端切除范圍占胃的50%?60%，近端胃小彎側部分縫合封閉。結扎胃黏膜下血管，胃大彎側留做Hofmeister式胃空腸吻合術。(3)沿胃遠端向右分離：切斷胃右動脈，分離出肝固有動脈，肝總動脈，胃十二指腸動脈匯合部，向遠端游離胃十二指腸動脈至分叉部。結扎及縫合結扎胃十二指腸動脈，距離肝總動脈0.5cm切斷胃十二指腸動脈。(4)切斷胰腺：胰腺切斷的位置取決于病變的性質與范圍，良性病變與壺腹部癌于胰頸部切斷胰腺，胰頭癌應距離病灶3cm切斷胰腺，為防止癌殘留于尾側斷端，取材行冷凍病理組織學檢査。切斷胰腺時，應該邊切斷胰腺，邊注意尋找胰管。發(fā)現(xiàn)主胰管后，向頭側游離5mm，胰管內插入粗細適宜的硅橡膠管，將胰管斷端結扎固定于導管上。(5)縫合胰腺斷端：頭側斷端縫合止血。尾側斷端止血后，間斷縫合胰腺前后緣，使其斷端完全被胰腺被膜覆蓋，向尾側游離胰腺2?3cm以備胰腸吻合。(6)切斷空腸上端：提起橫結腸于系膜根部左側確認Treitz韌帶，在其下方10-15cm切斷空腸?？p合封閉近端，遠端以腸鉗鉗夾，以備與胰腺做端端套入式吻合。(7)游離近端空腸：結扎、切斷空腸動脈第一支及第二支，游離近端空腸系膜，切開Treitz韌帶，并延續(xù)至十二指腸升部與水平部。將近位端空腸、十二指腸升部與水平部，于腸系膜上血管后方拉向右上方。(8)切斷或切除胰腺鉤突，結扎、切斷胰腺鉤突部匯人腸系膜上靜脈的多支小靜脈，將腸系膜上靜脈拉向左側，充分顯露胰腺鉤突，以左手示指插入鉤突后面，拇指置于其前方，以止血鉗分束鉗央后切斷，縫合結扎止血。至此，完成臟器切除。胰頭癌行胰十二指腸切除時，為防止癌殘留，應將胰腺鉤突從腸系膜上靜脈上完全剝離下來。在其下緣雙重結扎后切斷胰十二指腸下動脈。4.淋巴結清掃惡性病變應清掃第一站及第二站淋巴結。5.消化道重建消化道重建的原則應符合生理功能，防止吻合口滲漏和不易發(fā)生上行感染。比較認同的消化道重建吻合順序應是胰-膽-胃空腸吻合。(1)常用的胰腸吻合方法有兩種。①胰腸套入吻合：可采用對端套入或端側套入吻合，臨床上多采用胰腸對端套入吻合。將空腸遠側斷端經橫結腸系膜裂孔提至胰腺斷端附近，距空腸與胰腺斷端2?3cm行空腸漿肌層與胰腺被膜間斷縫合。空腸后壁全層與胰腺斷端后緣間斷縫合。空腸前壁與胰腺斷端前緣間斷內翻縫合。距離全層縫合2cm處行空腸漿肌層與胰腺被膜間斷縫合，將胰腺斷端套入空腸內，結扎縫合線。②胰管空腸吻合：本法適合于胰管明顯擴張者。多采用端側吻合方法。將胰腺后壁固定于空腸襻，在空腸系膜對緣與胰腺斷端相應的漿肌層切弁，連續(xù)縫合胰腺斷端后緣與空腸壁漿肌層切緣。于胰管斷端相對應處，行腸黏膜小切口，以5-0prolene縫線間斷縫合胰管斷端與空腸黏膜。以相同方法縫合胰腺前緣與空腸漿肌層切緣。胰管內置導管可剪短留在空腸內或經空腸壁穿出做體外引流。(2)膽腸吻合：在距離空腸吻合口下方約10cm行膽管空腸端側間斷縫合。經膽管放T管，短臂經吻合口放至空腸內，長臂于腹壁另戳口引出體外。(3)胃腸吻合：將Roux-y空腸襻從橫結腸前上提，距離膽腸吻合口下40cm處做結腸前Hofmeister式胃空腸吻合術。6.封閉系膜裂孔間斷縫合封閉切開的Treitz韌帶及橫結腸系膜裂孔。7.放置引流、關閉腹腔以溫生理鹽水沖洗腹腔，拭凈沖洗液，于膽腸與胰腸吻合后方放置腹腔引流管。分別于腹壁戳口將胰管、膽腸及腹腔引流管引出體外。逐層縫合腹部創(chuàng)口。【注意事項】1.本手術操作復雜、創(chuàng)傷大、吻合口多，術前需要充分準備。阻塞性黃疸者應積極改善肝功能，糾正凝血機制、貧血、低蛋白血癥等。2.本手術為重大手術，術后患者均應該在重癥監(jiān)護室嚴密觀察。3.手術創(chuàng)傷大，組織剝離面廣泛，引流量多，注意水與電解質平衡，避免發(fā)生血容量不足及電解質紊亂。4.應用抑制胃酸分泌藥物至術后2周。5.酌情應用抑制胰腺分泌的藥物。6.術后持續(xù)胃腸減壓5?7d，1周后進流食。7.體質衰弱，營養(yǎng)不良者，應采用胃腸外營養(yǎng)10?14d。8.術后持續(xù)應用抗生索1周。對已經發(fā)生并發(fā)癥者，酌情使用抗生素。9.注意腹腔引流量及性質，及時發(fā)現(xiàn)腹腔出血、膽漏及胰漏。第四節(jié)胰體尾切除術【適應證】1.無遠處轉移的胰體癌或胰體尾部癌；2.不能行單純摘除的胰體尾部良性腫瘤和囊腫；3.胰體尾部斷裂傷；4.便于切除的胰體尾部胰瘺；5.胃癌侵犯胰腺或胰腺后淋巴結，需行淋巴廓清者；6.胰體尾部胰管結石；7.已證明胰頭側胰管狹窄或堵塞的體尾部慢性胰腺炎。【禁忌證】1.胰體尾部惡性腫瘤有遠處轉移者；2.患有嚴重心、肺、肝、腎疾病以及其他全身性疾病不能耐受手術者?！静僮鞣椒俺绦颉?.體位仰臥位，腰背部置一軟墊、2.切口良性病變行胰體尾切除時，多用左旁正中切口，胰腺癌切除時宜采用上腹部沿兩肋緣下的弧形切口，必要時附加自劍下至正中的切口。3.探查若為良性病變，對腹腔臟器行一般性檢査后便可直接探查胰腺，確定病變的位置、大小及與周圍臟器的關系。若為惡性腫瘤，則先檢査有無腹水、腹腔內種植及肝轉移，再繼續(xù)探査肝十二指腸韌帶、腹腔動脈周圍、腹主動脈旁、小腸系膜及橫結腸系膜根部有無轉移，然后切開胃結腸韌帶，用拉鉤將胃體向上牽開，用手將橫結腸向下方牽引，顯露出胰體尾及上、下緣，檢查胰腺病變的性質和范圍以決定切除的方法及切除范圍，必要時行胰腺活檢。胰腺活檢時，胰腺組織的采取可采取吸取法和切取法，前者是用細針做病灶的穿刺抽吸行細胞學檢査，后者則在可疑病灶處切取小塊組織行切片檢查，切取時應注意以下三點：①切取深度要足夠；②要避開主胰管；③若一次病理結果與臨床診斷不符時，可反復多次、分部位采取。4.游離陵腺由于脾動、靜脈從胰體尾部實質內穿過，與胰腺之間有很多細小的血管相連，分離時較困難，稍有不慎可致脾動、靜脈損傷，發(fā)生出血或脾靜脈栓塞。所以，多數(shù)情況下將脾臟一并切除，切除胰體尾的方法有兩種：一種是自左至右游離，即先游離脾臟?后游離胰體尾，另種則自右至左游離，即先切斷胰頸，后游離胰體尾及脾臟，以前者應用較多。兩種方法的選擇原則，一般認為病灶位置偏向胰尾者，宜采用自右至左法，病灶位置偏向胰體者，宜采用自左至右6有時為了安全，采用左、右方向結合的方法，尤其對于胰腺癌已侵犯腹腔干或腸系膜上動脈者，左右結合為宜。(1)自左向右切除法：①游離脾臟。依次切斷胃結腸韌帶、胃脾韌帶、脾結腸韌帶、脾腎韌帶及脾膈韌帶，僅剩脾蒂與胰腺相連。②游離胰體尾，提起脾臟并翻向右側，分開胰腺尾部與腎臟脂肪囊間的疏松組織，繼續(xù)將胰腺向右側游離，鉗夾、切斷胰腺上緣腹膜，直至脾動脈起始處。同樣，游離胰腺下緣至腸系膜下靜脈與脾靜脈匯合處或至腸系膜上動脈的左側。③切斷脾動、靜脈、將已經游離的胰腺體尾部連同脾臟一起翻向右側，在預定胰腺切斷線以右靠近腹腔動脈切斷脾動脈，斷端用絲線牢固結扎，繼而在胰腺背部剪開脾靜脈上的鞘膜，分離脾靜脈，在與腸系膜下靜脈匯合之前將其切斷、結扎，然后繼續(xù)向右側分離，將腸系膜上靜脈與胰腺的背面分開。④切斷胰腺。切斷胰腺可采用兩種方法，a.在預定胰腺切斷線的兩側用絲線先行間斷貫穿縫合，再沿切斷線切斷，胰管斷端及斷面出血點用絲線另行縫合一次；b.以無損傷血管鉗或心耳鉗輕夾胰腺近端，但不要太緊，以能控制斷面出血為度，在切斷胰腺時，注意胰管的位置，以蚊式血管鉗夾住后切斷，再將胰體尾連同脾臟一并移去，放開胰腺斷端血管鉗，將斷面出血點逐一縫合結扎，將胰管斷端用細絲線雙重結扎或縫合結扎，在離斷面約1cm處做一褥式縫合，再將斷面用絲線做間斷縫合對合斷面前后緣。⑤放置引流：在上述步驟完成后，用生理鹽水沖洗手術區(qū)域，徹底止血，特別注意脾床處的止血，在脾窩最低處置一軟質橡皮管，從左側腹膜另戳口引出體外。(2)自右向左切除法：此法適用于病變偏向胰尾且病變較廣泛、與周圍血管粘連嚴重者，且常釆用雙向結合，這樣游離起來更安全。其方法是先將腸系膜上靜脈顯露，在此靜脈的前面穿過一彎血管鉗，在此血管鉗的左側橫斷胰腺，近端胰腺斷面按前述方法處理，遠端胰腺斷面可用鉗夾或細絲線縫合，提起遠斷端牽向左側，暴露出腸系膜上動脈，此時便可從容仔細剝離該動脈周圍的病灶，再繼續(xù)向左游離胰體尾及脾臟并切除。晚期胰體尾癌之所以切除率低的難點就在于病灶往往已侵犯了腸系膜上動、靜脈，腹腔動脈甚至腹主動脈，從左向右切除時，有時較難辨認方向，誤傷重要動、靜脈血管，采用自右向左切除或左右結合的方法，則可提高切除率，并可提高手術安全性?！咀⒁馐马棥?.胰腺癌胰體尾切除注意要點充分游離脾結腸韌帶，切開降結腸外側腹膜，并將降結腸壓向內下方，顯露左腎脂肪囊及左腎動、靜脈，胰腺癌易浸潤胰腺后方組織，故應將左腎脂肪囊一并切除。在胰腺上下緣游離后，將脾臟及胰體尾部翻向右上方，顯露腹主動脈左緣，在剝離面深處可顯露左腎上腺，若有癌浸潤時，切除之。胰腺的切斷線距病灶不能少于2cm，多在腸系膜上靜脈前方。胰腺頭側斷端送快速病理組織檢查，以防止癌腫殘留。2.為減少出血，可在游離前先在胰腺上緣找出脾動脈并結扎，在游離胰腺頸部背側時，尤其是胰腺惡性腫瘤侵犯周圍組織時，要格外小心，注意避免損傷腸系膜上動脈。在切斷脾靜脈時，注意不能離門靜脈太近，以免引起門靜脈狹窄。胰